Язвенная болезнь желудка и ДПК

1.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
УВМА
Епишев Ю.П.
2011

2.

ЯБ или пептическая язва (ПЯ) – дефект СО
желудка или ДПК, который выходит за ее пределы
(в подслизистый, мышечный слои).
ЯБ, ассоциированная с Н.pylori и пептическая язва –
синонимы.

3.

Симптоматические
ЯЖ и ДПК
осложнения других заболеваний
внутренних органов и патологических
состояний: острого инфаркта миокарда,
тяжелой сердечной или дыхательной
недостаточности, сепсиса, травм,
хирургических операций, массивных
ожогов и т.п.

4.

Чем язва отличается от эрозии?
Язва
Эрозия
Глубокий дефект стенки
желудка или ДПК, который
может проникать через все ее
слои: слизистую,
подслизистую, мышечную и
серозную оболочки, в
результате которого может
наступить даже прободение
или разрыв стенки желудка
или ДПК.
Дефект слизистой
оболочки, не глубже ее
мышечной пластинки.
При заживлении даже
глубоких эрозий не
возникает рубцовая
деформация желудка и
ДПК.

5.

Чем язва отличается от эрозии?

6.

Эпидемиология
o В экономически развитых странах ЯБ страдает
8—10% населения (Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1995)
o Дуоденальные язвы встречаются в 3—4 раза чаще,
чем желудочные, особенно у лиц молодого возраста
o ЯБЖ чаще встречается в возрасте старше 40 лет, а
ЯБДК — в возрасте до 40 лет (Григорьев П.Я.,
Яковенко A.B., 1997)
o Чаще выявляют у мужчин, чем у женщин: при ЯБЖ
соотношение женщин и мужчин составляет 1:2, а
при ЯБДК — 1:4.
o У сельского населения ЯБ встречается несколько
реже, чем среди жителей города

7.

Течение ЯБ у женщин отличается от такого у
мужчин:
o болезнь, как правило, протекает легче, чем
у мужчин;
o чаще встречается бессимптомное течение;
o часто заболевание имеет субклиническое
течение, которое характеризуется менее
выраженным болевым синдромом;
o чаще осложняется пилородуоденальным
стенозом и реже – перфорацией и
кровотечением.

8.

Факторы риска ЯБ
Модифицируемые
o наличие Helicobacter pylori
o нарушение режима и характера
питания (длительное употребление
грубой пищи, еда «в сухомятку»,
длительные перерывы между
приемами пищи)
o нервно-психический (стрессовый)
фактор
o гиперсекреция желудочного сока и
снижение активности защитных
факторов слизистой оболочки (
мукопротеинов, бикарбонатов)
o наличие вредных привычек
(курение, злоупотребление
алкоголем)
Немодифицируемые
Генетическая
предрасположенность:
- семейная
гиперпепсиногенемия;
- гипертрофия и
гиперфункция G-клеток
антрального отдела
желудка;
- высокий титр антител к
секреторному IgA;
- высокий титр антител к
париетальным клеткам;
- редкие генетические
синдромы.

9.

Классификация пептических язв
По этиологии:
o язвенная болезнь,
ассоциированная с НР;
o язвенная болезнь, не
ассоциированная с НР.
1

10.

По локализации:
1. Язва желудка (кардиального,
субкардиального отделов, тела желудка,
антрального отдела, пилорического канала);
2. Язва двенадцатиперстной кишки –
луковицы, залуковичного отдела;
3. Сочетанная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки;
4. Язва гастроэнтероанастомоза.
2

11.

По количеству язв:
o одиночные
o множественные
3

12.

По размеру (диаметру) язв:
Язвы желудка
4
Язвы ДПК
• малые (до 0,5 см);
• малые (до 0,5 см);
• средние (0,6—1,9 см);
• средние (0,6—0,9 см);
• большие (2,0—2,9 см);
• большие (1,0—1,9 см);
• гигантские (5,0 см и
больше)
• гигантские (2 см и
больше)

13.

По стадии заболевания:
• стадия обострения;
• стадия рубцевания ("красного" и
"белого" рубца);
• стадия ремиссии;
• рубцово-язвенная деформация
желудка и ДПК.
5

14.

По характеру течения:
6
• впервые выявленная язвенная болезнь;
• рецидивирующее течение;
• легкого течения (частота рецидивов 1 раз в
год и реже);
• средней тяжести (частота рецидивов 2 раза в
год);
• тяжелого (рецидивы более 2 раз в год и/или
наличие осложнений).

15.

По наличию осложнений:
• стеноз выходного отдела желудка или
ДПК (компенсированный, суб- и
декомпенсированный);
• кровотечение;
• перфорация;
• пенетрация;
• малигнизация;
• перигастрит и перидуоденит.
7

16.

Симптоматические язвы:
• ульцерогенная аденома;
• стрессовые язвы (нервное перенапряжение,
послеоперационные состояния, ожоги, черепномозговые или другие травмы и т.п.);
• медикаментозные (на фон приема НПВС и ГК,
антибиотиков, резерпина, дигоксина, теофиллина,
препаратов железа и калия);
• при эндокринных заболеваниях (гиперпаратиреоз,
синдром Золлингера-Эллиссона);
• при заболеваниях внутренних органов
(гепатогенные, панкреатогенные).
8

17.

ЭТИОЛОГИЯ
1
Наиболее значимые причины
(факторы) развития ЯБ
инфекционные
факторы
в 95% случаев ЯБДПК и 87% случаев
ЯБЖ обнаруживают ассоциацию с НР
нервнопсихические
факторы
психоэмоциональные перегрузки,
стрессы (спазм сосудов стенки желудка
и ДПК, нарушение перфузии – одного
их факторов защиты)

18.

генетические
факторы
- у кровных родственников заболевание
встречается в 3 раза чаще, чем в
среднем по популяции;
- I группа крови увеличивает риск
возникновения заболевания на 40-5-%, II
группа – на 30-40%, положительный резусфактор – на 10%;
антродуоденальная
дисмоторика
- ускорение скорости эвакуации химуса из
желудка;
- снижение скорости эвакуации химуса из
желудка – гастростаз;
- дуоденогастральный рефлюкс –
недостаточность пилородуоденального
сфинктера, вызванная его функциональной
или органической патологией
2

19.

характер и
режим питания
ряд авторов относят непосредственно к
причинам, а другие – к факторам риска
развития ЯБ
Медикаментозные
факторы
Влияние лекарственных препаратов
(аспирин, НПВС, резерпин, ГКС и др.)
на слизистую желудка

20.

ПАТОГЕНЕЗ
Основной механизм
язвообразования - нарушение
баланса между факторами агрессии и
факторами защиты, вне зависимости
от причин его вызвавших.
Норма
Гиперацидитас
H. pylori, стресс,
курение, питание

21.

Факторы защиты:
- защитный
слизистый барьер;
- регенерация
эпителия;
- регионарный
кровоток;
- антродуоденальный
антикислотный
тормоз;
- синтез
простагландинов.
ЯЗВА
Факторы агрессии:
- соляная кислота;
- пепсин;
- H. pylori;
- дуоденогастральны
й рефлюкс;
- наследственность.

22.

Эволюция этиологических и
патогенетических подходов к изучению
ЯБ в XX веке
«Нет кислоты – нет язвы» (1910 г.)
Кортико-висцеральные нарушения
(30-80 гг.)
Роль наследственности, питания,
дисмоторики, слизисто-бикарбонатного
барьера, иммунных и эндокринных
нарушений, лекарств и т.д. (60-80 гг.)

23.

«Нет H. pylori – нет язвы»
«Нет H. Pylori и кислоты – нет язвы»
(80-90 гг)
«Нет цитотоксических штаммов H. Pylori,
кислоты и модифицирующих факторов –
нет язвы» (90-е г)

24.

Наиболее важные факторы агрессии
• гиперпродукция соляной
кислоты и пепсина (кислотнопептический фактор);
• воздействие на слизистую
оболочку желудка и ДПК
желчи и панкреатического
сока, что связано с
нарушениями моторной
функции этих органов и возникновением
дуоденогастрального рефлюкса;
• инфицирование слизистой оболочки HP;

25.

HP - основной этиологический фактор развития ЯБ
и ведущее звено патогенеза этого заболевания,
повреждая эпителий слизистой оболочки, снижая его
резистентность к действию других факторов агрессии,
инициируя возникновение активного воспалительного
процесса в слизистой и усиливая кислото- и
пепсинообразование в желудочных железах.

26.

Схематическое изображение
бактерии Helicobacter pylori,
окруженной аммиачным
«облаком» и вырабатывающей
ряд агрессивных субстанций,
повреждающих эпителий
слизистой и разрушающих
слизистый барьер.
Проникновение Helicobacter
pylori под слой слизи, где
имеется оптимальный для их
жизнедеятельности pH.

27.

- инфицирование;
- проникновение;
- язвообразование

28.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Болевой синдром
Причины болевого абдоминального синдрома :
o усиление моторной деятельности желудка,
o повышение внутрижелудочного давления и
растяжение стенки органа, возникающие в ответ на
раздражение язвенной поверхности соляной кислотой
(висцеральная боль).
Боли носят периодический характер:
- беспокоят в период обострения в течение нескольких
недель;
- в период ремиссии (от нескольких месяцев до
нескольких лет) могут отсутствовать.

29.

Локализация боли:
- в верхней половине живота, в эпигастральной области;
- между мечевидным отростком и пупком, несколько
левее средней линии.
Локализация
боли при язве
тела желудка
Локализация боли Локализация боли
при язве
при язвах
кардиального
антрального
отдела желудка
отдела желудка и
язве ДПК

30.

Наиболее частая иррадиация болей:
- за грудину;
- в левую половину грудной клетки;
- в спину.

31.

Суточный ритм:
- в период обострения
боли ежедневные,
стереотипные;
- боли связаны с
приемом пищи и
функциональной
активностью желудка
натощак.

32.

В зависимости от времени
появления после приема
пищи выделяют:
- ранние боли, возникающие
сразу после еды или через
15-40 минут;
- поздние боли, появляются
через 1,5-3 часа;
- ночные боли;
- голодные боли.

33.

Ранние и поздние боли возникают в результате
раздражения изъязвленной поверхности
пищевыми массами.
Время их появления определяется локализацией
язвы – чем ближе язва к верхнему сфинктеру
желудка, тем раньше возникает боль.
Боль прекращается после эвакуации пищи из
желудка.

34.

Возникновение боли
зависит и от характера и
количества съеденной
пищи:
- на начальном этапе боль
появляется при
погрешностях в диете;
- позднее – после
обильной еды;
- в периоды обострения
при длительном течении
заболевания – после
каждого приема пищи.

35.

Голодные и ночные (вариант голодных) боли
обусловлены повышением тонуса блуждающего
нерва на фоне снижения содержания глюкозы в
крови (гипогликемия).
В результате возрастает
секреторная и моторная
активность желудка, что
приводит к возникновению
болей, которые исчезают
после приема пищи
(молоко) или после
обильной рвоты.

36.

Характер боли:
- ноющая;
- давящая;
- сосущая;
- режущая;
- жгучая;
- схваткообразная.

37.

Признаки висцеральной боли
(связана непосредственно с болевыми импульсами с
поверхности язвы или является следствием спазма
мышц стенки желудка):
• связь с приемом пищи;
• исчезновение после приема пищи, антацидов,
холинолитиков, после рвоты;
• ослабление или исчезновение при применении тепла
и приема спазмолитиков (боль, связанная со спазмом).
Висцеральная боль имеет характер разлитой в области
эпигастрия.

38.

Признаки соматической боли
(появляется на более поздних сроках развития
заболевания и связана с развитием
перивисцерита или пенетрации язвы):
• постоянная;
• четко локализованная;
• обширная зона иррадиации;
• усиление при кашле, во время ходьбы, при
резких движениях.

39.

Изжога
Изжога – ощущение жжения в эпигастральной
области и/или за грудиной.
Причины:
• желудочно-пищеводный
рефлюкс – заброс кислого
содержимого желудка в
пищевод, возникающий из-за
несостоятельности верхнего
сфинктера желудка (нижнего
сфинктера пищевода);
• хроническое повышение тонуса
мышц желудка и соответственно
повышение давления в полости
желудка;
• спазм привратника.

40.

Рвота
Возникает на высоте болей и устраняет их
По вкусу и наличию примесей в рвотных массах и времени
возникновения можно предварительно определить характер
поражения:
- ночная гиперсекреция желудочного сока – рвота
ночью или в утренние часы кислого вкуса;
- задержка эвакуации пищи из желудка – наличие в
рвотных массах остатков пищи;
- дуоденогастральный рефлюкс – большая примесь
желчи в рвотных массах.

41.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ
Язва кардиального отдела желудка:
• ранние боли – через 15-30 минут
после еды;
• боли локализованы в области
мечевидного отростка;
• боли иррадиируют в область сердца, левое плечо и
лопатку, напоминая стенокардию;
• рвота – редко;
• чаще – изжога, тошнота.
Заболевание встречается чаще у лиц старше 40 лет и
протекает на фоне секреторной недостаточности
желудка c выраженными признаками гастрита.

42.

Язва малой кривизны желудка:
• ранние боли – в
эпигастрии, через 15-60
минут после приема пищи;
• кислотность желудочного
сока – нормальная или
пониженная.

43.

Язва антрального отдела желудка:
• периодичность
возникновения болей в
течение суток, «голодные»
боли;
• часто – изжога и отрыжка;
• кислотность желудочного
сока повышена.
При пилорических язвах – интенсивные боли в
гастродуоденальной зоне и часто диспептические
расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота.

44.

ДИАГНОСТИКА ЯБ
Данные анамнеза
Данные объективного осмотра
Диагностика инфекции Н. Pylori
ФГДС с биопсией
Интрагастральная рН-метрия
Рентгенография органов ЖКТ

45.

ОСМОТР
Характерно - астенический
или нормостенический тип
телосложения.
Нередко, особенно в
периоды длительных
обострений, отмечается
похудание больных.

46.

Больные с обострением ЯБЖ и ЯБДК и сильными
болями в животе нередко занимают вынужденное
положение лежа на спине или боку, прижимая руками
болезненную область живота и сгибая в коленях ноги,
что несколько уменьшает напряжение брюшного пресса.
Характерное вынужденное
положение больного с
обострением язвенной болезни
Характерное вынужденное
положение больного с
интенсивными болями в животе,
обусловленными язвой желудка с
локализацией на задней стенке

47.

ПАЛЬПАЦИЯ
умеренная и четко
локализованная
болезненность в
эпигастральной области –
при неглубоких язвах.
выраженная болезненность,
а также локальное
мышечное напряжение,
больше характерное для
язвы двенадцатиперстной
кишки и при глубоких язвах.

48.

При язве тела желудка по срединной линии или
слева от нее
При язвах антрального отдела
желудка, пилорического канала и
двенадцатиперстной кишки —
справа от срединной линии на 5—7
см выше пупка
Болезненность
локализуется:
При язвах
кардиального
отдела желудка
— в области
мечевидного
отростка.

49.

Запомните:
наиболее характерные клинические проявления
неосложненной ЯБЖ и ЯБДК:
o сезонный характер обострений;
o особенности болевого синдрома, в большинстве
случаев так или иначе связанного с приемом пищи;
o локальная болезненность и напряжение мышц
передней брюшной стенки, выявляемые при пальпации
живота;
o в части случаев - положительный симптом Менделя и
левосторонний френикус-симптом.

50.

Лабораторно-инструментальное
исследование
Наиболее информативны:
• гастродуоденоскопия с
определением
пристеночного рН,
прицельной биопсией
слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной
кишки, гистологическим и
цитологическим
исследованием биоптата;

51.

• рентгенологическое исследование;

52.

• желудочная рН-метрия

53.

• диагностика
хеликобактерной
инфекции;
• исследование
моторной функции
желудка и ДПК;

54.

• исследование
базальной и
стимулированной
гистамином или
пентагастрином
секреторной
функции желудка;
• исследование кала
на скрытую кровь

55.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Эндоскопически
подтвержденный
язвенный дефект в 12перстной кишке или
желудке
(доброкачественность
язвы желудка должна
быть подтверждена
морфологическим
исследованием
нескольких биоптатов).

56.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЖЕЛУДОЧНЫХ И ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Признак
Дуоденальные язвы
Желудочные язвы
Клинические признаки*
Возраст
До 40 лет
Старше 40 лет
Пол
Преобладают мужчины
Оба пола
Боль
Ночная, голодная
Сразу после еды
Рвота
Не характерна
Часто
Аппетит
Нормальный, повышен или
страх перед едой
Может быть снижен

57.

Инструментальные методы
Эндоскопия
Только для подтверждения
диагноза
Повторяют через 5-6 нед
после окончания лечения
для подтверждения
рубцевания язвы
Биопсия
Не требуется или проводят
с целью выявления НР
Множественная биопсия,
щеточная цитология и
гистология
* Не являются дифференциально-диагностическими признаками без результатов эндоскопии

58.

Дифференциальная диагностика между
пептической язвой и симптоматической
(НПВС-индуцированной) язвой
1
Признак
НПВС-индуцированная язва
Пептическая язва
Этиология
Повреждающее действие НПВС на
слизистую оболочку желудка
НР либо мультифакторная
Локализация
Преобладают поражения желудка и
тонкой кишки
В основном, ДПК
Патогенез
Снижение местных защитных свойств Дисбаланс защитных и
слизистой оболочки (снижение
агрессивных факторов
синтеза простагландинов)
слизистой оболочки

59.

2
Симптоматика
Чаще асимптоматические
Боль, диспепсия
Возраст
Чаще пожилой
Молодой или средний
Эндоскопические Одно или более повреждений, Единичный дефект, слизистая
признаки
слизистая оболочка
оболочка (окружающая
(окружающая язвенный дефект) язвенный дефект) с
без изменений
признаками воспаления
Терапевтический
подход
Экзогенные простагландины,
подавление секреции соляной
кислоты
Эрадикация НР, подавление
секреции соляной кислоты

60.

Осложнения ЯБ
• Язвенное кровотечение (ОЖКК) (15-20%)
• Перфорация язвы в брюшную полость (5-15%)
• Пенетрация язвы желудка и ДПК
• Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит)
• Стеноз привратника (5-10%)
• Рефлюкс-эзофагит
• Малигнизация

61.

Клинические признаки ОЖКК
Общая слабость
Головокружение
Одышка (при незначительной физической нагрузке)
Исчезновение болевого синдрома (симптом Бергмана)
Рвота кровью (гематомезис)
Мелена (кашицеобразный липкий кал цвета дегтя)
Бледность кожных покровов и слизистых
Систолический («анемический») шум в сердце
Тахикардия
Пульс слабого наполнения и напряжения

62.

Клинические признаки перфорации
• Усиление болей
• Субфебрильная температура
• Озноб
• Тошнота
• «Беспричинная» рвота
• «Кинжальная боль» в
подложечной области
• Бледность кожных покровов
• Брадикардия
• Доскообразное напряжение
мышц передней стенки
живота
• Положительный симптом
Щеткина-Блюмберга
• Исчезновение печеночной
тупости
• Задержка стула, газов, мочи
• Лихорадка
• Частый нитевидный пульс
• Артериальная гипотония
• Явления динамической
кишечной непроходимости

63.

Клинические признаки пенетрации
• Боль (интенсивная, постоянная, отсутствие
связи с приемом пищи)
• Тошнота
• Рвота
• Субфебрильная температура
• Болезненность в области патологического очага
• Пальпация воспалительного инфильтрата

64.

Клинические признаки
стеноза привратника
• Резкая слабость
• Тошнота
• Рвота съеденной накануне
пищей
• Чувство тяжести в
эпигастрии
• Отрыжка тухлым
• Потеря массы тела
• Урчание в животе
• Снижение массы тела
• Обезвоживание
• Снижение тургора кожи
• Бледность кожных покровов
• Увеличение желудка в
размерах
• Шум плеска
• Симптом Труссо («рука
акушера») вследствие
гипокалиемии

65.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ
Неосложненная пептическая язва, как правило,
лечится амбулаторно.
Особенности диетотерапии:
o стол №1 при повышенной кислотности в период
обострения с постепенным переходом на стол
№15;
o прием пищи 5-6 раз в день;
o обеспечение механического, химического и
термического щажения СО желудка.

66.

Из рациона исключить:
продукты, обладающие выраженным сокогонным
действием и содержащих грубую растительную
клетчатку:
o мясные и рыбные бульоны, овощные навары;
o соления, острые приправы, маринады;
o жареные блюда, копчености, консервы;
o капуста, шпинат, щавель, редька, редис;
o изделия из сдобного теста, черный хлеб, бобовые;
o газированные и алкогольные напитки, кофе,
крепкий чай, ограничивается прием молока;
o запрещаются горячие и холодные блюда,
мороженое.

67.

Продукты и блюда
целесообразно
недосаливать

68.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Пептическая язва, ассоциированная с Нр, требует
применения антисекреторных средств в сочетании с
антибактериальными препаратами.
Пептическая язва, не ассоциированная с Нр, лечится
без применения антибактериальных средств.
Медикаментозные схемы для эрадикации Нр включают:
• ингибиторы протонной помпы;
• антибактериальные препараты;
• препараты висмута.

69.

ингибиторы
протонной помпы
антибактериальные
препараты
препараты висмута

70.

Маастрихтский консенсус 2-2000 г, 3-2005 г.
Эрадикационная терапия
«первой
линии»
тройная
терапия
ИПП в стандартной дозе 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 р в день
+ амоксициллин 1000 мг 2 р в день
или метронидазол (трихопол) 500 мг 2 р в день
7-14 дней

71.

Маастрихтский консенсус 2-2000 г, 3-2005 г.
Эрадикационная терапия
«второй
линии»
четвертная
терапия
ИПП в стандартной дозе 2 раза в день
+ Де-Нол 120 мг 4 р в день
+ метронидазол 500 мг 3 р в день
+ тетрациклин 500 мг 4 р в день
не менее 7
дней

72.

Хирургическое лечение – только при
осложненных формах заболевания!
Абсолютные показания к
оперативному лечению ПЯ
Профузное кровотечение
Перфорация язвы
Декомпенсированный пилоростеноз
Деформация и рубцовые изменения
желудка и ДПК, с выраженным
нарушением моторно-эвакуаторной
функции