НЯК

1. Неспецифический язвенный колит, диагностика, лечение

.

2. Актуальность проблемы

• Высокая частота ошибок при диагностике.
• От первых симптомов до постановки диагноза
от 10 мес. до 5 лет.
• Диагноз устанавливают не врачи общей
практики,
а
"узкие"
специалисты
гастроэнтерологи-эндоскописты
и
колопроктологи.

3. Эпидемиология

• от 4 до 20 случаев на 100 000 населения.
• 1% всех жителей европейских стран и Северной
Америки могут в течение жизни заболеть НЯК,
в северных регионах чаще, чем в южных.
• Пик заболеваемости 20 - 40 лет.
• У мужчин встречается чаще (1,4:1)
• У жителей городов чаще, чем у проживающих в
сельской местности.

4.

• У людей физического труда - реже.
• В США у белого населения в 3-5 раз чаще, чем
у негров
• У евреев в 3,5 раза чаще, чем у лиц нееврейской
национальности.

5. Этиология и патогенез

• Наследственная предрасположенность
• Если НЯК страдают оба родителя, то риск его
развития у ребенка к 20-летнему возрасту
возрастает до 52%.

6. Факторы, препятствующие возникновению НЯК

• Курение
(у
курящих
риск
развития
заболевания оказывается ниже (0,8), чем у
некурящих или у лиц, прекративших курение
(1,0).

7. Роль аутоиммунного звена в происхождении НЯК

• хронически рецидивирующее течение
• внекишечные
проявления
(первичный
склерозирующий холангит, гемолитическая
анемия), выявление аутоанител к колоноцитам
и
перинуклеарных
цитоплазматических
антинейтрофильных антител (рANCA)
• эффективность иммуносупрессивной терапии.

8. Клиника

• Кровотечения из прямой кишки
• Диарея (от 4 до 6 раз в сутки, при тяжелом
течении до 10-20 раз и более).
• Тенезмы и чувство неполного опорожнения
кишечника.
• Запоры
(спастическое
сокращение
воспалительно измененной слизистой оболочки
прямой кишки).
• Боли в животе, локализующиеся чаще всего в
левой подвздошной области.

9.

• Высокая
живота.
лихорадка,
тахикардия,
вздутие
• В крови гипохромная анемия, лейкоцитоз,
тромбоцитоз,
увеличение
СОЭ,
гипопротеинемия, С-реактивный белок.

10. Внекишечные проявления

моно- или олигоартрит, болезнь Бехтерева;
иридоциклит, увеит;
узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
афтозный стоматит;
первичный склерозирующий холангит.
В ряде случаев эти поражения могут
предшествовать появлению кишечных
симптомов.

11. Классификация

•в
зависимости
от
локализации
поражений:
- всегда с поражения прямой кишки, откуда
процесс распространяется на
- сигмовидную
- ободочную
•в
зависимости
от
тяжести
клинического
течения
(критерии
клинической и эндоскопической активности).

12. По локализации

• Неспецифический язвенный проктит и
проктосигмоидит
• Неспецифический язвенный левосторонний
колит
• Неспецифический язвенный тотальный
колит
• Неспецифический язвенный регионарный
колит

13. Индекс клинической активности

• число дефекаций в течение недели
• наличие крови в фекалиях
• боли в животе
• лихорадка
• внекишечные проявления
• общее самочувствие пациента
• уровень гемоглобина и СОЭ.

14.

Легкая
форма
Средней
тяжести
Тяжелая
форма
стул кашицеобразный <5 раз в сутки, незначительная
примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки,
тахикардии, анемии, удовлетворительное общее
состояние
жидкий стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в
стуле, умеренная лихорадка, тахикардия, анемия,
удовлетворительное общее состояние
тяжелая диарея ( >8 раз в сутки); значительная примесь
крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более
380С, тахикардия, анемия (гемоглобин<90 г/л), общее
состояние тяжелое или очень тяжелое.

15. Индекс эндоскопической активности

• сохранность сосудистого рисунка
• ранимость слизистой оболочки
• наложения (слизь, гной, фибрин и т. д.),
• наличие эрозий и язв.

16. Диагностика

• Рентгенологическое исследование
• Эндоскопическое исследование
• Гистологическое исследование.

17. Рентгенологическое исследование

• Зернистость
кишки
слизистой
оболочки
толстой
• поверхностные язвы в форме запонки
• образование псевдополипов
• исчезновение гаустр
• укорочение толстой кишки, которая
временем приобретает форму шланга.
со

18. Эндоскопическая картина

• При ремиссии - бледность слизистой и
измененный сосудистый рисунок.
• I стадия поражения гиперемия, отек и
зернистость слизистой, легкая ранимость,
точечные кровоизлияния.
• II стадия - слизистая бархатистая, исчезает
сосудистый рисунок, появляются язвы, дающие
контактное и спонтанное кровотечение.
• III стадия - обнаруживаются большие язвы,
покрытые гнойным экссудатом, дающие
массивное спонтанное кровотечение.

19. Гистологическое исследование биоптата

• инфильтрация лейкоцитами
• образование абсцессов
• образование крипт
• уменьшение
клеток
количества
бокаловидных

20. Дифференциальная диагностика

• инфекционные
поражения
(шигеллез,
сальмонеллез, амебиаз, туберкулез)
• радиационные поражения
• ишемический колит
• псевдомембранозный колит и др.

21. Дифференциальная диагностика с БК

• сегментарный характер изменений
• в 80% при БК локализация- терминальный
отдел подвздошной кишки.
• трансмуральный характер повреждений, в
подслизистом слое оказываются значительно
более выраженными.
• глубокие продольные язвы, создающие
картину "булыжной мостовой", склонность к
формированию свищей и стриктур.
• Отсутствие высокого титра рANCA

22.

Данные
1
Клинические признаки
Прямокишечные
кровотечения
Потеря веса
Анальные и перианальные
проявления
Внутренние свищи
Риск малигнизации
Макроскопические признаки
Протяженность поражения
Вид слизистой
Серозная оболочка
НЯК
2
Болезнь Крона
3
около 85% случаев
около 40% случаев
Непостоянно
Всегда при поражении
тонкой кишки
В 20-80% случаев
Менее 20% случаев
Редко
Прогрессивно возрастает
после 7-10 лет заболевания
В 20-40% случаев
Наблюдается при
длительности заболевания
более 25 лет, реже чем при
НЯК
Непрерывное поражение,
нарастающее от дистальных
отделов прямой кишки в
проксимальном направлении
Псевдополипы, глубокие
подрытые язвы
нормальная
Сегментарное поражение
Отдельные язвы,“булыжна
мостовая”, свищи
Часто жировые подвески
спаяны

23.

Серозная оболочка
Длинна кишки
Доброкачественные
рубцовые стриктуры
Микроскопические признаки
Глубина поражения
Язвы
“Резанные” трещины
Гранулемы
Подслизистый фиброз,
лимфоидная гиперплазия,
отек, расширение
лимфатических сосудов,
невроматозная гиперплазия
подрытые язвы
нормальная
Укорачивается
Очень редко
Слизистый и подслизистый
слой
Широкие и глубокие
Редко
Нет
Редко
мостовая”, свищи
Часто жировые подвески
спаяны
Нормальная
Часто
Трансмуральное
Поверхностные
Часто
Всегда
Всегда

24. Клиническое течение

• интермиттирующее - чередование ремиссии
и обострений.
• хроническое
- не удается достичь полной
клинической и эндоскопической ремиссии.
• фульминантное течение:
кишечные кровотечения;
перфорация стенки кишки;
формирование свищей и абсцессов;
стенозирование и развитие в отдаленный период
колоректального рака.

25. Лечение

• Салазопрепараты
(сульфасалазин,
препараты 5- аминосалициловой кислоты) средства базисной терапии
• кортикостероиды
• иммунодепрессанты
(сведения
об
эффективности крайне противоречивы).
их

26. Сульфасалазин

• комбинированный препарат: сульфаниламида
сульфапиридина
и
салицилата
5аминосалициловая кислоту.
• сульфаниламид короткого действия
• аналоги сульфасалазина пролонгированного
действия: салазопиридазин, и салазодиметоксин.
• побочные эффекты обусловлены сульфамидами
• Начальные дозы сульфасалазина 4-8 г/сутки в
зависимости от тяжести заболевания в 4 приема;
салазопиридазина и салазодиметоксина 2-4
г/сутки в 2 приема

27. Побочные эффекты препаратов группы сульфасалазина

• тошнота, рвота,
• аллергические реакции,
• гематологические осложнения (агранулоцитоз,
панцитопения, метгемоглобинемия).
• На начальных этапах лечения обязательным
является исследование крови каждую 1-2
недели

28. Препараты чистой 5-аминосалициловой кислоты

Препараты чистой 5аминосалициловой кислоты
• Месалазин
- 1,5-3 г/сутки в 4 приема.
• Салофальк
• Клаверсил;
• поддерживающая доза
лечения 3-6-12 месяцев.
для
длительного

29. Местное лечение 5-аминосалициловой кислотой

Местное лечение 5аминосалициловой кислотой
• При проктите и проктосигмоидите: ректальное
введение препаратов в виде свечей или клизм
(мексалазин).
• Свечи 0,5 г 3 раза в день.
• Суспензия в клизмах по 60 г (месалазина 4г) после
очистительной клизмы 1 раз в сутки перед сном
• начинают действовать через 3—21 день
• лечение продолжают не менее 3—6 нед..

30. Глюкокортикоиды

• При тяжелом и среднетяжелом течении НЯК.
• при
недостаточной
эффективности
сульфасалазина или месалазина
• Преднизолон до 60 мг/сут. Через 4-6 нед
после достижения ремиссии доза снижается в
течение 8 нед. (5-10 мг в неделю) до
установления поддерживающей дозы (10-15 мг
в
неделю)
или
до
полной
отмены
преднизолона
с
переходом
на
прием
препаратов 5-АСК.

31.

• Местнодействующие кортикостероидные
препараты:
- беклометазона дипропионат
- будесонид (клизмы 2 мг в течение 4 нед.)
- флутиказона дипропионат.

32. Распространенные формы НЯК

• 5-АСК в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с ГКС.
• После клинической и эндоскопической ремиссии
месалазин для профилактики обострений.
• При обострениях, резистентных к терапии ГКС
(тотальные и субтотальные формы), возможно
применение иммунодепрессантов.

33. Иммунодепрессанты

• Метотрексат внутримышечно по 25 мг 1 раз в
неделю в течение 12 нед.

34. Алгоритм лечения больных язвенным колитом

Умеренная
Дистальное поражение
Субтотальный или тотальный
активность
заболевания
Выраженная
активность
заболевания
Профилактика рецидивов
толстой кишки –
препараты сульфасалазина
или 5-АСК
в виде клизм, вечей или
ректальной пены
Препараты кортикостероидов
в виде клизм
и свечей и/или пероральный
прием сульфасалазина или 5АСК (возможна пероральная
терапия кортикостероидами)
Препараты 5-АСК или
сульфасалазина в виде форм
для ректального введения
колит пероральный прием
сульфасалазина или 5-АСК
(дополнительно возможно
применение ректальных форм
этих препаратов)
Кортикостероиды, препараты
сульфасалазина или 5-АСК
перорально. При
рефрактерности к терапии
кортикостероидами – циклоспорин. При
тяжелом септическом течении
парентеральное введение
кортикостероидов и антибиотиков. Заместительная
терапия и парентеральное
питание.
Обсуждение вопроса об
оперативном лечении
Пероральный прием
сульфасалазина или 5-АСК

35. Показания к операции у больных неспецифическим язвенным колитом

Абсолютные
Тяжелое кровотечение
Перфорация кишки
Рак толстой кишки
Токсический мегаколон (при
неэффективности консервативной
терапии на протяжении 1–3 сут)
Относительные
Рецидивирующие
тромбоэмболии
Рефрактерное к
консервативной терапии
течение заболевания
Внекишечные проявления
(гангренозная пиодермия)

36. Прогноз

• Терапия эффективна у 85% больных с легким или
среднетяжелым течением.
• У большинства пациентов
полной ремиссии.
удается
достичь
• Умеренно выраженные клинические проявления
сохраняются у 10% больных.
• Проведение
поддерживающей
терапии
салицилатами после достижения ремиссии в
результате применения ГКС и/или салицилатов
позволяет сохранить длительную ремиссию у 70%
пациентов.

37. Диспансеризация

• При благоприятном течении осмотр не реже 1
раза в квартал
• При
приеме
сульфасалазина
ежемесячно.
поддерживающих
доз
или
преднизолона
-
• Эндоскопическое исследование не реже 1
раза в год, при ухудшении состояния,
изменений клинического течения - чаще.