5.13M

Category:

medicine

Патология глотки. Часть 2

1.

Калинин М.А.
Патология глотки (2)
Учебная лекция
для студентов лечебного факультета

Организационная информация
Оценка итога освоения материала лекции:
Тестовый контроль будет проведен на платформе
Moodle после завершения лекционного модуля
«Патология глотки» (3 лекции)
в день последней лекции по расписанию.

3.

Учебные вопросы лекции:
1. Анатомо-физиологические особенности небных
миндалин
2. Острый тонзиллит
3. Ангина
4. Атипичные формы ангин

4.

1. Анатомо-физиологические особенности
небных миндалин
Небные миндалины расположены в тонзиллярных нишах.
1
3
4
2
Стенки тонзиллярной ниши:
1- передняя (передняя небная дужка)
2- задняя (задняя небная дужка)
3- латеральная (средний констриктор глотки)
4- медиальной стенки нет, ниша открыта в
полость ротоглотки.

5.

Строение небных миндалин
- капсула
- строма
- паренхима
- лакуны
- эпителиальный
покров
Щелевидный просвет лакун выполнен клеточным
детритом из слущеных клеток плоского эпителия,
погибших лейкоцитов и микроорганизмов (казеозные
массы). В норме удаляется за счет механизмов
самоочищения.

6.

«Самоочищение» небных миндалин
Происходит постоянное физиологическое самоочищение
лакун миндалин по принципу «поршня» из-за сокращения
мышц стенок тонзиллярной ниши при глотании, артикуляции, глубоком дыхании.

7.

Лакуны миндалин:
плюсы
увеличение
активной поверхности
лимфоидной ткани
(300 кв.см)
минусы
дренаж лакун
может нарушаться
из-за их узости, глубины и
разветвленности, а также при
воспалительной инфильтрации
и рубцовых сужениях
устьев лакун
Превращение миндалины в
«биологический термостат».
Размножение микрофлоры!

8.

2. Острый тонзиллит
(J 03.0 - J 03.9)
Острое воспаление паренхимы небных миндалин,
чаще бактериальной этиологии.
Как правило сочетается с воспалением других
элементов лимфоидного глоточного кольца.

9.

Классификация острого тонзиллита
(патогенетическая)
1. Первичный тонзиллит - самостоятельное заболевание
небных миндалин
2. Вторичный тонзиллит – развивается на фоне иммунной патологии и заболеваниях системы кроветворения
(лейкоз, агранулоцитоз, лимфогрануломатоз и др.)
3. Симптоматический тонзиллит - симптом общих
инфекционных заболеваний при тропизме возбудителя
к тканям верхних дыхательных путей (скарлатина, корь
дифтерия,мононуклеоз,коревая краснуха,ветряная оспа,
туберкулез, сифилис, цитомегаловирусная инфекция,
листериоз, туляремия, брюшной тиф, паратиф и др.)

10.

Классификация острого тонзиллита
(этиологическая)
Неспецифический:
Специфический:
Герпетический
Стрептококковый
Скарлатинозный
Стафиллококковый
Дифтерийный
Энтеробактериальный
Туляремийный
При инфекционном
мононуклеозе
Цитомегаловирусный
Сифилитический
Туберкулезный
Ангина Симановского-Венсана
Грибковый (кандидамикоз)

11.

Классификация острого тонзиллита
(морфологическая)
• Катаральный (воспаление
поверхностного пласта эпителия)
Паренхиматозный:
Фолликулярный
Лакунарный
Фибринозный (дифтеритический)
Флегмонозный (абсцедирующий)
Язвенно-пленчатый
Язвенно-некротический
Гранулематозный

12.

3. Ангина (острый тонзиллит)
J 03.0
общее, острое инфекционное заболевание
характеризующееся:
- воспалением лимфоидной ткани глотки
(преимущественно небных миндалин)
- регионарных лимфатических узлов
- выраженной интоксикацией
- возможностью развития аутоиммунной патологии

13.

Ангина (острый тонзиллит)
J 03.0
Ангина (согласно приведенной выше классификации)
это первичный, неспецифический, паренхиматозный
острый тонзиллит бактериальной этиологии.
В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», т.к. ее классификация, основанная на
фарингоскопической картине, часто не коррелирует с
этиологией и терапевтической тактикой.
Заменив термином – острый тонзиллофарингит.

14.

Российские национальные документы:
1. Российский национальный
стандарт первичной медико-санитарной
помощи при остром тонзиллите и
фарингите (остром тонзиллофарингите)
(диагностика и лечение).
Утвержден МЗ РФ (2022)
2. Клинические рекомендации:
«Острый тонзиллофарингит» (2016)
Утверждены Научным советом МЗ РФ,
Национальной медицинской ассоциацией
оториноларингологов.

15.

Этиология ангины
• 30 - 50% b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)
(в детском возрасте – до 60%)
• 4% другие виды стрептококков (группы С, G) и
стафилококков (например, золотистый стафилококк)
• 6% энтеробактерии
• 10 - 24% внутриклеточные микроорганизмы
(микоплазмы, хламидии)
• Специфическая микрофлора:
- ангина Симановского-Плаут-Венсана (симбиоз
веретенообразной палочки и спирохеты полости рта)
- герпетическая ангина
- грибковая ангина (кандидозная)

16.

БГСА одна из самых опасных бактерий

17.

Особенности БГСА
Резервуар инфекции - носители (23% популяции!)
Не является нормальной флорой !!!
Источники инфицирования : носители и больные
Пути передачи:
- воздушно-капельный
- воздушно-пылевой
- алиментарный
- «контактный»
• Крайне устойчив во внешней среде (при «комнатной»
температуре более 90 суток)
• С трудом уничтожается «сильными» антисептиками

18.

Особенности БГСА
• Микроб продуцирует кардиотоксический экзотоксин
(стрептолизин-О)
• Полисахарид оболочки «ревматогенных» штаммов
стрептококка имеет общие антигенные детерминанты со
структурами базальных мембран почечных клубочков,
соединительной, хрящевой и эндотелиальной тканью,
тканью вилочковой железы человека
• Является экстрацеллюлярным патогеном, но обладает
факторами инвазии может находиться внутри эпителиальных клеток (не диагностируется обычными микробиологическими культуральными методами)
• Способен лизировать мягкие ткани, вызывая некроз
• Имеет противофаговую активность
• Склонен образовывать «микробные биопленки»

19.

Особенности БГСА
«Микробные биопленки»
Микробное
сообщество,
характеризующееся
микробами, которые прикреплены к поверхности
биотопа и друг к другу, заключены в матрикс
синтезированных ими внеклеточных полимерных
веществ и демонстрируют изменение фенотипа,
выражающееся в изменении параметров роста и
экспрессии специфичных генов.
Концентрации антибиотиков,
требуемых для достижения
бактерицидного эффекта для
микроорганизмов, структурированных в биопленку, могут
быть в 10-100 раз выше, чем
для планктонных форм данной
бактерии

20.

Особенности БГСА
Особенности адаптивного иммунитета
» Наличие более 20 серотипов, нет перекрестного
иммунитета
» Слабая «иммуногенность», отсутствует стойкий
постинфекционный иммунитет (не более 2- 4 месяцев)
» Токсины продолжают «работать» даже после
уничтожения бактерий

21.

БГСА – единственный распространённый возбудитель
острого тонзиллита, при выделении которого, в 100 %
случаев показано как можно более раннее назначение
«рациональной» системной антибиотикотерапия для
предотвращения развития возможных осложнений !

22.

Ангина
(особенности эпидемиологии)
После инфицирования (эпидконтакта) заболевание
возникает при наличии «предрасполагающих факторов:
- ослабление системных или местных защитных
механизмов
- общее или местное переохлаждение
- «массивное» инфицирование
Заболеваемость:
а. эпизодическая
б. эпидемическая:
- в «закрытых» коллективах
- при алиментарном пути инфицирования
- связанная с «синдром перемешивания коллектива»
в. сезонная: повышение – весна, осень
г. как обострение хронического тонзиллита

23.

Клиническая картина
• Острое начало на фоне предрасполагающих факторов
• Общевоспалительный синдром (гипертермия)
• Интоксикация – головная боль, слабость, недомогание,
артралгии, миалгии, неприятные ощущения в пояснице
• Возможно появление тонзилло-кардиального синдрома
(тахикардия, кардиалгия, аритмия, аускультативно сердечные шумы, «метаболические» изменения на ЭКГ)
• Местно:
- болезненность в горле, усиливающаяся при глотании
- ощущение сухости, заложенности, «комка», першения,
«инородного тела» в горле, желание откашляться
- при вовлечении в воспалительный процесс боковых
валиков глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация боли в ухо,
особенно выраженная при глотании.

24.

Ангина
(диагностика)
Жалобы и анамнез
Эпидемиологические данные
Общее состояние
Состояние регионарных лимфатических узлов
(симптомы двустороннего поднижнечелюстного и
шейного серозного лимфаденита)
• Фарингоскопия: морфологические формы ангины
- катаральная (воспаление поверхностного пласта
эпителия)
- паренхиматозная: фолликулярная
лакунарная
язвенно-некротическая

25.

Шкала Мак-Айзека
Критерий
Оценка
Температура тела >38 С
+1
Отсутствие кашля
+1
Увеличение и
болезненность шейных
лимфоузлов
+1
Отечность миндалин и
наличие в них экссудата
+1
Возраст: от 3 до 14 лет
15 – 44 лет
свыше 45 лет
+1
0
-1
Сумма
баллов
Частота
выделения
БГСА (%)
1
5-10
2
11-17
3
28-35
≥4
51-53

26.

Ангина
(параклинические методы диагностики)
- ОАК, ОАМ, С-реактивный белок
- Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О)
сыворотки крови может быть использовано только для
ретроспективной диагностики (повышается на 7-9 день
стрептококковой инфекции, а также может отражать
ранее перенесенные заболевания или хроническую
инфекцию)
- Не рекомендовано вирусологическое исследование,
а также иммуноферментная и серологическая диагностика, направленная на верификацию возбудителя
вирусного ОТФ, т.к. не имеет практической ценности,
не влияет на лечебную тактику

27.

Золотой стандарт диагностики культуральное микробиологическое
обследование:
на БГСА, Corinebacterium diphtheriae, на аэробные и
факультативно-анаэробные микроорганизмы
Причины «непопулярности» выявления этиологии
острого тонзиллита:
❖ Трудоёмкий и многоэтапный процесс классического
культурального исследования
❖ Отсутствие должного количества оснащённых
бактериологических лабораторий и персонала
❖ Отсроченное от 3 до 14 дней получение результата
❖ Не всегда возможная финальная верификация
групповой и типовой принадлежности стрептококка

28.

Экспресс-тестирование
Экспресс-тестирование предполагает получение
результата «у постели больного» в течение 4-10 минут.
Анализ выполняется врачом и не требует наличия
специальной лаборатории.
Специфичность и чувствительность современных тест
систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные
характеристики позволяют не рекомендовать
дублирующее бактериологическое исследование при
отрицательном результате экспресс-теста

29.

Экспресс диагностика БГСА
I
поколение
латексагглютинация,
коагглютинация
II поколение
STREPTA
TEST®
Иммунохроматография или
иммуноферментный анализ
III поколение
ДНК –
гибридизация
ПЦР
Специфичность
(%)
Чувствительность (%)
90
55
95
97
99
99

30.

Экспресс-диагностика
этиологии тонзиллофарингита
STREPTATEST® - иммунохроматографический тест
Диагностическая ценность
при стрептококковом
тонзиллофарингите:
• чувствительность – 97,3%
• специфичность – 95,3%
Время от взятия мазка до
получения результата – 6 мин
Стоимость – от 150 руб.

31.

Условия забора материала
до начала антибактериальной терапии
до утреннего туалета полости рта
натощак или через 2 часа после еды
под контролем орофарингоскопии
следует избегать контакта с зубами и языком
материал получают из устьев крипт небных
миндалин и задней стенки глотки.

32.

Экспресс-диагностика
с помощью STREPTATEST®
Приготовление
реагента
Оценка результата
Взятие
мазка
Помещение тампона
в пробирку (1 минута)
Помещение тест-полоски
в пробирку (5 минут)

33.

Острый тонзиллофарингит
(принципы лечения)
Режим: лечение преимущественно амбулаторное, с
изоляцией больного
первые 3 дня и при гипертермии режим постельный.
Диета: щадящая (термически и механически), увеличение
количества потребляемой жидкости
(чай с лимоном, малиной; морсы из «северных» ягод клюквы, брусники, морошки, теплое (!!!) молоко)
Системная медикаментозная терапия*
Местная медикаментозная терапия**
Не допустимы согревающие компрессы !!!
Не допустимы физиотерапевтические процедуры !!!

34.

Острый тонзиллофарингит
(принципы системной медикаментозной терапии)
Рациональная этиотропная терапия
Патогенетическая терапия:
- дезинтоксикационная
- противовоспалительная
- десенсибилизирующие и противоревматические
средства
- стимулирующие и общеукрепляющие препараты,
витаминотерапия
Симптоматическая трапия:
- антипиретики
- аналгетики

35.

Алгоритм диагностики и тактики
лечения тонзиллофарингита у детей
Ребёнок с жалобой на боль в горле
Оценка по шкале Мак-Айзека
1 балл
2 – 3 – 4 – 5 баллов
Микробиологическое исследование
Экспресс - тест
отриц.
Культуральное
исследование
отриц.
полож.
полож.
Нет условий для
микробиологического исследования
3 – 4 – 5 баллов
Системная
антибиотикотерапия
2 балла
На усмотрение
врача
Местная антибактериальная и
симптоматическая терапия.
Системная антибиотикотерапия не проводится
Шпынев К.В., Кречиков В.А., 2007

36.

Системная антибактериальная терапия
• Быстрое излечение
АБТ укорачивает длительность
симптомов на 16 ч.
• Микробиологическая эрадикация
• Предотвращение распространения
инфекции
уже через 24 часа после окончания
курса АБТ ребенок может
возвращаться в детский коллектив
• Профилактика осложнений:
- ранних: паратонзиллит,
паратонзиллярный абсцесс
- поздних: ревматизм, коллагенозы,
гломерулонефрит

37.

Пенициллин и БГСА
При стрептококковом фаринго-тонзиллите препаратами
выбора признаны пенициллины, поскольку имеется
100% чувствительность БГСА in vitro.
Но они часто неэффективны in vivo из-за:
- продукции β-лактамаз ко-патогенными бактериями
полости рта (стафилококки, пневмококки, анаэробы)
- колонизации микроорганизмов в составе т.н. биопленки
(biofilm)
- низкой комплаентности при 10-дневном курсе
- повторного заражения от инфицированных членов семьи
- подавления нормальной микрофлоры ротоглотки
(α-гемолитических стрептококков)

38.

Выбор антибиотика
Препараты первой линии
- феноксиметилпенициллин
Препараты второй линии (показания):
а) неэффективность стартовой терапии (24 – 48 ч)
б) предшествующая (1-2 месяца) АБ терапия
в) рецидивирующий тонзиллофарингит
- амоксициллин внутрь
- амоксициллина/клавуланат внутрь
- цефалоспорины II-III поколения внутрь
При аллергии на бета-лактамные АБ:
- макролиды внутрь
Продолжительность АБТ:
для большинства препаратов составляет 10 дней

39.

Местная фармакотерапия
Применение препаратов для местного лечения заболеваний полости рта с противомикробным, антисептическим,
противовоспалительным, слизеразжижающим,мягчительным, обезболивающим, дезодорирующим действием.
Методики: полоскания, орошения, ингаляции, рассасывание таблеток, пастилок.

40.

Дифференциальная диагностика тонзиллитов
Гиперемия
•Катаральная,
фолликулярная
ангина
•Скарлатина
•Корь
•Коревая краснуха
•Ветряная оспа
•Рожа
•Сифилис II
Язвенно-некротический
Налеты
процесс
•Лакунарная ангина
•Ангина Симановского
•Мононуклеоз
•Скарлатина
•Цитомегаловирусная
инфекция
•Дифтерия
•Кандидамикоз
•Сифилис II
•Ангина Симановского
•Мононуклеоз
•Цитомегаловирусная
инфекция
•Агранулоцитоз
•Сифилис I и I I I
•Туляремия
Б.С. Преображенский, Г.Н. Попова, 1970, с изменениями

41.

Возможные осложнения ангин
1. Местные гнойно-воспалительные процессы:
- паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс
- парафарингит и парафарингеальный абсцесс
- ретрофарингеальный абсцесс
- регионарный поднижнечелюстной и шейный
лимфоаденит
- аденофлегмона шеи
2. Общие осложнения:
- тонзиллогенный сепсис
- острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)
- постстрептококковый гломерулонефрит
- аутоиммунная патология : СКВ, дерматомиозит,
ревматоидный артрит, узелковый периартериит,
склеродермия и др.
3. Формирование хронического тонзиллита