ТРАВМА_ЖИВОТА_2021 (1)

1. ТРАВМА ЖИВОТА

к.м.н. Тарасова Н.К.
КАФЕДРА ХИРУРГИИ СГМУ
Лекция для студентов

2.

ПОД ТРАВМОЙ
(ОТ ГРЕЧЕСКОГО
TRAUMA – РАНА)
принято понимать повреждения тканей
организма человека или животного,
вызванное внешними (главным образом
физическими) воздействиями
(БЭС, изд. 2-е. – 2000 г.)

3. Актуальность проблемы:

• Пострадавшие с травмой живота представляют
наиболее тяжелую категорию, и встречается по
данным ВОЗ в 18,2-53% случаев от общего
количества повреждений

4.

Актуальность проблемы:
1.
2.
3.
Сочетанные повреждения являются одной из трех основных
причин смертности населения – в возрасте до 40 лет ТСТ
выходит на первое место. По годам недожитой жизни она
превышает смертность от сердечно-сосудистых,
онкологических и инфекционных болезней вместе взятых.
Летальность (23,3-85%) , инвалидность (25—80%),
длительность утраты трудоспособности, сроки лечения
(до 9 мес.) и количество гнойно-септических осложнений (до
36,7%) остаются высокими.
Отсутствие или извращение клинических симптомов,
многообразие, непредсказуемость и различные варианты
клинического течения сочетанной травмы.

5. Актуальность проблемы:

1.
2.
3.
4.
Дефицит времени для проведения диагностического
обследования и подготовки к операции, поскольку почти у
70% пострадавших с сочетанной травмой основными
патофизиологическими нарушениями являются острая
кровопотеря и шок
Отсутствует общепринятая клинико-анатомическая
классификация
Не разработана оценка степени тяжести сочетанной
травмы.
Отсутствует единая хирургическая доктрина оказания
помощи при сочетанной травме

6.

Терминология:
• Все механические травмы делятся на изолированные,
множественные и сочетанные.
• Все они могут быть составной частью комбинированных
повреждений, возникающих в результате действия двух и более
разнообразных повреждающих факторов: механического,
термического, радиационного, химического и др.

7.

Механическая травма
Сочетанная
Изолированная
Комбинированная

8. Терминология:

• К изолированным относят повреждение одного внутреннего
органа в пределах одной анатомической области (например,
сотрясение головного мозга при закрытой черепно-мозговой
травме, или изолированное ранение сердца, или
изолированное повреждение селезёнки при травме живота).
• К множественным механическим травмам относятся
повреждения двух или более внутренних органов в одной
полости, повреждения двух или более анатомофункциональных образований опорно-двигательного аппарата
и повреждения магистральных сосудов и нервов на нескольких
сегментах конечностей.

9.

• К сочетанным повреждениям относят травмы
внутренних органов разных полостей (сотрясение
головного мозга и травма почек; закрытая травма
груди с повреждением лёгкого и разрыв печени при
закрытой травме живота; сочетанное торакоабдоминальное ранение ножевое или огнестрельное
и т.п.).
• Политравма – сборное понятие, в которое входят
такие множественные, сочетанные и
комбинированные повреждения, каждое из которых
(как изолированное) могло бы быть причиной потери
трудоспособности или причиной смерти
пострадавшего.

10.

Политравма
Внутренние органы
Опорно-двигательная система

11. Исторический обзор

• В доантисептический период при открытых и
закрытых повреждениях живота
господствовали строго консервативные
методы лечения.
• В литературе имеются только единичные
сообщения о благоприятном исходе при
ушивании выпавших в рану повреждённых
участков печени, сальника и петель тонких
кишок (Бидлоо Н., 1716 и др.).

12.

• По данным Н.И.Пирогова летальность
при проникающих ранениях брюшной
полости достигала 80-93%. Он так же
производил ушивание отверстий в
полых органах только при их выпадении
из раны, а в дальнейшем на пороге
антисептического периода ограничивал
показания к вмешательству теми
случаями явного повреждения
кишечника, когда больному
• "больше терять нечего".

13.

• В начале XX столетия довольно чётко
были отработаны методы
хирургических приёмов при
повреждениях печени, полых органов,
почек, селезёнки (Кузнецов М.М.,
Пенский Ю.Р.,1894; Цейдлер Г.Ф., 1902;
Кадьян А.А., 1902 и др.).

14.

• В мирное время проникающие ранения
живота составляют 1-1,5% от общего числа
травм, однако летальность при них остаётся
довольно высокой. Подавляющее
большинство имеют повреждения холодным
оружием и около 1-6% - огнестрельные
ранения.
• В условиях боевых действий естественного
превалируют огнестрельные ранения.

15. Классификация ранений и повреждений живота.

А. Закрытые повреждения.
Б. Открытые повреждения - ранения:
касательные, сквозные, слепые.

16. Среди различных травм повреждения живота составляют от 0,5 до 20 %, 70 % пострадавших в возрасте от 20 до 40 лет.

Закрытые травмы живота делятся на 3 группы :
1. Повреждения брюшной стенки
2. Повреждения органов брюшной полости
а) полых
б) паренхиматозных
3. Повреждения забрюшинного пространства
Различают изолированные, множественные,
сочетанные и комбинированные повреждения

17. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

I Без повреждения органов брюшной полости
а) повреждения брюшной стенки (ушибы, гематомы, разрывы мышц)
б) забрюшинные гематомы
II Изолированные повреждения органов живота
а) паренхиматозных органов (печень или селезенка )
б) полых органов
III Множественные повреждения органов живота
IV Сочетание повреждения органов живота: органы живота
+ ЧМТ
+ органы мочевыд. системы
+ грудь
+ сосуды
+ таз
+ позвоночник
+ конечности
V Комбинированные повреждения органов живота: с ожогами,
переохлаждением, лучевые поражения, синдром сдавления

18. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

• КОЛОТЫЕ
• РЕЗАНЫЕ
• КОЛОТО-РЕЗАНЫЕ
• ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

19. По виду ранящего оружия:

а) пулевые
б) осколочные (артснаряды, авиабомбы,
ракеты, мины, гранаты и др.)
в) в результате действия взрывной
волны.

20. По характеру повреждения тканей

Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной
стенки,
б) с внебрюшинным повреждением
поджелудочной железы, кишечника,
почек, мочеточника, мочевого пузыря.

21. Проникающие ранения:

а)
собственно проникающие
без повреждения органов брюшной полости,
с повреждением полых органов,
с повреждением паренхиматозных органов,
с еочетанным повреждением полых и
паренхиматозных органов;
б) торакоабдоминальные, абдоминоторакальные;
в) сочетанные ранения, сопровождающиеся
повреждением почек, мочеточников, мочевого
пузыря, позвоночника и спинного мозга.

22. Хирургическая тактика

При закрытой травме
- дооперационная
диагностика
- лапароскопия
- операция –
лапаротомия по
показаниям
При ранениях
- операция - первичная
хирургическая обработка
раны
- лапаротомия при
проникающем ранении
- Лапароскопия при
сомнительных
результатах ревизии

23. Ведущие синдромы

• Перитонеальный синдром при
повреждении полых органов
• Синдром внутрибрюшного
кровотечения при повреждении
паренхиматозных органов
• Сочетание признаков при
множественных травмах живота

24. Повреждения полых органов клиническая картина состоит из 2 групп симптомов:

I Общие симптомы:
боль в животе;
рвота;
учащение пульса;
учащение дыхания;
шок.
I I Местные симптомы:
• болезненность живота при
пальпации;
• напряжение мышц брюшной
стенки;
• симптомы Щеткина-Блюмберга,
Менделя положительные;
• метеоризм;
• ослабление или прекращение
перистальтики

25. Повреждения паренхиматозных органов клиническая картина состоит из 2 групп симптомов:

I Общие симптомы:
I I Местные симптомы:
• болезненность живота при
пальпации;
• умеренное напряжение мышц
брюшной стенки;
• сомнительные или умеренно
выраженные симптомы
Щеткина-Блюмберга, Менделя;
• ослабление перистальтики
общая слабость;
головокружение;
бледность кожи;
учащение пульса;
учащение дыхания;
гипотония, шок.

26. Факторы затрудняющие клиническую диагностику закрытых повреждений живота

• Тяжесть состояния больного, обусловленная
травматическим и геморрагическим шоком
• Невозможность контакта с больным
- в связи с тяжелой сочетанной черепно-мозговой
травмой
- при тяжелом алкогольном опьянении пострадавшего

27. УЗИ – скрининговый метод диагностики абдоминальных повреждений,

- проводится сразу при поступлении в приемном или
реанимационном отделении
- сокращает время обследования
- обеспечивая возможность динамического
наблюдения (можно исключить гемоперитонеум, при
малом количестве крови (через каждые 1—3 ч)
оценить его динамику, судить о локализации и виде
повреждения и определить показания к операции),

28. УЗИ – скрининговый метод диагностики абдоминальных повреждений,

-
обнаруживает минимальное (150—200 мл) количество
жидкости в брюшной полости, применятся у пострадавших в
тяжелом состоянии, особенно в условиях реанимационного
отделения, с использованием передвижной УЗ аппаратуры
-
выявляет кровь в 92—100% и устанавливает точную
локализацию повреждения в 80—84% наблюдений
-
визуализирует те повреждения органов, которые еще не
привели к внутрибрюшному кровотечению (подкапсульные
или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезенки,
повреждения почек и поджелудочной железы).

29.

• Недостатки (по данным авторов):
определяет локализацию повреждения в
паренхиматозных органах не более чем в 40—44%,
не всегда достоверно исключает острые
состояния брюшной полости у пострадавших с
травмой, особенно при однократном исследовании,
ложные результаты в 14,1-20,6% наблюдений (по
отдельным данным),
информативность значительно снижается у тучных
пациентов, при двигательном возбуждении, из-за
подкожной эмфиземы и при выраженном вздутии
кишечника, при исследовании полых органов.

30.

Диагностика повреждений
органов брюшной полости:
инструментальные методы обследования
- Rg-графия живота (косвенные признаки)
лапароскопия , лапароскопическая ревизия
брюшной полости– основной методы
инструментальной диагностики (используется
специальный эндоскопический инструментарий).
• Визуальный осмотр брюшной полости позволяет
- оценить состояние брюшины,
- органов брюшной полости
- забрюшинного пространства,
- выявить наличие крови содержимого полых органов
- взять на исследование экссудат

31.

• Лапароцентез менее информативен
• Лапароцентез + перитонеальный лаваж дает
более точную информацию – промывание брюшной
полости 1000—1200 мл изотоническим раствором
хлорида натрия с последующим определением
количества эритроцитов, лейкоцитов желчных
пигментов и амилазы
• в 1 мл перитонеального перфузата: эритроцитов в 1
мл > 100 000, а лейкоцитов > 8000 – признак
повреждения органов брюшной полости и показание
к лапаротомии.
• Преимущество перед УЗИ в раннем распознавании
разрыва кишечника.
• Но не редки ложноположительные и
ложноотрицательные результаты.

32.

• Ультразвуковая допплерография – для уточнения
характера жидкостных объемных образований
паренхиматозных органов и забрюшинного
пространства и их связи с сосудами
• выявления повреждения артериальных ветвей
• формирование ложной аневризм на 2—5-й неделе
после травмы.

33.

• Рентгенографическая КТ, СпиральнаяКТ,
наиболее информативна, когда применение
других методов не даёт четких результатов.
• Информативная ценностьприближается
100%.
• В диагностике пневмоперитонеума КТ более
чувствительна, чем обзорная
рентгенография.
• Позволяет провести количественную оценку
гемоперитонеума

34.

• МРТ — наиболее информативный метод, но
ограниченный сложностью, длительностью и
дороговизной исследования
• Противопоказания: большая масса тела,
нестабильная гемодинамика, неподготовленность
кишечника к исследованию

35.

• Ангиография используется при стабильной
гемодинамике у пострадавших с
диагностированными повреждениями
паренхиматозных органов для решения
вопроса о тактике лечения
• Применение эндоваскулярного гемостаза
путём эмболизации или баллонирования
намного расширяет возможности
хирургического лечения тяжелых
повреждений паренхиматозных органов и
магистральных сосудов

36.

• Радионукдидная диагностика
(сцинтиграфия) используется для
оценки функционального состояния
паренхиматозных органов в различные
сроки после травмы (восстановления
функции при благоприятном течении
посттравматического периода или
нарушения функции органа при
формировании осложнений)

37. ЭТАПЫ операции при травме живота

1. Лапаротомия
2. Ревизия органов брюшной полости
3. Воздействие на очаг поражения
- Ушивание ран, разрывов – органосохраняющий
принцип
- Резекция – удаление части органа
- Эктомия – полное удаление органа при
невозможности органосохраняющей операции
4. Санация брюшной полости
5. Декомпрессия ЖКТ
6. Дренирование брюшной полости

38. Травма печени

• Составляет 20% от общего количества
повреждений органов брюшной
полости.
• 18,7% приходится на закрытые
повреждения
• 81,3% составляют открытые
повреждения

39. Классификация травмы печени

С учетом механизма травмы:
полученные вследствие
• непосредственного удара в живот,
дорожной травмы
• падения с высоты (кататравмы)
• сдавления между двумя предметами

40. Классификация травмы печени

С учетом характера повреждения:
чрезкапсулярные разрывы (повреждения с
нарушением целостности капсулы)
• субкапсулярные разрывы (подкапсульные
повреждения)
• гематомы печени или центральные разрывы
(нарушение целостности ткани в центре органа при
неизмененных периферических отделах),
• повреждения сосудов печени и внепеченочных
желчных путей.

41. Лечение травмы печени

• Небольшие разрывы и трещины ушивают
• При глубоких разрывах и обильном
кровотечении предварительно производят
перевязку поврежденных сосудов
• При размозжении выполняют резекцию
печени
• При тяжело останавливаемом кровотечении
осуществляют тампонаду с использованием
мышцы или сальника больного либо
гемостатической губки и тахокомба

42. Разрыв селезенки

• Контузия – наблюдается разрыв участка паренхимы
при сохранении целостности капсулы органа.
• Разрыв капсулы без значительного повреждения
паренхимы
• Одномоментный разрыв селезенки – одномоментное
повреждение капсулы и паренхимы.
• Двухмоментный разрыв селезенки – разрыв
паренхимы, за которым через некоторое время
следует разрыв капсулы.
• В большинстве случаев выполняется спленэктомия :
открытая или лапароскопическая

43. Разрыв тонкой кишки

• составляют 29-36 % всех травм внутренних
органов
• полный разрыв кишки
• раздавливание
• частичный надрыв (десерозирование)
• гематома (субсерозная, подслизистая),
• гематома брыжейки
• разрыв брыжейки с нарушением и без
нарушения кровообращения в петле кишки.

44. Разрыв тонкой кишки

• Резекцию тонкой кишки допустимо производить только при
множественных ранениях, расположенных близко друг к другу
• при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки
от брыжейки
• Перед ушиванием раны кишки рекомендуется обязательное
иссечение размозженных тканей и сомнительных в отношении
жизнеспособности краев раны кишки
• Заключительным этапом операции являются тщательный
туалет брюшной полости, удаление кишечного содержимого,
сгустков крови и экссудата, промывание большим количеством
изотонического раствора хлорида натрия фурациллином.

45. Ошибки

• Организационные
• Диагностические
• Тактические
• Технические

46. Организационные

• Создание условий для полного
обследования пострадавшего с
минимальным числом перекладываний
- При состоянии средней тяжести в
условиях приемного отделения
- Для тяжелых больных в условиях
операционной

47.

• При сочетанной травме к обследованию
больного привлекаются все
заинтересованные специалисты
• Координатором по выработке лечебнодиагностической тактики должен быть
старший дежурный хирург

48. Диагностические

-
Объективные причины
Сглаженность и атипичность клинической картины
Недоступность контакта с пострадавшим
Отсутствие необходимых методов исследования
• Субъективные причины
- Незнание врачом особенностей клинической картины
и принципов обследования больного с травмами

49. Факторы ,затрудняющие клиническую диагностику закрытых повреждений живота

• Тяжесть состояния больного, обусловленная
травматическим и геморрагическим шоком
• Невозможность контакта с больным
- в связи с тяжелой сочетанной черепно-мозговой
травмой
- при тяжелом алкогольном опьянении пострадавшего

50. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• Обследование по принципу экспрессдиагностики
• Раннее хирургическое вмешательство
при признаках повреждений
• Динамическое наблюдение при
сомнительных данных

51.

Спасибо за
внимание!