общие вопросы гистероскопии

1. Лекция для врачей

Общие вопросы
гистеро(резекто)скопии:
история развития методики,
оборудование, показания,
противопоказания

2. План лекции:

• История развития гистероскопии.
• Виды гистероскопии, показания,
противопоказания, подготовка больных.
• Техника выполнения гистероскопии.
• Оборудование и инструменты.
• Офисная гистероскопия (виды гистероскопов,
показания, противопоказания, особенности
выполнения).
• Хирургическая гистероскопия (показания,
виды хирургических энергий, особенности
выполнения).

3. Основы гистероскопии:

ГИСТЕРОСКОПИЯ – это оперативный
метод обследования полости матки с
помощью оптического прибора,
введенного в матку через цервикальный
канал (осмотр полости матки с помощью
фиброоптической системы эндоскопа).

4. История развития гистероскопии

• Впервые об эндоскопии медицинская
общественность узнала в 1795 году, когда
Боццини изобрел и в 1806 г. представил
первый эндоскоп.
• Впервые принцип эндоскопии в
гистероскопии реализовал Панталеони в
1869 году.
• В дальнейшем происходило формирование
технических решений, на которых строится
современная гистероскопия.

5. История развития гистероскопии

P. Blatter. Hysteroscopia

6. История развития гистероскопии

• 1914 г. Heineberg применил промывную систему
• В 1927 г. Микулич-Радецки и Фреунд выполнили под
контролем гистероскопии биопсию эндометрия,
электрокоагуляцию устьев маточных труб с целью
стерилизации.
• Параллельно проводились исследования среды (газ,
жидкость), необходимой для расширения полости
матки.
• В 1934 г. Schroeder поместил линзу на торце
гистероскопа, а не сбоку, что увеличило поле зрения.
• 1966 г. — разработана оптическая система
стержневых линз Hopkins, впоследствии
усовершенствованная A.Hamou

7. История развития гистероскопии

• В 1986 г. разработана цветная минивидеокамера,
что позволило передать изображение с окуляра
эндоскопа на экран монитора — начало
видеоэндоскопической хирургии. Это дало
серьезный толчок развитию внутриматочной
хирургии.
• 199… годы – разработка и внедрение итальянским
доктором С. Бетокки технического приема который
в настоящее время носит название гистероскопия
по Бетокки, гистероскопия-вагиноскопия, «no-touch
гистероскопия».
• 2006 – разработка внутриматочной шейверной
системы.

8. Стефано Бетокки

Жак Аму

9. Виды гистероскопии:

В зависимости от цели исследования:
диагностическая,
хирургическая (оперативная)
контрольная.
В зависимости от метода растяжения полости матки:
жидкостная
газовая.
В зависимости от используемой оптической системы
гистероскопа:
- обычная панорамная (достигается с помощью гистероскопа Hopkins)
- панорамная с увеличением
1. макрогистероскопия (увеличение в 20 раз)
2. микрогистероскопия (увеличение до 150 раз, дает возможность исследования ядерноцитоплазматического соотношения)
Гистерофиброскопия (выполнение гистероскопии с помощью гистерофиброскопа)
Гистерорезектоскопия (выполнение гистероскопии с помощью
гистерорезектоскопа)

10.

Современный уровень развития
панорамной гистероскопии
определяет широту её клинического
применения в области :
• определения состояния цервикального канала и
эндоцервикса;
• определения состояния полости матки и эндометрия;
• выявления инородных тел в матке;
• диагностики аномалий развития матки;
• определения состояния устьев маточных труб.

11. Показания для гистероскопии:

Подозрение на:
- внутренний эндометриоз;
- субмукозный миоматозный узел;
- внутриматочные синехии;
- остатки плодного яйца;
- наличие инородного тела в полости матки;
- рак шейки матки и эндометрия;
- доброкачественную патологию эндометрия;
Уточнение характера порока развития;
Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива и его
фрагментов;
Нарушения менструального цикла в различные возрастные периоды;
Патологические выделения из матки в постменопаузе;
Бесплодие и невынашивание беременности;
Контрольное исследование полости матки после:
- операций на матке;
– после пузырного заноса;
Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии
Осложненное течение послеродового периода.

12. Противопоказания для гистероскопии:

Абсолютные:
• недавно перенесенный или имеющийся к моменту операции
воспалительный процесс половых органов (за исключением
послеродовых осложнений и пиометры в постменопаузе);
• недавняя перфорация матки, подозрение на перфорацию
матки;
• стеноз и облитерация цервикального канала;
• распространенный рак шейки матки;
• экстрагенитальные заболевания в остром периоде или в
стадии декомпенсации;
• острые инфекционные заболевания;
• неадекватный инструментарий.

13. Противопоказания для гистероскопии:

Относительные:
беременность(при заинтересованности пациентки в ее
сохранении);
профузные маточные кровотечения (при подозрении
на перфорацию стенки матки);
хронические воспалительные заболевания органов
малого таза (вмешательство проводится на фоне
профилактической периоперационной
антибактериальной терапии).
недостаточная квалификация хирурга.

14. Подготовка к гистероскопии:

Подготовка к гистероскопии та же, что и диагностическому выскабливанию
эндометрия.
• Врач, выполняющий гистероскопию, должен хорошо знать анамнез
пациентки, данные бимануального исследования. Больная должна быть
обследована.
Перечень необходимых анализов для гистероскопии:
1) общеклинические анализы крови и мочи;
2) реакция Вассермана;
3) исследование на ВИЧ;
4) исследование влагалищного отделяемого на степень чистоты.
• В случае предполагаемого сочетания гистероскопии с лапароскопией или,
если предполагается выполнение обширной и длительной внутриматочной
операции, анализы должны быть те же, что для лапароскопической
операции.
Специальная подготовка накануне операции не проводится, очистительная
клизма - по показаниям.
За 4-6 часов до операции больная не ест и не пьет (при использовании
общей кратковременной анестезии).

15. Подготовка шейки матки:

• Этинилэстрадиол 0,01 мг в день в
течение 8 дней;
• Простагландиновая свеча за 2-3 часа
до гистероскопии ввести в
цервикальный канал;
• Ламинарии внутришеечно за 2-6 часов
до исследования.

16. Время проведения гистероскопии:

Время проведения гистероскопии зависит от показаний к ней.
• В случаях подозрения на органическую патологию (миома
матки, эндометриоз и др.) у женщин репродуктивного возраста
исследование проводится в ранней фолликулярной фазе
менструального цикла (на 5-7 дни) для улучшения видимости,
пока эндометрий тонкий и минимально васкуляризирован.
• В экстренных ситуациях и при приеме комбинированных
эстроген-гестагенных препаратов день менструального цикла
не имеет принципиального значения.
• В лютеиновую фазу цикла гистероскопия проводится с целью
функциональной оценки эндометрия.

17. Анестезия:

Гистероскопия
(гистерорезектоскопия)
с
расширением
цервикального канала должны проводиться под анестезией.
Методом выбора является общий кратковременный внутривенный
наркоз.
Проведение гистероскопии без расширения цервикального канала
может осуществляться без анестезии. В ряде случаев, когда
ожидается небольшое по объему хирургическое вмешательство,
гистероскопия
может
проводиться
под
парацервикальной
анестезией. Этот вид обезболивания является ведущим для
офисной гистероскопии.
Диагностическая
гистероскопия
должна
проводиться
без
расширения цервикального канала гистерофиброскопом или
жестким диагностическим гистероскопом. В дальнейшем по
показаниям проводится расширение цервикального канала и
введение операционного гистероскопа.

18. Техника проведения гистероскопии

• Пациентка находится на гинекологическом кресле. Проводится
обработка наружных половых органов и внутренней поверхности
бедер. Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и
обрабатывают дезинфицирующим раствором. Передняя губа
шейки матки захватывается пулевыми щипцами (при
использовании офисного гистероскопа в этом нет
необходимости), шейка матки низводится.
• Проводится зондирование полости матки и отмечают длину матки
по зонду. Последовательно расширяется цервикальный канал
расширителями Гегара соответственно диаметру тубуса
гистероскопа, начиная с № 3 до № 10 - 10,5 (при выполнении
гистерорезектоскопии). В полость матки вводится гистероскоп,
проводится осмотр полости и стенок матки.

19. Техника проведения гистероскопии

После прохода перешейка хирургу следует остановиться на
несколько секунд до полного расширения полости матки газом или
жидкостью. После введения гистероскопа в полость матки расширение должно быть достигнуто в полном объеме.
Во время осмотра обращают внимание на величину и форму
полости матки, рельеф стенок матки, состояние эндометрия
(окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность
и
состояние
устьев
маточных
труб.
Последовательно
осматриваются область дна, трубные углы, боковые стенки,
истмический отдел и цервикальный канал. Осмотр лучше проводить
в направлении по часовой стрелке.

20. Техника проведения гистероскопии

Вращая оптику вокруг ее продольной оси, можно полностью
исследовать расширенную полость.
Панорамное изображение
внутриматочной
полости.
Измерение высоты
эндометрия.

21. Техника проведения гистероскопии

В заключение могут быть рассмотрены при сильном
увеличении отдельные детали, не различимые при
панорамном обзоре.
Оценка кистозных желез
и капиллярных
сосудов эндометрия.
Оценка степени
васкуляризацйи
эндометрия
Сильное увеличение
капиллярных сосудов с
красными кровяными
тельцами.

22.

Оборудование и
инструменты

23. Эндоскопическое оборудование

Мобильная приборная стойка для
диагностической и оперативной гистероскопии
в комплекте.
Положение пациентки, хирурга, ассистента в
операционной, включая размещение необходимых
инструментов.

24.

Современная
эндовидеостойка

25. Среды для растяжения полости матки

При гистероскопии могут быть использованы
три вида сред:
• углекислый газ;
• высокомолекулярные среды (32% декстраны,
70% декстроза);
• жидкости с низкой вязкостью (стерильная вода,
физиологический раствор, 5% глюкоза, глицин, манитол).
Каждая среда имеет свои преимущества и
недостатки, что делает их приемлемыми для
того или иного вида гистероскопии.

26. Газовая гистероскопия

Микрогистерофлоратор по HAMOU инсуффляционный прибор с автоматическим
микропроцессорным управлением, с помощью
которого поддерживается постоянное
внутриматочное давление.
С учетом технических особенностей этот прибор
должен обеспечивать газовый поток в 50-60
мл/мин, и инсуффляционное давление ниже 100120 мм рт.ст.
Гистерофлоратор оснащен встроенным
контрольно-измерительным блоком с
микропроцессорным управлением, следящим за
внутриматочным давлением и удерживающим
его на уровне ниже порога безопасности в
80-100 мм рт.ст.
Постоянный контроль внутриматочного давления
позволяет предотвратить осложнения (эмболию).
Среднее давление в полости матки должно
быть 40 - 50 мм рт.ст.

27. Для поддержания давления промывания и потока могут применяться следующие системы:

Система, работающая под
воздействием силы
тяготения с использованием
мешочка для промывной
жидкости
Мешочек подвешивается на
необходимой высоте (9-100 см над
брюшной полостью пациентки
достаточны для создания давления
порядка 70 мм рт.ст.).
Жидкость течет ВНИЗ под воздействием
силы тяжести. Для промывания сливная
трубка емкости для промывной
жидкости соединяется посредством
переходника LUER-Lock с
гистероскопом.
Спуск также может быть подсоединен к
отсасывающему насосу, однако не
всегда удается поддерживать
оптимальное равновесие между
давлением на выходе и давлением
всасывания.

28. Для поддержания давления промывания и потока могут применяться следующие системы:

ENDOMAT® no HAMOU
Манжета давления хотя и
позволяет подавать
расширяющую среду очень
простым способом, однако
контроль внутриматочного
давления при этом невозможен.

29. Гистеромат

ENDOMAT® no HAMOU представляет собой всасывающий и
промывной насос с автоматическим микропроцессорным
управлением.

30. Гистеромат

– Интенсивность потока
– Давление промывания
– Давление всасывания
Обеспечивается строгое давление в полости
матки
• Заранее задаются следующие параметры:
- интенсивность потока - около 200 мм рт.ст.
(max – 400),
- давления промывания - 75 мм рт.ст.
(max-150),
- давление всасывания - 0,25 бар
Может использоваться и для лапароскопии

31. Источник холодного света

В случае применения миниатюрной
оптики рекомендуется использовать
источник холодного света мощностью
300 ватт (XENON 300), обеспечивающий
очень высокую силу света и
создающий оптимальное освещение.
Световод для передачи света от
холодного источника на эндоскоп
(диаметром 3,6 и 4,8 мм и длиной
180 см)

32. Системы передачи изображения

Одночиповая эндовидеокамера
TELECAM® SL.
Трехчиповая эндовидеокамера
TRICAM® SL.

33. FULL HD эндовидеокамера

34. Набор инструментов для диагностической гистероскопии

35. Гистероскоп – основной инструмент для выполнения гистероскопии

Гистероскопы бывают 2-х основных видов жесткие и гибкие.
Гистероскопы характеризуются :
- диаметром оптической системы,
- жесткостью,
- углом зрения,
- наружным диаметром
- длиной рабочей части.
В настоящее время в гистероскопах чаще всего
используется оптическая система Hopkins, которая
обеспечивает больший угол обзора и лучшую
разрешающую способность.
В 1979 г. Hamou была предложена уникальная оптика,
которая позволила создать микрокольпогистероскоп,
которым можно производить как панорамную
визуализацию полости матки, так и микроскопическое
исследование клеточной архитектоники in vivo,
используя контактный метод после прижизненной
окраски клеток.
Жесткий гистероскоп состоит из телескопа и
корпуса (футляра), одеваемого на телескоп. Корпус
может быть диагностическим (диаметр 3-5мм) и
операционным (диаметр 7-8мм) с каналом для
введения инструментов.

36. ОПТИКА

Основные оптики используемые в
внутриматочной хирургии
0º
12º
30º
градусов
Диаметр 4 мм
монииаг
36

37. Диагностические гистероскопы

Четырехмиллиметровый
микрогистероскоп по HAMOU
со своим
исследовательским тубусом
диаметром 5 мм позволяет
получить панорамное
изображение и в качестве
дополнительной опции контактное
микроскопическое
изображение клеток после
прижизненной окраски
Гистероскоп по HAMOU.
диаметр 4 мм.

38. Диагностические гистероскопы

Миниатюрный гистероскоп,
диаметр 2 мм
Небольшой гистероскоп для
врачебной практики, диаметр
2.9 мм.
Система BETTOCCHI

39. Система BETTOCCHI

Схематическое изображение
цервикального канала и
гистероскопа при традиционном
введении.
a) Шейка матки;
b) Цервикальный канал;
c) Срез тубуса гистероскопа
Схематическое изображение
цервикального канала и
гистероскопа после 90 ° вращения.
a) Шейка матки;
b) Цервикальный канал;
c) Срез тубуса гистероскопа

40. Операционные гистероскопы

Операционные гистероскопы
используются для выполнения
хирургических вмешательств,
(для удаления небольших
полипов эндометрия или
стебельчатых лейомиом матки,
механического рассечения
внутриматочных синехий и
внутриматочной перегородки).
Операционный гистероскоп как правило имеет больший внутренний диаметр, чтобы в
него можно было вводить инструменты. Даже если используется та же оптика, что и в
диагностической гистероскопии (диаметром 2.9-4 мм), внешний диаметр тубуса
операционного гистероскопа должен составлять от 3,5 до 7 мм, чтобы можно было
вводить операционные инструменты при расширении внутриматочной полости с
применением жидкой среды.

41. Набор операционного гистероскопа

Существует большое количество разных технических решений для гистероскопии,
но все они включают следующие элементы: оптическую трубку, наружный тубус и
промежуточный тубус с каналами подвода/отвода расширяющей среды, а также
каналом для инструментов

42. Операционные гистероскопы

Петля для удаления полипов
выступает из рабочего конца
операционного гистероскопа
Введенный в
операционный
гистероскоп
зажим.
Инструменты,
вставляемые
в
операционный
гистероскоп:
биопсийные щипцы и зажимы,
выкусыватели,
ножницы,
инструмент для фиксации миомы.

43.

Инструменты для гистероскопии
монииаг

44. Операционный инструмент для использования с ВЧ-током

биполярный игольчатый электрод
для удаления малых полипов или миом,
рассечения перегородок или для
трансвагинальной эндоскопии,
5 Шр., длина 34 см

45. Офисная гистероскопия

Преимущества современной гистероскопии:
Возможность моментального перехода от диагностического этапа к
хирургическому.
Минимальная травматизация – отсутствие необходимости в
анестезии.
Возможность использования микроинструментов – механических,
электрических и т.д.
Отсутствие многих характерных для гистероскопической операции
специфических осложнений.
Высокий уровень безопасности
Меньшая затратность по сравнению гистероскопией в условиях
стационара.
Удобство для пациентки (временные затраты всего несколько
часов, нет необходимости в госпитализации).
Повышается «осязаемость» медицинской услуги, так как пациентка,
при желании, имеет возможность наблюдать проводимую
гистероскопию на экране монитора.

46. Основные показания для проведения амбулаторной гистероскопии:

Подозрение на образование спаек.
Подозрение на внутриматочные полипы.
Подозрение на подслизистые миомы.
Подозрение на внутриматочную перегородку.
Извлечение инородных тел и ВМС.
Обследование на предмет бесплодия и
нарушений имплантации.
• Обследование на предмет менструальных
нарушений.
• Обследование внутриматочной полости,
предшествующее процедурам ВРТ.

47. Виды офисных гистероскопов

Глубина осмотра фиброгистероскопом от 1 до 50
мм, угол осмотра- 100 градусов за счёт
перемещения гибкого дистального конца прибора.
Диаметр диагностического – 3,5 мм,
операционного – 4,5 мм.

48. Виды офисных гистероскопов

Версаскоп + Альфаскоп (Jonson*Jonson) – диаметр 1,9 мм, 0 угол
зрения. Тубус Версаскоп 3,5 мм.

49. Виды офисных гистероскопов

50.

Офисная гистероскопия трофископ

51. Как правильно использовать:

Ирригационный
канал направлен
вверх
Канал
отсоса снизу
Инструмент
вводится сверху
Тяжёлый
световод
расположен
снизу

52. Модульный офисный гистероскоп B.I.O.H.

Модульная
рукоятка с
интегрированной
оптикой и
системой подачи
и аспирации
жидкости

53.

Модульный офисный гистероскоп
B.I.O.H.
Кнопки
аспирации и
ирригации
Места
подсоединения
трубок и световода
для
инструментов
5 Шр.
Наружный
тубус 3,7 mm

54. Виды офисных гистероскопов

Гистероскоп по B.I.O.H.
Оптика 2 mm HOPKINS ® II
Инструментальный
канал для инструментов
5 Шр.
Наружный тубус 3,7 mm

55. ПРЕИМУЩЕСТВА гистероскопа по B.I.O.H.:

Самая тонкая в своем классе жесткая стекло-линзовая оптика HOPKINS 30°,
диаметр всего 2 мм. Дает превосходное изображение.
Диаметр наружного тубуса всего 4 мм (!). Идеален для диагностики.
Овальная форма тубуса способствует более атравматичному введению в
шейку матки.
Инструментальный канал 5 Шр. подходит под стандартный инструмент.
Эргономичная пистолетная рукоятка, удобен в работе: рука не затекает
(есть рукоятки двух размеров).
Гистероскоп быстро собирается и устанавливается.
Возможность держать гистероскоп, осуществлять различные манипуляции, а
также активировать ирригацию и аспирацию одной рукой.
Возможно проведение процедур как с однопроточным, так и с постоянным
орошением.
Кнопки для аспирации и ирригации находятся на ручке: их просто удобно
использовать.
Световодный кабель, каналы для аспирации и ирригации подсоединяются
внизу рукоятки и больше не мешают.

56. Компактный миниатюрный гистероскоп

атравматический наконечник обеспечивает лёгкое введение
конический тубус является прочным и твёрдым
2 варианта : окуляр расположен под углом или прямо
не резкое расширение тубуса от 3.2 мм. до 4.5 мм. Обеспечивает нежное
расширение цервикального канала.

57. Компактный миниатюрный гистероскоп

одно или двух ходовые каналы легко и быстро могут быть
заменены
канал для использования инструментов 5 Шр.

58. Особенности офисной гистероскопии

Разрешающая
способность
миниатюрной и
стандартной оптики
неодинакова.

59. Офисная гистероскопия. Биопсия эндометрия

60.

ТелеПак X
+
+
=
+

61. Офисная гистероскопия

Новые
возможности ?!?

62. Инновации в гистероскопии

EndoSee™ (CooperSurgical, Trumbull, CT, USA)
гистероскопическое устройство, состоящее HandTower™ и
гистероскопической конюли с камерой и источником света.

63. Инновации в гистероскопии

UBIPACK GYN (France), состоящий из камеры (UBICAM), которая
подключается к USB-порту ноутбука, светодиодного источника
света и программного обеспечения для визуализации.

64. Инновации в гистероскопии

Миниатюрный прибор для аблации эндометрия: канюля для
введения (a), использует микроволновую энергию поступающую
через внутриматочный блок (b) (MicroCube, Fremont, USA).

65. Трансцервикальный фаллопоскоп

• Фаллопоскоп является гибкой оптической
системой 0,5мм в диаметре длиной 150см.
Он вводится в маточную трубу после
предварительной катетеризации устья
маточной трубы (сальпингоскопия).
Реально производство бужирования,
биопсии и разделения синехий в маточных
трубах: трансцервикальная баллонная
тубопластика под флуороскопическим
контролем.

66. Фаллопоскопия

Сальпингоскопия
Спайки фимбриального
отдела маточной трубы
Спайки ампулярного
отдела маточной
трубы

67.

Хирургическая
гистероскопия

68. Хирургическая стационарная гистероскопия состоит из:

• Гистероскопии с использованием механических
инструментов и электродов – носителей энергии
(монополярной, биполярной, световой, лазерной,
радиоволновой).
• Гистерорезектоскопии.
• Технологии «Холодного ножа» или «шейверной»
технологии (to shave – тонко срезать, брить).
• Внутриматочного термическое воздействия
(криовоздействие, термоаблация).
• Фетальной хирургии – оперативных вмешательств,
проводимые внутриматочно, во время
беременности, с целью коррекции аномалий
развития плода и плодного яйца.

69. ПОКАЗАНИЯ К СТАЦИОНАРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ (ИЛИ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ)

• Неудачная попытка проведения офисной
гистероскопии
• Рецидивирующая гиперплазия эндометрия
• Полипы эндометрия (более 20-30мм)
• Субмукозная миома матки
• Перегородка полости матки
• Синехии полости матки
• Инородное тело полости матки
• Послеродовые осложнения

70. Анестезиологическое обеспечение гистерорезектоскопии

• Регионарная
• Общая
Зависит от:
• Какая процедура
• Опыт и предпочтение
хирурга
• Возможности
анестезии
• Состояние пациентки

71. Оперативная гистероскопия (основные виды хирургических энергий)

• Механическое рассечение
• Электрохирургия:
– Монополярный ток
– Биполярный ток
• Лазерная хирургия
– Аргоновый
– Неодимовый
– YAG и KTP-лазеры

72. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ И ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ

ВИДЫ ЭНЕРГИЙ
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ
СРЕДА
ОБОРУДОВАНИЕ
Механическая
(физ. раствор)
Ножницы, щипцы
Биполярная
электроэнергия
(физ. раствор)
Биполярный
гистерорезектоскоп
Монополярная
электроэнергия
(реополиглюкин, Монополярный
5% р-р глюкозы, гистерорезектоскоп
уротравенол)

73. Показания для гистерорезектоскопии:

-
-
Необходимость заборы резекционной биопсии эндо(миометрия)
Полипы эндометрия
Субмукозная миома матки
Аномалии развития матки (внутриматочная перегородка)
Внутриматочные синехии (при невозможности их
механического рассечения)
Аномальные маточные кровотечения (для аблации
эндометрия)
Узловой аденомиоз с деформацией полости матки

74. Противопоказания к гистерорезектоскопии, как к внутриполостной операции:

- острое воспаление половых органов;
- острые инфекционные заболевания - острые респираторные
вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.;
- декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и
дыхательной систем;
- шоковые и коматозные состояния;
- кахексия;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- острая и хроническая печеночная недостаточность;
- нарушения свертываемости крови;
- III-IV степень чистоты влагалищного содержимого.

75. Противопоказания к гистерорезектоскопии как к методу лечения:

- миома матки больших размеров (свыше 12
недельной беременности);
- подслизистая миома диаметром более 5 см;
- рак эндометрия;
- заболевания матки и ее придатков, требующие
радикального хирургического вмешательства;
- заинтересованность пациентки в сохранении
менструальной и репродуктивной функций (для
аблации эндометрия).
- наличие искусственного водителя сердечного ритма.

76. Гистероскопия с использованием лазерной энергии

SurgiTouch CO2 laser
system
SurgiTouch
optomechanical scanner
consisting of two almost,
but not exactly, parallel
microprocessorcontrolled mirrors;
‘Flashscanner’,
connected
to the direct coupler
(ESC Lumenis)

77. Инструменты для выполнения хирургических вмешательств

Механические
инструменты (ножницы,
щипцы, иглы и др. ) для
оперативной
гистероскопии и
электроды для
гистерорезектоскопии

78. Хирургический гистероскоп со встроенной оптикой

Такой
инструмент
позволяет
применять 4-х
миллиметровые
хирургические
инструменты

79. Гистерорезектоскоп

Гистерорезектоскоп состоит из:
-
4мм телескопа,
внутреннего корпуса со специальной
керамической изоляцией,
наружного корпуса с системой притока и
оттока жидкости,
рабочего элемента удержания и
манипулирования электрода
электродов.
В гистерорезектоскопе могут
использоваться электроды разной формы и
величины.
Для резекции миом, внутриматочной
перегородки и полипов используются
петлевые электроды.
Шаровые электроды (электроды в форме
гильзы) или Г-образные электроды могут
использоваться для коагуляции эндометрия
или источников кровотечения.

80. Гистерорезектоскоп (уметь собирать!!!)

81. Электроды гистерорезектоскопа:

• Монополярные:
- Прямая и угловая петля
- Коагуляционные шарики 3 и 5 мм,
- Цилиндрические валики 3 и 5 мм,
- Игольчатый электрод прямой и под углом (Lобразный)
- Остроконечный коагуляционный электрод,
- Выпаривающие электроды.
• Биполярные:
- Режущая петля под углом большая и маленькая,
- Режущая петля прямая,
- Коагуляционный электрод остроконечный (крючок),
- Коагуляционный электрод шарик.

82. Различные варианты электродов при проведении гистерорезектоскопии

83. Электрохирургический генератор

Монополярный высокочастотный
хирургический прибор AUTOCON® 350.
Высокочастотный хирургический
прибор AUTOCON® 400

84. Требования, предъявляемые к средам растяжения полости матки во время гистерорезектоскопии:

• возможно использование только жидких сред
(применение газа сопряжено с высоким риском
развития газовой эмболии);
• среда растяжения при выполнении
монополярной гистерорезектоскопии должная
быть диэлектриком (в электропроводной среде
происходит рассеивание электрической
энергии);
• среда растяжения не должна вызвать гемолиз и
должна обладать минимальным воздействием
на плазму.

85. Оперативная гистероскопия

ВСЕГДА ЖИДКОСТНАЯ
ГИСТЕРОСКОПИЯ

86. Жидкости для резектоскопии

• Изотонический р-р NaCl (80-100
ммHg)
• Глюкоза 5% р-р
• Сорбитол (D-Глюцитол 3% р-р)
• Глицин/Уротравенол
(1,5% р-р аминокислот)
• Hyskon (32% р-р Декстрана)

87. Физиологический раствор

• Доступные, дешевые среды.
• Изотоничны плазме крови и легко
выводятся из сосудистой системы.
• Легко растворяются в крови, вымывая
ее из полости матки.
• Обеспечивают хорошую видимость.
• НО, неприемлемо для монополярной
электрохирургии!

88. Неэлектролитные растворы

• Глицин 1,5%
- При абсорбции метаболизируется и выводятся из
организма через почки и печень.
- Нельзя применять при нарушении функции печени
или почек.
- Возможно развитие гипонатриемии.
• Сорбитол 5%, глюкоза 5%
- Изотоничны
- Легко смешиваются с кровью
- Обеспечивают достаточно хорошую переносимость
- Быстро выводятся из организма
- При попадании большого количества этих растворов
в сосудистое русло возможны гипонатриемия и
послеоперационная гипергликемия.

89. Декстраны

• Нет изменения кислотно-основного
баланса
• Хорошая картинка
• Портят оборудования
(кристаллизуются )
• Анафилактическая реакция
• Высокая стоимость

90. Виды электрической энергии

• Монополярная
• Биполярная

91. Моно- и биполярный гистерорезектоскопы

92. Стандартная монополярная энергия

Резка и коагуляция тканей
Высокий вольтаж, <9000V
Активный
электрод
Поток
элект-ов
Глубокий
терм.
эффектT
Возвратный
электрод
Глубокий некроз, обширное
термическое воздействие
Поток электронов через
пациента
Очень высокая плотность
потока на активном
электроде

93. Современные электрохирургические генераторы

94. Преимущества монополярной энергии

• Возможность использования
различных режимов: коагуляции,
резки, смешанного
• Разнообразие применяемых
электродов: сфера, петля, бочонок,
ролик, игольчатый и Г-образный

95. Недостатки монополярной энергии

• Необходимость использования специальных
сред
• Риск интравазации (перегрузка правых
отделов сердца, энцефалопатия,
гипергликемия)
• Глубокое повреждение ткани, невозможность
адекватной интраоперационной оценки (риск
перфорации матки в отсроченном периоде)

96. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери:

1) излития раствора через
ирригационный канал тубуса
резектоскопа;
2) оттока жидкости через
пространство между тубусом
резектоскопа и шеечным
каналом;
3) и 4) интравазации раствора в
сосудистое русло;
5) заброса жидкости в
брюшную полость через
проходимые маточные
трубы.

97. Принцип резания между двумя электродами

• Работа с
обычным физ.
раствором,
опасность ТУРсиндрома
значительно
уменьшается

98. Биполярная высокочастотная хирургия

• Относительно безопасна
• Нет специальной среды для резекции
• Исключена возможность ожогов
• Нет выраженного задымления полости
матки.

99. ВЧ Хирургический аппарат

100.

ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОП

101. Гистерорезектоскоп в сборе

102. Возможные осложнения HRs

• Хирургические осложнения (перфорация
матки, кровотечение, не радикальность
операции).
• Гиперволемия вследствие эктравазации
перфузата (расстройство гемодинамики →
перегрузка правых отделов сердца → отек
легких).
• Синдром ДВС.
• Микроэмболия (поступление в сосудистое
русло микроэмболов из полости матки).

103. Резюме:

• При резектоскопии использование
биполярной энергии более безопасно.
• Соблюдение правил технического
обеспечения, выбора процедуры
избавит от возможности осложнений.

104.

GYNECARE VERSAPOINT Bipolar
Electrosurgery System

105. Схема биполярного электрода

106.

GYNECARE VERSAPOINT Bipolar
Electrodes
Bipolar Loop Resecting
Spring
0-Degree Vaporizing
Twizzle
Ball

107. Smith & Nephew гистеросокпический морцеллятор

Smith & Nephew гистеросокпический
морцеллятор
Шейверная технология –
внутриматочная морцелляция
– технология холодного ножа.
Внутриматочный шейвер
создан на основе
существующей шейверной
технологии, пришедшей к нам
из оториноларингологии.
В основе лежит конструкция
вращающегося ножа,
вводимого через
инструментальный канал
хирургического гистероскопа.

108. Smith & Nephew гистеросокпический морцеллятор

Smith & Nephew гистеросокпический
морцеллятор

109.

Интегрированный шейвер по BIGATTI
(IBS)
Диаметр 24 шр. (8 mm.)
Рукоятка DRILLCUT – X II GYN
Unidrive S III – для IBS , RotoCut G1,
SuperCut SAWALHE II
109

110. Шейвер в сборе

111. Шейвер для амбулаторной гистероскопии:

TRUCLEAR™ System 5.0 (London).

112. Преимущества шейверной технологии:

• Отсутствие избыточной интравазации жидкости во время
операции, гипергликемии, т.к. нет необходимости использовать в
качестве расширяющей среды 5% глюкозу (при монополярной
внутриматочной хирургии).
• Отсутствие вероятности перфорации вследствие неправильного
приложения электроэнергии, ожогов под пассивным электродом
вследствие неконтролируемой утечки тока (монополяр).
• Отсутствие ограниченного поля обзора вследствие загрязнения
чипсами по ходу операции.
• Минимизированы риски повреждения шейки матки и перфорации
вследствие неоднократного введения и выведения инструмента
для удаления резецированных кусочков,
• Нет необходимости в длительном обучении и получении
собственного опыта как при освоении хирургической
гистероскопии – гистерорезекции.

113. Недостатики шейверной технологии:

• Необходимость специального оборудования,
• Необходимость определенного навыка работы
гистероскопом,
• Необходимо проведение анестезии и, как
следствие возможность связанных с ней
осложнений,
• Необходимость расширения шейки матки до №9
расширителями Гегара (последние модели
требуют меньшего расширения),
• Ограниченное применение – морцелляция миом,
полипов и перегородки.

114. Преимущества гистероскопии:

является единственным методом, позволяющим визуально
осмотреть полость матки;
дает возможность сразу установить характер
внутриматочной патологии;
позволяет сразу приступить к внутриматочным оперативным
вмешательствам;
позволяет заменить лапаротомических доступ к матке
гистероскопическим;
дает возможность выполнять оперативные вмешательства под
контролем зрения;
малотравматична;
легко переносится больными;
сокращает пребывание больных в стационаре;
уменьшает стоимость лечения больных.

115. Но, гистероскопия – не панацея!

116. Вопросы?

117.

Благодарю за
внимание!

118. Вопросы для обсуждения и самоконтроля:

Можно ли считать гистероскопию
скрининговым методом
диагностики внутриматочной
патологии?

119. Вопросы для обсуждения и самоконтроля:

Может ли использоваться
офисная гистероскопия в
хирургических целях?

120. Вопросы для обсуждения и самоконтроля:

Какая жидкость для расширения
полости матки
предпочтительна?

121. Вопросы для обсуждения и самоконтроля:

Возможно ли проведение
гистероскопии только при
наличии гистероскопа (нет
гистеромата, эндовидеокамеры,
монитора)?

122. Вопросы для обсуждения и самоконтроля:

Какой вид гистерорезектоскопа
предпочтителен?

123. Вопросы для обсуждения и самоконтроля:

Возможно ли проведение
гистерорезектоскопии без
гистеромата?

124. Вопросы для обсуждения:

С чего планируете
начинать?