Обязательное медицинское страхование как гарантия права граждан на бесплатную медицинскую помощь и лечение

1. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: Обязательное медицинское страхование как гарантия права граждан на бесплатную

НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОСКОВСКИЙ ФИНАНСОВО-ПРОМЫШЛЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «СИНЕРГИЯ»
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
НА ТЕМУ: Обязательное медицинское страхование как гарантия
права граждан на бесплатную медицинскую помощь и лечение
Специальность 40.02.01 Право и организация социального обеспечения
ФИО обучающегося: Гусейнова Валерия Руслановна
Группа: ОКП-12009МО
ФИО Руководителя: Самитов Эльдар Оскарович

2. Актуальность и новизна исследования

Актуальность. Во–первых, качество оказываемой медицинской помощи по полису обязательного
медицинского страхования является частью целостной системы медицинского страхования, которое
является одним из приоритетов в современной системе рыночных отношений, но медицинские услуги
оказываются населению не всегда на должном уровне.
Во–вторых, координирование обязательного медицинского страхования с точки зрения правовой основы –
важный и весьма актуальный вопрос, потому что с развитием демократизации общества расширяются
права потребителей, а пациенты получающие медицинскую помощь по полису ОМС относятся к
потребителям, вместе с этим роль профессиональной ответственности медицинских работников только
усиливается, следовательно, остро встает вопрос о должном правовом регулировании сложившихся
отношений. Все выше изложенное указывает на необходимость усилить значимость правового
регулирования в области обязательного медицинского страхования.
На сегодняшний день эффективность обязательного медицинского страхования и необходимость ее
продолжения вызывают дискуссии, как в социальной сфере, так и среди ученых и до сих пор однозначной
позиции нет.
Научная новизна заключается, в определении характеристики обязательного медицинского страхования в
Российской Федерации с целью выявления проблем и путей их решения в российском праве, актуальных
проблем, возникающих в данной сфере, и выработка дальнейших перспектив их устранения.
Практическая значимость данной работы - проведенное исследование и сделанные выводы могут быть
использованы при дальнейшей научной разработке данной проблемы, а также при совершенствовании
законодательства в отношении регулирования проблем обязательного медицинского страхования в Российской
Федерации с целью выявления проблем и путей их решения.

3. Цель ВКР - исследование особенностей обязательного медицинского страхования с целью выявления проблем и путей их решения.

Цель
ВКР
исследование
особенностей
обязательного
медицинского
страхования
с
целью выявления проблем и путей их решения.
ЗАДАЧИ ВКР:
- рассмотреть историю создания отечественной системы медицинского страхования
населения;
- изучить зарубежный опыт развития системы медицинского страхования населения;
- отразить понятие, цели и задачи обязательного медицинского страхования в РФ;
- рассмотреть виды обязательного медицинского страхования в РФ;
- дать характеристику актуальных проблем системы медицинского страхования в РФ;
- разработать рекомендации по совершенствованию системы медицинского
страхования в РФ

4. Предмет и объект, методы исследования ВКР

Предметом исследования выступает действующее законодательство, регламентирующее
обязательное медицинское страхование, научные работы по теме исследования, материалы
судебной практики по обязательному медицинскому страхованию.
Объектом изучения являются общественные отношения, возникающие в процессе реализации
обязательного медицинского страхования
Методы: В процессе исследования использовались как общенаучные методы – диалектический,
системный, методы анализа и синтеза, логический, также специальные юридические методы –
формально–юридический, метод грамматического толкования правовых норм, правового
моделирования

5. История создания отечественной системы медицинского страхования населения

Первые источники страховой медицины как формы социальной защиты интересов населения по охране
здоровья в российском государстве возникли еще в конце XVIII – начале XIX столетий. В то время это были
так называемые «кассы взаимопомощи», организуемые в рамках деятельности первых капиталистических
предприятий.
Медицинское страхование в начале ХХ века в России носило индивидуальный характер и не предполагало
оказание помощи членам семей рабочего класса. Лишь в некоторых случаях и исключительно в
индивидуальном порядке больничные кассы могли организовывать для них лечебницы. После прихода
советской власти правительство осуществило несколько попыток в сторону развития и налаживания
системы страховой медицины в России.
Несмотря на достижение определенных успехов, уже в 1929 году в России произошла ликвидация
страховой медицины. После завершения периода НЭПа ответственность за финансирование учреждений
здравоохранения полностью была возложена на государственный бюджет. На смену страховой медицине
пришла единая «всеобщая и бесплатная».
В начале 90–х на смену бюджетной модели здравоохранения пришла бюджетно–страховая медицина.
Принятие Закона «О медицинском страховании граждан» в 1991 году можно считать началом нового этапа
в развитии социально–значимой идеи обязательного медицинского страхования в современной России.
Следующим важным законом в этой области стал принятый в 2010 году Федеральный закон «Об
обязательном медицинском страховании», основные положения которого кардинальным образом
трансформировали систему оказания бесплатной медицинской помощи населению России.

6. Зарубежный опыт развития системы медицинского страхования населения

В настоящее время все существующие системы здравоохранения в мире сводят к трем основным
экономическим моделям. Выделяют: платная медицина, основанная на рыночных принципах с
использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой
финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и
регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.
Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе,
за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского
страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок
медицинских услуг. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США.
Вторая модель характеризуется значительной ролью государства. Финансирование здравоохранения
осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население
страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских
услуг). Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.),
Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.).
Третью модель определяют как социально–страховую или систему регулируемого страхования здоровья.
Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок
медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий,
доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Наиболее ярко данная модель
представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии,
Швейцарии, Канады и Японии.

7. Понятие, цели и задачи обязательного медицинского страхования в РФ

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – является видом обязательного социального страхования
населения, которое представляет систему создаваемых государством правовых, экономических и
организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий
бесплатного оказания лицу, застрахованному в системе ОМС, медицинской помощи за счет средств
обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования и в установленных Федеральным законом о медицинском страховании случаях
в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
ОМС в РФ – это охрана и защита здоровья граждан, подкрепленная государственными гарантиями.
Основная цель ОМС – обеспечить население страны качественными медицинскими услугами за счет
средств, аккумулированных в фондах ОМС федерального и территориального уровня. Формирование
ресурсов в требуемых объемах становится возможным благодаря регулярным страховым взносам от
работодателей в рамках социального налога по ставке 3,6%.
Главная цель ОМС – гарантия восстановления здоровья и бесплатной медицинской поддержки каждому
нуждающемуся в ней гражданину.

8. Нормативно–правовое регулирование ОМС

В целом законодательство об обязательном
медицинском страховании основывается на
Конституции РФ и состоит из Федерального закона от
16 июля 1999 года № 165–ФЗ «Об основах
обязательного социального страхования», Закона об
ОМС, других федеральных законов, законов
субъектов РФ. Правоотношения, складывающиеся в
связи с осуществлением ОМС на территории России,
регулируются и другими нормативными правовыми
актами, например, нормативными правовыми актами
субъектов РФ.

9. Особенности ОМС

– Сбором и распределением денег на здравоохранение в России в основном
занимается фонд ОМС.
– Структура ОМС состоит из страховых компаний, федерального и региональных
фондов ОМС, клиник, оказывающих медицинские услуги, и застрахованных
людей.
– Основные источники денег для ОМС – это страховые взносы работодателей за
работающих граждан и региональных властей за неработающих.
– Все люди, застрахованные в фонде ОМС, получают медицинские услуги в
одинаковом объеме.
– Оказывать помощь по ОМС могут и государственные, и частные клиники.
Список медицинских учреждений можно найти на сайте территориального
фонда ОМС.

10. Виды обязательного медицинского страхования в РФ

Медицинское страхование является важнейшим компонентом в системе социального обеспечения. Оно
гарантирует человеку предоставление медицинских услуг при определенных условиях. В Российской Федерации
существует два вида медицинского страхования (ОМС и ДМС), которые по–разному обеспечивают реализацию
главной цели медицинского страхования. Главное различие данных видов состоит в том, что ОМС – является
составной частью системы государственного социального страхования, а ДМС в свою очередь – является видом
коммерческой деятельности на рынке страховых услуг.
Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования содержатся
в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326–ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации”. Данный закон обеспечивает реализацию конституционного права граждан Российской
Федерации на медицинскую помощь.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного
медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг,
сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское
страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному медицинскому страхованию либо
самостоятельно. В свою очередь добровольное медицинское страхование регулируется Законом РФ «Об
организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 № 4015–1.

11. Проблемы системы медицинского страхования в РФ

– нестабильность финансового обеспечения гарантий оказания медицинской помощи застрахованным;
– отсутствие или очень слабую мотивацию участников системы ОМС к повышению эффективности
использования ее финансовых средств и ресурсов системы здравоохранения;
– наличие барьеров для конкуренции между страховщиками и конкуренции между поставщиками
медицинских услуг, в том числе барьеров для участия в ОМС частных медицинских организаций;
– порождаемые существующими механизмами покупки/оплаты медицинской помощи высокие риски
неэффективного распределения средств ОМС между медицинскими организациями;
– «мягкая» тарифная политика: правила установления тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС
благоприятствуют их индивидуализации для разных медицинских организаций и обусловливают их
значительную межрегиональную и внутрирегиональную дифференциацию для одинаковых медицинских
услуг, что способствует сохранению неэффективных способов организации медицинской помощи
застрахованным.

12. Рекомендации по ОМС:

1. В целях устранения возможности ошибочного
понимания смысла правового регулирования
следует отказаться от разграничения понятий
«субъект ОМС» и «участник ОМС». Статью 9
федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326–
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» (далее федеральный
закон № 326–ФЗ) предлагается изложить в
следующей редакции: «Статья 9. Субъекты
правоотношений по обязательному медицинскому
страхованию. Субъектами правоотношений по
обязательному медицинскому страхованию
являются Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования, территориальные
фонды обязательного медицинского страхования,
застрахованные лица, страхователи, страховые
медицинские организации, медицинские
организации».
2. Для повышения эффективности планирования
финансового обеспечения оказания медицинской помощи
за счет средств ОМС необходимо нормативно закрепить
факторы, подлежащие обязательному учету при
планировании посредством включения в главу 5
«Финансовое обеспечение обязательного медицинского
страхования» федерального закона № 326–ФЗ статьи 32.1
следующего содержания: «Статья 32.1. Планирование
финансового обеспечения оказания бесплатной
медицинской помощи средствами обязательного
медицинского страхования. Планирование финансового
обеспечения средствами обязательного медицинского
страхования оказания бесплатной медицинской помощи
застрахованным лицам происходит на основании: 1)
особенностей половозрастного состава населения, уровня и
структуры заболеваемости населения, основанных на
данных медицинской статистики; 2) прогноза
заболеваемости лиц, с высокой степенью вероятности
зависящих друг от друга – беременных женщин и
новорожденных детей; 3) особенностей географического и
климатического расположения местности, в которой
проживают застрахованные лица; 4) реальной клинической
практики применения определенных методов лечения
заболеваний, развития соответствующей инфраструктуры
для применения таких методов в конкретных субъектах
Российской Федерации; 5) данных о наличии
задолженностей у учреждений здравоохранения,
участвующих в реализации территориальных программ
обязательного медицинского страхования».
3. С целью обеспечения реализации принципа
гарантированного бесплатного оказания
медицинской помощи застрахованным лицам за
счет средств ОМС при наступлении страхового
случая следует изменить пункт 7.1 типового
договора на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденного приказом
Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 30 декабря 2020 г. № 1417н,
дополнив его вторым абзацем: «…Превышение
объема предоставления медицинской помощи,
распределенного Организации решением
комиссии, обусловленное объективными
причинами, не может являться причиной отказа
Страховой медицинской организации в оплате
медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам по территориальной программе».

13. Рекомендации по ОМС:

4. В целях устранения возможности установления в тарифных
соглашениях по ОМС, принимаемых в субъектах РФ, более низких
средних размеров финансового обеспечения оказания медицинской
помощи, чем указаны в Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
представляется необходимым внести следующие изменения: А)
пункт 1 разъяснений о формировании и экономическом обосновании
территориальных программ государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый
период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению
дифференцированных нормативов объема медицинской помощи,
опубликованных в письме Минздрава России от 31 декабря 2020 г. №
11–7/И/2–20700, дополнить третьим абзацем: «Территориальные
нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской
помощи, средние территориальные подушевые нормативы
финансирования не могут быть ниже, чем средние нормативы
финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и
средние подушевые нормативы финансирования, установленные
Программой»; Б) часть 3 статьи 36 федерального закона № 326–ФЗ
дополнить вторым абзацем: «Средние нормативы финансовых
затрат на единицу объема медицинской помощи, установленные в
тарифном соглашении на оплату медицинской помощи, оказываемой
по территориальной программе обязательного медицинского
страхования в субъекте Российской Федерации, не могут быть ниже,
чем средние нормативы финансовых затрат на единицу объема
медицинской помощи для целей формирования территориальных
программ, установленные Программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
5. В целях закрепления обязанности медицинских организаций
уплачивать штрафные санкции страховым медицинским
организациям и территориальному фонду ОМС за счет собственных
средств, а не посредством использования финансовых ресурсов
ОМС представляется необходимым внести следующие изменения в
нормативные акты: А) ввести в часть вторую статьи 41 федерального
закона № 326–ФЗ второй абзац в следующей редакции: «Уплата
медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества осуществляется за счет собственных
средств медицинской организации»; Б) пункт 20 типового договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию изложить в следующей редакции: «За
неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по
настоящему договору Организация уплачивает в Страховую
медицинскую организацию штраф за счет собственных средств,
размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком
оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, установленным правилами обязательного
медицинского страхования, в соответствии с размерами,
определенными в тарифном соглашении».

14. Список основных использованных источников

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326–ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ от 6.12.2010 г. № 49 ст. 6422.
2. Богославцева, А. Э. Современные проблемы системы медицинского страхования в России / А. Э. Богославцева // Новые
направления научной мысли: Сборник научных статей Национальной (Всероссийской) научно-практической конференции,
Ростов-на-Дону, 14 декабря 2022 года. – Ростов-на-Дону: ООО «АзовПринт», 2022. – С. 47-50.
3. Гарбар, А. В. Медицинское страхование в системе видов страхования / А. В. Гарбар // Страховое право. – 2023. – № 1(98).
– С. 29-37.
4. Горожанкина, М.А. Правовые особенности организации системы обязательного медицинского страхования: сравнительноправовой аспект / М. А. Горожанкина // Юридическая наука и практика. – 2023. – Т. 19, № 1. – С. 46-51.
5. Дешина, П.И. Правовые аспекты системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации / П.И.
Дешина // Студенческий. – 2023. – № 18-8(230). – С. 62-66.
6. Доан, Т.М. Теоретические основы организации медицинского страхования как части системы социального страхования / Т.
М. Доан // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. – 2022. – Т. 17, № 4. – С. 2081-2089.
7. Жуков, П.Е. Страховая медицина в России - проблемы, финансирование и необходимость реформ / П. Е. Жуков //
Самоуправление. – 2023. – № 2(135). – С. 54-57.
8. Кайбарова, А.Т. Проблемы и будущее развитие систем обязательного и добровольного медицинского страхования в
России / А. Т. Кайбарова // Студенческий. – 2022. – № 15-5(185). – С. 21-26.
9. Кокорева, М.Е. Влияние медицинского страхования на благополучие российского общества: история и перспективы / М. Е.
Кокорева // Социальные и гуманитарные знания. – 2023. – Т. 9, № 2. – С. 200-209.

15. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!