GERB (2)

1.

Кафедра госпитальной терапии
зав. каф. проф. О.А. Козырев
ЛЕКТОР-ДОЦ.
В.И. ШАРОБАРО

2.

Исторические
даты ГЭРБ
980 - 1037
1839 – самостоятельное заболевание пищевода
1879 – гистологическое описание (Qunke )
1966 – термин «ГЭРБ» (Rossetiti)
1997 – 1. самостоятельная нозологическая форма
2. ЭН и ЭП ГЭРБ
(междисциплинарный конгресс гастроэнтерологов и эндоскопистов)

3.

Исторические
даты ГЭРБ
980 - 1037
1999 - внесена в МКБ-10

4.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) • хроническое рецидивирующее заболевание,
• обусловленное ретроградным забросом
• желудочного и/или дуоденального содержимого
• в пищевод и, возможно, экстраэзофагеально
• с повреждением СО дистального отдела
пищевода с развитием в нём дистрофических
изменений многослойного плоского эпителия,
катарального или эрозивно-язвенного рефлюксэзофагита, а у части б-х цилиндроклеточной
метаплазии.

5.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) -
• “эндоскопически позитивная ГЭРБ, или РЭ”
“эндоскопически негативная ГЭРБ” = НЭРБ
Диагноз НЭРБ:
- пробы с ИПП,
- рН-метрия (рефлюкс),
- увеличение с высоким разрешением,
узкоспектральная эндоскопия.

6.

Коды по МКБ-10
• К21 ГЭР
• К21.0 ГЭ РЕФЛЮКС С ЭЗОФАГИТОМ
• К21.9 ГЭ РЕФЛЮКС БЕЗ
ЭЗОФАГИТА
• К22.1 ЯЗВА ПИЩЕВОДА
• К20 ЭЗОФАГИТ

7.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) -
• ГЭРБ связана с нарушением двигательной
функции других отделов
ЖКТ.(ЭЗОФАГОСПАЗМ, ФД, ДЖП и ЖВП,
СРК)

8.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) -
• Пищевод Баррета:
- цилиндрический эпителий,
- кишечная метаплазия.

9.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
БОЛЕЗНЬ 21 ВЕКА
• Частота в популяции – 8,8-33,1%
(13,3%)
• Симптомы ГЭРБ – 20-25% взрослого
населения
• Беременные – 48-79%
• ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ – 25-40%
(ЭФГДС - катаральный РЭ)

10.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
БОЛЕЗНЬ 21 ВЕКА
• Частота выше:
> 50 лет,
курильщики,
ожирение
РОССИЯ – 11,3-23,6%

11.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭЗОФАГИТА
БОЛЕЗНЬ 21 ВЕКА
5-6%
65-90% - слабый и умеренный
эзофагит,
10-35% - тяжёлый (5 на 100 000 в
год)

12.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА
БОЛЕЗНЬ 21 ВЕКА
8% (5-30%)
АКП, ДИСПЛАЗИЯ ВС- 0,4-0,6%:
- без дисплазии - < 0,1%
- дисплазия НС – 0,5%
- дисплазия ВС – 6%

13.

Эпидемиология ГЭРБ
Л е ч а т с я т о л ь к о 2%

14.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
ПОТЕРИ
• СНИЖЕНЫ:
-работоспособность на 23%,
-отсутствие на
работе 2,5 ч в
неделю

15.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
БОЛЕЗНЬ 21 ВЕКА
•М=Ж
• ОСЛОЖНЕНИЯ – М/Ж - 2-3 : 1
• CИМПТОМЫ - > Ж

16.

17.

18.

19.

Гастроэзофагеальный сфинктер

20.

21.

Факторы, снижающие тонус НПС
• Компоненты пищи - жир, шоколад,
кофе, фруктовые соки (цитрусовые),
томаты, острая пища, перечная мята,
газир. напитки
• Привычные интоксикации (никотин,
алкоголь)
• Медикаменты – (теофиллин,
прогестерон, антидепрессанты,
нитраты, антагонисты кальция)

22.

ГЭРБ и дефицит пищевых волокон
• Гипомоторика желудка
• Избыточная масса тела
• Замедленный кишечный транзит
• Дефицит сорбции (HCL, пепсина,
трипсина, жёлчных кислот)

23.

Факторы патогенеза ГЭРБ

24.

Факторы патогенеза ГЭРБ

25.

ГЭРБ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ПИЩЕВОДА
• По мере снижения рН в нижней части
пищевода (не ниже 4,0) отмечается
трансформация катаральных
изменений в эрозивные
• ГЭР может быть жёлчным (5-20%) и
тогда обычно сочетается с
дуоденогастральным забросом, при
котором решающее значение
приобретают протеазы ПЖ и желчные
кислоты.

26.

Клинико-патогенетические
варианты ГЭРБ
• ГЭР
• ДГЭР (5-20%)

27.

ФР при ГЭР и ДГЭР
Наследств.
отягощенность
Пищевое
предпочтение
Приём лекарств,
влияющих на НСП
Хронич.
Заболевания
Недостаточность
кардии, ГПОД
ГЭР
ВО ЖКТ
Острых,
пряных,
кислых
блюд
ДГЭР
БТ
Высококалорий
ных жирных и
сдобных блюд
+
-
~ ЯБ
БТ
+
-

28.

29.

1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ПРИЧИНЫ ГЭРБ У ПОЖИЛЫХ
1. CНИЖЕНИЕ СЕКРЕЦИИ СЛЮНЫ
2. CНИЖЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ СО
ПИЩЕВОДА ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ
РЕГЕНЕРАЦИИ ЭПИТЕЛИЯ
3. НАРУШЕНИЕ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА
4. СНИЖЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ И ДЛИНЫ НПС
5. НОРМАЛЬНАЯ СЕКРЕЦИЯ НСL
6. ЗАМЕДЛЕНИЕ ЭВАКУАЦИИ
СОДЕРЖИМОГО ИЗ ЖЕЛУДКА
7. В ОСНОВЕ ГЭРБ - ЖЕЛЧНЫЙ РЕФЛЮКС
ДУОДЕНОГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ
РЕФЛЮКС ЖЕЛЧИ

30.

2. АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
ГЭРБ У ПОЖИЛЫХ
Возраст
(годы)
Частота
ГПОД
< 49
50-69
70-84
45%
52%
52,4%
Старше
85
62%
1. ЧАЩЕ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
2. УКОРОЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ОТДЕЛА
ПИЩЕВОДА
3. ЧАЩЕ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ И
ДРУГИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
4. ТРУДНОСТИ В ПРИНЯТИИ ВЕРТИКАЛЬНОГО
ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА

31.

3. ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ (ПРЯМОЕ
ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ)
1. АСПИРИН
2. НПВП
3. СОЛИ КАЛИЯ
4. СОЛИ ЖЕЛЕЗА
5. КОРТИКОСТЕРОИДЫ
6. АЛЕНДРОНАТ
4. ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ, СНИЖАЮЩИХ
ТОНУС НПС (см.выше)

32.

ФАКТОРЫ РИСКА (ФР) ГЭРБ
• СУММАЦИЯ ФР ГЭРБ ОПРЕДЕЛЯЕТ
ПОЯВЛЕНИЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ГЭРБ МОЖЕТ ПРИСОЕДИНЯТЬСЯ КАК
«ВТОРАЯ БОЛЕЗНЬ» ПРИ ЯБ, СД,
ВОЗНИКАТЬ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАПОРОВ, АСЦИТА, ОЖИРЕНИЯ,
ОСЛОЖНЯТЬ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
и т.д.

33.

• Эзофагоскопия
ЭПРБ
(К21- МКБ-10) ,
ЭНРБ
(К21- 1.МКБ-10)
Клинико-эндоскопическая классификация (IX
Европейской гастроэнтерологической недели в
Амстердаме)
1. Неэрозивная (ЭНРБ + катаральный РЭ) -
60 - 65%
2. Эрозивно-язвенная (+ язвы и
стриктуры пищевода) – 30 - 35 %
3. ПБ (6 %)
• РЭ - кислотный
- щелочной (суточная рН-метрия )

34.

Cтепени и формы повреждения СО
• Функциональные нарушения
• Дистрофические изменения
плоского эпителия
• Катаральный РЭ
• Эрозивный РЭ
• Язвенный эзофагит
• Цилиндроклеточная (железистая)
метаплазия = ПБ

35.

РАЗЛИЧНЫЕ СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СО ПИЩЕВОДА
НОРМАЛЬНАЯ СО
ЭРОЗИИ
ПИЩЕВОДА

36.

РАЗЛИЧНЫЕ СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СО ПИЩЕВОДА
– НОРМАЛЬНАЯ СО
– ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ

37.

РАЗЛИЧНЫЕ СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СО ПИЩЕВОДА
– НОРМАЛЬНАЯ СО
– СТРИКТУРА

38.

Пример формулировки
диагноза
• ГЭРБ:
ЭНГЭРБ,
стадия
нестойкой
клинической ремиссии.
• ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит,
стадия обострения.
• ГЭРБ:
эрозивно-язвенный
рефлюксэзофагит, стадия обострения.
• ГЭРБ:
эрозивно-язвенный
рефлюксэзофагит: язва (4х3 мм) на передней
стенке дистального отдела пищевода,
осложненная
кровотечением
легкой
степени.

39.

Проявления ГЭРБ
• ПИЩЕВОДНЫЕ
• ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ

40.

41.

Пищеводные проявления
ГЭРБ
Изжога 80-82%

42.

Изжога
-Натощак или после сытной еды (>>
сладостей, пряностей, острых блюд).
Провоцируют
изжогу:
животные
жиры,
шоколад,
кофе,
томаты,
цитрусовые, курение, алкоголь;
-Горизонтальное положение, наклоны
вперёд, беременность.
Купируют изжогу: питьевая сода,
молоко, щелочные минеральные воды.

43.

Пищеводные проявления ГЭРБ
• Жжение, боли за грудиной 46%
• Регургитация, отрыжка кислым
52%
• Дисфагия 19%
(постоянная или
перемежающаяся). NEO ???
• Одинофагия 19%
• Кровотечение 2-6%
• Globus hystericum (cпазм или ком
в горле)

44.

ОСОБЕННОСТИ
КАРДИАЛГИЙ ПРИ ГЭРБ
• Связаны с приёмом пищи,
перееданием, погрешностями в диете
• Сочетаются с изжогой, дисфагией
• Возникают при перемене положения
тела (наклоны, горизонт.)
• < антациды, блокаторы секреции

45.

ОСОБЕННОСТИ
КАРДИАЛГИЙ ПРИ ГЭРБ
• - Купируются нитратами
• - Не связаны с физической нагрузкой

46.

Внепищеводные проявления ГЭРБ
25% ГЭРБ протекает только с
внепищеводными симптомами
• Стоматологические
• Отоларингологические
• Бронхолегочные (изжога, срыгивание –
40-75%)
-------------------------------------------------------------------------• Кардиальные
• ФД (сочетание) У 40-52%
Другие: икота,
боль в спине,
гипохромная анемия

47.

Внепищеводные проявления ГЭРБ
• Стоматологические: истончение, эрозии
эмали зубов, кариес, пародонтит,
гранулёма
• Отоларингологические: хр. охриплость,
ларингит, фарингит, новообразования
гортани
• Бронхолегочные: хр.кашель,
бронхиальная обструкция,
аспирационная пневмония, развитие
бронхоэктазов
-------------------------------------------------------------------------• Кардиальные
• ФД (сочетание)

48.

Клиническая картина в
молодом возрасте
• Изжога
• ФД
• Реже – др. внепищеводные
проявления
• Эзофагоскопия – катаральный
эзофагит – эрозивный эзофагит
«А-В» степени

49.

Клиническая картина в
среднем возрасте
• Изжога
• Отрыжка
• Дисфагия
• Внепищеводные проявления – у
50% (чаще кардиалгии)
• Эзофагоскопия – катаральный
эзофагит – эрозивный эзофагит
«В-С» степени

50.

ОСОБЕННОСТИ ГЭРБ У
ПОЖИЛЫХ
ЧАЩЕ ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ
СИМПТОМЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ
НАЛИЧИИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИИ
ЧАЩЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
• ЭРОЗИВНЫЙ ЭЗОФАГИТ
• ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА
• ПИЩЕВОД БАРРЕТА
БОЛЕЕ ПОДВЕРЖЕНЫ ПОБОЧНЫМ
ДЕЙСТВИЯМ МЕТОКЛОПРАМИДА
ОПАСНОСТЬ ПРОБНОЙ ТЕРАПИИ ИПП
БЕЗ ФЭГДС (р а к ???)

51.

ГЭРБ при ожирении
Атипичное течение:
- Кашель
- Ощущение кома за грудиной,
- Несоответствие клиники данным
ФЭГДС и морфогистологическим
данным
- Пищевод Барретта

52.

53.

Рефлюкс-эзофагит. Стрелка (А) указывает
на изъязвление слизистой оболочки
пищевода (2-7%), стрелка (В) – на стриктуру
пищевода

54.

2 язвы желудка внутри обширной
ГПОД как осложнение длительно
текущей ГЭРБ

55.

Осложнения язвенного
эзофагита: 1.Перфорация
пищевода (15%)
Пневмомедиасти
нум как
следствие
перфорации
пищевода.
Полоска газа в
средостении
справа
(стрелки).

56.

Осложнения язвенного
эзофагита:
2. Кровотечения
• Острые и хронические
кровопотери – у всех
больных с ГЭРБ
• Сильные кровотечения –
у 50% пациентов с
эрозивно-язвенной
формой ГЭРБ

57.

Осложнения язвенного
эзофагита: 3.СТРИКТУРА
ПИЩЕВОДА (10%)

58.

ПИЩЕВОД БАРРЕТА (8-20%)

59.

ПИЩЕВОД БАРРЕТА И
АССОЦИИРОВАННАЯ ЯЗВА
По глубине и
внешнему виду
язвы в
цилиндрическом
эпителии ПБ
аналогичны
гастральным

60.

Полипоидные образования как
следствие хр. воспаления при
ГЭРБ
Такие полипоидные
образования часто
неправильно
принимаются за
опухоли и, наоборот,
они могут быть
карциномами
биопсия
обязательна (!!!)

61.

Аденокарцинома на фоне ПБ
• Подковообразная
аденокарцинома в нижней
части пищевода

62.

63.

Методы диагностики,
применяемые для уточнения
характера пищеводных болей:
- эзофагоскопия с биопсией СО – «Золотой
стандарт» ЭП ГЭРБ,
при РЕФРАКТЕРНОЙ ГЭРБ – с БИОПСИЕЙ СО

64.

Методы диагностики, применяемые для
уточнения характера пищеводных болей:
24-х часовая рН-метрия- ВРЕМЯ самого
рефлюкса > 5 мин, более 50 рефлюксов за сутки,
рН<4 более 1 часа совпадение по времени,
Импеданс рН-метрия,
Манометрия высокого разрешения,
пробы с антисекреторными препаратами
провокационные пробы: Бернштейна, с
эдрофонием, баллонная дилатация пищевода

65.

Методы исследования б-х с ГЭРБ
ФЭГДС
• Воспаление пищевода,
эрозии, язвы, стриктуры,
ПБ
Манометр
• Изменение тонуса
ия
пищеводных
сфинктеров
Сцинтигр
Пищеводный клиренс
афия
Импеданс • Рефлюксы разного
происхождения (кислые.
ометрия
щелочные, газовые)

66.

Показания к 24-часовой рН-метрии
1. ДД при ЭН ГЭРБ (некардиальная боль за
грудиной, хронический кашель)
2. Рефрактерность терапии
3. Контроль эффективности
антисекреторной терапии
4. Подготовка больного к антирефлюксной
операции

67.

Эпизоды приступа БА сочетаются
с эпизодом рефлюкса с рН менее
4 – «кислотный провал»

68.

Эпизоды рецидивирующих
загрудинных болей сочетаются с
эпизодом рефлюкса с рН менее 4
– «кислотный провал»

69.

70.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
НЕОБХОДИМО ВКЛЮЧАТЬ ГЭРБ В
КРУГ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ
НАЛИЧИИ:
БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
ДИСФАГИИ
ЖК КРОВОТЕЧЕНИЯ
БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

71.

Боль при стенокардии и ГЭРБ
• ОБЩИЕ
• Локализация
• Иррадиация
• Характер
• Ряд провоцирующих факторов (обильная еда)
• Отрыжка и тошнота
• ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ
• Продолжительность
• Типичные провоцирующие факторы
• Что купирует боль

72.

Дифференциальный диагноз:
исключение заболеваний сердца
ЭКГ
холтеровское мониторирование ЭКГ
.
Эхо-КГ,
Параллельно
общий анализ крови («ножницы»)
и кардиоспецифические ферменты в динамике 2
провокационных теста (например, тест с
физической нагрузкой и тест с физической
нагрузкой с таллием)
коронарография

73.

Разбор больного

74.

ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ
Цель - ОБЕСПЕЧЕНИЕ УСТОЙЧИВОЙ
РЕМИССИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И В
ПОСЛЕДУЮЩЕМ ИЗЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
ЦЕЛИ :
- устранение симптомов,
-заживление эрозий,
- предупреждение осложнений,
- профилактика прогрессирования ПБ,
развития дисплазии и АКЦ

75.

ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ
Обследование и лечение больных с ГЭРБ - в
амбулаторно-поликлинических условиях.
Пациентов с осложненным эзофагитом
целесообразно госпитализировать в
стационары для обследования, в.в введения
ИПП

76.

ДИЕТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОГРАНИЧЕНИЕ КАЛОРАЖА ПИЩИ
ИСКЛЮЧИТЬ СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ
ПЕРЕЕДАНИЕ, «ПЕРЕКУСЫВАНИЕ» В НОЧНОЕ
ВРЕМЯ
ЦЕЛЕСООБРАЗЕН ПРИЁМ ПИЩИ МАЛЫМИ
ПОРЦИЯМИ
ПОСЛЕ ЕДЫ НЕЛЬЗЯ ЛОЖИТЬСЯ
ЦЕЛЕСООБРАЗНЫ 30-МИНУТНЫЕ ПРОГУЛКИ
ПОСЛЕ ЕДЫ
3-4 РАЗОВОЕ ПИТАНИЕ С ПОВЫШЕННЫМ
СОДЕРЖАНИЕМ БЕЛКА
ИСКЛЮЧИТЬ ИЗ РАЦИОНА ПРОДУКТЫ, БОГАТЫЕ
ЖИРОМ, НАПИТКИ, СОДЕРЖАЩИЕ КОФЕИН,
ПРОДУКТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ МЯТУ ПЕРЕЧНУЮ,
ПЕРЕЦ, ЦИТРУСОВЫЕ, ТОМАТЫ, ЛУК, ЧЕСНОК,
ЖАРЕНЫЕ БЛЮДА

77.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
СПАТЬ С ПРИПОДНЯТЫМ НА 15-20 СМ
ГОЛОВНЫМ КОНЦОМ КРОВАТИ
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЕМ
СНИЗИТЬ МАССУ ТЕЛА
ИСКЛЮЧИТЬ НОШЕНИЕ КОРСЕТОВ, БАНДАЖЕЙ,
ТУГИХ ПОЯСОВ
ИСКЛЮЧИТЬ ПОДНЯТИЕ ТЯЖЕСТЕЙ МАССОЙ
БОЛЕЕ 8-10 КГ, РАБОТ, СВЯЗАННЫХ СО
СТАТИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, НАКЛОНАМИ
ТУЛОВИЩА ВПЕРЁД, ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С
ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦ БРЮШНОГО
ПРЕССА (СИСТЕМА ЙОГОВ И Т.П.)
- ПОМНИТЬ О ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЯХ НА НСП
ЛЕКАРСТВ

78.

ИПП – 4-8 нед
Рабепразол – 20 мг/сут
Омепразол - 20 мг/сут х 2 раза за
30 мин до еды
Пантопразол и эзомепразол - 40
мг/сут
Декслансопразол - 30 мг/сут

79.

Поддерживающая терапия
16-24 недель
(стадии В-Д)

80.

НЭРБ – половинная доза
ИПП или по требоанию

81.

Лечение ночных кислотных
прорывов
Перед сном:
-Фамотидин
- Прокинетики
-Антациды
-Или избрать декслансопразол

82.

Рефрактерная ГЭРБ
(ЭНРБ – 4 нед, ЭПРБ – 8 нед)
• НЭРБ
• Экстраэзофагеальные синдромы
• > поражение СО (С и Д степени)
• Осложнения (ПБ и др.)
• ИПП омепразоловой группы,
генериков
• - Гиперсенстивность СО (тест
Бернштейна)

83.

ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ИПП
• Слабый комплайенс: побочные эффекты,
скорость клинического эффекта
• Прием – за 30-60 мин до завтрака, + за 3060 мин до обеда, удвоение дозы
• Клинико-эндоскопическая и
гистологическая ремиссия
поддерживающая доза
• ЗМЭФ желудка-у 40% (не рабепразол (NO)
• Истинные ночные кислотные прорывы
(15% - ГЭРБ, 50% - ПБ)
• Жёлчный рефлюкс (импеданс-рН-метрия)

84.

Неэффективность ИПП
- Слабокислый рефлюкс
- Щелочная среда рефлюктата

85.

Побочные действия ИПП
- Частота < 2%
- Диарея, головная боль, тошнота
- Длительный срок, большие дозировки:
Остеопороз, избыточный бактериальный
рост, инфекция Clostridium difficile,
пневмонии (>65 лет)
Выход: по требованию, прерывистыми
курсами

86.

Лечение повышенной
гиперсенситивности СО
1. Трициклические антидепрессанты
(амитриптилин и др.):
2. Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина –
- флуокситин
- пароксетин
-флувоксамин
-серталин

87.

Место антацидов, алгинатов
- Монотерапия редкой изжоги, не
сопровождающейся развитием эзофагита
- Комплексная терапия ГЭРБ (быстрое
устранение симптомов)
- При несоблюдении рекомендованного
образа жизни
- Связывание желчных кислот

88.

Препараты антацидов
- Алюминия фосфат 2,08 г
- Алюминия гидрооксид 400 мг и магния
гидрооксид 400 мг
- Кальция карбонат 680 мг и магния
карбонат 80 мг (РЕННИ)
- Комбинированные
препараты
–
магалдрат 400 или 800 мг и симетикон
20 или 40 мг

89.

Эзофагопротекторы
- Полоксамер 407 по 1 пакетику (10 мл)
после еды и на ночь
- Курс – 4-5 недель

90.

Прокинетики
Комплексная терапия с ИПП:
- Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в
день,
- Тримебутин по 100-200 мг 3 раза в
день при НЭРБ

91.

Адсорбенты
Смектит диоктаэдрический,
пакетику (3 гр) 3 раза в день
по
1

92.

Лечение жёлчного рефлюкса
(10,3%)
Нейтрализация жёлчных кислот:
-УДХК
-алюминиево-магниевые антациды,
-Эзофагопротекторы
-Прокинетики
-Ребамипид

93.

Лечение ГЭРБ с внепищеводными
проявлениями
- ИПП
-УДХК
- антациды
-Эзофагопротекторы
-ПРОКИНЕТИКИ
-Ребамипид

94.

Хирургическое лечение (основной
тип операции - фундопликация по
Ниссену)
ПОКАЗАНИЯ:
СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА
ПОВТОРНЫЕ ПИЩЕВОДНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
РЕЦИДИВЫ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ
ПИЩЕВОД БАРРЕТТА

95.

Диспансерное
динамическое
наблюдение
Неосложнённая ГЭРБ: - 1 раз в 6 мес в
течение 3 лет
Осложнённая ГЭРБ- (ПБ с дисплазией
низкой степени – гистология через 3
мес, ПБ с дисплазией высокой степени –
через 3, 6 мес, затем ежегодно

96.

Ведение беременных
1 Изменение образа жизни
2 Алгинаты, можно также кормящим
Гэвискон по 2-4 таб после еды и
перед сном (до 4 раз в сутки)
Активные компоненты алгинатов:
- Алгинат натрия (стебель Laminaria
hyperborea), бикарбонат натрия и
карбонат кальция

97.

98.

Литература
-Клинические
рекомендации
по
Российской
гастроэнтерологической
ассоциации по ГЭРБ, 2021
-Тактика врача-гастроэнтеролога / под
ред. И.В. Маева. – Москва, ГэотарМедиа, 2021. – 312 с