верхний этаж брюшины

1.

Топографическая
анатомия верхнего
этажа брюшной полости.
Старший преподаватель
Кусниева Адина

2.

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА [CAVITAS ABDOMINIS]
Стенки: верхняя — диафрагма
нижняя — условная плоскость, расположенная по пограничной линии
[linеа terminalis] отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого
таза
задняя — поясничные позвонки и мышцы поясничной области
переднебоковая — широкие мышцы живота и прямые мышцы живота
Все стенки (кроме нижней) покрыты изнутри париетальной фасцией, частью
внутрибрюшной фасции [fascia endoabdominalis].
Полость живота включает в себя:
брюшинную полость [cavitas peritonealis] – ограничена париетальным
листком брюшины
забрюшинное пространство [spatium extraperitoneale] – располагается между
париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной

3.

Общий вид
полости
живота:
• 1 - lig. falciforme hepatis; 2 lobus hepatis sinister; 3 - lobus
hepatis dexter; 4 - gaster; 5 colon transversum; 6 - vesica
biliaris; 7 - omentum majus; 8 intestinum jejunum

4.

• Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости
живота (париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов
(висцеральная брюшина).
Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют
замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную
полость.
У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные
трубы сообщается с полостью матки.
• В норме эта полость представляет собой узкую щель, заполненную небольшим
количеством серозной жидкости. При скоплении жидкости, крови или гноя объем
брюшинной полости увеличивается.

5.

В зависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной
различают органы, покрытые брюшиной:
со всех сторон – интраперитонеально – но при этом у органа имеется хотя бы
узкая полоска, не покрытая брюшиной (подходят сосуды и нервы)
с трех сторон – мезоперитонеально
с одной стороны – экстраперитонеально
СНП подходят со стороны, не
покрытой брюшиной
Брюшинную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний.
Граница между ними – поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой [mesocolon
transversum]. Проекция — поперечная линия, соединяющая нижние точки X ребер.

6.

Этажи сообщаются между собой:
1.Посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью
большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой
париетальной брюшиной.
2.По правой боковой борозде, располагающейся рядом с восходящей ободочной
кишкой.
Содержимое верхнего этажа:
печень с желчным пузырем
желудок
селезенка
верхняя половина двенадцатиперстной кишки
поджелудочная железа

7.

• При переходе брюшины от париетального листка к висцеральному, а также от органа к органу
образуются:
малый и большой сальники
правое и левое поддиафрагмальные пространства
преджелудочное пространство
подпеченочное пространство
сальниковая сумка
Содержимое нижнего этажа:
нижняя половина двенадцатиперстной кишки
тонкая и толстая кишка Выделяют:
две околоободочно-кишечные борозды (правую и левую)
два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый).

8.

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ

9.

• I.
Малый сальник
—листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на
желудок и двенадцатиперстную кишку.
• Его составляют 4 связки, переходящие слева направо одна в другую:
печеночно-диафрагмальная [lig. hepatophrenicum] – от диафрагмы к печени
печеночно-пищеводная [lig. hepatoesophageale] – от печени к брюшной части
пищевода
печеночно-желудочная [lig. hepatogastricum] – от ворот печени к малой
кривизне желудка
печеночно-двенадцатиперстная [lig. hepatoduodenale] – от печени к
начальному отделу двенадцатиперстной кишки
• В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночножелудочную и печеночно-дуоденальную, так как они хорошо видны во время операций, а остальные можно
выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.

10.

Верхний этаж
брюшной полости
(общий вид):
• 1 - lobus dexter hepatis; 2 - foramen
omentale; 3 - recessus subhepaticus; 4 ren (ретроперитонеально); 5 - duodenum;
colon transversum; 6 - recessus
hepatorenale; 7 - omentum majus; 8 flexura coli dextra; 9 lig. gastrocolicum; 10 flexura coli sinistra; 11 - gaster; 12 splen; 13 - omentum minus; 14 - v.
portae; 15 - ductus choledochus; 16 - a.
hepatica propria; 17 - lig.
hepatoduodenale (в ней вырезано окно для
показа содержимого); 18 - lig.
hepatogastricum; 19 - lobus sinister
hepatis; 20 - lig. teres hepatis; 21 - lobus
quadratus; 22 - vesica biliaris

11.

В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая
желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной
артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.
Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в
составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней
стенкой сальникового отверстия [foramen omentale (epiploicum)].
Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная
вена и общая, а затем собственная печеночная артерии.

12.

• II.
Большой сальник
• — связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на
почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой
соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.
• В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно- ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный
свисающий вниз нижний отдел.
• Желудочно-ободочная связка [lig. gastrocolicum] содержит между своими листками правые и левые желудочно-сальниковые сосуды
[vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra] и лимфатические узлы.
III.
Поддиафрагмальное углубление брюшины [recessus subphrenicus]
• Делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени.
a)
Правый отдел – правая печеночная сумка [bursa hepatica dextra].
• Границы: сверху и спереди — диафрагма
• снизу — верхнезадняя поверхность правой доли печени
• сзади — правая часть венечной и правая треугольная связки печени слева — серповидная связка печени
• Могут возникать поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка,
двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному
краю печени.
b)
Левый отдел поддиафрагмального углубления
• Его составляют две широко сообщающиеся друг с другом сумки:
• 1. левая печеночная [bursa hepatica sinistra]

13.

Границы: снизу — левая доля печени
сверху и спереди — диафрагма
справа — серповидная связка
сзади — левая часть венечной и левая треугольная связки печени
слева и спереди — переходит в преджелудочную сумку
2. преджелудочная [bursa pregastrica] – лежит ниже
Границы: сзади — малый сальник и желудок
спереди и сверху — диафрагма, левая доля печени и передняя брюшная
стенка

14.

• Выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит
селезенка.
Он располагается кнаружи от большой кривизны желудка, между
ней и боковой стенкой живота
Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен
диафрагмально- ободочной связкой [lig. phrenicocolicum]
Поскольку от других органов верхнего этажа селезенка отделена
lig. gastrosplenicum, латеральный отдел преджелудочной сумки
называют слепым мешком селезенки [saccus caecus splenis (lienis)]

15.

Диафрагмально-ободочная связка [lig. phrenicocolicum] отделяет левый отдел
поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды нижнего этажа
брюшной полости (нет сообщения с нижним этажом).
Возникающие в левом поддиафрагмальном углублении абсцессы
распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолироваться.
могут
Внебрюшинное поддиафрагмальное пространство
Расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени.
Внебрюшинные
поддиафрагмальные
абсцессы
чаще
всего
являются
осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и
паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки).
IV.
Подпеченочное углубление [recessus (bursa) subhepaticus]
Расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового
отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

16.

К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная
поверхность двенадцатиперстной кишки.
В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление
[recessus hepatorenale [Morison]]. Кроме почки, к нему прилежит и правый
надпочечник.
Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки,
гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового
отверстия, располагаются сначала в подпеченочном углублении.

17.

V. Сальниковая сумка [bursa omentalis]
• Располагается позади желудка и малого сальника.
• Имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным
пространством верхнего этажа брюшной полости.
• Стенки:
Передняя — малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка
желудка и lig. gastrocolicum.
Задняя — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту,
нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего
этажа брюшной полости.
Верхняя — хвостатая доля печени и частично диафрагма.
Нижняя — брыжейка поперечной ободочной кишки.
Левая — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.
Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в
преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

18.

Стенки сальниковой
сумки на
сагиттальном срезе:
• 1 - peritoneumparietale; 2 - hepar; 3 omentum minus; 4 - v. portae, a. hepatica
propria в lig. hepatoduodenal; 5 - bursa
omentalis; 6 - gaster; 7 - a. colica media; 8 mesocolon transversum; 9 - peritoneum
parietale; 10 - colon transversum; 11 - lig.
gastrocolicum, omentum majus; 12 - aorta
abdominale; 13 - a. mesenterica inferior; 14 duodenum [parshorizontalis (inferior)]; 15 a. mesentericasuperior; 16 - pancreas; 17 a., v. renalis; 18 - a., v. splenica; 19 truncus coeliacus; 20 - foramen
omentale; 21 - a. gastrica sinistra; 22 diaphragma; 23 - recessus superior bursae
omentalis; 24 - oesophagus

19.

• Сальниковое отверстие [foramen omentale (epiploicum) [Winslowi]] —
связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью.
• Границы: спереди — печеночно-дуоденальная связка [lig. hepatoduodenale]
• сзади — париетальная брюшина, покрывающая v. cava inferior, и
печеночно-почечная связка [lig. hepatorenale]
• сверху — хвостатая доля печени
• снизу — почечно-дуоденальная связка [lig. duodenorenale] и pars
superior
• duodeni.
• Диаметр отверстия 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто
спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

20.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие,
называется преддверием сальниковой сумки [vestibulum bursae omentalis].
Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено:
сверху — хвостатой долей печени
снизу — двенадцатиперстной кишкой
сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену
На задней стенке сальниковой сумки располагается две складки (связки) брюшины:
гастропанкреатическая [plica gastropancreatica] — связывает малую кривизну
желудка и верхний край поджелудочной железы, под ней проходят левая
желудочная артерия и вена
печеночно-панкреатическая [plica hepatopancreatica] — идет от
поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени,
под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может
проходить общая печеночная артерия

21.

• Между обеими складками имеется отверстие, через которое
осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки [recessus
superior] расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее
пищевода и диафрагмы.
• Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее
углубление [recessus inferior], слева переходящее в селезеночное
углубление [recessus splenicus].
• В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении
язвы, находящейся на его задней стенке. Гнойный экссудат из
сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если
сальниковое отверстие не закрыто спайками.

22.

Стенки сальниковой сумки (схема).
Красные стрелки показывают
возможность доступа в полость
сальниковой сумки:
• А - передняя стенка: 1 - малый сальник; 2 задняя стенка желудка; 3 - желудочноободочная связка; Б - нижняя стенка: брыжейка
поперечной ободочной кишки; В - задняя
стенка: париетальная брюшина; Г - верхняя
стенка: печень; 4 - поперечная ободочная
кишка; 5 - большой сальник; 6 - поджелудочная
железа

23.

Задняя стенка
сальниковой сумки:
• 1 - hepar; 2 - diaphragma; 3 - vesica biliaris; 4 - foramen
omentale; 5 - lig. hepatoduodenal; 6 - a. hepatica
communis под plica gastropancreatica; 7 - v. cava
inferior; 8 - a. gastroomentalis; 9 - gaster; 10 - lobus
caudatus hepatis; 11 - зонд, введённый в recessus
superior bursae omentalis; 12 - a. gastrica
sinistra под plica gastropancreatica; 13 - a. phrenica
inferior sinistra; 14 - lig. gastrophrenicum; 15 - glandula
suprarenalis sinistra;16 - lig. gastrosplenicum; 17 splen; 18 - flexura coli sinistra; 19 - lig.
phrenicocolicum; 20 - lig. splenorenale; 21 - cauda
pancreatis; 22 - colon transversum; 23 - lig.
gastrocolicum; 24 - mesocolon transversum; 25 - corpus
pancreatis; 26 - caput pancreatis; 27 - a.
pancreaticoduodenalis superior anterior; 28 - a.
gastroomentalis dextra; 29 - pars descendens duodeni; 30
- ren; 31 - flexura coli dextra

24.

ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

25.

Проекции органов
верхнего этажа
брюшной полости:
• 1 - pulmo; 2 - diaphragma; 3 - hepar; 4 ductus hepaticus dexter et sinister; 5 ductus hepaticus communis; 6 - ductus
cysticus; 7 - vesica biliaris; 8 - gaster
(parspylorica); 9 - ductus choledochus; 10
- flexura coli dextra; 11 - duodenum; 12 flexura duodenojejunalis, 13 - arcus
costalis; 14 - costa XII; 15 - flexura coli
sinistra; 16 - gaster (corpus); 17 - vertebra
thoracica XII; 18 - splen; 19 - gaster
(fundus); 20 - pulmo; 21 - gaster (pars
cardiaca); 22 - lobus hepatis sinister; 23 cor; 24 - oesophagus; 25 - sternum; 26 передняя граница плевры

26.

Печень
Располагается в правом подреберье, собственно надчревной области и частично в левом подреберье.
Верхняя граница: по левой среднеключичной линии — V межреберье по правой парастернальной — V
реберный хрящ
по правой среднеключичной линии — IV межреберье по правой средне-подмышечной
— VIII ребро
у позвоночника — XI ребро
Нижняя граница: по правой средне-подмышечной линии — X межреберье
по срединной линии — середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка,
уходит под левую реберную дугу на уровне VI реберного хряща
Две доли: правая и левая.
Две поверхности:
Диафрагмальная [facies diaphragmatica] – обращена к диафрагме
Висцеральная [facies visceralis] – обращена вниз и назад

27.

Висцеральная
поверхность печени.
Ворота печени:
• 1 - lig. triangulare sinistrum; 2 - impressio
oesophagealis; 3 - impressio gastrica; 4 fissura lig. venosi; 5 - lobus
caudatus; 6 processus papillaris; 7 - processus
caudatus; 8 - a. hepatica propria; 9 - v.
portae; 10 - fissura lig. teretis; 11 - porta
hepatis; 12 - impressio colica; 13 - lig. teres
hepatis; 14 - lig.falciforme hepatis; 15 - vesica
biliaris; 16 - lobus quadratus; 17 - impressio
duodenalis; 18 - impressio renalis; 19 ductus
cysticus; 20 - ductus hepaticus communis; 21 ductus choledochus; 22 - lig. triangulare
dextrum; 23 - lig. coronarium; 24 - impressio
suprarenalis; 25 - area nuda; 26 - v. cava
inferior; 27 - vv. hepaticae; 28 - lig. coronarium

28.

Поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка
круглой связки [incisura lig. teretis]. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.
На висцеральной поверхности печени имеются две продольные и одна поперечная
расположением напоминающие букву Н.
борозды,

29.

Левая продольная борозда
Передняя часть левой борозды [fissura lig. teretis] занята круглой связкой печени
Задняя часть [fissura lig. venosi] содержит фиброзный тяж — продолжение круглой связки (остаток заросшего
венозного протока)
Правая продольная борозда
В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть называют [fossa vesicae biliaris (felleae)]
Задняя часть [sulcus v. cavae] — нижняя полая вена
Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены
поперечной бороздой
На нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная [lobus quadratus], а
сзади хвостатая [lobus caudatus [Spiegel]]
Поперечная борозда соответствует воротам печени [porta hepatis].
Границы: спереди — задний край квадратной доли справа — правая доля
сзади — хвостатая доля и частично правая слева — левая доля

30.

К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины,
образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку.
Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота
правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая
ветви воротной вены.
Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри
связки соединяющиеся в общий печеночный проток.
Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой [tunica fibrosa], глиссоновой
капсулой [Glisson], которая особенно развита в воротах печени, где образует
влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

31.

Связки печени:
• 1 - lig. triangulare dextrum; 2 - lobus
dexter; 3 - margo inferior; 4 impressions costarum; 5 - vesica
biliaris; 6 - lig. teres hepatis; 7 - margo
anterior; 8 - lig. falciforme hepatis; 9 lobus sinister; 10 - appendix fibrosa
hepatis; 11 - lig. triangulare sinistrum; 12,
13 - lig. coronarium hepatis; 14 diaphragma

32.

Задняя
поверхность
печени.
• Внебрюшинное поле: 1 lig. falciforme; 2 - lig.
coronarium hepatis; 3 area nuda; 4 - vv.
hepaticae; 5 - lig.
triangulare dextrum; 6 sulcus v. cavae inferior; 7 v. portae; 8 - fissura lig.
venosi; 9 - lig. triangulare
sinistrum

33.

Синтопия
• Вверху — диафрагма
• Сзади:
X и XI грудные позвонки
ножки диафрагмы
аорта
нижняя полая вена
правый надпочечник
брюшной отдел пищевода
• Внебрюшинное поле печени связано с задней брюшной стенкой.
• Спереди:
диафрагма
передняя брюшная стенка

34.

Снизу:
малая кривизна желудка
начальный отдел
двенадцатиперстной кишки
печеночный изгиб ободочной
кишки
верхний конец правой почки
с надпочечником
желчный пузырь
Мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

35.

Ложе печени на
задней стенке
живота:
• 1 - lig. coronarium; 2 - area
nuda; 3 - v. cava inferior; 4
- gl. suprarenalis; 5 - lig.
triangulare dextrum; 6 ren; 7 - duodenum; 8 colon transversum; 9 recessus superior; 10 bursa omentalis; 11 gaster; 12 diaphragma; 13 - lig.
triangulare sinistrum

36.

• Венечная связка печени [fig. coronariumhepatis] образована париетальной
переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени.
брюшиной,
В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука
при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад.
Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между
обоими листками образуется внебрюшинное поле печени [area nuda] на дорсальной
поверхности печени. Нижний листок для пальцевого обследования недоступен.
Оба листка сходятся вместе → брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и
левого краев печени → треугольные связки [ligg. triangularia dextrum et sinistrum].
• В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. С круглой
связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.

37.

Серповидная связка печени [lig. falciforme hepatis] связывает диафрагму и
верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в
венечную связку.
Проходит по границе между правой и левой долями печени.
С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и
верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры,
правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой [lig.
hepatoduodenale], а левый — печеночно-желудочной связкой [lig. hepatogastricum].
Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника,
образует переднюю стенку сальникового отверстия.

38.

В этой связке проходят:
общий желчный проток [ductus choledochus]
воротная вена
Расположение справа налево:
Дуктус, Вена, Артерия — ДВА.
печеночная артерия и ее ветви
правые желудочные артерия и вена [a. et v. gastricae dextrae]
гастродуоденальные артерия и вена [a. et v. gastroduodenales]
в нижнем
отделе связки
При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец
положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печеночнодуоденальной связке.

39.

Кровоснабжение:
Собственная печеночная артерия [a. hepatica propria] – отходит от общей
печеночной артерии, которая является ветвью чревного ствола
Воротная вена [v. porta] – собирает венозную кровь от всех непарных органов
брюшной полости
o место формирования v. portae (слияние селезеночной и верхней
брыжеечной вены) находится позади головки поджелудочной железы
Венозный отток: 3-4 печеночные вены впадают в нижнюю полую вену
Иннервация:
печеночное сплетение [plexus hepaticus] – расположено между листками
печеночно-дуоденальной связки вокруг печеночной артерии (ветви чревного
сплетения и блуждающих нервов)
ветви диафрагмальных узлов
ветви правого диафрагмального нерва – проникают в печень через area nuda
между листками венечной связки печени

40.

Сосуды печени:
• 1 - ramus dexter a. hepaticae
propriae; 2 - a. cystica; 3 - ductus
hepaticus communis; 4 - trigonum
Callot; 5 - ductus cysticus; 6 ductus choledochus; 7 - v. portae; 8
- a. hepatica propria et a. gastrica
dextra; 9 - a. supraduodenalis; 10 a. gastroduodenalis; 11 - a.
splenica; 12 - a. hepatica
communis; 13 - truncus
coeliacus; 14 - splen; 15 - a.
gastrica sinistra; 16 - gaster

41.

42.

Формирование
воротной вены:
• 1 - v. portae; 2 - v. gastrica dextra; 3 - v.
pancreaticoduodenal (superior
posterior); 4 - v. mesenterica superior; 5 v. gastroomentalis dextra; 6 - v.
pancreaticoduodenalis (superior
anterior); 7 - притоки от colon
transversum; 8 - v. pancreaticoduodenalis
(inferior anterior); 9 - v.
pancreaticoduodenalis (inferior
posterior); 10 - v. colica media; 11 - v.
mesenterica inferior; 12 - v.
pancreatica; 13 - v. gastroomentalis
sinistra; 14 - v. pancreatica; 15 - vv.
gastricae breves; 16 - v. splenica; 17 - v.
gastrica sinistra

43.

Определенные
участки
печени
имеют
относительно
обособленное
кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены,
печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки
печени стали выделять как сегменты печени (8).

44.

Желчный пузырь [vesica biliaris (fellea)]
Располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени. Верхняя стенка
прилегает к печени, нижняя обращена в брюшную полость
Три отдела:
дно [fundus]
тело [corpus]
шейка [collum] (продолжается в пузырный проток [ductus cysticus])
Голотопия: в собственно надчревной области
Проекция дна желчного пузыря — в точке на пересечении наружного края прямой
мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер
(чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии).
Или в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой
подмышечной ямки с пупком.

45.

46.

Синтопия
Сверху (и спереди) — печень
Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и
примыкает к передней брюшной стенке
Справа
правый (печеночный) изгиб ободочной кишки
начальный отдел двенадцатиперстной кишки
Слева — пилорический отдел желудка
При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой
кишки.

47.

• Желчный пузырь лежит чаще всего мезоперитопеально! крайние
варианты
положения — интраперитонеально (с брыжейкой) и
экстраперитонеально (внутрипеченочно).
• Кровоснабжение: желчно-пузырная артерия [а. cystica] – ветвь a.
hepatica dextra (чаще всего) расположена в lig. hepatoduodenale.
• Пузырно-печеночный
треугольник
Кало
[Calot]
[trigonum
cystohepaticum] — в этом месте отходит желче-пузырная артерия
боковые стороны — пузырный и печеночный протоки (образуют
угол, открытый кверху)
основание — правая печеночная ветвь

48.

Печёночнодуоденальная связка и
треугольник Кало:
• 1 - lobus dexter hepatis; 2 - vesica
biliaris; 3 - ductus hepaticus; 4 - a.
hepatica propria; 5 - ductus
choledochus; 6 - v. portae; 7 - a.
hepatica communis; 8 - omentum
minus; 9 - gaster; 10 - duodenum; 11 a. gastroduodenalis; 12 латеральный край lig.
hepatoduodenale; 13 - foramen
omentale; 14 - ductus cysticus; 15 trigonum Callot; 16 - a. cystica; 17 ramus dexter a. hepatica propria

49.

50.

Варианты отхождения пузырной артерии
Венозный отток: через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены.
Иннервация: печеночным сплетением.
Лимфоотток: сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы,
лежащие в печеночно-дуоденальной связке.

51.

• Общий печеночный проток образуется от слияния двух долевых печеночных
протоков в воротах печени, ниже в него вливается проток желчного пузыря
(пузырный проток) и образуется общий желчный проток [ductus choledochus], в
котором выделяют четыре части:
1) супрадуоденальная — от места слияния с пузырным до уровня duodenum (лежит в
правом крае lig. hepatoduodenal)
2) ретродуоденальная — позади верхней горизонтальной части duodenum
3) панкреатическая — в толще головки поджелудочной железы
4) интерстициальная — в стенке кишки до отверстия на вершине фатерова соска

52.

Топография общего
жёлчного протока:
• 1 - ductus hepaticus dexter et sinister; 2 ductus hepaticus communis; 3 - a. cystica; 4 ductus cysticus; 5 - v. portae; 6 - hepar; 7 ductus choledochus (pars supraduodenalis et
retroduodenalis); 8 - vesica biliaris; 9 - pars
superior duodeni; 10 - colon transversum; 11 caput pancreatis; 12 - ductus pancreaticus; 13
- ductus choledochus (parspancreaticus et
intersticialis); 14 - gaster; 15 - a.
gastroduodenalis; 16 - a. hepatica
communis; 17 - a. gastrica dextra; 18 omentum minus, lig. hepatoduodenale (срезан
передний листок); 19 - a. hepatica propria; 20
- a. hepatica propria, ramus dexter et sinister

53.

54.

Желудок
Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область
Скелетотопия:
кардиальное отверстие – слева от Th
XI (позади хряща VII ребра)
дно – Th X (V ребро по левой
среднеключичной линии)
привратник – L1 (VIII правое ребро по
срединной линии)
Синтопия:
cверху – диафрагма и левая доля печени
сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка,
селезенка
спереди – брюшная стенка
cнизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка
надпочечник и

55.

Желудок спереди.
Отделы желудка:
• 1 - lig.falciforme hepatis; 2 - lig. teres
hepatis; 3 - нижний край печени; 4 lobus quadratus; 5 - lobus hepatis
dexter; 6 - vesica biliaris; 7 foramen
omentale; 8 - pylorus; 9 - duodenum; 10 ren dexter; 11 - flexura coli dextra; 12 lig.
gastrocolicum; 13 - flexura coli sinistra; 14
- splen; 15 - diaphragma; 16 fundusgastricus; 17 - incisura
cardiaca; 18 - oesophagus; 19 - lig.
hepatogastricum; 20 - lig.
hepatoduodenale; 21 - lobus hepatis
sinister

56.

Желудок — интраперитонеальный орган

57.

Связки желудка:
Поверхностные:
Печеночно-желудочная – между воротами
желудка
печени и малой кривизной
Содержимое: левая и правая желудочная артерии и вены, ветви блуждающих
стволов, лимфатические сосуды и узлы.
Диафрагмально-пищеводная – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью
желудка
Содержимое: ветвь левой желудочной артерии
Желудочно-диафрагмальная – результат перехода париетальной брюшины
диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка
Желудочно-селезеночная – между селезенкой и большой кривизной желудка
Содержимое: короткие артерии и вены желудка
с

58.

Желудочно-ободочная – между большой кривизной желудка и поперечной
ободочной
кишкой
Содержимое: правая и левая желудочно-сальниковые артерии
Печеночно-привратниковая связка - непосредственное продолжение
ненапряженной
части
печеночно-желудочной
связки
Содержимое: правые желудочные артерии и вена, лимфатические узлы
Глубокие:
Желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края
поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка
Содержимое: левая желудочная артерия.
Привратнико-поджелудочная — между пилорическим отделом и правой
частью поджелудочной железы
Содержимое: лимфоузлы

59.

60.

Кровоснабжение желудка (обеспечивается системой чревного ствола)

61.

Артерии желудка. Желудок после
рассечения желудочно-ободочной
связки откинут кверху - видна его
задняя поверхность:
• 1 - a. hepatica communis; 2 truncus coeliacus; 3 - a. phrenica
dextra et sinistra; 4 - a. gastrica
sinistra; 5 - rami
oesophageales (от a. gastrica
sinistra); 6 - a. splenica; 7 - ramus
oesophagealis (от a. phrenica
inferior sinistra); 8 - a.
gastroomentalis sinistra; 9 - aa.
gastricae breves; 10 - a.
gastroomentalis sinistra; 11 - a.
caudaepancreatis; 12 - a.
pancreatica magna; 13 - a.
pancreaticoduodenalis superior
posterior; 14 - a.
pancreaticoduodenalis superior
anterior; 15 - a.
gastroduodenalis; 16 - a.
gastroomentalis dextra; 17 - a.
supraduodenalis; 18 - a. hepatica
propria; 19 - a. gastrica dextra

62.

Левая желудочная артерия
• Начинается от чревного ствола
• Пищеводная и нисходящая ветви проходят по малой кривизне желудка слева направо,
отдают передние и задние ветви
Правая желудочная артерия
• Начинается от собственной печеночной артерии.
• В составе печеночно-двенадцатиперстной связки достигает пилорической части желудка и
вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии
Левая желудочно-сальниковая артерия
• Начинается от селезеночной артерии
• Находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль
большой кривизны желудка.
Правая желудочно-сальниковая артерия
• Начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии
• Направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочносальниковой артерии
Короткие желудочные артерии
• В количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии
• Проходят в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка

63.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену
или в один из ее корней.

64.

Лимфоотток желудка
(схема); синими стрелками
показано направление тока
лимфы:
• 1 - oesophagus; 2 - rami et nodi
oesophagei; 3 - a. et nodi
gastricae sinistrae; 4 - truncus et
nodi coeliaci; 5 - a. et nodi
hepaticae; 6 - a. et nodi
gastricae dextrae; 7 duodenum; 8 - a.
gastroduodenalis et nodi
retropyloricum; 9 - nodi
subpyloricum; 10 - a. et nodi
gastroomentales dextrae; 11 - a.
et nodi gastroomentales
sinistrae; 12 - a. et nodi
splenici; 13 - a. et nodi gastricae
breves; 14 - incisura cardiaca

65.

Лимфоотток
→ лимфатические узлы (в малом сальнике, по большой кривизне, у ворот
селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной
железы, подпилорические и верхние брыжеечные) → лимфатические узлы (вблизи чревного ствола) → поясничные
лимфатические узлы

66.

Иннервация желудка (симпатическая и парасимпатической части)
1. Симпатическая - чревное сплетение
2. Парасимпатическая - правый и левый блуждающие нервы (ниже диафрагмы
формируют передний и задний блуждающие стволы)

67.

Пищевод (брюшной отдел)
• Скелетотопия: прикрепление к грудине левых VI, VII реберных хрящей.
• Синтопия: спереди
прикрыт
левой
долей
печени.
Пищевод
• ретроперитонеальный.
Кровоснабжение: левая желудочная артерия
Венозный отток: по одноименным венам в систему воротной вены
Портокавальные
анастомозы
находятся
в области
анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv. azygos et hemiazygos
кардии (vv.
—
gastricae

68.

Двенадцатиперстная кишка
Голотопия: в надчревной и пупочной областях
Четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий

69.

Топография
двенадцатиперстной кишки,
её отношение к брюшине:
• 1 - hepar; 2 - lig. hepatoduodenale и
портальная триада (ductus choledochus, v.
portae, a. hepatica propria); 3 - ren et gl.
suprarenalis dextrae; 4 - pylorus; 5 duodenum (pars superior); 6 - duodenum
(pars descendens); 7 - начало mesocolon
transversum; 8 - flexura coli dextra; 9 - colon
transversum; 10 - duodenum (pars
horizontalis); 11 - начало mesenterium; 12 - v.
cava inferior; 13 - aorta abdominalis; 14 - a.
mesenterica inferior; 15 - caput pancreatis; 16
- a. et v. mesentericae superior; 17 - plica et
recessus duodenalis inferior; 18 - duodenum
(pars ascendens); 19 - flexura duodenojejunal
et jejunum; 20 - colon transversum; 21 - flexura
coli sinistra; 22 - mesocolon transversum; 23 pancreas; 24 - a. splenica; 25 - gl.
suprarenalis sinistra; 26 - v. cava inferior

70.

Верхняя часть (луковица)
Располагается
между
привратником
двенадцатиперстной кишки
желудка
и
верхним
изгибом
• Отношение к брюшине: интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней
частях
• Скелетотопия: L1
• Синтопия:
• сверху желчный пузырь
• снизу головка поджелудочной железы

71.

Нисходящая часть
Образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до
нижнего изгибов.
В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы
на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может
располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором
открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Отношение к брюшине: ретроперитонеально
Скелетотопия: L1-L3
Синтопия:
слева головка поджелудочной железы
сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и
мочеточник
спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки

72.

Горизонтальная часть
• Идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными
сосудами
• Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально
• Скелетотопия: L3
• Синтопия:
сверху головка поджелудочной железы
сзади нижняя полая вена и брюшная аорта
спереди верхняя брыжеечная артерия и вена, переходящие в
корень брыжейки тонкой кишки
спереди и снизу петли тонкой кишки

73.

Восходящая часть
Идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей
связкой двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально
Скелетотопия: L3-L2
Синтопия:
сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы
сзади нижняя полая вена и брюшная аорта
спереди и снизу петли тонкой кишки

74.

Двенадцатиперстная
кишка на продольном
разрезе:
• 1 - v. portae; 2 - ductus choledochus; 3 - lig.
hepatoduodenal; 4 - flexura duodeni superior; 5
- pars superior duodeni, ampulla; 6 - pars
descendens; 7 - papilla duodeni minor; 8 plicae circulares; 9 - papilla duodeni major
(Vater); 10 - plica longitudinalis; 11 - caput
pancreatis; 12 - flexura duodeni inferior; 13 pars horizontalis (inferior); 14 - a. et v.
mesentericae superior; 15 - pars
ascendens; 16 jejunum; 17 - flexura
duodenojejunalis; 18 - ductus
pancreaticus (Wirsung); 19 - ductus
pancreaticus accessorius (Santorini); 20 ductus choledochus; 21 - ostium pyloricum; 22
- a. hepatica communis; 23 - a. gastrica
dextra; 24 - a. gastroduodenalis; 25 - a.
hepatica propria

75.

• Синтопия двенадцатиперстной кишки.
• А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность.
• 1 - hepar; 2 - pancreas; 3 - mesocolon et colon transversum; 4 - v. mesenterica superior; 5
- a.mesenterica superipor; 6 - vesica fellea; 7 - a. gastroduodenalis; 8 - v. portae; 9 ductus choledochus; 10 a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 - ren dexter; 12 - ureter dexter; 13 - v. cava inferior; 14 aorta abdominalis.

76.

• Связки двенадцатиперстной кишки
Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами
печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки
• Содержимое: собственная печеночная артерия (слева), общий
желчный проток
• (справа), воротная вена (между ними и сзади)
Двенадцатиперстно-почечная связка - в виде складки
брюшины натянута между наружным краем нисходящей части
кишки и правой почкой

77.

Кровоснабжение (из системы чревного ствола и верхней брыжеечной):
Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии
отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии
отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и
соединяются с ними.
Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят
кровь в систему воротной вены
Лимфоотток
→ лимфоузлы (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы) →
парааортальные узлы
Иннервация
1. Симпатическая - чревное, верхнее брыжеечное, печеночное и панкреатическое
нервные сплетения
2. Парасимпатическая - ветви обоих блуждающих нервов.

78.

Кровоснабжение
двенадцатиперстной кишки
и поджелудочной железы:
1 - ductus cysticus; 2 - ductus hepaticus
communis; 3 - ductus choledochus; 4 - a.
gastrica dextra; 5 - a. supraduodenalis; 6 - а.
gastroduodenalis; 7 - a.
pancreaticoduodenalis superior posterior; 8 a. pancreaticoduodenalis superior
anterior; 9 - a. gastroomentalis dextra; 10 a. pancreaticoduodenalis inferior
anterior; 11 - a. pancreaticoduodenalis
inferior posterior; 12 - a.
pancreaticoduodenalis inferior; 13 - a.
mesenterica superior; 14 - a. colica
media; 15 - анастомоз с a.
pancreaticoduodenalis superior anterior; 16
- a. pancreatica inferior; 17 - a. pancreatica
dorsalis; 18 - a. splenica; 19 - a. pancreatica
magna; 20 - a. caudae pancreatis; 21 - a.
gastroomentalis sinistra; 22 - aorta
abdominalis; 23 - truncus coeliacus; 24 - a.
hepatica communis; 25 - a. hepatica propria

79.

Селезенка
• Расположена интраперитонеально (за исключением ворот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы, и
выходят вены).
• Различают две поверхности:
Висцеральная поверхность (включает желудочную, почечную и ободочную поверхности) – на ней находятся
ворота селезенки [hilum splenicum]
Диафрагмальная поверхность
• Два края — верхний и нижний.
• Два конца — передний и задний
• Имеет фиброзную капсулу [tunica fibrosa [Malpighian]], которая тесно сращена с
покрывающей селезенку висцеральной брюшиной
• Голотопия: в левом подреберье.
• Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной
подмышечной линии.
до средней

80.

Синтопия
• латерально — реберная часть диафрагмы
• спереди — задняя и боковая поверхность дна и тела желудка
• сзади и снизу — поясничная часть диафрагмы, верхний полюс левой почки,
надпочечник
• спереди и снизу — левый ободочный изгиб, хвост поджелудочной железы
Связки селезенки
Желудочно-селезеночная [lig. gastrosplenicum] — от большой кривизны желудка
до ворот селезенки
Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой,
выделяют как селезеночно-ободочную связку [lig. splenocolicum]
Содержимое:
левая желудочно-сальниковая артерия
короткие артерии желудка
ветви селезеночной артерии

81.

Диафрагмально-селезеночная [lig. phrenicosplenicum] — от поясничной части диафрагмы к
селезенке.
Ее продолжением является поджелудочно-селезеночная связка [lig. pancreaticosplenicum],
идущая от хвоста поджелудочной железы к воротам
селезенки. В этой связке
располагаются селезеночные сосуды.
Задний листок диафрагмально-селезеночной связки переходит к почке в виде
селезеночно-почечной связки [lig. splenorenale].
Кровоснабжение: селезеночная артерия [a. splenica] – самая крупная ветвь
ствола.
чревного
Венозный отток: селезеночная вена (лежит ниже артерии) воротная вена
Селезеночная вена на некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от
левой почечной вены.
Иннервация:
чревное сплетение
левое диафрагмальное сплетение
левое надпочечное сплетение
их ветви образуют селезеночное
сплетение

82.

Поджелудочная железа
Три отдела: головка, тело и хвост. Между головкой и телом — шейка железы
Расположена ретроперитонеально
Голотопия: собственно надчревная область и левое подреберье
Проекция: по горизонтальной линии через середину расстояния между
мечевидным отростком и пупком
Протоки поджелудочной железы:
• Мелкие дольковые протоки впадают в основной и добавочный протоки.
• Проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus], или вирсунгов проток
[Wirsung] в области большого дуоденального (Фатерова) сосочка он соединяется
с ductus choledochus или открывается самостоятельно.

83.

o Имеет собственный гладкомышечный сфинктер [m. sphincter ductus
pancreatici], сфинктер Одди, функционирующий совместно со
сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы [Vater].
• Добавочный проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus accessorius]
соединяется с главным протоком, однако почти в трети случаев добавочный
проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на малом
сосочке.
Синтопия
Спереди — задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени (сальниковый
бугор раncreas), корень брыжейки поперечной ободочной кишки, петли тонкой
кишки
Сзади (справа налево) — начальный отдел воротной вены, нижняя полая вена,
верхняя брыжеечная вена, чревное сплетение, левая почка
Сверху — селезеночные сосуды; на границе головки и тела от аорты отходит
чревный ствол
Снизу — выходит верхняя брыжеечная артерия и вена

84.

Поджелудочная
железа. Синтопия:
• 1 - gl. suprarenalis dextra; 2 - duodenum; 3 ren dexter; 4 - место
прикрепления mesocolon transversum; 5 flexura coli dextra; 6 colon transversum; 7 a., v. colica media; 8 - a., v. mesenterica
superior; 9 - processus uncinatus
pancreatis; 10 - radix mesenterii; 11 - flexura
duodenojejunalis 12 - jejunum; 13 - v.
mesenterica inferior; 14 - место
прикрепления mesocolon transversum; 15 ren sinister; 16 - colon transversum; 17 flexura coli sinistra; 18 - splen; 19 - gaster; 20
- a. splenica; 21 - truncus coeliacus; 22 - aorta
abdominalis; 23 - v. cava inferior; 24 - v.
portae; 25 - a. hepatica propria; 26 - ductus
choledochus; 27 - правый свободный край
малого сальника

85.

86.

87.

У верхнего края располагаются две складки: желудочно-поджелудочная и
печеночно-поджелудочная.
Поджелудочно-селезеночная [lig. pancreaticosplenicum] и поджелудочноободочная [lig. pancreaticocolicum] связки являются участками желудочноселезеночной и диафрагмально-селезеночной связок
Хвост поджелудочной железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием
хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.
Кровоснабжение: ветви общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной
артерий.
Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочнодвенадцатиперстными артериями (от желудочно-двенадцатиперстной и
верхней брыжеечной артерий соответственно)
Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до
9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является
a.pancreatica magna

88.

Венозный отток: поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночная вены
воротная вена
Иннервация: чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое
почечное сплетения