29.21M

Category:

medicine

Повреждения позвоночника и таза

6.

Позвоночник, являясь единым органом,
имеет сегментарное строение и состоит
из 32-34 позвонков:
7 -шейных
12- грудных
5 -поясничных
4-5 -крестцовых
4-5 -копчиковых

При травме позвоночника может происходить
повреждение как костных структур (позвонков),
так и мягких тканей (межпозвонковых дисков,
связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга).
Очень серьезными последствиями спинальной
травмы является повреждение нервных структур, а
также развитие нестабильности позвоночника.

10.

Позвонки, как и другие кости нашего организма, в нор
ме обладают значительным запасом прочности и могут
выдерживать значительные нагрузки. Однако при прил
ожении внешней силы, превышающей прочность позво
нка, происходит нарушение целостности его костной ст
руктуры, то есть происходит перелом. Перелом позвон
ков у лиц молодого и среднего возраста чаще возникаю
т при воздействии очень значительной внешней силы.
Наиболее частыми причинами переломов позвоночник
а у этой категории лиц являются автомобильные авари
и, "травма ныряльщика" и падение с большой высоты.

11.

12.

13.

14.

15.

Классификация
переломов позвоночника
Переломы позвоночника могут быть распределены на три группы в
соответствии с тремя основными анатомическими компонентами
позвонка:
1) Переломы поперечных и остистых отростков тела позвонка и
позвоночной дуги.
Повреждения их тесно связаны с функцией каждого из этих
элементов. Поперечные и остистые отростки служат для
прикрепления мышц и обычно отрываются при сильном их
сокращении; смещение также обусловливается мышечным
сокращением;
2) Переломы тела позвонка.
Тела позвонков несут нагрузку, и перелом происходит под
действием силы тяжести; смещение обусловливается действием
сил сверху;
3) Переломы дужек.
Дужки суставных поверхностей защищают спинной мозг и нервы.
Они ломаются при ротационных и раздвигающих усилиях или же
форсированном сгибании, и их смещение сопровождается
повреждением нервов.

16.

Помощь при переломах, ранах,
кровотечениях.

17.

ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ
Этиология
Повреждение поперечных отростков наблюдается
почти исключительно в области поясничных
позвонков. Поясничная квадратная мышца
прикрепляется к гребешку подвздошной кости
и
оттуда идет к пяти поперечным отросткам поясничных
позвонков и XII ребру. Неожиданное резкое
сокращение этой мышцы может вызвать перелом
одного или нескольких поперечных отростков. В
других случаях падение с высоты или опускание
большой тяжести вызывает сильное отклонение
туловища в противоположную сторону, и попытка
противодействия такому движению обусловливает
сильное сокращение квадратной мышцы и отрыв
поперечных отростков в месте ее прикрепления.

18.

Тяжесть повреждения
Рентгенологическая картина не всегда дает верное
представление об имеющемся повреждении.
Наличию небольших фрагментов кости может
быть не придано серьезного значения, и врач
ориентирует больного на быстрое выздоровление.
При обнаружении затяжного характера
недомогания появляется тенденция обвинять
больного в неврастении или даже симуляции.
Истинный тяжелый характер повреждения можно
распознать, если обратить внимание на состояние
тканей между отломками. Наличие обширной
гематомы, повреждение мышцы, фасций,
апоневроза и сосудов, растяжение или разрыв
чувствительных нервов, проходящих в этой
области,- последствия травмы.

19.

Распространенная травматическая экссудация на более
поздних стадиях ведет к образованию рубцовой ткани
и сращений. Экссудация увеличивается при назначени
и ранних движений и пассивных растяжений. Понятно,
что обязанность врача быть оптимистом и подбадриват
ь больного. Но совершенно недопустимо отказываться
от иммобилизации, убеждать больного, что спина не сл
омана, назначать ему ранние упражнения, пассивные р
астяжения и форсировать его возвращение на работу. П
оврежденные ткани должны быть иммобилизованы. Фу
нкциональная активность на ранних стадиях с помощь
ю различных упражнений должна быть отложена до вос
становления целости поврежденных тканей.

20.

Диагностика
По бокам позвоночника отмечаются боли,
чувствительность при глубоком давлении и болезненность
между мышцами спины и брюшными мышцами.
Болезненность увеличивается при пассивных разгибаниях
туловища в противоположную сторону и при активном
сгибании в сторону перелома с преодолением
сопротивления. Гиперэкстензия тазобедренного сустава
вследствие натяжения поясничной мышцы также
увеличивает боль. Ошибки в рентгенодиагностике могут
зависеть от пересечения теней газов в толстых кишках,
тени поясничной мышцы и тени поперечного отростка.
Кроме того, необходимо учесть возможность врожденного
отделения одного или обоих поперечных отростков
первого поясничного позвонка - добавочное поясничное
ребро, а также наличие линии роста этих поперечных
отростков.

21.

Лечение
Трещина одного или двух поперечных отростков
не требует иммобилизации в гипсовой повязке.
Поясничную область крепко забинтовывают на 3
недели. Через несколько дней разрешают
осторожную активность, а через 4 недели полный объем движений. В таких случаях
выздоровление идет быстро и нарушение
трудоспособности непродолжительно. При
отрыве нескольких поперечных отростков,
свидетельствующем о значительном натяжении
поясничных мышц, на 6-8 недель накладывают
гипсовый корсет от нижней части таза до
сосков с небольшой прокладкой.

22.

23.

Необходимости в постельном режиме нет. Чере
з несколько дней больной может носить обычн
ую одежду. Через 2-3 недели, когда пройдут сил
ьные боли, назначают упражнения для мышц с
пины. Защита гипсовым корсетом достаточна д
ля предупреждения растяжения поврежденных
тканей. Через 8 недель гипсовую повязку снима
ют. Никаких других поддерживающих приспос
облений больному больше не требуется. Назнач
ают занятия гимнастикой с постепенным нарас
танием ее интенсивности.

24.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОМ ОТДЕЛЬ ПОЗВОНКОВ
В шейном отделе позвоночника
встречается в основном пять видов
повреждений
1) переломы тел позвонков;
2) вывихи, подвывихи и растяжения
ниже С2;
3) вывих атланта;
4) переломы зубовидного отростка;
5) переломы остистых отростков.

25.

26.

1.
Компрессионный перелом
позвоночника,
вид сбоку

27.

28.

ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ
«ПЕРЕЛОМЫ ЗЕМЛЕКОПОВ»
При полностью разогнутой спине остистые
отростки защищены от прямой травмы; при
сгибании один из длинных грудных остистых
отростков может быть сломан ударом кирпича или
другого предмета, упавшего с высоты. Чаще
остистые отростки (обычно от I грудного или от VII
шейного-позвонка) отрываются вследствие
мышечного сокращения. Под названием
«переломы землекопов» Debuch описал 187
случаев подобных повреждений на протяжении 2
лет.

29.

Клиника
Повреждение встречается почти неизменно у
рабочих-землекопов. Во время погружения
лопаты в грунт или отбрасывания-земли кверху
работающий внезапно испытывает острую боль
между лопатками. Боли прогрессивно
усиливаются, а рентгенографические
обнаруживается перелом остистого отростка VII
шейного или I грудного-позвонка. В некоторых
случаях конец остистого отростка полностью
отрывается и смещается книзу тягой ромбовидной
мышцы.

30.

лечение
Иммобилизация не требуется.
Рекомендуются покой в течение
нескольких недель и: активные
упражнения. В последнее время считают,
что в редких случаях при упорных болях
может быть показано оперативное
удаление-оторванного отломка кости.

31.

32.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ
ПОЗВОНКОВ
Переломы тела позвонка наиболее часто происходят в
месте соединения подвижной части с относительно
менее подвижной частью позвоночника - в области
соединения шейного отдела с грудным и грудного с
поясничным. Чаще всего наблюдаются повреждения
XII грудного и I поясничного позвонков. Большинство
переломов происходит во время сгибания
позвоночника. Переломы во время разгибания крайне
редки, однако повреждения от разгибания и
форсированного переразгибания встречаются чаще в
шейном отделе позвоночника.

33.

Классификация переломов тел
позвонков
По механизму травмы можно» различать три типа
переломов:
1.сгибательные;
2.раздробленные и
3.переломо-вывихи.

34.

Сгибательные переломы
Тип перелома определяется направлением сгибающей
силы: человек падает с высоты на ноги или на ягодицы;
позвоночник оказывается в положении сгибания и
происходит сдавление позвонков по вертикали,
вызывая клиновидную компрессию одного или более
тел позвонков; на спину наклонившегося человека
падает тяжелый груз и позвоночник сгибается под
острым углом, в результате чего получается
раздробленный перелом тела одного позвонка;
человеку наносится удар между лопатками (падающий
груз или механический транспорт), в силу чего
происходит сгибание позвоночника, осложняемое
сильным толчком. Имеют место смещение кпереди
верхнего сегмента позвоночника, перелом и вывих тела
позвонка.

35.

Три вида сгибательных переломов тел позвонков грудного И
поясничного» отделов:
1)-простой клиновидный перелом вследствие вертикальной
компрессии
2)-раздробленный перелом вследствие резкого углового
сгибания
3)- переломо-вывих вследствие сгибания при действии силы
в поперечном направлении.

36.

Раздробленные переломы
тел позвонков
Составляют от 10 до-15% переломов этой локализации. Перелом яв
ляется результатом локализованного сгибания позвоночника под у
глом, которое происходит при падении тяжести на согнутую спину
. При резком сгибании передний угол тела одного позвонка вклин
ивается в тело соседнего. Получается треугольное вдавление на ме
жпозвонковой поверхности, по размерам и форме точно соответст
вующее переднему углу вышележащего позвонка».

37.

В отдельных случаях оказываются одинаково сдавленным
и верхняя и нижняя поверхность, а передний маргинальн
ый фрагмент выталкивается кпереди. Кроме того, в этих
случаях часто происходит разрушение межпозвонкового
диска, а-сужение или исчезновение межпозвонковой щел
и может вызвать легкий кифоз, несмотря на полную репо
зицию кости. Травма настолько локализована, что целико
м приходится на ограниченные пределы двух межсуставн
ых поверхностей. Упорную боль удается устранить лишь о
перативным вмешательством.. В более редких случаях ра
здробленных переломов вдавление вышележащего позво
нка не только смещает кпереди передний маргинальный
фрагмент, но и вызывает смещение заднего маргинально
го отломка кзади в спинномозговой канал. Тогда имеется
опасность повреждения спинного мозга, требующего спе
циального лечения .

38.

Лечение компрессионных переломов позвоночника по методу Уотсон-Джонса

39.

40.

41.

Компрессионный перелом тела позвонка
Наиболее-распространенный
вид
перелома
позвоночника - составляет до 60% переломов тел
позвонков.
Вклинение обусловливается сгибанием с вертикальной
компрессией.
Могут поражаться не один, а несколько-позвонков. В
некоторых случаях, однако, перелом ограничивается
одним позвонком, но точное измерение показывает
некоторые изменения переднего размера и выше- и
нижележащего позвонков. Перелом может произойти
при падении с высоты независимо от того, падает ли
человек на-ноги или на ягодицы.
При компрессионном переломе межпозвоночные диски
обычно не повреждаются и редко наблюдается разрыв
межостистых связок - lig. interspinosus

42.

43.

44.

Экстензионные (разгибательные)
переломы
Передняя общая связка позвоночника настолько
крепка, что ее отрыв от костных прикреплений или
разрыв во время чрезмерного разгибания почти
невозможен. Поэтому переломы от переразгибания
крайне редки. Именно крепость передней связки и
прикреплений межпозвоночных дисков к ней делает
возможной репозицию сгибательных переломов
позвоночника посредством переразгибания. Все виды
таких переломов, как компрессионный, раздробленный
и переломо-вывихи, исправляются натяжением
передней связки, которое происходит при
переразгибании позвоночника.

45.

Переломо-вывихи позвонков
В 20 % случаев при переломе тел пояснично-грудн
ого отдела позвоночника перелом сопровождается
вывихом кпереди верхнего отдела позвоночника .

46.

Повреждение прежде всего и в основном представляет
собою вывих межпозвоночного сочленения, а вклинен
ие или раздробление позвонка является уже дополните
льным моментом. Повреждение дуги позвонка может з
аключаться в разрушении дужек и ножек или в вывихе
межсуставных поверхностей. Спинной мозг и нервные
корешки могут быть повреждены вследствие контузии
или компрессии и при лечении приходится думать о во
зможности параплегии. В некоторых случаях переломо
-вывихов с двусторонним вывихом межсуставных сочле
нений верхний отдел позвонка смещается не только кпе
реди, но и в сторону так, что суставные отростки образу
ют как бы замок. Эти повреждения особенно опасны и
требуют специального лечения.

47.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПОЯСНИЧНО-ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА,
НЕ ПОДВЕРЖЕННЫХ СМЕЩЕНИЮ, РАННИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ
При угловой деформации позвонка без разрыва межостистых
связок ж вывиха межсуставных поверхностей, когда есть
уверенность, что деформация не будет прогрессировать, несмотря
на отсутствие наружной фиксации, больному показан постельный
режим на 2-3 недели с подушкой под спину.
Через несколько дней назначают активные упражнения
разгибания в постели, с каждым днем увеличивая силу разгибания
для развития мышц. Такие упражнения продолжают в течение
первых нескольких недель, и обычно через 2-3 месяца
пострадавший может вернуться к работе.
Такое лечение показано при простых компрессионных переломах.
При возможных повторных повреждениях для снятия болей при
межпозвонковых артрозах и остеопорозах надо назначить
ношение спинодержателя. Очень молодым больным
рекомендуются покой в постели без фиксации и активные
упражнения мышц-разгибателей спины.

48.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПОЯСНИЧНО-ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА,
ПОДВЕРЖЕННЫХ СМЕЩЕНИЮ
Как мы уже писали, при лечении компрессионных
переломов позвоночника, не подверженных смещению,
показаны ранние упражнения. У пожилых и старых
больных лучше произвести репозицию перелома и
фиксировать позвоночник в переразгибании гипсовым
корсетом на 3-4 месяца. Достигнутая коррекция может
удержаться. Во время второй мировой войны мы
наблюдали более чем 100 случаев переломов
позвоночника. Не менее 94% больных, леченных этим
методом, вернулись к прежней работе. Неправильно
думать, что такая иммобилизация вызовет постоянную
тугоподвижность.

49.

(1) по методу Уотсон-Джонса. Более низкий стол
доходит до верхней части бедер, более высокий
стол поставлен так, чтобы грудная клетка
провисала. Неправильное положение при
репозиции.
(2). Если низкий стол заходит выше верхней части
бедер, то таз не может провисать вперед и
поясничный,отдел позвоночника не разгибается.
Если высокий стол слишком близко поставлен к
грудной клетке, гипсовая повязка не может быть
наложена достаточно высоко и грудной отдел
позвоночника окажется недостаточно разогнутым.

50.

51.

1)рентгенографии позвоночника.
2)компьютерной томографии (КТ).
3)магнитно-резонансной томографии.
4)миелография
5) дискография
6) радиоизотопное сканирование

52.

томогрофия

53.

R-ГРАФИЯ

54.

Повреждения таза

55.

Анатомия скелета.

56.

57.

ТАЗ С ЗАДИ

58.

ТАЗ С ПЕРЕДИ

59.

СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ ТАЗА
Крецовопадвздошное
сачленение.
ligg. Sacroiliaca
interossea.
ligg sacroiliaca
ventralis.
ligg sacroiliaca darsalia.
ligg iliolumbales.
Лони сращение
ligg pubicum
superiorias
ligg arcuatum pubis.
ligg sacrotuberale
ligg sacrospinale,

60.

Классификация переломов таза.
А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова
1). Краевые переломы - переломы крыла
подвздошной кости, крестцово-подвздошного
сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы
kостей таза

61.

2). Переломы костей тазового кольца без нарушения ег
о непрерывности: переломы одной или обеих лонных и
ли седалищных костей, переломы с одной стороны лон
ной, с другой стороны - седалищной кости.

62.

3
).Переломы костей тазового кольца с нарушением
его непрерывности.
1) переднего отдела – двухсторонние переломы
о
беих ветвей лонной кости; двухсторонние перелом
ы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.
2) заднего отдела – вертикальный перелом подвздо
шной кости или крестца, разрыв крестцово-подвзд
ошного сочленения.

63.

3).переломы переднего и заднего отделов таза с
нарушением непрерывности только переднего или
только заднего полукольца или одновременно в об
оих отделах.
К этой группе переломо
в относятся:

64.

1).перелом Мальгеня - перелом лонной и седали
щной костей с одной стороны и вертикальный пер
елом подвздошной кости с этой же стороны.

65.

2) перелом Вуалемье - вертикальный перелом кр
естца и переднего полукольца таза, как при перело
ме Мальгеня, с той же стороны.

66.

• 3).перелом Нидерля (диагональный перелом таза
) - вертикальный перелом подвздошной кости с од
ной стороны и переднего полукольца - с другой.

67.

4).перелом Дювернея - перелом заднего п
олукольца с переломом вертлужной впад
ины.

68.

4. Переломы вертлужной впадины - переломы к
рая или дна впадины, центральный вывих бедра.

69.

5. Переломы таза и повреждения тазовых
органов.

70.

6. Комбинированные повреждения.

71.

По локализации и степени повреждения тазового кольца
различают:
1) краевые переломы костей таза;
2) переломы костей таза без нарушения
непрерывности тазового кольца;
3) переломы костей таза с нарушением
непрерывности тазового кольца (в переднем
отделе, заднем отделе, в переднем и заднем
отделах);
4)
переломы вертлужной впадины;
5) переломы костей таза с повреждением тазовых
органов.

72.

КРАЕВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ.
К этой группе относят переломы крыла
подвздошной кости и апофизов (перед
неверхние и передненижние кости таза,
седалищные бугры),
крестца, копчика.
Они имеют относительно легкое клиническое
течение, редко сопровождаются шоком и
массивной кровопотерей.

73.

Перелом крыла подвздошной кости.
Возникает от прямой травмы, обычно
вследствие с давления таза в ограниченной
зоне.
Величина отломанного фрагмента может
достигать половины
крыла подвздошной кости. У детей и юношей в
результате внезапного сокращения большой и
средней ягодичных мышц может произойти
отрывной перелом гребня подвздошной кости
по эпифизарной линии.

74.

75.

клиника:
Боль, припухлость, кровоподтек, мышечное напря
жение передней брюшной стенки в нижних отдела
х на стороне поражения.
Боли у
силиваются при сгибании и отведении нижней ко
нечности.
По рентг
енограмме уточняют характер повреждения.

76.

Лечение
Внутритазовая
анестезия на стороне повреждения.
(см. Блокады новокаиновые — блокада внутритаз
овая). Постельный режим в течение 3—4 нед. Коне
чность укладывают на стандартную шину (для расс
лабления мышц). Назначают ЛФК, физиотерапию.

77.

78.

Перелом крестца.
возникает при прямом травмирующей силы, паде
нии на ягодицы, реже — при с давлении таза в пере
днезаднем направлении с приложением травмиру
ющей силы в нижнем отделе крестца.

79.

Клиника.
Боль, припухлость, кровоподтек, деформация, о
бусловленная смещением и выявляемая при паль
цевом ректальном исследовании. В результате
повреждения нервных корешков боли могут ирр
адиировать в нижние конечности и ягодичные о
бласти. Характер повреждения уточняют при ре
нтгено-логическом исследовании

80.

Лечение.
Обезболивание зоны перелома (см. Блокады лечебные — пресакральная анестезия). Больного
укладывают на щит на 2—3 нед. Под поясничный отдел
позвоночника и проксимальный отдел крестца
подкладывают широкий валик или резиновый круг
такой высоты, чтобы периферический фрагмент
крестца не касался постели . Этим достигаются
разгрузка области перелома и репозиция
сместившегося отломка. Неследует пытаться
осуществить репозицию при переломе крестца
давлением через прямую кишку в связи с опасностью ее
повреждения.
О с л о ж н е н и я . При значительных Смещениях
могут повреждаться нижние крестцовые нервы с
последующими расстройствами функции тазовых
органов.

81.

Лечение на гамаке

82.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА БЕЗ НАРУШЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО
КОЛЬЦА.
Различают изолированные
переломы лобковой или седалищной кости,
переломы верхних ветвей обеих лобковых или
ветвей седалищных костей, или одновременные
переломы верхней ветви лобковой кости на одной
стороне и ветви седалищной — на
противоположной.

83.

без нарушения целости тазового
кольцо:

84.

Переломы лобковой кости.
Механизм повреждения, как правило, прямой,
реже играет роль сдавление таза в боковом
направлений.

85.

Клиника.
Локальная боль, усиливающаяся при сдавлении
таза во фронтальной плоскости и при
пальпации, а также при попытке больного
передвигаться или двигать ногами
лежа. Положителеное симптом прилипшей
пятки (пострадавший не может оторвать
выпрямленную ногу от постели). Напрягаю
щаяся подвздошно-поясничная мышца
(основной сгибатель бедра) резко усиливает
боль из-за непосредственного контакта с зоной
повреждения. Отмечается припухлость или
гематома в области перелома. Возможны
дизурические явления в результате ушиба
стенки мочевого пузыря или кровоизлияния в
паравезикальную клетчатку.

86.

Лечение:
Анестезия места перелома - 2% раствора новокаина.
Постельный режим в течение 4—5 нед. При
одностороннем переломе конечность с поврежденной
стороны укладывают на стандартную шину в
положение небольшого (на 5—10оС) отведения. При
двусторонних переломах больного укладывают в
положение лягушки (ноги сгибают в коленных и
тазобедренных суставах до 140—150оС, колени
разводят, бедра ротируют
кнаружи, а стопы сближают), используя валик или
функциональную кровать.

87.

88.

89.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ
ТАЗОВОГО КОЛЬЦА.
Различают:
одно- или двусторонние переломы лобковых и
седалищных костей, а также разрывы лобкового
симфиза.

90.

с
нарушением целости тазового кольца:

91.

Односторонние переломы
возникают чаще вследствие прямого приложения
травмирующей силы, падения с высоты, реже — с
давления таза. Эти переломы иногда
сопровождаются повреждением уретры и мочевого
пузыря. Общее состояние больных страдает.

92.

93.

клиника
Боль, усиливающаяся при пальпации, с давлении
таза и попытках движений нижней конечностью нa
стороне повреждения Припухлость,кровоподтек.
Вынужденное положение конечности на стороне
повреждения. симптоми вернейя паложителни.

94.

Лечение.
Производят внутри-тазовую блокаду по
Селиванову— Школьникову.0,25% рр новокаина
(150-250).
При переломе без смещения конечность
укладывают на лечебную шину или валик с легким
(на 20-25оС) отведением, при смещении
осуществляют
постоянное (манжетное) вытяжение на стороне
повреждения грузом 3—4 кг.

95.

Двусторонние переломы.
могут возникать в 3 и 4 местах переднего
тазового полукольца (переломы обеих ветвей
лобковой и одной седалищной, переломы
ветви и тела седалищной и одной ветви
лобковой костей; переломы обеих лобковых и
обеих седалищных костей типа
(«бабочки» или буквы X).
Эти повреждения часто сопровождаются
травматическим шоком и повреждением
органов таза.

96.

клиника.
Боль, усиливающаяся при с давлении таза, пальпации и
попытке движения конечностями. Положение
вынужденное, зависит от локализации перелома. При
переломе лобковых и седалищных костей на
протяжении нижние конечности умеренно согнуты в
коленных и тазобедренных суставах, бедра разведены
— положение «лягушки»; при переломе
вблизи лобкового симфиза бедра сведены и согнуты
(попыткаразвести их вызывает боль). Симптом«прилипшей пятки»резко положителен.

97.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ.
Частота этих повреждений колеблется от 2 до 8%
общего числа переломов костей таза. Изолированные
переломы встречаются относительно редко.
Различают переломы подвздошной кости,
проникающие в вертлужную впадину; переломы
подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с
внедрением головки бедренной кости между
фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У
образного хряща у детей) без смещения бедра и со
смещением бедра в полость сустава (центральный
вывих бедра); перелом верхнезаднего края вертлужной
впадины без вывиха и с вывихом бедра.

98.

99.

Центральный вывих бедра: 1 — отрывной перелом дна
вертлужной впадины с внедрением головки в полость малого таза,
2 — типичная деформация конечности.

100.

Центральный вывих бедра с переломом вертлужной
впадины и деформацией переднего полукольца таза.

101.

Клиника.
Боль, локализующаяся преимущественно в тазоб
едренном суставе; нарушения функции конечности
. боли также усиливаются при осевой нагрузке на б
едро,
поколачивании по большому вертелу.
Отеки, гематомы.

102.

Положение ноги характерно для каждого вида повреждения:
1) сгибание и наружная ротация ---- при
чрезвертлужном переломе таза;
2) сгибание и внутренняя ротация--- при центральном
вывихе бедра;
3) сгибание при-ведение и внутренняя ротация -----при
заднем вывихе бедра.

103.

Лечение
Обезболивание путем введения в полость тазобедренного сустава 2% раствора новокаина (Пункция
тазобедренного сустава)
Общие прин-ципы лечения — Внутрисуставные
переломы, Вывихи:
Изолированные переломы тела подвздошной кости без
кли-нически значимого смещения, проникающие в
вертлужную впа-дину, лечат путем разгрузки
тазобедренного сустава, применяя
постоянное вытяжение ,в среднефизиологическом
положении конечности в течение 4—5нед. После
стихания болей (через 3—4 дня) приступают к ЛФК,
механофизиотерапии.

104.

При переломах подвздошной кости на уровне
вертлужной впадины со смещением отломков,
репозицию осуществляют постоянным скелетным
вытяжением в двух направлениях — за надмыщелки
бедра и за большой вертел на стороне повреждения.
Величина грузов по оси конечности 6—8 кг, для
бокового вытяжения — 3—5 кг. Длительность вытяжения 8—9 нед. Назначают ЛФК, массаж,
механо-физиотерапию.

105.

106.

При переломах ямки вертлужной впадины без
внедрения головки применяют постоянное
скелетное вытяжение нижней конечности на
стороне повреждения по оси бедра грузом 5—6
кг в течение 4—6 нед. Назначают ЛФК (с 3—4го дня), механофизиотерапию.

107.

При переломах ямки вертлужной впадины,
сопровождающихся центральным вывихом бедра,
следует как можно раньше устранить вывих, чтобы
избежать асептического некроза головки бедренной
кости. Репозицию осуществляют с помощью
постоянного вытяжения системой двух тяг по оси
диафиза и по оси шейки бедра.
Конечность с поврежденной стороны укладывают на стандартную шину в положение легкого
приведения (150—160ос), проводят спицу в
надмыщелковой области; первоначальный груз 7 кг.

108.

Центральный вывих бедра.

109.

Двойное вытяжение при центральном вывихе бедра.

110.

При центральных вывихах бедра с полной протрузией
голов-ки бедренной кости в малый таз и ущемлением
ее в полости таза иногда консервативными мерами
устранить вывих не удается, и тогда методом выбора
становится оперативное вмешательство. Выполняют
открытое устранение центрального вывиха бедра.
Производится артротомия тазобедренного сустава .
Отломки вертлужной впадины скрепляют винтами или
пластинами; при разрушении дна ямки его замещают
аутотрансплантантом, взятым из крыла подвздошной
кости.

111.

Фиксация заднего края вертлужной впадина.

112.

Переломы костей таза с повреждениями тазовых
органов.
При переломах костей таза могут повреждаться орг
аны, расположенные в малом тазу – мочевой пузыр
ь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище,
матка и придатки. Чаще всего наблюдаются повреж
дения уретры и мочевого пузыря. Повреждения мо
чевыделительных органов сопутствуют переломам
костей таза в 10-28% у взрослых и в 7-8% у детей.

113.

Жалобы больных сводятся к невозможности
самостоятельного
мочеиспускания, выделением небольшого количества
окрашенной кровью в мочи или крови. (по мере
развития мочевой инфильтрации) пострадавшие
отмечают боли внизу живота, чувство жжения и
тяжести. В это время появляются клинические
признаки инфильтрации клетчатки таза: появляется
припухлость над лобком и паховыми связками, в
области промежности и внутренней поверхности
бедра;
изменение окраски кожи в указанных областях от
мраморной до сине-багровой.Нарастает клиника
интоксикации:

114.

Повреждения мочевого пузыря.
Различают:
1. внебрюшинные 2. внутрибрюшинные .
В механизме вне брюшинного повреждения
преобладают изменения конфигурации
тазового кольца (пре имущественно переднего
отдела) в момент травмы, приводящие вначале
к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а
затем к разрыву их и стенок пузыря. Реже
мочевой пузырь ранят отломки тазовых костей.
Чаше разрывы наступают, когда мочевой
пузырь бывает пустым или наполнен
незначительно.

115.

Поврежденные мочевого пузыря.

116.

Разрыв мочевой пузыря ( внебрюшинный).

117.

Клиника.
По мере развития мочевой инфильтрации появляются
жалобы на боли внизу живота, чувство жжения и
тяжести «в глубине» таза, над лобком с иррадиацией в
промежность прямую кишку, половой член, могут
усиливаться при натуживании. Кровоизлияния
распространяются преимущественно в тазовую
клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря
моча вначале инфильтрирует около пузырную
клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по
клетчатке бедер, мошонка,
ягодичных областей.

118.

Лечение.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря являет ся
показанием к срочной операции с обследованием
органа. Выполняют разрез над лобком по средней
линии, как для эпицистостомии. Брюшину отводят
кверху и вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря.
Со стороны полости пузыря осуществляют тщательный
осмотр и пальцевое обследование.Рану в месте разрыва
пузыря ушивают.

119.

Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря
.
В их возникновении имеют значение не только
величина травмирующей силы, но и внезапность
воздействия, а также заполнение пузыря. Наиболее
часто разрываются верхняя и задняя стенки.
Направление разрывов в большинстве случаев
проходит в сагиттальной плоскости, их размеры могут
колебаться от 1 до 6 см. Количество мочи, первично
излившееся в околопузырную клетчатку или брюшную
полость, во многом определяется заполнением
мочевого пузыря в момент травмы.

120.

КЛИНИКА.
Обычно преобладают клинические проявления шока и
кровопотери, которые могут маскировать признаки
внутрибрюшных повреждений и перитонит.
Специфические симптомы повреждения мочевого
пузыря зависят от локализации и размеров его раны.
Низкие разрывы задней и боковых стенок, приводя к
довольно быстрому затеканию мочи в брюшную
полость, проявляются отсутствием мочи в мочевом
пузыре при катетеризации. Во время продвижения
катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться
много (до нескольких литров) мутной кровянистой
жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости).

121.

Разрыв мочевой пузыря ( внутрибрюшинный).

122.

состояние больной тяжелое , язык сухой , высокая
температура. Основными местными признаками
являются боли в животе, напряжение мышц передней
брюшной стенки и положительный
симптом Щеткина-Блюмберга. По мере развития
перитонеальных явлений напряжение и втянутость
передней стенки живота сменяются вздутием,
задержкой газов и стула. Присутствие жидкости в
брюшной полости можно выявить
ректальным исследованием.
Лечение хирургические.

123.

Повреждения уретры.
Повреждения уретры встречаются чаше у мужчин,
при переломах переднего отдела тазового кольца. С
анатомически точки зрения разрывы уретры разделяет
на: 1)-непроникающие. 2)-проникающие.
Преимущественно повреждение возникают в
перепончатой части, реже в простатической уретры.

124.

непроникающие.
К непроникающим относят повреждения, не
сопровождающиеся сообщением просвета уретры с
парауретральными тканями.
(отпадают предпосылки для формирования
парауретральных затеков).

125.

Проникающие.
Проникающими повреждениями мочеиспускательного
канала считают такие, при которых имеется сообщение
просвета уретры с парауретральными тканями и
возникают условия для формирования
парауретральных мочевых затеков.
Проникающие повреждения могут быть неполными
(ограничиваться частью окружности уретры) или
полными (уретра разрывается на две части с
разобщением концов).

126.

КЛИНИКА.
Клинические проявления зависят от характера
повреждения мочеиспускательного канала и
сочетанных повреждений.. Первые два признака
выявляются сразу после травмы, урогематома
мошонки и мочевая инфильтрация, повышение
температуры тела — через 1—2 дня после травмы.
Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры
сопровождается обжигающей болью, что вынуждает
пострадавшего прекратить опорожнение мочевого
пузыря. Для определения характера и локализации
разрыва уретры применяют уретрографию.

127.

Лечение.
При непроникающих разрывах уретры, исключающих
затекание мочи в окружающие ткани, показана
консервативная терапия. Для дезинфекции
мочевыводящих путе назначают антибактериальную
терапию холод на место повреждения, обильное питье,
гемостатические препараты. Для более быстрого
рассасывания гематомы
применяют лидазу.

128.

Все виды проникающих повреждений уретры служат
показанием для неотложной хирургической помощи.
Характер оперативных вмешательств определяют в
зависимости от повреждения и состояния больного.

129.

Первичный шов уретры выполняют только при
удовлетворительном состоянии пострадавшего
(после полного выведения из Шока) Операцию
проводят под общим обезболиванием. Начинают с
надлобкового сечения мочевого пузыря.
Промежностным разрезом опорожняют
парауретральную гематому, обнажают место разрыва
уретры и сшивают ее над катетером. Парауретральную
клетчатку дренируют. Постоянный катетер оставляют
на 2—3 нед.

130.

Дренирование таза по Буяльскому—Мак-Уортеру.
а - положение больного и схема разреза.
вид раны с дренажной трубкой.
б-

131.

Ежедневно в целях профилактики уретрита в
уретру вводят концен-трированные растворы
антибиотиков. Для оттока мочи формируют
надлобковый свищ при стабильных
гемодинамических показателях и
удовлетворительном дыхании) и опорожняют
урогематомы. Пластическое восстановление
мочеиспускательного канала проводят в
плановом порядке после сращения переломов
костей таза.