Инфекционный эндокардит. Терминология

1. Инфекционный эндокардит

2. Терминология

Инфекционный эндокардит (ИЭ) –
тяжелое инфекционное (чаще
бактериальное) системное заболевание с
первоначальным поражением клапанов
сердца и пристеночного эндокарда, которое
сопровождается бактериемией,
деструкцией клапанов, эмболическим,
тромбогеморрагическим,
иммунокомплексным поражением
внутренних органов и без лечения
приводит к смерти

3.

ИЭ у частота 3,0–4,3 случая на 1 млн.
населения в год.
в Новосибирске распространенность
первичного ИЭ в популяции детей и
подростков составляет 0,15:10 000 в
год.

4.

Поражение сердечной оболочки при ИЭ
возникает при бактериемии. Синонимом
понятия «инфекционный эндокардит»
служат такие определения, как
септический или бактериальный
эндокардит. Бактериемия (наличие
бактерий в крови) способна
развиться при благоприятных
условиях даже после самых
безобидных процедур.

5.

Зачастую патология эндокарда не
является самостоятельным
заболеванием, а развивается как
следствие других болезней. Может
возникать в любом возрасте,
потенциальными возбудителями
считаются примерно 128
разновидностей микроорганизмов.

6.

причиной инфекционного эндокардита
(ИЭ) у взрослых являются: Streptococcus
viridans, S. aureus, Streptococcus bovis,
Enterococci и редко встречающиеся
бактерии из группы HACEK
(Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella и Kingella)
(3%).

7.

S. aureus
S. epidermidis
Candida albicans. или Aspergillus spp
после операции на сердце -
резистентные к метициллину и
ванкомицину штаммы S. aureus и
резистентные штаммы Ps. aeruginosa.

8. Предрасполагающие факторы 

Предрасполагающие
факторы
ростом устойчивости (резистентности)
бактериальной микрофлоры
увеличение числа людей, принимающих
внутривенно наркотические вещества

9. процедуры с высоким риском развития бактериемии:

Стоматологические процедуры
бронхоскопии;
Цистоскопия
Аденоидэктемия, тонзиллэктомия ;
Операции, проводимые на
желчевыводящих путях;
литотрипсия;
операции.

10. группа высокого риска

Больные, перенесшие ранее ИЭ
Прооперированные по поводу
протезирования сердечного клапана,
если использовались механические или
биологические материалы;
врожденные и приобретенные
сложные пороки
«синие» пороки

11. Умеренный риск

Пролапс митрального клапана
С гипертрофической
КМП;
Имеющие все прочие пороки сердца
(врожденные и приобретенные) без
цианоза.

12.

ИБС
и сосудов;
Дефект межпредсердной и
межжелудочковой перегородки, в том
числе и прооперированный, в период до
шести месяцев после оперативного
вмешательства;
Имплантированные кардиостимуляторы
и дефибрилляторы;
Ревматическая атака без поражения
клапанов.

13.

Период от проникновения инфекции до
развития клиники ИЭ бывает разным –
от нескольких дней до нескольких
месяцев. Это зависит от вирулентности
возбудителя, состояния иммунной
системы больного и сердца.

14.

15.

теряют способность плотно
смыкаться,
отрываться разрушенные кусочки
створок, обломки колоний
микроорганизмов
ишемию важных органов и мозга

16. патогенез ИЭ

инфекционный агент – микроорганизм
измененный эндотелий клапана.
Важную роль играют иммунитет и
адаптация.

17. Патогенез

турбулентность кровотока, нарушения
целостности эндотелия сердечных
клапанов и пристеночного эндокарда,
формирование асептических вегетаций,
состоящих из тромбоцитов и фибрина
(небактериальный тромбоэндокардит).
во время транзиторной бактериемии, тромбовегетаций с формированием
бородавчатых разрастаний,
деструкцией клапанов и развитием

18.

19.

20.

гиперстимуляция гуморального и
клеточного иммунитета и “запускаются”
иммунопатологические механизмы
воспаления. - формированию и
нарастанию уровней циркулирующих
иммунных комплексов, содержащих
бактериальные антигены, с
последующим отложением в тканях и
органах–мишенях (почки, сосуды,
миокард, синовиальные и серозные

21.

развитие экстракардиальных или
системных проявлений заболевания.
Индивидуальные вариации
иммунокомплексных отложений, их
распад, выведение считаются основной
причиной разнообразной биологической
выраженности внеклапанных
проявлений ИЭ.

22. Кодирование по МКБ 10

Инфекционный эндокардит (I33):
I33.0 – Острый и подострый
инфекционный эндокардит
I33.9 – Острый эндокардит
неуточненный

23. Классификация

По анатомическому субстрату:
Первичный ИЭ – поражение ранее интактных
клапанов сердца
Вторичный ИЭ – поражение клапанов сердца на
фоне врожденных и приобретенных изменений
клапанов сердца, перегородок сердца и
магистральных сосудов
Протезный инфекционный эндокардит (ПЭ) –
Ранний протезный эндокардит – ПЭ, возникший в
течение 12 месяцев после операции
Поздний протезный эндокардит – ПЭ, возникший
после 12 месяцев после операции

24. Классификация

По клиническим проявлениям и
гистологии удаленного материала:
Активный – имеются клинические
симптомы, лабораторные признаки,
морфологические признаки воспаления
ткани клапанов сердца
Неактивный- отсутствуют клинические,
лабораторные и морфологические
признаки воспаления

25. По течению:

Острый – до 8 недель от начала заболевания
Подострый – более 8 недель от начала
заболевания
Ремиссия – может возникать при проведении
массивной антибиотикотерапии.
Рецидив – повторные эпизоды ИЭ, вызванные
одним и тем же микроорганизмом, возникший
через 6 месяцев после начального эпизода

26. По наличию осложнений:

внутрисердечный абсцесс, внутрисердечные
патологические шунты, эмболический
инфаркт миокарда и др.
Экстракардиальные осложнения – системные
эмболии, нарушение мозгового
кровообращения по ишемическому,
геморрагическому, смешанному типу,
микотические аневризмы периферических
сосудов, абсцесс паренхиматозных органов,
инфарктная пневмония

27. Классификация эндокардита

Острый септический эндокардит способен
развиться в течение считанных часов или
дней, для него характерна выраженная
гектическая лихорадка, быстрое развитие
осложнений в сердечнососудистой системе.
Подострый инфекционный эндокардит
развивается медленнее, от проникновения
возбудителя в полость сердца до клинических
проявлений проходит от нескольких недель
до нескольких месяцев.

28. Острый ИЭ

вызывается высоковирулентной
микрофлорой, возникает
преимущественно на неизмененных
клапанах, протекает с ярко выраженной
клинической картиной сепсиса,
быстрым формированием деструкции и
перфорации клапанных створок,
множественными тромбоэмболиями, СН,
и при отсутствии экстренного
кардиохирургического лечения часто

29. подострый ИЭ

постепенно и отличается
разнообразием и варьирующей
степенью выраженности симптомов.
Данная форма, как правило,
развивается у больных с
предшествовавшей сердечной
патологией и характеризуется более
благоприятным прогнозом

30. Клиника ИЭ

через 2 недели от момента внедрения
инфекционного агента.
Клинические проявления очень
многообразны от «стертых» симптомов,
до острой сердечной недостаточности
на фоне выраженной клапанной
недостаточности при быстром
разрушении створок.

31. Клиника ИЭ

Начало может быть острым (золотистый
стафилококк)
постепенным (зеленящий стрептококк)

32. Клиника ИЭ

лихорадка с ознобом различной
выраженности и последующим
профузным потоотделением.
утомляемость, нарастающая слабость,
анорексия и потеря веса
артралгии и миалгии, головные боли,
боли в сердце, носовые кровотечения.

33.

гектическая лихорадка обычно 38°С-39°С (при
остром эндокардите может быть ивыше) с
потрясающим ознобом, реже ощущение сильной
зябкости (у пожилых иослабленных пациентов
температура может не превышать субфебрильных
значений);
ночной пот;
отсутствие аппетита;
рвота;
тошнота;
быстрое похудание;
боли в суставах (полиартралгии у 20% пациентов,
могут поражаться мелкие суставы кистей и стоп, но
чаще поражаются крупные суставы)

34.

симптом Лукина–Либмена
(геморрагические высыпания на коже,
слизистых и переходной складке
конъюнктивы),
узелки Ослера (плотные болезненные
гиперемированные образования в
клетчатке пальцев кистей или ладоней),
повреждения Джейнуэя (мелкие эритем
высыпания на ладонях и подошвах),
пятна Рота (овальные с бледным
центром геморрагические высыпания на
глазном дне)

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

выраженная интоксикация: слабость,
анорексия, головная боль, артралгия;
изменения кожных покровов: бледножелтоватый цвет кожи, мелкоточечные
геморрагии на коже и слизистых, пятна
на ладонях, ступнях, туловище;
изменения концевых фаланг и ногтей;
артрит крупных суставов верхних и
нижних конечностей;

42.

поражение аортального или
митрального клапана;
тромбоэмболии крупных артерий с
развитием инфарктов органов;
признаки сухого или экссудативного
перикардита
поражение почек (очаговый нефрит,
инфаркт почки);
поражение ЦНС: менингоэнцефалит,
тромбоэмболия сосудов мозга, психоз;
прогрессирующая сердечная
недостаточность.

43. Ао клапан

систолический шум по левому краю
грудины,
нежный протодиастолический шум в V
точке с усилением при наклоне тела
больного вперед; по мере усугубления
клапанной деструкции интенсивность и
продолжительность шума нарастает,
отмечается ослабление II тона на аорте
и снижение диастолического
артериального давления

44. М к

Мк
верхушечный систолический шум,
быстро нарастающий по интенсивности
и распространенности с одновременным
ослаблением I тона.

45. Тк к

в дебюте картина двухсторонней
(нередко абсцедирующей) пневмонии,
плохо поддающейся лечению.
Микротромбоваскулиты

46. модифицированные критерии Дьюка

Основные диагностические критерии
Вспомогательные диагностические
критерии

47. Основные диагностические критерии

Положительные результаты посева крови на типичные
микроорганизмы, связанные с инфекционным эндокардитом (S. viridans
или S. bovis, микроорганизмы HACEK, S. aureus (при отсутствии иного
первичного очага), Enterococcus), из 2 отдельных посевов, или 2
положительных посева из образцов, взятых с интервалом >12 часов,
или 3 (или большинство) из 4 отдельных посевов крови (первый и
последний образец взяты с интервалом 1 час).
Эхокардиограмма с осциллирующей внутрисердечной
массой на клапане или поддерживающих структурах, на пути
регургитирующих потоков, или на имплантированном материале при
отсутствии альтернативного анатомического объяснения, или абсцесс,
или новый частичный щелевидный дефект искусственного клапана,
или новая регургитация клапана.
Однократный положительный посев крови на Coxiella
burnetii или титр антифазных-1 антител IgG >1:800

48. Вспомогательные диагностические критерии

Предрасполагающее состояние со стороны сердца или
внутривенное введение препаратов
Температура >38 градусов C (100.4 градусов F)
Сосудистые нарушения: артериальная эмболия, легочные
инфаркты, грибковая аневризма, внутричерепное
кровоизлияние, конъюнктивальные кровотечения, пятна
Джейнуэя
Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера,
пятна Рота, ревматоидный фактор
Микробиологические признаки: положительный посев крови,
не соответствующий основным критериям, описанным выше,
или серологические признаки активной инфекции с
микроорганизмами, соответствующими эндокардиту (за
исключением коагуляционно-негативного стафилококка и
других обычных факторов контаминации)

49. диагностика

резко ускоренная СОЭ и
гипергаммаглобулинемия (75%
случаев).
ЛДГ
Острфазовые белки
Гемокультура
У 50% пациентов повышен
ревматоидный фактор
Эхо КГ

50. Гемокультура -

Гемокультура предшествовавшая
антибиотикотерапия;
• несоблюдение правил взятия
образцов крови и их транспортировки;
• грибы или иные редко встречающиеся
возбудители (Coxiella burnetii, Chlamydia
spp., Mycoplasma spp.), требующие
особых условий культивирования или
серологического подтверждения.

51.

52.

53. Активный ИЭ

Компьютерная томография
(контрастная),
магнитно-резонансная томография
(сосудистая программа) или
ангиография сосудов головного мозга

54. ДДз

ОРЛ
СЗСТ
АФС

55. Антибактериальная терапия

в высоких дозах, при внутривенном
капельном введении.
комбинированные лекарства.
В зависимости от возбудителя болезни
Обязательное условие –
непрерывность и длительность лечения
не менее 6 недель из-за биопленок м/о

56. S. Bovis

Пенициллин G 200000 Ед/кг/день в/в в 4-6
раздельных дозировок
Амоксициллин 300 мг/кг/день в/в в 4-6
равных дозировок
Цефтриаксон 100 мг/кг/день в/в или в/м в 1
дозировку
Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1
введение
Ванкомицин 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равных

57. Показания к хирургическому лечению ИЭ

Нарастающая сердечная
недостаточность
• Неконтролируемый
антибиотиками инфекционный процесс
• Повторные эпизоды тромбоэмболии
• Абсцессы миокарда
• Эндокардит оперированного сердца
• Грибковый эндокардит

58. Профилактика

проведение Эхо-КГ через 3, 6, 12
месяцев после оператвиного
вмешательства