Trombofílie kdy vyšetřovat a kdy léčit

1.

Trombofílie kdy vyšetřovat a kdy léčit.
Klepnutím
Eva
Mandáková
lze upravit styl předlohy podnadpisů.
09.05.2024

2.

Trombofílie ?
mutace faktoru V.- tzv.Leidenská mutace?
mutace protrombinu ?
deficit proteinu C, S ?
•při
hodnocení rizika nelze vycházet jen
09.05.2024
z

3.

Trombóza - multifaktoriální
proces
Virchovowa /Rokitanského/ trias
alterace krevního toku / stáza nebo
turbulence/
změna koagulačních vlastností / ve smyslu
hyperkoagulace/
poškození cévní stěny
09.05.2024

4.

Trombofílie
Trombofílie je definována jako vrozený nebo
získaný defekt hemostázy, který je s
největší pravděpodobností příčinou
zvýšeného sklonu k trombóze.
09.05.2024

5.

Trombofilní stavy
získané
vrozené
smíšené
09.05.2024

6.

Získané trombofilní stavy
maligní procesy – zejména adenokarcinomy
věk nad 40 let
sepse
imobilizace, dlouhé cesty / více než 6 hodin/
obezita / BMI nad 30/
traumata
nefrotický syndrom
09.05.2024

7.

Získané trombofilní stavy
vážné interní choroby – CMP, SS,
respirační selhání, dehydratace
chirurgické stavy – ortopedické výkony,
rozsáhlé operace břišní, hrudní, operace pro
maligní tumory
anamnéza prodělané flebotrombózy či plicní
embolie, přítomnost varixů
autoimunitní onemocnění
09.05.2024

8.

Získané trombofilní stavy
antifosfolipidový syndrom
hormonální medikace –antikoncepce, HRT,
stimulační terapie v léčbě infertility
těhotenství, peripartální a postpartální
období
09.05.2024

9.

Zvýšení rizika trombózy
každý tento faktor zvyšuje riziko trombózy o
4 – 18%
osoby s krevní skupinou A, B, AB mají 2x
vyšší riziko trombózy oproti osobám
s
krevní skupinou 0
09.05.2024

10.

Incidence flebotrombózy
u hospitalisovaných nemocných
/ bez farmakologické profylaxe/.
Skupina nemocných
Incidence /%/
interní medicína – upoutání na lůžko
10 - 20
všeobecná břišní chirurgie
15 - 4O
cévní mozkové příhody
20 - 50
neurochirurgie
15 - 40
fraktury končetin
20 - 70
ortopedie – náhrady kloubů
40 - 80
velká traumata
40 - 70
kriticky nemocní
10 - 80
poranění míchy
60 - 80
09.05.2024

11.

Terapie
Doporučení České společnosti
trombózu a hemostázu ČLS JEP.
pro
www.csth.cz
výpočet rizika TEN dle skórovacích systémů
pro chirurgické a interní obory
zvážení rizika krvácení
při přetrvávání rizika TEN prodloužená
profylaxe
09.05.2024

12.

Terapie
pohybový režim, hydratace
nefrakcionovaný heparin
LMWH v profylaktické dávce dle
schválených indikací dle SPC / např. pro
interně nemocné pouze enoxaparin /
fondaparinux
přímý inhibitor trombinu – dabigatran
exilát
09.05.2024

13.

Vrozené trombofilní stavy
mutace F V Leiden, mutace Cambridge
mutace protrombinu
deficit antitrombinu
deficit proteinu C
deficit proteinu S
zvýšení faktoru VIII
deficit heparinového kofaktoru II
09.05.2024

14.

Výskyt vrozených trombofílií
a riziko TEN
Rizikový faktor
% v populaci
% osob s TEN
Riziko DVT
antitrombin
0,02 – 0,05
1-2
10 – 50x
protein C
0,2 – 0,4
3
8 – 10 x
protein S
0,03 – 0,13
1-2
5x
FV Leiden
3 - 15
20 - 40
5 – 10x
PT 20210
2,6
6,8
2,8x
FVIII
11
25 - 35
podle hladiny
hyperhomo
cysteinemie
5
10 - 20
2x
09.05.2024

15.

Deficit antitrombinu
autosomálně dominantní dědičnost
trombózy u dětí a mladých osob
typ I - kvantitativní
typ II - kvalitativní
získaný deficit - jaterní onemocnění, terapie
heparinem, nefrotický syndrom, konzumpce
09.05.2024

16.

Deficit proteinu C, S
autozomálně dominantní dědičnost
u obou deficitů existují desítky mutací genů,
stanovujeme kvantitativně funkční aktivitu
protein C - popsán Griffinem v r. 1981
protein S – popsán Compem v r.1984
deficit proteinu C a S po nasazení Warfarinu
09.05.2024
nastává dříve než deplece koagulačních

17.

Mutace faktoru V.Leiden
dominantně dědičná, 1993 Dahlbäckem
nevyskytuje se u africké, asijské , u
amerických Indiánů a původních obyvatel
Austrálie a Oceánie
projevuje se rezistencí na aktivovaný protein
C
Cambridge mutace
APC - R získaná – těhotenství,
09.05.2024

18.

Zvýšení faktoru VIII
riziko TEN stoupá s hladinou, etiologie
vysoké hladiny není známa
je zde jistá souvislost s krevními skupinami,
jedinci krevní skupiny O mají nižší hladiny
faktor VIII je protein akutní fáze
osoby se zvýšenou hladinou faktoru VIII
měly za dva roky po prodělané TEN a
vysazené antikoagulační léčbě 37% recidiv
09.05.2024

19.

Hyperhomocysteinemie
genetickou variantou, která může HHC
způsobit je mutace MTHFR 677, 1298
hladina homocysteinu – je nezávislým
rizikovým faktorem ICHS, TEN, CMP
homocystein je metabolit methioninu
a k přeměně dochází enzymatickým
působením za účasti vit. B 6, B 12, kyseliny
listové jako kofaktorů.
samotná mutace MTHFR není
09.05.2024

20.

Indikace k vyšetření
mladší pacienti s flebotrombózou nebo
plicní embolií
pacienti s významnou pozit. RA
pacienti s recidivující trombózou
pacienti s trombózou v neobvyklé lokalizaci
pacientky s opakovanou ztrátou plodu či
těhotenskými komplikacemi
pacienti s kombinovanou žilní a tepennou
09.05.2024

21.

Kdy nevyšetřovat
u pacientů s jednoznačně vyjádřeným
rizikem vzniku trombózy: po operaci,
traumatu, delší imobilizaci
u pacientů s maligními tumory
systémovým onemocněním pojiva
nespecifickými střevními záněty
nefrotickým syndromem
chronickým srdečním selháním
09.05.2024

22.

Jaká vyšetření provádět
anamnéza je zásadní
fyzikální vyšetření
laboratorní vyšetření
09.05.2024

23.

Laboratorní vyšetření
krevní obraz, diferenciální rozpočet
leukocytů
PT, APTT, fibrinogen, antitrombin,
fibrinogen, D - dimery , krevní skupina ABO,
faktor VIII
APC rezistence, protein C, S, FVL, PT
antifosfolipidové protiláky, při pozitivitě
rekonfirmace v odstupu 12 týdnů
09.05.2024

24.

Screening
onemocnění vedoucí
k hyperkoagulaci - maligní, systémová
onemocnění
RTG, UZ břicha, test na OK, PSA,
mammografie, gyn. vyšetření
09.05.2024

25.

Kdy testovat trombofílii ?
optimálně na začátku terapie před podáním
heparinů a antagonistů vitamínu K
ne při hormonální léčbě, ne během
těhotenství
po antikoagulační medikaci nejdříve dva
týdny po vysazení
genetické vyšetření kdykoliv
09.05.2024

26.

Terapie
Zjištění vrozené trombofílie nemá většinou
žádný vliv na průběh léčby již vzniklé
tromboembolie, může být součástí
rozhodování, jak dlouho antikoagulancii
léčit a je především podkladem k přísné
farmakoprofylaxi v rizikových situacích v
dalším životě.
09.05.2024

27.

Terapie
profylaxe LMWH
v graviditě a šestinedělí dle typu vrozené
trombofílie
před delší cestou
v případě operace bez ohledu na věk
09.05.2024

28.

Děkuji za pozornost.
09.05.2024