Инфекция мочевой системы (ИМС)

1. Инфекция мочевой системы

профессор Т.В. Коваленко

2. Терминология

Инфекция мочевой системы (ИМС) –
воспалительный процесс в мочевой системе без
специального указания на этиологию и
локализацию (пиелонефрит, цистит, уретрит)
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) –
воспалительный процесс в мочевыводящих
путях без вовлечения в патологический процесс
почечной ткани

3. Пиелонефрит

– неспецифическое
инфекционно-воспалительное
заболевание почек с преимущественным
поражением чашечно-лоханочной
системы, канальцев и интерстиция

4. Распространенность

ИМВП в период детства переносят 10%
девочек и 3% мальчиков
Распространённость инфекции мочевой
системы - 18-22 на 1000 детей
В структуре нефрологической патологии
40-70%
Высокая частота рецидивов: 15-30% в
течение одного года после первого
эпизода
Гендерные особенности (чаще у девочек)

5. Этиологическая структура

Escherichia coli – от 40-60% до 90%
Грамположительная флора (стафило- и
энтерококки) – 5-7%
У новорожденных – стрептококк групп А и В
При внутрибольничных инфекциях –
Klebsiella, Serratia, Pseudomonas aeruginosa
У иммунокомпроментированных детей,
пациентов с аномалиями развития МП –
Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa

6. Патогенез

Основные патогенетические факторы:
Биологические свойства
микроорганизмов, колонизирующих
почечную ткань
Нарушение уродинамики (ПМР,
дисфункция мочевого пузыря)

7. Патогенез

Фимбрии грам(-) бактерий обеспечивают
прикрепление к слизистой оболочке
мочевых путей, выделяют токсины
(цитотоксический некротизирующий
фактор 1, альфа-гемолизин), вызывающие
выраженность клинических проявлений
Формируются внутриклеточные
бактериальные колонии уропатогенной
кишечной палочки, обеспечивающие
устойчивость к АБ-терапии

8. Пути распространения инфекции

восходящий: преодоление бактериями
везикоуретерального барьера,
размножение с выделением эндотоксинов
-> активация местного иммунитета,
выработка цитокинов, медиаторов
воспаления, активация перекисного
окисления липидов -> повреждение
почечной ткани
гематогенный: характерен
преимущественно для новорожденных и
детей грудного возраста, при наличии
иммунных дефектов

9. Классификация ИМВП

осложненные, протекающие с лихорадкой
( ПН )
неосложненные, без лихорадки
( инфекции нижних мочевых путей )

10. Классификация ПН

Форма ПН
Течение
Стадия
Функция почек
Первичный
Острое
Активная
Сохранна
Вторичный
Хроническое Ремиссия
Нарушена
обструктивный
ОПН
необструктивный
ХПН

11. Классификация

Острый ПН – длительность менее 6 мес.
Хронический ПН – длительность более 6
мес.
- рецидивирующее течение – периоды
обострения и ремиссии
- латентное течение – только наличие
мочевого синдрома

12. Клиника ИМС

Новорожденные и дети грудного возраста:
лихорадка до высоких цифр, реже –
субфебрилитет
рвота, реже – диарея
потеря массы тела
обычно без дизурических явлений

13. Клиника ИМС

Дети старшего возраста:
лихорадка (чаще до высоких цифр) без
катаральных явлений
боли в животе и/или пояснице
может быть рвота, диарея
резкий запах мочи
дизурические явления (учащенное и/или
болезненное мочеиспускание,
недержание мочи, императивные позывы
на мочеиспускание )

14. Клиническая картина ПН

Симптомы интоксикации зависят от возраста:
- дети раннего возраста – возможен НТ,
менингеальная симптоматика, частые
срыгивания, рвота, полный отказ от еды,
гипотрофия
- дети старшего возраста – беспричинные
подъемы t°, общеинфекционные симптомы не
выражены
Бледность, периорбитальный цианоз, возможна
пастозность век

15. Безусловный диагностический критерий

лейкоцитурия
+
бактериурия
>10 в п/зр.
нейтрофильного типа
(>50%)
пиурия – более 10
лейкоцитов в 1 мкл
из средней порции мочи в стерильную
пробирку
≥105 КОЕ в 1 мл
при отсутствии
клиники
≥10² КОЕ в 1 мл
при наличии
клиники
при катетеризации МП
≥104 КОЕ в 1 мл
при отсутствии
клиники
≥10² КОЕ в 1 мл
при наличии
клиники
при надлобковой пункции – любое
количество

16. Дифференциально-диагностические критерии

Симптом
Цистит
Пиелонефрит
Нехарактерно
Характерно
Редко (у детей младшего
возраста)
Характерно
Дизурия
Характерно
Не характерно
Боли в животе, пояснице
Не характерно
Характерно
Лейкоцитоз (нейтрофильный)
Не характерно
Характерно
СОЭ
Не изменена
Увеличена
Нет
Да
Гематурия
40 – 50%
20 – 30%
Макрогематурия
20 – 25%
Нет
Лейкоцитурия
Характерно
Характерно
Концентрационная функция
почек
Сохранена
Снижено
Увеличение размеров почек (по
УЗИ)
Нет
Иногда
наблюдается
Иногда наблюдается
Нет
Фебрильная температура
Интоксикация
Протеинурия
Утолщение стенки мочевого
пузыря (по УЗИ)

17.

Фебрильная
ИМС
Афебрильная
ИМС
Инфекция верхних
отделов МС
Инфекция нижних
отделов МС
Пиелонефрит
Цистит, уретрит
Лейкоцитурия
+
+
Бактериурия
+
+
Протеинурия (<1 г/л)
+
-
Интоксикация
+
-
Лихорадка
38°
-
Дизурия
-
+
20 мм/ч
Нейтрофильный
лейкоцитоз со
сдвигом влево
10 мм/ч
СРБ
10 мг/л
10 мг/л
ПКТ
≥ 2 нг/мл
< 2 нг/мл
+
-
+
-
СОЭ
Le формула
Диспротеинемия
Тубулярные
нарушения
Норма
Асимптоматическая
бактериурия
+
(в диагностическом
титре в двух
последовательных
пробах мочи)

18. Инструментальная диагностика

1.
2.
3.
4.
5.
УЗИ (при наполненном мочевом пузыре и после
микции) проводится во время и после первого
эпизода ИМС
ЭУ и МЦУГ – в стадию ремиссии
МР – урография
Статическая нефросцинтиграфия с
димеркаптосукциновой кислотой – для
выявления очагов нефросклероза, через 6 мес
после острого эпизода
Динамическая нефросцинтиграфия с 99Тс – для
выявления ПМР

19. Осложнения пиелонефрита

Артериальная гипертензия
Сморщенная почка, уремия
Гнойные осложнения:
- апостематозный нефрит
- абсцессы, паранефрит
- уросепсис, бактериемический шок

20. Примеры диагнозов

1.
Острый пиелонефрит, активная стадия.
Функция почек сохранена.
2.
Инфекция мочевыводящих путей,
рецидивирующее течение, активная
стадия. Функция почек сохранена.

21. Лечение пиелонефрита

Режим (при t° – постельный 5-7 дн.)
Диета (стол 5, обильное питье)
Режим «регулярных» мочеиспусканий
Ежедневные гигиенические мероприятия
ЛФК

22. Этапы терапии

1-й этап – подавление микробновоспалительного процесса – этиотропная
терапия
2-й этап – патогенетическое лечение на
фоне стихания (антиоксиданты,
иммунокоррекция)
3-й этап – противорецидивное лечение

23. Терапия ИМС

Фебрильная ИМС
Афебрильная ИМС
Инфекция верхних
отделов МС
Инфекция
нижних отделов
МС
Пиелонефрит
Цистит, уретрит
Асимптоматическая
бактериурия
Терапия
Антибиотики
Уросептик
Антибактериальная
терапия не
применяется!

24. Стратегия АБ терапии

Выбор препарата
Выбор способа введения (внутрь, парентерально,
ступенчатая терапия)
Режим дозирования
Длительность
Учет индивидуальных особенностей пациента

25. Стратегия АБ терапии

1. ПН нетяжелое течение
Непрерывная АБ терапия - 14 дней
Уросептики – 14 дней
Противорецидивная терапия – по показаниям
2. ПН тяжелое течение, уродинамические нарушения,
частые рецидивы (≥ 3 раз в год)
Непрерывная АБ терапия – до 28 дней (со сменой препарата каждые
10 – 14 дней)
Уросептики – до 28 дней
Противорецидивная терапия – по показаниям
3. ИМВП
Уросептики – 7-14 дней
Противорецидивная терапия – по показаниям

26. Выбор антибиотика и способ его введения

Способ введения
Внутрь
Парентерально
Нетяжелое течение
(t до 39°), возможен
прием жидкости,
высокая
комплаентность
Тяжелое течение
(t 39°), низкая
комплаентность
Дети до 3-го мес
жизни
1. Защищенные
аминопенициллины
2. Цефалоспорины III
поколения
1. Цефалоспорины 1. Аминогликозиды
III - IV поколения 2. Цефалоспорины III
2. Аминогликозиды
- IV поколения
3. Карбапенемы
3. Карбапенемы
4. Фторхинолоны

27.

Фармакологическая
группа
Наименование
препарата
Защищенные
аминопенициллины
Амоксициллин
клавуланат
(Флемоклав
солютаб)
40-60 мг/кг/сутки
2-3 р/сутки;
внутрь
Цефалоспорины III
поколения
Цефиксим
(Супракс)
6 мес – 8 мг/кг/сутки
1-2 р/сутки;
внутрь
Цефтриаксон
(Роцефин)
3 мес – 50 мг/кг/сутки
3 мес – 20-75 мг/кг/сутки
1-2 р/сутки; в/в,
в/м
Цефтазидим
(Фортум)
3 мес – 30-50 мг/кг/8 ч
3 мес – 30-100 мг/кг/сутки
2-3 р/сутки; в/в,
в/м
Цефалоспорины IV
поколения
Цефепим
(Максипим)
> 2 мес – 50 мг/кг/сутки
3 р/сутки; в/в
Аминогликозиды II
поколения
Нетилмицин
(Нетромицин)
3 мес – 2,5 мг/кг/8 ч
3 мес – 4 – 7,5мг/кг/сутки
1-2 р/сутки; в/в,
в/м
Аминогликозиды
III поколения
Амикацин
3 мес – 10 мг/кг/8 ч
3 мес – 15-20 мг/кг/сутки
1-2 р/сутки; в/в,
в/м
Карбапенемы
Имипенем
3 мес – 25 мг/кг/8 ч
3 мес:
40 кг – 15-25 мг/кг/6 ч
40 кг – 0,5-1,0 г/кг/6-8 ч
3-4 р/сутки; в/в,
в/м
Дозы
Способ и режим
введения

28. Технология Солютаб

диспергируемые таблетки с
кислотоустойчивыми гранулами, из которых АБ
высвобождается в тонкой кишке – зоне
максимального всасывания
высокая биодоступность (93%)
концентрация активного вещества в крови,
сопоставимая с парентеральным введением
минимальная остаточная концентрация
действующего вещества в ЖКТ
хорошая
переносимость, сохранение нормальной
микрофлоры кишечника
высокий профиль безопасности, лучшая
переносимость

29. Технология Солютаб

Флемоксин Солютаб – с первых дней жизни
Флемоклав Солютаб – детям с 3 месяцев
Супракс Солютаб – масса тела более 25 кг
Вильпрафен Солютаб – масса тела более 10 кг

30. Эффективность АБ терапии

Клиническое улучшение в течение 24 – 48 часов
Эрадикация микрофлоры (стерильная моча через 24
– 48 часов)
Уменьшение или исчезновение лейкоцитурии в
течение 48 – 72 часов

31. Дозы уросептиков, применяемых при лечении ИМС

Фармакологическая
группа
Наименование
препарата
Производные 5нитрофурана
Фурамаг
5 мг/кг/сутки,
не 200 мг/сутки
2-3 р/сутки, внутрь
Фуразидин
(Фурагин)
5-8 мг/кг/сутки,
не 400 мг/сутки
3-4 р/сутки, внутрь
Нитрофурантоин
(Фурадонин)
5-7 мг/кг/сутки
3-4 р/сутки, внутрь
Производные
налидиксовой
кислоты
Неграм
Невиграмон
3 мес –55
мг/кг/сутки
3-4 р/сутки, внутрь
Производные
пипемидиновой
кислоты
Палин
1 года – 15
мг/кг/сутки
2 р/сутки, внутрь
Производные
оксолиновой кислоты
5- НОК
Нитроксолин
2 лет – 5-8
мг/кг/сутки
2-3 р/сутки, внутрь
Комбинированные
сульфаниламиды
Бисептол
2 мес – 6-8
мг/кг/сутки
2 р/сутки, внутрь
Дозы
Способ и режим
введения

32. Этиотропная терапия

Микроорганизм
Препараты 1-го
выбора
Альтернативная
терапия
E. coli
Klebsiella
Proteus
«Защищённые»
пенициллины
Цефалоспорины IIIII-го поколения
Ко-тримоксазол
Карбопенемы
Аминогликозиды
Streptococcus
Staphylococcus
Аминопенициллины «Защищенные»
Цефалоспорины I-II- пенициллины
го поколения
Ко-тримоксазол
Макролиды вн.

33. Патогенетическая терапия ПН

антиоксиданты и мембраностабилизаторы – при
стихании активности ПН, через 3-5 дней от
начала АБ терапии, длительность – 3-4 недели
Витамин Е – 1-2 мг/кг/сутки
β-каротин (Веторон) – 1 капля/год жизни
витамин В6 – 10-20 мг/сутки в первой половине дня
препараты, содержащие селен (Триовит, Селцинк)
Последующие курсы 2-3 раза в год по 10-14 дней в
течение всего диспансерного наблюдения

34. Патогенетическая терапия ПН

иммуномодуляторы – дети раннего возраста, обструктивные
уропатии, частые рецидивы, антибиотикорезистентность
препараты интерферона и индукторов интерферона
бактериальные лизаты основных возбудителей:
Уро-Ваксом (лизат бактерий E. coli) – 1 капс. 1 р/сутки 3 мес.,
для лечения и профилактики рецидивов
Солкоуровак (инактивированные штаммы E. coli, протея,
клебсиеллы, Str. faecalis) – вакцинация 3-кратно в/м с
интервалом 2 недели, ревакцинация через 6 мес.
ликопид – 1 мг/10 мг (с 14 лет) 1 раз утром натощак 10 дней
полиоксидоний – с 6 лет 1 супп. (6 мг) 1 р/сутки
с 12 лет 1 таб. (12 мг) 2 р/сутки

35. Противорецидивная терапия

Длительность от 6 недель до 6 – 12 месяцев
Это зависит от уровня поражения, тяжести,
наличия уродинамических нарушений, частоты
рецидивов

36. Показания к противорецидивной терапии (Шатохина О.В., Османов И.М.,2011)

3 и более эпизода ИМС в течение года
Нарушение уродинамики
Тяжелая нейрогенная дисфункция МП
Возраст <3 лет при наличии эпизода ПН в анамнезе
МКБ
Гендерные особенности (девочки)
Выраженные дизурические явления

37. Варианты противорецидивной терапии

1. Канефрон – комбинированный препарат
растительного происхождения (Bionorica, Germany)
Фармакологические эффекты:
Антисептический
Спазмолитический
Противовоспалительный
Диуретический
Антиоксидантный
Потенцирование действия антибиотиков
Предотвращение образования камней

38. Биологически активные вещества в препарате Канефрон

Трава
золототысячника
Centaurii herba
Корень
любистока
Levistici radix
Листья
розмарина
Rosmarini folia

39. Варианты противорецидивной терапии

1. Канефрон – схемы назначения:
Непрерывный прием (можно начинать на этапе
назначения уросептиков)
(Мальцев С.В., Сафина А.И., 2007)
10 дней каждого месяца в течение 6 месяцев
(Вялкова А.А. и соавт., 2009)

40. Варианты противорецидивной терапии

1. Канефрон – дозы:
От 1 года до 5 лет – по 10-15 капель 3 раза в день
Школьный возраст – по 25 капель ̸ 1 драже 3 раза в день
Длительность применения препарата определяется
клинической картиной заболевания

41. Варианты противорецидивной терапии

2. Производные 5-нитрофурана в 1/3 – 1/4 суточной дозы
или 1 мг/кг в один прием на ночь (по данным Шатохиной О.В.,
Османова И.М., 2011г. – 6 мес.), предпочтение отдается фурамагу
(Олайнфарм, Латвия):
Содержит фуразидин и магния карбонат
Более высокая биодоступность
В кислой среде желудка не происходит превращения
фуразидина калия в плохо растворимый фуразидин
Создает более высокие концентрации в моче
Менее выражены побочные эффекты
Капсулы по 25 и 50 мг

42. Варианты противорецидивной терапии

3. Чередование производных 5-нитрофурана (в 1/3 – 1/4
суточной дозы) с фитопрепаратами (Канефрон) по 2
недели
4. Уросептики по 7 – 10 дней каждого месяца (в 1/3 – 1/4
суточной дозы)
5. Ко-тримоксазол – 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу)
однократно на ночь
6. Амоксициллин клавуланат – 10 мг/кг однократно на
ночь

43. Фитотерапия в период ремиссии

Противовоспалительный эффект:
Зверобой
Ромашка
Мать-и-мачеха
Спорыш

44. Фитотерапия

Мочегонное действие:
Листья брусники
Толокнянка
Берёзовые почки
Крапива
Кукурузные рыльца
Шиповник (нельзя при оксалурии)

45. Фитотерапия

Улучшают регенерацию:
Почечный чай
Спорыш
Мята
Зверобой
Корень солодки

46. Диспансерное наблюдение

1.
При повторении эпизодов ИМВП (более 2 – у девочек,
более 1 – у мальчиков) рекомендуется проведение
обследования для исключения ПМР
2.
При остром пиелонефрите и после обострения
хронического пиелонефрита клинический анализ
мочи
в первые 3 месяца наблюдения – 1 раз в 10 дней,
в течение 1 – 3 лет – ежемесячно,
далее – 1 раз в 3 месяца
1.
Посев мочи проводится при появлении
лейкоцитурии >10 в /зр. и/или при
немотивированных подъемах температуры без
катаральных явлений

47. Диспансерное наблюдение

4.
Пробу по Зимницкому, определение уровня креатинина
крови – 1 раз в год
5.
УЗИ почек и мочевого пузыря – 1 раз в год
6.
Повторное инструментальное обследование (цистография,
радиоизотопная нефросцинтиграфия) – 1 раз в 1 – 2 года
при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и
установленным ПМР
7.
Вакцинация в рамках Национального календаря прививок
продолжается при достижении ремиссии ИМВП