Работа и пребывание в ОАРИТ: этические, юридические и деонтологические аспекты

1.

ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет МЗ РФ
Институт клинической медицины
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Работа и пребывание в ОАРИТ:
этические, юридические и деонтологические аспекты
Цирятьева С.Б.

2.

Анестезиология, реаниматология, интенсивная
терапия
Наука, основными аспектами которой являются изучение и разработка
методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления
функций жизненно важных систем и органов
Анестезиология - защита пациента от операционной травмы и создание
оптимальных условий для работы хирурга
Реаниматология - лечение больных, находящихся в терминальном
состоянии и клинической смерти
Интенсивная терапия – лечение больных с тяжелыми витальными расстройствами с
применением методов временного искусственного замещения или управления нарушенными
функциями в сочетании с этиопатогенетической терапией. Может быть компонентом как
анестезиологического пособия, так и реанимационных мероприятий

3.

I период – эмпирический (3-5 т.л. до н.э. – 1847 год)
• Рауш – наркоз, охлаждение льдом (Абу али Ибн Сина Авиценна), пережатие сонных артерий, наложение жгута
(Амбруаз Паре).
• Ректальный наркоз – табачные клизмы
• Индейцы и инки в Америке использовали настои
наркотических препаратов внутрь или местно (листья коки).
• В одной из древнейших медицинских рукописей (Египет,
примерно 1500 г. до н.э.) в качестве обезболивающего средства
рекомендуется давать пациентам лекарства на основе опиума.
• В Китае и Индии опиум долгое время был неизвестен, однако
там довольно рано открыли чудесные свойства марихуаны.
• Во II веке н.э. знаменитый китайский врач Хуа То во время
операций давал пациентам в качестве анестезии изобретенную
им смесь вина и растертой в порошок конопли.
• Крепкий алкоголь, гипноз
• 2 век до н.э. –Асклепиад (Асклепий) предложил
трахеостомию при удушье.
• 16 век - Парацельс использовал мех, нагнетающий воздух,
для восстановления дыхания

4.

I период – эмпирический (3-5 т.л. до н.э. – 1847 год)
• Гэмфри Дэви, английский химик, в 1798 г описал
анестетические свойства закиси азота
• Много лет спустя зубной врач Г. Уэллс присутствовал в
цирке на демонстрации действия «веселящего газа».
• В Гарварде после его смерти был воздвигнут памятник
с надписью: «Гораций Уэллс, который открыл
анестезию».
• 16 октября 1846 года – начало современной
анестезиологии – удаление опухоли в подчелюстной
области. Хирург - профессор Гарвардского
университета Джон Уоррен. Эфирный наркоз дан
дантистом Уильямом Мортоном

5.

Газообразные анестетики и их предшественники
• В 1820-е годы английский хирург
Генри Хикман проводил опыты на
животных, а именно пробовал
ампутировать у них конечности,
используя в качестве наркоза
углекислый газ.
• В 1799 году открыта закись азота,
также известная как "веселящий газ".
Первым
закись
азота
применил
американский фокусник Гарднер Колтон,
который, выступая в бродячем цирке,
использовал "веселящий газ" во время
своих шоу.

6.

Среди зрителей в цирке был местный дантист Гораций Уэллс, быстро
сообразивший, какую пользу в его работе может оказать волшебный газ.
1845 год – фиаско по причине отсутствия
контакта с пациентом (больной кричал не
от боли, а от страха, метод был
скомпроментирован
Бывший дантист пристрастился нюхать
хлороформ и однажды в состоянии сильной
интоксикации плеснул на одежду двух
уличных проституток серную кислоту. Был
арестован; протрезвев и осознав ужас
содеянного, покончил жизнь самоубийством

7.

Широкое использование наркотических веществ

8.

II период – донаучный (1847 – 1950 гг)
• 1766 г. -П.Постников предложил метод ИВЛ методом “изо рта в рот”
• 1767 г. Голландское общество спасения утопающих - первая в мире организация по
реанимации
• 1788 г. -K.Kite сконструировал интубационную трубку
• 1833 г. -М. Hall предложил ИВЛ ручным методом- мешком
• Использование хлороформа, эфира, смесь хлороформ+ эфир в военно – полевой хирургии
• Крымская война (1853 - 1856) Н.И. Пирогов 12000 операций
• Гражданская война в Америке (1861 – 1865 гг) 8000 операций
1878 г. -Moritz Schiff успешно провел прямой массаж сердца в эксперименте
1901г. -Kristian Igelsrud применил прямой массаж сердца в клинике
Использование закиси азота, гедонала (1909), новокаина (1905). Вопросы квалификации «наркотизаторов».
Развитие методов инфильтративной, спинно – мозговой анестезии.
1 Мировая война (1913- 1918 гг) применение закиси азота + О2. Появление «аппаратуры» - маска Эсмарха,
роторасширитель, языкодержатель. Потребность в специалистах (врачи, сестры).
Появление аппаратов для вентиляции, появление ЭТТ
Тиопентал натрия (1914 г)
1930-е - Нейрохирурги Dandy и Cushing перед 2 мировой войной создали первые посленаркозные палата с
круглосуточным дежурством медицинских сестер - прообраз Intensive Care Unit (ICU)
2 Мировая война (1939 – 1945 гг) местная инфильтрационная анестезия, варианты ингаляционного наркоза (нужны
специалисты!!!). Общая анестезия к 1945 г – 43% анестезий.

9.

Первое оборудование для эндотрахеальной анестезии

10.

Первые маски
• Маска Янкауэра для эфирного
наркоза
• Знаменитая маска
Шиммельбуша - маска для
эфирного наркоза, Berlin 1890

11.

Первые сосуды для анестетиков
Флакон из-под хлороформа
Флакон для эфира

12.

Чайник для эфира
Изобретатель анестезиологической маски
Фридрих Эсмарх

13.

III период – научный (1950 – настоящее время)
• Изучение патогенеза шока и противошоковая терапия
• Война во Вьетнаме (США 1965 - 1972), Афганистане (СССР 1979 1989)
• 1955 - 65 гг –программы подготовки врачей – анестезиологовреаниматологов и медицинских сестер – анестезистов
• 1960 г. - W. Kouwenhoven применил непрямой массаж сердца в
клинике
• 1964 г. – введен термин «критическое состояние»
• 1992 г. - I.Sack предложил метод вставленной абдоминальной
компрессии
• 1992 г. - Т.Cohen модифицировал метод закрытого массажа
сердца- активная компрессия-декомпрессия
• 2000 гг –Методы механической поддержки кровообращения
(ЭКМО) при реанимации

14.

Владимир Александрович Неговский (1909 2003)- основатель реаниматологии.
1. Ввел в практику термин «реанимация» в
1964 г.
2. Разделил клиническую и биологическую
смерть
3. Разработал комплексный метод оживления
организма
4. Разработал концепцию постреанимационой
болезни
5. Организовал первое в мире отделение
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
в 1956 г. в Боткинской больнице г. Москвы.
14

15.

Safar Piter (1924 - 2003) – основатель медицины
критических состояний
1. Ввел термин «интенсивист» - врач,
работающий в ICU
2. Разработал метод ABC
3. Объяснил патофизиологию умирания
организма
4. Организовал второе в мире и первое в США
отделение ICU в 1958 г. в Балтиморском
городском госпитале
5. Обосновал необходимость специальной
подготовки врачей для работы в сфере
интенсивной медицины – реаниматологии
15

16.

АиР и ИТ сегодня –
•Сложно
•Высокотехнологично
•Высокопрофессионально
•Дорого

17.

Особенности работы персонала в ОАРИТ
• Экстремальные/ экстренные ситуации = необходимость быстрого принятия решения
и его реализации;
• Сокращение/ отсутствие психологического контакта с больным;
• Работа под наблюдением (видеокамеры)
• Широкое использование техники (техницизм) и инвазивность методов диагностики
и лечения;
• Высокий риск ятрогении;
• Наличие у многих больных полиорганной недостаточности;
• Необходимость сотрудничества с врачами других специальностей;
• Недостаточное кадровое, материально-техническое и медикаментозное обеспечение;
• Контакт с родственниками, угроза жалоб/ исков;
• Психоэмоциональные стрессы у персонала, синдром профессионального выгорания.

18.

Особенности пребывания пациентов в ОАРИТ
Единая палата/ реанимационный зал
Отсутствие одежды
Ограничение физической активности, возможности получать информацию
Необходимость справлять физиологические потребности только в пределах кровати
Отсутствие циркадиадных ритмов день/ ночь
Возможность наблюдения за процессом интенсивной терапии, реанимации и
умирания у других пациентов, что приводит к эмоциональному стрессу
Отсутствие возможности выбора - врача/ медицинской сестры, пребывания и
перевода из отделения
Невозможность/ ограниченная возможность контакта с родственниками
Реальная возможность получения разноречивой информации о собственном
состоянии здоровья и прогнозе заболевания
Контакт с больным может быть вообще невозможен

19.

ПИТ – синдром, PICS – Post intensive care syndrome. Осложнения ПИТ - синдрома
ПИТС - совокупность симптомов, развивающихся после
купирования неотложного состояния, но
затрудняющих восстановление пациента до
преморбидного уровня.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Когнитивные (дезориентированность, ретроградная амнезия)
Психиатрические (отсутствие эмоций, депрессия, нарушения сна, тревожность)
Вегетативные (нарушение циркадиадных ритмов, гравитационного градиента)
Легочные (сниженный кашлевой толчок, одышка, малый ДО)
Нейромышечные (дисфагия, полинейропатия)
Физический статус (снижение активности)
Качество жизни (дефицит общего состояния здоровья)
Осложнения ПИТ – синдрома могут персистировать от 2 недель до 5 лет
Профилактика – ERAS- протокол (FAST Track surgery); РеаБИТ протокол
BED -REST РЕЖИМ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ Белкин АА., Давыдова НС., Лейдерман ИН и соавт. Медицина-Урал. 2014. Т. 8. № 188. С. 15-22.

20.

Этические, деонтологические и
юридические нормы в анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии

21.

Морально-этические нормы в медицине/ ОАРИТ
• Медицинская этика (биоэтика) - наука о морали и нравственности. Она
представлена суммой норм и принципов поведения во взаимоотношениях,
принятых в медицине и биологии в определенный период времени, в
повседневной медицинской практике.
• Этические нормы и принципы должны способствовать наивысшему
счастью наибольшего числа людей (Джереми Бентан, J. Bentham, 1748-1832)

22.

Правовое регулирование этических норм
• Правило правдивости. ФЗ-323 ст 31 «Каждый гражданин имеет право в доступной
для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о
результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах
проведённого лечения».
• Правило конфиденциальности. ФЗ-323 ст 61 «Информация о факте
обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные
сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна
быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Ситуации, когда
возможно раскрытие сведений, составляющих врачебную тайну (инфекции, массовые поражения, органы
прокуратуры)
• Правило информированного согласия. ФЗ-323 ст 31, 32, 43
«Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное
добровольное согласие гражданина»

23.

Деонтология и деонтологические принципы в медицине/ ОАРИТ
• Наука о должном в медицине
• Учение о принципах поведения медицинского персонала
• Польза/ риск; польза/вред.
• Не навреди!
• Лечи быстро, безопасно, приятно
• Лекарство не должно быть горше болезни
• Не делай больному того, чего бы не хотел для себя и своих
близких

24.

Правовое регулирование деонтологические норм
«Этический кодекс российского врача» и «Клятвой российского врача» (1994)
«Международный кодекс медицинской этики» (1983)
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993)
«Этический кодекс медицинской сестры России» (1997)
«Кодекс профессиональной этики медсестер Международного совета медсестер»
(1973).
• Тюменская региональная общественная организация "Тюменская областная
профессиональная сестринская ассоциация» https://tropsa.ru/

25.

Основная причина жалоб/ исков – неумение разговаривать с
пациентов и/ или с его родственниками
• При нахождении больного в бессознательном состоянии нужно помнить
об имплицитной памяти: неприятный разговор может запечатлеться в
имплицитной памяти и проявиться затем в самый неожиданный момент
(операционная, ПИТ)
• Порядок предоставления информации о состоянии здоровья КОМУ
(лично пациенту, законному представителю, поименованным лицам),
КТО (заведующий отделением, лечащий врач, оперирующий хирург,
дежурный реаниматолог, медицинская сестра)
• Предоставление медицинской документации пациенту/ доверенному
лицу
• Инкурабельный пациент – КАК сообщать информацию, ВСЮ ли?
• Доступ родственников, священнослужителя в ОАРИТ

26.

Рекомендации ФАР, 2022 «Организация дистанционного общения пациента,
находящегося (в ОАРИТ) с родственниками/ законными представителями»
Основные положения организации дистанционного общения
Наличие санитарной и технической возможностей в МО
Согласие пациента на общение и передачу сведений, составляющих врачебную тайну
Разрешение руководителя структурного подразделения, дежурного врача или ответственного лица
на посещение пациента
Разрешение руководителя структурного подразделения, дежурного врача или ответственного лица
на предоставление информации (разработать протоколы общения с применением любой
дистанционной технологии; видеонаблюдение за ребенком)
Определить контактное лицо и фиксированное время аудио- видеосвязи
Обучить персонал коммуникативным навыкам общения по телефону, лично, по видеосвязи

27.

Модели взаимоотношений с пациентом по Роберту Витчу
1. Инженерная - пациент воспринимается как безличный механизм.
Задача медперсонала - исправление отклонений в неисправном
физиологическом механизме.
Основным недостатком является технократический подход к
пациенту, который противоречит принципу уважения прав и
достоинства личности: пациент не участвует в обсуждении процесса
лечения.
В современной медицине медперсонал действительно
взаимодействует с пациентом в качестве узких специалистов и
выполняет чисто технические функции.

28.

Модели взаимоотношений с пациентом по Роберту Витчу
2. Патерналистская - межличностные отношения подобны
отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка,
наставника и подопечного.
Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота,
благодеяние и справедливость.
В современной медицине такая модель остается наиболее
предпочтительной и самой распространённой.
Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии,
гериатрии.
Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в
отношения типа «начальник – подчинённый»

29.

Модели взаимоотношений с пациентом по Роберту Витчу
3. Коллегиальный - принцип равноправия.
Медперсонал (врач) сообщает правдивую информацию о диагнозе,
методах лечения, возможных осложнениях и последствиях
заболевания.
Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь
реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в
отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из
правила.
На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или
особенности психики пациента.
Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно
хорошо при хронических заболеваниях

30.

Модели взаимоотношений с пациентом по Роберту Витчу
4. Контрактная - взаимодействия медперсонала и пациента
осуществляются на принципах общественного договора.
Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание
с лечебным учреждением или через страховую компанию.
Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства и
каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель
призвана защитить моральные ценности личности, однако в
структуре оказания медицинской помощи населению
занимает незначительное место.

31.

Другие ориентиры в построении модели
• Острые заболевания. Больные чаще являются пассивными участниками
лечебного процесса. Основная задача медперсонала - вылечить пациента
и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни.
• Хронически больные пациенты. Их образ жизни заставляет быть
компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача
медперсонала - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в
процессе лечения.
• Инвалиды. Могут быть компетентными и некомпетентными относительно
своего заболевания. Задача медперсонала - приспособить пациента к
условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей
койке или комнате.
• Умирающие больные. Задача медперсонала – обеспечить обезболивание,
уход, нравственную поддержку и достойное умирание.

32.

Что пациенты ставят превыше всего?
• Наиболее важным элементом ERAS
протокола пациенты называют
дооперационную консультацию
анестезиолога/ хирурга (важнее, чем
отсутствие болевого синдрома,
проблем с ЖКТ и пр)

33.

Юридическая ответственность
• Во всем мире анестезиология – реаниматология признана
как медицинская практика самого высокого юридического
и страхового риска
• Причины – мы имеем дело с жизнеугрожающими
состояниями, наша помощь всегда вынужденная =
агрессивная

34.

Юридическая ответственность персонала ОАРИТ
• Конституция РФ предусматривает каждому право на жизнь, охрану государством
достоинства личности, охрану здоровья и медицинскую помощь.
• Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан регламентируют:
обращение за медицинской помощью и ее получение; получение информации
о состоянии здоровья; получение информированного добровольного
(осознанного) согласия на медицинское вмешательство; отказ от медицинского
вмешательства; оказание медицинской помощи без согласия пациента.
• Закон о медицинском страховании в РФ предусматривает право граждан и
регулирование отношений между пациентом, врачом и страховой компанией
(посредником) в системе медицинского страхования
• Трудовой кодекс, Гражданский кодекс и Уголовный кодекс Российской
Федерации – основные законы, определяющие права и обязанности
медицинского работника в качестве гражданина и должностного лица.
• Основные права и обязанности медицинского работника в качестве специалиста
определяют нормативно-правовые документы, так называемые «подзаконные
акты» - Приказы МЗ РФ.

35.

Виды ответственности
• За нарушение трудовой дисциплины предусмотрены дисциплинарные
взыскания: замечание, выговор, строгий выговор, перевод на
нижеоплачиваемую работу на срок до 3-х месяцев, увольнение.
• Административные правонарушения (предупреждение, штраф,
дисквалификация, арест, принудительные работы) – незаконное занятие
медициной, нарушение правил в сфере обращения медицинских и
лекарственных изделий (нелицензированная аппаратура, ПО,
контрафактные/ фальсифицированные препараты), нарушения санэпид
норм
• Уголовная ответственность (штраф, исправительные работы, лишение
свободы) - ненадлежащее выполнение профессиональных
обязанностей; неоказание помощи; нарушение порядка проведения
клинических исследований и применения новых методов и средств
профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации;
незаконное производство аборта; разглашение врачебной тайны

36.

Состав преступления
• Действие или бездействие
• Ущерб от действия или бездействия
• Причинно – следственная связь между действием/
бездействием и ущербом
• Наличие умысла или халатности, небрежности

37.

Заповеди анестезиолога - реаниматолога
1.Если в операционной есть свободный стул,
анестезиолог должен сесть на него.
2.Не верь хирургам, будто бы в организме у
больного нет никаких других органов,
кроме того, который они оперируют.
Хирург – враг анестезиолога –
реаниматолога № 1
3.Большой чин, родство, медицинское
образование – три самые тяжёлые
сопутствующие патологии.
4.Не давай гордыне овладеть собой интубируй раз, интубируй два, интубируй
ещё разок и зови коллегу, никто не может
помочь – зови Всевышнего.
5.Не выбивай более двух зубов за одну
интубацию.
6.Количество интубаций должно совпасть с
количеством экстубаций.
7.От дегидратации до отёка мозга - один шаг.
8.Бывают малые операции, но не бывает
малых наркозов.
9.Если больной не кричит, это не означает, что
ему не больно. Хорошо фиксированный
больной в анестезии не нуждается.
10.Всегда помни - наркоз даёшь ты, а не дядя.
Если дело дойдет до суда, то дядя будет
только свидетелем.
11.Работа анестезиолога-реаниматолога это
хобби для экстремалов, и как любое хобби
дохода не приносит.
12.Чтобы быть хорошим анестезиологом мало
знать анестезиологию, нужен характер.
13.Кривыми должны быть извилины, а не
руки.
14.Если больной переведён из ОАР, это не
всегда означает, что он выздоравливает, но
всегда – что ему стало лучше.
15.Где цианоз – там жизнь. На какое то время

38.

Будьте одеты по форме, а роль сыграется сама по себе
Закон Мерфи для актеров (и медиков)