Защита1

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Анестезиологические аспекты ускоренной реабилитации в
бариатрической хирургии у больных с нарушением углеводного обмена
3.1.12. Анестезиология и реаниматология
соискатель – Жилин Сергей Владимирович
научный руководитель – д.м.н., профессор
Неймарк Михаил Израилевич
Барнаул – 2024

2.

Актуальность
По данным ВОЗ в 2016 году заболеваемость ожирением составила около 13%
всей взрослой популяции людей, при этом показатели у мужчин составляют
11%, у женщин – 15%. К 2030 году 60% населения мира, при сохраняющейся
тенденции, могут иметь избыточный вес (2,2 млрд чел.) или ожирение
(1,1 млрд чел.).
В России в 1975 году было зарегистрировано 2,5 млн мужчин и 12,0 млн
женщин, а в 2014 г. – 10,7 млн мужчин и 18,7 млн женщин, которые страдали
ожирением. Таким образом, распространенность ожирения в России за 40 лет
наблюдения возросла в 4 раза среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин.1
1 – Алфёрова, В.И Распространенность ожирения во взрослой популяции Российской Федерации / В.И. Алфёрова,
С.В. Мустафина // Ожирение и метаболизм. – 2022. – Т. 19, № 1. – С. 96–105.

3.

Актуальность
-
Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением1
Сердечно-сосудистая система
Липотоксическая кардиомиопатия
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Застойная сердечная недостаточность
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
Дыхательная система
Синдром обструктивного апноэ сна
Синдром гиповентиляции
Эндокринная система:
Сахарный диабет
Болезнь Кушинга
Гипотиреоз
1 – Голивец, Т.П. Ожирение и ассоциированные с ним заболевания – проблемные вопросы патогенеза и современные
стратегии диагностики и лечения / Т.П. Голивец, Д.Г. Дубоносова, С.В. Ликризон // Актуальные проблемы медицины. –
2023. – Т. 46, № 2. – С. 123–143.

4.

Цель
Повысить безопасность пациента при бариатрических вмешательствах
за счет использования метода анестезии, соответствующего
принципам ERAS-протокола и оценить его влияние на параметры
углеводного обмена в раннем послеоперационном периоде.

5.

Задачи
1.
2.
3.
4.
5.
Провести сравнительную оценку течения периоперационного периода у больных, перенесших
бариатрические операции, в условиях сочетанной анестезии ингаляционными анестетиками с
продленной эпидуральной анальгезией и комбинированной анестезии ингаляционными
анестетиками с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией.
Провести сравнительную оценку влияния сочетанной анестезии ингаляционными
анестетиками с продленной эпидуральной анальгезией и комбинированной анестезии
ингаляционными анестетиками с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией на
параметры углеводного обмена.
Установить влияние разных вариантов бариатрических операций на параметры углеводного
обмена в раннем послеоперационном периоде.
Доказать безопасность с помощью ультразвукового исследования остаточного объема
антрального отдела желудка применения углеводного напитка в объеме 300 мл за 3 часа до
оперативного вмешательства и определить его влияние на углеводный обмен.
Доказать на основании клинических, инструментальных и лабораторных показателей
преимущество влияния продленной эпидуральной анальгезии по сравнению с
мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией на параметры послеоперационной
активизации.

6.

Дизайн исследования
Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое
исследование течения периоперационного периода у больных, оперированных по
поводу морбидного ожирения в период с мая 2021 года по январь 2024 года.
Обследовано 160 больных в возрасте от 18 до 65 лет, из них у 100 пациентов не
диагностирован СД, у 60 – имелся сопутствующий СД 2-го типа.
I – группа (n=50) – группа, в которой использовали сочетанную анестезию на основе
десфлурана и продленную эпидуральную анальгезию раствором ропивакаина 0,2%;
II – группа (n=50) – группа, в которой использовали комбинированную анестезию с
мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией;
III – группа (n=30) – группа, в которой проведено минигастрошунтирование;
IV – группа (n=30) – группа, в которой проведена продольная резекция желудка;
V – группа (n=30) – контрольная группа, в которой не было выполнено оперативное
вмешательство.

7.

Критерии включения в первую и
вторую группы
Критерии исключения из первой
и второй групп
1)
2)
1)
2)
3)
3)
ожирение с ИМТ ≥ 35 кг/м2;
пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, которым проведено
видеолапароскопическое МГШ;
информированное добровольное согласие пациента на
участие в исследовании.
4)
5)
отказ пациента от участия в исследовании;
возраст менее 18 и более 65 лет;
ранние хирургические осложнения в послеоперационном
периоде (кровотечение из линии резекции,
несостоятельность швов);
декомпенсация хронических заболеваний;
любая причина, которая, по мнению лечащего врача или
врача-исследователя, препятствует дальнейшему
участию пациента в исследовании.
Критерии включения в третью и
четвертую группы
Критерии исключения из
третьей и четвертой групп
1)
2)
1)
2)
3)
3)
4)
ожирение с ИМТ ≥ 35 кг/м2;
пациенты в возрасте от 18 и до 65 лет, которым
проведено видеолапароскопическое МГШ или ПРЖ;
информированное добровольное согласие пациента на
участие в исследовании;
наличие компенсированного СД 2-го типа (Hb A1c < 8%,
уровень гликемии натощак 5 – 10 ммоль/л, отсутствие
эпизодов гипогликемии в прошедшие недели).
4)
5)
6)
отказ пациента от участия в исследовании;
возраст менее 18 и более 65 лет;
ранние хирургические осложнения в
послеоперационном периоде (кровотечение из линии
резекции, несостоятельность швов);
декомпенсация хронических заболеваний;
больные, пришедшие на повторные бариатрические
операции или имеющие грыжу пищеводного отверстия
диафрагмы;
любая причина, которая по мнению лечащего врача или
врача-исследователя, препятствующая дальнейшему
участию пациента в исследовании.

8.

Материалы и методы
Отказ от премедикации и
механической подготовки
кишечника
Употребление раствора
глюкозы 10% в объеме
400 мл вечером и за 3 часа до
операции в объеме 300 мл
Сокращение периода голодания
ERAS-протокол
Использование ингибиторов
протонной помпы накануне
вечером и за 2 часа до
операции
За 12 ч до оперативного
лечения больным вводился
низкомолекулярный
гепарин однократно
Антибиотикопрофилактика
проводилась в/в введением
группы цефалоспоринов второго
поколения за 30 минут

9.

Материалы и методы
-
Индукция анестезии достигалась за счет в/в введения пропофола 2,5 мг/кг тощей массы тела,
фентанила 2,5 мкг/кг идеальной массы тела (ИдМТ). Релаксация достигалась в/в введением раствора
рокурония 0,6 мг/кг ИдМТ на момент интубации и 0,1 мг/кг ИдМТ при появлении 2-3 ответов при
TOF-мониторинге. Базовая анестезия поддерживалась low-flow ингаляцией десфлурана.
Анальгетический компонент:
Первая группа – продленная эпидуральная анальгезия раствором ропивакаина 0,2%, эпидуральный
катетер устанавливался на уровне Th6 – 7 .
Вторая группа – мультимодальная опиоидсберегающая анальгезия.1
До проведения вводной анестезии в/в болюсно вводили в течение 10 мин нагрузочную дозу
препаратов: дексмедетомидина 1 мкг/кг ИдМТ, кетамина 0,2 мг/кг ИдМТ, лидокаина 1,5 мг/кг (не
более 100 мг).
В интраоперационном периоде: дексмедетомидина 0,4 мкг/кг/ч ИдМТ, кетамина 0,2 мкг/кг/мин
ИдМТ, лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч ИдМТ, сульфата магния 17 мг/кг/ч ИдМТ.
В послеоперационном периоде: лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч ИдМТ, сульфата магния 17 мг/кг/ч ИдМТ.
1 – Muller, J.P. Anaesthetic factors affecting outcome after bariatric surgery: a retrospective levelled regression analysis /
Jan P. Muller, Bruno Dillemans // Obesity Surgery. – 2019. – June. – Vol. 29, № 6. – P. 1841–1850.

10.

Материалы и методы
В первой и второй группах проводили исследование на следующих этапах:
В предоперационном периоде: определение уровня глюкозы крови натощак.
В интраоперационном периоде: измерение параметров гемодинамики (САД, ДАД, СрАД, ЧСС, УИ, СИ,
ИОПС, ИП), ТОF- и BIS-мониторинг, определение динамики изменения показателей газов крови и
кортизола.
В послеоперационном периоде: определение времени от момента отключения анестетика до экстубации,
достижение больными 13 баллов по шкале PARS, оценка болевых ощущений по шкале ВАШ, количество
используемых опиоидных анальгетиков, время первого вставания на ноги, появление перестальтики,
разрешение пареза кишечника, определение глюкозы крови, наличие осложнений.
В третьей и четвертой группах исследование проводили на следующих этапах:
В предоперационном периоде: определение уровня глюкозы крови в день операции перед употреблением
углеводного напитка, через 3 часа после употребления углеводного напитка до операции (раствор глюкозы
10% – 300 мл)1, производили оценку объема содержимого антрального отдела желудка2 и суточное
использование инсулина короткого действия.
В послеоперационном периоде: производили оценку уровня гликемии натощак и суточное использование
инсулина короткого действия.
1 – S. Suh, The influence of preoperative carbohydrate loading on postoperative outcomes in bariatric surgery patients: a randomized, controlled trial./ S. Suh,
E. Hetzel, K. Alter-Troilo, [et al] // Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. – 2021. – Vol. 17,
№8, – P.1480–1488.
2 – Gastric Residual Volume Assessment by Gastric Ultrasound in Fasting Obese Patients: A Comparative Study. / Mohammad Khalil A., Gaber Ragab S.,
Makram Botros J. [et al] // Anesth Pain Med. – 2021. Feb 3. – Vol.11, №1.

11.

Оценка содержимого антрального отдела
желудка
0-я степень
2-я степень ранняя фаза переваривания
твердой пищи
1-я степень
2-я степень поздняя фаза переваривания
твердой пищи
Примечание — П – левая доля печени, А – антральный отдел желудка,
ВБА – верхнебрыжеечная артерия, Ао – брюшной отдел аорты

12.

Положение, выносимое на защиту
Применение двух вариантов анальгезии (продленная эпидуральная
блокада и мультимодальная опиоидсберегающая анальгезия), при
бариатрических
операциях
обеспечивало
адекватную
интраоперационную защиту, однако использование нейроаксиального
метода обезболивания по сравнению с мультимодальной
опиоидсберегающей
анальгезией
позволило
достичь
более
стабильного гемодинамического профиля.

13.

Сравнение показателей СрАД между группами
на этапах исследования
1,2
1
120
p ˂0,001
р=0,35
р=0,43
p ˂0,001
0,8
р=0,07
р=0,22
р=0,2
р=0,26
р=0,001
р=0,001
р=0,09
р=0,13
0,6
0,4
0,2
0
107105
90
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
91 93 90
92
99
90
91 93 90
Момент наложения После формирования Послойное ушивание
карбоперитонеума
степлерной линии
раны
(2-й этап)
(3-й этап)
(4-й этап)
110
1 группа
100
2 группа
90
Контрольная
группа
80
70

14.

Сравнение показателей ЧСС между группами на
этапах исследования
1,2
1
p ˂0,001
р=0,69
p ˂0,001
0,8
р=0,34
р=0,002
р=0,06
р=0,002
р=0,001
p ˂0,001
р=0,16
р=0,009
p ˂0,001
0,6
0,4
0,2
0
90 89
75
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
79 81
75
81 83
75
78
82
75
Момент наложения После формирования Послойное ушивание
карбоперитонеума
степлерной линии
раны
(2-й этап)
(3-й этап)
(4-й этап)
100
95
90
85
80
75
70
65
1 группа
2 группа
Контрольная
группа

15.

Сравнение показателей СИ между группами на
этапах исследования
1,2
p =0,009
p =0,001
1
0,8
p ˂0,001
p ˂0,001
р=0,13
р=0,26
p ˂0,001
p ˂0,001
р=0,02
p ˂0,001
p ˂0,001
2 группа
3,0
3,2 3,3
3,5
0,2
0
1 группа
3,5
р=0,22
0,6
0,4
4,0
3,5
2,7
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
2,9
2,9
3,2
3,5
3,5
2,8
3,0
Момент наложения После формирования Послойное ушивание
карбоперитонеума
степлерной линии
раны
(2-й этап)
(3-й этап)
(4-й этап)
2,5
2,0
Контрольная
группа

16.

Сравнение показателей ИОПС между группами
на этапах исследования
1,2
1
2900
p ˂0,001
р=0,18
p ˂0,001
р=0,19
p ˂0,001
p ˂0,001
р=0,29
0,8
p=0,003
p ˂0,001
p ˂0,001
p =0,002
2500
0,6
0,4
0,2
0
2700
р=0,07
2300
2551 2607
2274
2075
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
2100
2472
2363
2344
2299
2075
2216
2075
2075
Момент наложения После формирования Послойное ушивание
карбоперитонеума
степлерной линии
раны
(2-й этап)
(3-й этап)
(4-й этап)
1900
1700
1 группа
2 группа
Контрольная
группа

17.

Интраоперационное
использование опиоидных
анальгетиков (фентанила)
Динамика изменения
кортизола
0,35
480
p =0,02
500
0,3
460
0,25
440
0,2
1 группа
0,15
2 группа
0,1
0,05
0
0,2
420
p =0,41
p =0,07
485
459
468
450
1 группа
400
380
0,1
2 группа
Перед индукцией
анестезии
На момент
послойного
ушивания раны
1 группа
р2=0,22
2 группа
р2=0,08
П р и м е ч а н и е — Статистически значимая разница при
р ˂ 0,05; р2 – значимость различий между этапами в группе

18.

Положение, выносимое на защиту
Применение продленной эпидуральной анальгезии способствовало
лучшей стабилизации параметров гликемии в послеоперационном
периоде в отличие от мультимодальной опиоидсберегающей
анальгезии на основе кетамина, дексмедотомидина, лидокаина и
магния сульфата у больных, перенесших бариатрические операции.

19.

Сравнение показателей гликемии между первой и
второй группами на разных этапах исследования
p˂0,001
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
p˂0,001
p˂0,001
p˂0,001
р=0,01
p˂0,001
p˂0,001
р=0,55
p˂0,001
p˂0,001
р=0,69
p˂0,001
p˂0,001
р=0,55
р=0,17
1 группа
2 группа
6,14 6,35
5,8 5,74
4,8
В день перед
операцией
5,91 5,87
4,8
Через 6 часов после
операции
1 группа
р2 =0,01
2 группа
р2˂0,001
4,8
2-е сутки
р2=0,34
p3=0,04
р2=0,76
р3˂0,001
5,89 5,78
5,8 5,86
4,8
3-е сутки
р2=0,54
р3=0,06
р2=0,29
р3=0,28
4,8
4-е сутки
р2=0,86
р3=0,17
р2=0,53
р3=0,15
Пр им ечан и е — Статистически значимая разница при р ˂ 0,05; р2 – достоверность разницы показателей с исходным
этапом лечения, р3 – достоверность разницы между этапами.
Контрольная
группа

20.

Положение, выносимое на защиту
Комбинированные
бариатрические
операции
способствовали
снижению уровня гликемии в раннем послеоперационном периоде у
больных сахарным диабетом 2-го типа.
Применение в
предоперационном периоде углеводного напитка у пациентов с
ожирением и сахарным диабетом 2-го типа за 3 часа до начала
операции не повышало риск развития аспирации во время интубации
трахеи, а также обеспечивало профилактику гипогликемии
в
послеоперационном периоде.

21.

Динамика изменения уровня гликемии у больных,
перенесших минигастрошунтирование или продольную
резекцию желудка
p˂0,001
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
p˂0,001
p˂0,001
p˂0,001
р=0,14
р=0,62
p˂0,001
p˂0,001
р=0,69
p˂0,001
p˂0,001
р=0,63
p˂0,001
p˂0,001
р=0,01
3 группа
(МГШ)
6,48 6,4
6,16 6,17
4,8
6 6,05
4,8
Перед применением Через 6 часов после
углеводного напитка
операции
4,8
2-е сутки
5,6
4,8
3-е сутки
4 группа
(ПРЖ)
5,97
4,8
4-е сутки
р2=0,49
р2=0,16
р2=0,001
р3˂0,001
р3=0,31
р3=0,02
4 группа
р2=0,02
р2=0,3
р2=0,44
р2=0,38
p3=0,01
р3=0,39
р3=0,5
Пр им ечан и е — Статистически значимая разница при р˂0,05; р2 – достоверность разницы показателей с исходным
этапом лечения, р3 – достоверность разницы между этапами
3 группа
р2=0,02
5,9
6
Контрольная
группа

22.

Количество введенного инсулина короткого действия
(ЕД/сут) в группах на протяжении госпитализации
р=0,25
10
р=0,7
8
р=0,57
р=0,39
р=0,03
3 группа
(МГШ)
6
4
6
2
4
5
4 группа
(ПРЖ)
4
2
0
Накануне
операции
1-е сутки
2
2-е сутки
2
2
3-е сутки
2
2
4-е сутки

23.

Определение остаточного объема антрального
отдела желудка
19 (32%)
41 (68%)
0-я степень
1-я степень

24.

Изменение уровня глюкозы крови после
употребления углеводного напитка
6,8
6,6
6,4
6,2
6
5,8
5,6
р=0,31
р=0,62
3 группа
6,16
6,17
Перед употреблением
углеводного напитка
6,24
6,21
4 группа
Через 3 часа после
употребления углеводного
напитка
р2=0,08
р2=0,06
Примечание — Статистически значимая разница при р˂0,05; р2 – достоверность разницы показателей с исходным этапом
лечения,

25.

Положение, выносимое на защиту
Эпидуральная анальгезия по сравнению с мультимодальным
вариантом обезболивания обеспечила более раннюю активизацию
больных и потребовала меньшего расхода опиоидных анальгетиков.

26.

Время послеоперационной активизации
Показатель
Экстубация,
мин
13 баллов по PARS, мин
Первое вставание на ноги,
мин
Перистальтика, мин
Разрешениеипареза
кишечника, мин
1-я группа
5,2 (4,3; 6)
2-я группа
6,16 (5,3; 7,02)
Значение р
р<0,001
6,1 (5,2; 8,3)
210
(180; 240)
330
(300;360)
480
(480; 520)
7,23 (5; 8,28)
270
(240; 300)
390
(360;390)
570
(480; 600)
р=0,008
р<0,001
р<0,001
р<0,001
П р и м е ч а н и е — Статистически значимая разница при р ˂0,05; р – значимость различий между
группами.

27.

Сравнение интенсивности боли по ВАШ между
группами на разных этапах исследования
6
5
4
3
2
1
0
p =0,002
4
p =0,007
4,5
3
4
p =0,19
p =0,43
1 группа
3
3
2
2
Через 1 час
Через 6 часов Через 12 часов Через 24 часа
после операции после операции после операции после операции
2 группа

28.

Использование опиоидных анальгетиков в
послеоперационном периоде
140
120
70
p =0,02
60
100
50
80
40
60
1 группа 30
40
2 группа 20
20
80
60
0
10
p =0,03
1 группа
2 группа
30
20
0
Время первого
использования опиоидного
анальгетика
Количество введенного
промедола

29.

Выводы
1.
2.
3.
4.
5.
Ингаляционная анестезия десфлураном в сочетании с эпидуральной анальгезией и
комбинированная
ингаляционная
анестезия,
включающая
мультимодальную
опиоидсберегающую анальгезию, позволяют создать адекватную периоперационную
защиту при выполнении бариатрических операций, однако нейроаксиальный метод
обезболивания обеспечивал более стабильную гемодинамику в интраоперационном
периоде.
Эпидуральный блок за счет достижения более эффективного обезболивания по
сравнению с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией способствовал
стабилизации параметров гликемии на уровне 5,6 – 6,3 ммоль/л.
У
больных
сахарным
диабетом
2-го
типа
выполнение
операции
минигастрошунтирования способствовало снижению уровня гликемии в раннем
послеоперационном периоде.
Применение углеводного напитка в объеме 300 мл за 3 часа до операции позволило
профилактировать гипогликемию и не увеличивало риск аспирации.
Продленная
эпидуральная
блокада
по
сравнению
с
мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезией способствовала более полноценному обезболиванию,
меньшему расходу опиоидных анальгетиков на 35% и ранней активизации больных.

30.

Спасибо за внимание