Преждевременный разрыв плодных оболочек

1. Преждевременный разрыв плодных оболочек

Абдураимов Т.Ф.
ГУ РСНПМЦЗМиР
Ташкент 2023

2. Опреде-ления

Преждевременный разрыв плодных оболочек –
нарушение целостности плодных оболочек плода
и излитие околоплодных вод до начала родовой
деятельности независимо от срока беременности.
Определения
Дородовый разрыв плодных оболочек – разрыв
плодных оболочек в доношенном сроке гестации
(370 недель и более).
Преждевременный дородовый разрыв плодных
оболочек – разрыв плодных оболочек в
недоношенном сроке гестации (до 366 недель).
Хориоамнионит или интраамниотическая
инфекция – инфекционное воспаление плодных
оболочек, амниотической жидкости, децидуальной
ткани и плода, вызванное полимикробными
ассоциациями.

3. Классифи-кация

ДРПО (дородовый разрыв
плодных
разрыв плодных
доношенном сроке
оболочек)
недель)
Классификация
ПДРПО
(преждевременный
дородовый разрыв
плодных оболочек)
оболочек
в
гестации (≥370
разрыв
плодных
оболочек
в
недоношенном сроке гестации (≤370
недель):
ПДРПО в позднем недоношенном
сроке (340-366 недель)
ПДРПО в недоношенном сроке (240336 недель)
Перивитальный
разрыв плодных оболочек до срока
(перижизнеспособ жизнеспособности плода (< 24 недель)
ный) ПРПО

4. Эпидемио-логия

ДРПО:
у около 8% беременных
обычно сопровождается быстрым развитием родовой
деятельности и родоразрешением
возможны: интраамниотическая и внутриутробная
инфекция, риск которой увеличивается с увеличением
безводного периода.
Эпидемиология
ПДРПО:
у около 2-3% беременностей
роды в течение 1-й недели происходят, по крайней мере, у
половины пациенток
нечасто возможно прекращение подтекания с
восстановлением нормального объема ОПВ и
благоприятными перинатальными исходами
Перивитальный ПРПО:
менее чем в 1% беременностей
перинатальная смертность поровну разделена между
мертворождением и неонатальной смертностью.

5. Диагнос-тика

Обследование должно проводиться таким образом,
чтобы свести к минимуму риск занесения
инфекции.
Рекомендовано определить срок беременности и родов
по дате последней менструации и данным
А
ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально
– УЗИ в 1- триместре беременности)
Диагностика
- при осмотре в зеркалах из канала шейки матки
поступает жидкость или она имеется во влагалище
- проведение pH-метрии влагалищного секрета
С (щелочная реакция)
- арборизация/кристаллизация высушенного
влагалищного секрета при световой микроскопии
(симптом папоротника)
Ультразвуковое исследование – полезное дополнение в
диагностике ПРПО. Женщины, у которых объем
амниотической жидкости на УЗИ снижен, с большей
вероятностью рожают в течение 7 дней после разрыва
плодных оболочек.

6. Диагнос-тика

Пальцевое (вагинальное) исследование
шейки матки при ПРПО не рекомендуется
и его следует избегать, так как оно не
добавляет информации к результатам,
полученным при осмотре в зеркалах, и
увеличивает риск инфицирования.
Диагностика
Пальцевое
показано:
(вагинальное)
исследование
при наличии активных маточных сокращений
(когда пациентка предположительно находится
в родах)
когда необходимо начать немедленную
индукцию родов в рамках активной тактики.

7. Монито-ринг

• Следует регулярно оценивать признаки
интраамниотической инфекции
Рекомендовано проведение общей термометрии, оценки
ЧСС матери, болезненности матки, характера
А влагалищных выделений и сердцебиения плода с
помощью стетоскопа для ранней диагностики ХА каждые
4 часа
Мониторинг
• Лейкоциты - ежедневно до родоразрешения. Помните,
количество лейкоцитов повышается через 24 часа после
введения кортикостероидов и возвращается к
исходному уровню через 3 дня после введения
последней дозы ГКС. Лейкоцитоз является
неспецифическим индикатором ХА. Признаком ХА
является лейкоцитоз >15 000/л
• При отсутствии клинических признаков инфекции общий
анализ крови берут 1 раз в 3 дня.
• Рутинное исследование СРБ не рекомендуется, только –
при подозрении на ХА. Признаком ХА является уровень
С-реактивного белка >5 мг/л.

8. Рекомен-дации ВОЗ 2022 г.

Рекомендации ВОЗ
2022 г.

9. Кортико-стероиды

Антенатальное назначение
кортикостероидов относительно
безопасно для матери и связано со
снижением у новорожденных:
Кортикостероиды
неонатальной смертности
РДС
цереброваскулярных кровоизлияний
некротизирующего энтероколита
потребности во вспомогательной
искусственной вентиляции легких
госпитализаций в отделение
интенсивной терапии
системных инфекций в первые 48
часов жизни

10. Кортико-стероиды

Антенатальная кортикостероидная терапия
рекомендуется женщинам с высокой
вероятностью преждевременных родов в
сроке от 240 до 346 недель беременности
при соблюдении следующих условий:
Кортикостероиды
точная оценка срока гестации
А высокая вероятность преждевременных родов в
ближайшие 7 дней после начала терапии
отсутствие клинических признаков материнской
инфекции
доступность
адекватной
помощи
при
преждевременных родах матери и новорожденному
(включая реанимацию, профилактику гипотермии,
респираторную поддержку, лечение инфекции,
поддержку кормления)

11. Кортико-стероиды

• Антенатальные кортикостероиды не следует
назначать «на всякий случай» женщинам, у
которых нет высокой вероятности
преждевременных родов, из-за потенциального
вреда для новорожденных.
Кортикостероиды
Недостаточно исследований и доказательств пользы и
безопасности применения кортикостероидов в позднем
С недоношенном сроке, ввиду чего
их рутинное
назначение в сроках от 350 до 366 недель
беременности не рекомендуется
Не рекомендуется применение кортикостероидов для
С женщин с плановым кесарево сечением в сроках 370386 недель беременности
• После 350 стероиды повышают вероятность
неонатальной гипогликемии, а также задержки
развития, психических и поведенческих расстройств у
детей, рожденных в срок.

12. Кортико-стероиды

Женщинам с многоплодной беременностью
(двойни, тройни), гипертензиями, сахарным
С диабетом, СОРП, антенатальные кортикостероиды
следует применять в те же сроки, что и при
беременности одним плодом
Кортикостероиды
• Сахарный диабет не является противопоказанием к
антенатальной терапии кортикостероидами
• Уровень глюкозы в крови матери повышается вскоре
после введения кортикостероидов и может оставаться
повышенным до 5 дней.
• Женщинам с диабетом, получающим кортикостероиды,
следует вводить дополнительное количество инсулина и
проводить тщательное наблюдение.
Антенатальная кортикостероидная терапия не
рекомендуется женщинам с хориоамнионитом и
другой подозреваемой или подтвержденной
С бактериальной клинически манифестрирующей
инфекцией, в том числе при системной инфекции,
например сепсисе или туберкулезе.

13. Кортико-стероиды

Рекомендуемые режимы дозирования ГКС:
- дексаметазон: четыре дозы по 6 мг
внутримышечно с интервалом в 12 часов (всего 24
В
мг)
- бетаметазон: две дозы по 12 мг внутримышечно с
интервалом в 24 часа (всего 24 мг).
Кортикостероиды
Антенатальную кортикостероидную терапию
следует назначать женщинам даже, если
С
предполагается, что полный курс кортикостероидов
не будет завершен
Однократный повторный антенатальный курс
экстренной терапии кортикостероидами может быть
С использован, если у женщин сохраняется высокий
риск преждевременных родов и с момента
предыдущего лечения прошло более 7 дней.

14. Токолиз

Недостаточно доказательств, чтобы
сделать вывод о пользе или возможном
вреде токолиза у беременных с ПРПО.
Утверждение, что токолитики улучшают
перинатальные исходы, дискутабельно.
Токолиз
Токолитическая терапия проводится
только для того, чтобы:
провести один антенатальный курс
кортикостероидов
и/или
перевести мать в учреждение, где после
рождения недоношенный ребенок может
получить адекватный уход

15. Токолиз

необходим при соблюдении следующих
условий:
подозрение или диагноз спонтанных
С
преждевременных родов (наличие маточной
активности)
гестационный возраст между 240 и 346 неделями.
Токолиз
С токолитической целью рекомендуется только
С монотерапия, так как преимуществ
комбинированной терапии токолитиками нет.
В
Токолитическая терапия женщинам с ПДРПО в
сроке гестации от 350 до 366 не рекомендуется

16. Нифеди-пин

Острый токолиз:
20 мг per os, далее, если сокращения матки
сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем
по 20 мг каждые 6–8 ч в течение 48 часов по
показаниям.
или
Нифедипин
10 мг per os, затем, при необходимости, каждые 30
минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого
часа 40 мг), затем каждые 4-8 часов по 10 мг в
течение 48 часов по показаниям.
Максимальная суточная доза нифедипина – 160 мг.
Поддерживающий токолиз: допустимо применение
на этапе планирования перевода в учреждение более
высокого уровня:
10 мг per os каждые 6 часов в течение 2-7 дней до
перевода в учреждение 2-го, 3-го уровня.

17. Индоме-тацин

может быть рассмотрен для применения
до 28 недель.
Индометацин
противопоказан в третьем триместре изза повышенного риска преждевременного
закрытия артериального протока и
потенциальной почечной дисфункции
плода, ведущей к маловодию.
100 мг суппозитория ректально, затем 2550 мг каждые 6 часов в течение 48 часов

18. Антибио-тикопро-филактика

При ПДРПО.
Введение антибиотиков широкого
спектра действия снижает:
Антибиотикопрофилактика
частоту развития хориоамнионита
вероятность преждевременных родов
в последующие 48 часов и 7 суток
частоту развития неонатальных
инфекционных осложнений
вероятность использования
сурфактанта и оксигенотерапии
новорожденным
частоту патологических
ультразвуковых заключений при
нейросонографии до выписки из
родовспомогательного учреждения.

19. Антибио-тикопро-филактика

Антибиотикопрофилактика
Пациенткам с ПДРПО в сроке гестации
менее 370 при выжидательной тактике
рекомендуется назначить
антибиотикопрофилактику:
сразу после постановки диагноза
А на срок 7-10 дней или до тех пор, пока у
женщины не начнутся роды (в
зависимости от того, что наступит
раньше)
прекратить антибиотикопрофилактику
по завершении родов
Оптимального режима
антибиотикопрофилактики не
существует.

20. Антибио-тикопро-филактика

• Эритромицин 250 мг каждые 6 часов или по 500 мг
каждые 8 часов. Максимальная разовая доза
эритромицина – 0,5 г, суточная – 4,0 г. (при непереносимости
или противопоказаниях к эритромицину – амоксициллин или любой
пероральный пенициллин по 0,5 г каждые 6 часов)
Антибиотикопрофилактика
ИЛИ
• Ампициллин 2 г каждые 6 часов в/в
ИЛИ
• Ампициллин 2 г каждые 6 часов в/в + эритромицин 250
мг внутрь каждые 6 часов в течение 48 часов с
А
последующим пероральным приемом амоксициллина
250 мг каждые 8 часов ± эритромицина 250 мг каждые 8
часов в течение 5 дней (в случаях недоступности эритромицина
или при наличии непереносимости к нему, допускается замена его на
азитромицин (однократная пероральная доза 1 г) с возможным
повтором на 5-е сутки
ИЛИ
• Амоксициллин/сульбактам по 1,5 г в/в или в/м каждые 8
часов
ИЛИ
• Цефалексин по 500 мг трижды в день перорально

21. Антибио-тикопро-филактика

Антибиотикопрофилактика
При ДРПО антибиотикопрофилактику
рекомендуется проводить при безводном
А
промежутке 18 часов и более и до конца
родов.
Возможно применение следующих схем:
• ампициллин 2 г в/в, а затем по 1 г через 6
часов до окончания родов
или
• цефазолин 2 г в/в, а затем по 1 г через 8
часов до окончания родов
.

22. Нейро-протекция

Снижает частоту церебрального
паралича, моторных и когнитивных
расстройств у недоношенных
новорожденных
Нейропротекция
Женщинам с ПДРПО и сроком гестации 260-316
недель, у которых начались роды или у которых
запланировано родоразрешение в ближайшие 24
А
часа, в том числе путем операции кесарева сечения,
следует предложить внутривенное введение
сульфата магния
Введите внутривенно болюсно 4 г сульфата магния
в течение 15-30 минут, с последующим
В внутривенным вливанием 1 г в час до родов или в
течение 24 часов (в зависимости от того, что
наступит раньше).

23. Нейро-протекция

Желательно начать инфузию
сульфата магния не позднее, чем за
4 часа до рождения ребёнка.
Прекратите инфузию сульфата
магния, если:
Нейропротекция
Активная родовая деятельность
прекратилась и не ожидается рождения
ребенка в ближайшие 24 часа
Общая продолжительность
внутривенной инфузии сульфата
магния составила 24 часа
Произошли роды
Появились побочные эффекты или
осложнения магнезиальной терапии.

24. Акушерс-кая тактика

Акушерская тактика при ПРПО зависит от
гестационного возраста на момент
подтверждения диагноза.
Акушерская
тактика
При ПРПО возможны 2 тактики ведения:
1. Активная – индукция родов или
кесарево сечение (по показаниям)
2. Выжидательная –
пролонгирование беременности.
А
Сроки родов при ПРПО следует обсуждать с
каждой женщиной в индивидуальном порядке с
тщательным учетом предпочтений пациентки и
постоянной клинической оценкой.

25. Акушерс-кая тактика

Перивитальный ПРПО.
Могут быть применены 2 тактики:
Акушерская
тактика
1. активная – немедленные роды (путем
индукции родов или дилатации и эвакуации),
или
2. выжидательная тактика.
Консультирование должно включать реалистичную
оценку неонатальных исходов.
В случае выжидательной тактики и вероятности
достижения срока жизнеспособности плода
должны быть использованы антенатальные
кортикостероиды и антибиотикопрофилактика.

26. Акушерс-кая тактика

ПДРПО в недоношенном сроке (24-34 недель).
Роды в течение 1-й недели являются наиболее вероятным
исходом для любого пациента с ПДРПО при отсутствии
дополнительных вмешательств.
Акушерская
тактика
Пациентки с ПДРПО в сроке беременности до 340 недель
должны вестись выжидательно, за исключением тех
ситуаций,
когда
имеются
противопоказания
к
пролонгированию беременности по состоянию матери
или плода:
патологические результаты оценки плода
признаки интраамниотической инфекции (хориоамнионита)
А осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения:
- тяжелая гипертензия, тяжелая преэклампсия, эклампсия
- отслойка плаценты
- кровотечение при предлежании плаценты
мекониальное окрашивание околоплодных вод
выраженное маловодие (амниотический индекс менее 3 см) в течение 3
дней
развитие активной родовой деятельности
соматические заболевания матери в стадии декомпенсации

27. Акушерс-кая тактика

ПДРПО в позднем недоношенном сроке
(34-37 недель).
Роды в течение 1-й недели являются наиболее
вероятным исходом для любого пациента с ПДРПО
при отсутствии дополнительных вмешательств.
Акушерская
тактика
У женщин с ПДРПО в сроке гестации от 340 до 366 недель
В
допустимы как активная, так и выжидательная тактики
При выборе тактики ведения необходимо учитывать:
риски
для
женщины
(например,
сепсис,
необходимость кесарева сечения при рубце на
матке);
риски для ребенка (например, сепсис, проблемы,
связанные с преждевременными родами);
местную доступность отделений интенсивной
терапии новорожденных;
предпочтения женщины.

28. Акушерс-кая тактика

ДРПО.
Акушерская
тактика
При ДРПО в сроке 370 и более недель предложите
женщинам на выбор:
1. выжидательную тактику до 12-24 часов,
или
2. активную – индукцию родов (как можно
раньше).
Выжидательная тактика при ДРПО рекомендуется
В в течение короткого периода времени – 12-24
часов
Учитывая, что почти у 80% и 95% пациенток роды
начинаются спонтанно в течение 12 часов и 24 часов
соответственно, разумным является период выжидания 1224 часов.
При ДРПО и наличии показаний к плановому КС
рекомендуется родоразрешение путем КС в
С
запланированном порядке (ближайшие 4-6 часов –
III категория неотложности)

29. Акушерс-кая тактика

Акушерская
тактика
Женщинам с ДРПО в сроке гестации от 370 недель,
в случае отсутствия родовой деятельности на
момент поступления, а также отсутствия
В
противопоказаний для индукции родов, может
быть предложена активная тактика – индукция
родов
Активное ведение пациенток с ДРПО:
снижает частоту хориоамнионита/эндометрита
увеличивает удовлетворённость матерей
не увеличивает частоту КС или влагалищных
оперативных родов
снижает
число
новорожденных,
требующих
госпитализацию в отделения интенсивной терапии
снижает число новорожденных, которым требуется
проведение постнатальной антибиотикотерапии.

30. Хориоам-нионит

Это клинически проявляющееся инфекционное
воспаление плодных оболочек, амниотической
жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное
полимикробными ассоциациями.
Хориоамнионит
Для диагностики хориоамнионита используйте комбинацию:
клинических симптомов – пульс (>100 уд/мин), температура
матери (≥38,0°С), болезненность матки, характер
влагалищных выделений (гнойные, зловонные)
С-реактивного белка (>5 мг/л)
С
количества лейкоцитов (в крови >15х109/л).
изменения частоты сердечных сокращений плода с помощью
кардиотокографии (≥160 уд/мин., отсутствие акцелераций).
Эти параметры не должны оцениваться изолированно.
• Ни один из симптомов не является специфичным и
патогномоничным для ХА.
• Диагноз выставляется при наличии фебрильной
температуры и как минимум одного дополнительного
симптома. Лихорадка является обязательным признаком
при ХА.

31. Хориоам-нионит

Признак
Лихорадка (≥37,8 °С) – обязательный симптом
ХА + любой из следующих признаков:
Хориоамнионит
Частота
встречаемости
100%
количество лейкоцитов у матери более 15
000 на мм3 при отсутствии
кортикостероидов
тахикардия матери (>100 уд/мин)
70-90%
тахикардия плода (более 160 ударов в
минуту в течение 10 минут или дольше)
40-70%
болезненность матки
4-25%
гнойные выделения из цервикального
канала
С-реактивный белок (>5 мг/л)
50-80%
Если изменяется только один показатель, то
продолжайте наблюдать за женщиной и рассмотрите
возможность повторения тестов в динамике.

32. Хориоам-нионит

При ХА рекомендована антибактериальная терапия
А с целью снижения неонатальной заболеваемости и
гнойно-септических осложнений у матери
Хориоамнионит
Рекомендована отмена антибактериальной терапии
в послеродовом периоде при отсутствии
А
клинических и лабораторных проявлений
эндометрита в течение 24 часов
Для решения вопроса о назначении
антибактериальной терапии рекомендуется
С
использовать клиническую оценку, а не уровень
прокальцитонина с клинической оценкой
• Если уровень прокальцитонина менее 0,1 нг/мл,
антибактериальную терапию можно отменять.
• Рекомендуется
более
антимикробной терапии.
короткая
продолжительность

33. Хориоам-нионит

Препараты выбора
Хориоамнионит
Рекомендуемые
препараты
Дозы
Ампициллин
или
Цефазолин
+
Гентамицин
2 г в/в каждые 6 часов
2 г в/в каждые 8 часов
1,5 мг/кг каждые 8 часов или 3-5 мг/кг
в/в каждые 24 часа
При аллергии на
пенициллины
Клиндамицин
или
Ванкомицин*
+
Гентамицин
900 мг в/в каждые 8 часов
1 г в/в каждые 12 часов
1,5 мг/кг каждые 8 часов или 3-5 мг/кг
в/в каждые 24 часа

34. Хориоам-нионит

Хориоамнионит
Альтернативные режимы (в режиме монотерапии)
Ампициллин3 г внутривенно каждые 6 часов
сульбактам
Пиперациллин3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г
тазобактам
в/в каждые 8 часов
Цефотетан
2 г в/в каждые 12 часов
Цефтриаксон
1-2 г в/в каждые 24 часа, в тяжелых
случаях суточную дозу можно
увеличить до 4 г
Цефокситин
2 г в/в каждые 8 часов
Эртапенем
1 г в/в каждые 24 часа
После операции КС: добавьте клиндамицин 900 мг в/в каждые 8
часов или метронидазол 500 мг перорально или в/в каждые 8 часов,
поскольку анаэробы играют основную роль в осложнениях,
связанных с эндометритом после КС.
После вагинальных родов: клиндамицин и метронидазол не
показаны.
В
При наличии фебрильной лихорадки рекомендовано назначение
парацетамола с целью ее купирования

35. Хориоам-нионит

ХА – абсолютное показание к активной тактике
ведения, т.е. к родоразрешению.
Проведите вагинальный осмотр и оцените состояние
шейки матки для решения вопроса о методе индукции.
Выбор способа родоразрешения с началом индукции
родов или проведением КС (при наличии акушерских
показаний) должен быть выполнен в течение 24
часов.
Хориоамнионит
Хориоамнионит не является ни показанием, ни
противопоказанием к оперативному родоразрешению.
Оперативное родоразрешение проводится по
акушерским показаниям по обычной методике вне
зависимости от продолжительности безводного
периода.
Рекомендовано родоразрешение через естественные
родовые пути при отсутствии акушерских показаний к
А
кесареву сечению с целью снижения риска септических
акушерских осложнений

36.

Спасибо за внимание