Лекарственные средства, влияющие на функции органов дыхания. Лекция

1.

Лекция
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ

2.

Группы лекарственных препаратов, влияющих на
функции органов дыхания:
• стимуляторы дыхания
• противокашлевые средства
• отхаркивающие средства
• бронхолитические средства
• препараты сурфактантов
• средства при острой дыхательной
недостаточности

3.

Основные показания к применению:
• угнетение дыхания (стимуляторы дыхания
и антагонисты средств, угнетающих
дыхание)
• кашель (отхаркивающие и
противокашлевые средства)
• бронхиальная астма (бронхолитики,
средства с противовоспалительным и
противоаллергическим действием)
• дыхательная недостаточность и дистресссиндром (препараты сурфактантов)

4.

Стимуляторы дыхания
группа средств, применяемых при угнетении дыхания
1. Центрального типа действия - это
аналептики (бемегрид, кофеин)
Механизм: непосредственно стимулируют
дыхательный центр, уменьшают угнетающее действие
на дыхательный центр снотворных средств, средств
для наркоза.
Применяют:
• при легких степенях отравления снотворными
средствами наркотического действия,
• для ускорения выведения из наркоза в
послеоперационном периоде.
Вводят внутривенно или внутримышечно.
При тяжелых отравлениях веществами,
угнетающими дыхательный центр, аналептики
противопоказаны
(дыхание не восстанавливается, повышается
потребность тканей мозга в кислороде, усиливается
гипоксия).

5.

Стимуляторы дыхания
2. Рефлекторного действия (лобелин, цитизин)
Механизм: активируют Н-холинорецепторы каротидных
клубочков, усиливают афферентную импульсацию,
поступающую в продолговатый мозг к дыхательному
центру, и повышают его активность.
Применяют:
• при асфиксии новорожденных,
• отравлении угарным газом
Вводят внутривенно
Неэффективны при нарушении возбудимости
дыхательного центра (угнетение дыхания снотворными и
наркозными средствами).
3. Смешанного типа действия:
• аналептик (никетамид) - стимулирует дыхательный
центр и хеморецепторы каротидных клубочков
• карбоген (смесь 5-7% углекислого газа и 93--95%
кислорода). СО2 - физиологический стимулятор
дыхания.
Ингаляционно, действие в течение 5-6 мин.
При гипоксических состояниях обычно используют
вспомогательную или ИВЛ.

6.

Стимуляторы дыхания
Нарушение дыхания может быть обусловлено передозировкой препаратов,
угнетающих функции ЦНС:
• при отравлении опиоидными (наркотическими) анальгетиками
угнетается дыхательный центр за счет стимуляции μ (мю) -опиоидных
рецепторов нейронов центра.
Помощь: специфические антагонисты μ-опиоидных рецепторов: налоксон
(вводят внутривенно, действует до 1 ч) и налтрексон (внутрь, действует
до 36 ч).
• В случае отравления бензодиазепинами
и небензодиазепиновыми агонистами
бензодиазепиновых
рецепторов
(золпидем),
применяют
антагонист
бензодиазепиновых
рецепторов
флумазенил
(анексат),
вводят
внутривенно капельно.

7.

Кашель
– это сложно-рефлекторный защитный акт, направленный на удаление
инородного материала или избытка бронхиального секрета из дыхательных
путей.
• Кашлевой рефлекс инициируется с чувствительных рецепторов слизистой
оболочки бронхов и ВДП. Афферентная импульсация поступает в
продолговатый мозг (от бронхов - по афферентным волокнам блуждающего
нерва, от гортани - по афферентным волокнам языкоглоточного нерва).
Увеличение афферентации приводит к стимуляции центра кашлевого
рефлекса. Эфферентная импульсация от центра достигает дыхательных
мышц (межреберных и диафрагмы) по соматическим двигательным волокнам
и вызывает их сокращения, проявляющиеся форсированными выдохами.
• В норме бронхиальный секрет состоит из золь-фазы (вода с минеральными
веществами) и гель-фазы (гликопротеины). Молекулы гликопротеинов,
связанные между собой дисульфидными и водородными связями,
обеспечивают вязко-эластичные свойства бронхиального секрета.

8.

Кашель
• Бронхиальный секрет «скользит» по сурфактанту, выстилающему
бронхи изнутри и регулирующему его адгезивные свойства.
• Удаление избытка секрета с помощью редких кашлевых толчков (до 510 в сутки) рассматривают как физиологическое явление.
• Патологический кашель – проявление различных заболеваний
(бронхо-легочной системы, ЛОР-органов, сердца, жкт, психических
расстройствах, при приеме ЛС и др., более 50 причин).
• Различают кашель:
1. «Сухой» (непродуктивный) – применяют противокашлевые или
отхаркивающие средства.
2. «Влажный» (продуктивный) a) бронхиальный секрет образуется и выделяется - ЛС можно не
назначать;
b)бронхиальный секрет образуется, но выделение затруднено (мукостаз!)
из-за повышенной вязкости и эластичности секрета или из-за
повышенной адгезивности (нарушено «скольжение» секрета по
бронхам) – применяют муколитики.

9.

Противокашлевые средства
- это ЛС, угнетающие кашлевой рефлекс
Классификация противокашлевых
средств:
1. Центрального действия:
a) наркотические –
• кодеин,
• этилморфин (дионин);
a) ненаркотические –
• глауцин (глаувент),
• окселадин,
• бутамират (синекод);
2. Периферического действия:
• преноксдиазин (либексин),
• леводропропизин (левопронт)

10.

Центральные противокашлевые средства
Средства с наркотическим действием
Механизм действия: стимуляции опиоидных рецепторов в продолговатом
мозге и снижение возбудимости центра кашлевого рефлекса и дыхательного
центра.
Кодеин - алкалоид опия, по структуре метилморфин, обладает выраженным
противокашлевым, анальгезирующим действием.
• выпускают в виде основания и в виде кодеина фосфата,
• применяют в составе комбинированных препаратов: таблетки
«Терпинкод» (кодеин и отхаркивающие средства: натрия гидрокарбонат и
терпингидрат), «Коделак» (кодеин, натрия гидрокарбонат, солодки корни,
термопсиса ланцетного трава), входит в состав микстуры Бехтерева
(настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин) и др.,
• в терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр,
• при систематическом применении может вызвать констипацию (запор).
• при длительном использовании развивается привыкание и пристрастие.

11.

Средства с наркотическим действием
Этилморфин
(дионин)
получают
полусинтетическим путем из морфина,
• действует
подобно
кодеину,
оказывает
выраженное угнетающее влияние на кашлевой
центр,
• препарат применяют внутрь.
Стимуляция
опиоидных
рецепторов
в
мезолимбической и мезокортикальной системах
мозга приводит к развитию эйфории и, как
следствие,
развитию
лекарственной
зависимости,
поэтому
отпуск
лекарств
регламентирован.

12.

Центральные противокашлевые средства
Средства с ненаркотическим действием
Механизм действия: непосредственно угнетают центр кашлевого рефлекса,
не активируют опиоидергическую систему мозга и не вызывают
лекарственную зависимость, в меньшей степени угнетают дыхание.
• Глауцин (Глаувент) - препарат растительного происхождения, (алкалоид
мачка желтого), хорошо всасывается при приеме внутрь, эффект через 30
мин. и длится около 8 ч., побочные эффекты -гипотензия, головокружение
и тошнота.
• Окселадин (Тусупрекс) - синтетический препарат, по свойствам близок к
глауцину, быстро и полно всасывается при приеме внутрь, max
концентрация в крови через 4-6 ч.
• Бутамират (Синекод) - синтетический препарат, оказывает
противокашлевое, бронхолитическое действие, выпускается в каплях для
приема внутрь для детей (с 2 мес.), сиропе и таблетках, хорошо
всасывается, эффект через 1,5 ч.

13.

Периферические противокашлевые средства
Преноксдиазин (Либексин) - оказывает местноанестезирующее действие на
слизистую оболочку бронхов, препятствуя возникновению кашлевого
рефлекса,
• практически не влияет на ЦНС,
• обладает
некоторым бронхолитическим и противовоспалительным
действием,
• применяют внутрь, эффект продолжается 3-4 ч.
• побочные эффекты - онемение языка, сухость ротовой полости, диарею.
Леводропропизин (Левопронт) - уменьшает чувствительность рецепторов
дыхательных путей, замедляет передачу нервных импульсов внутри Сволокон, подавляя высвобождение нейропептидов (субстанция P и др.) и
гистамина,
• не угнетает дыхательный центр и не влияет на мукоцилиарный клиренс,
• побочные эффекты - утомляемость, сонливость, тахикардия.

14.

Противокашлевые средства
Показания к применению:
клинические состояния, при которых отмечают «сухой» чрезмерный («мучительный»,
«истощающий») кашель.
Причины такого кашля (не выполняет защитной функции!):
психические расстройства, плеврит, инородное тело ДП, интерстициальные
заболевания легких, рак легкого, туберкулез легких, бронхиальная («кашлевая») астма,
гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, сердечная астма, ТЭЛА, перикардит,
наружный отит, прием ЛП (ИАПФ, амиодарон), бронхоскопия и т.п.
Последствия чрезмерного кашля: рвота, нарушение сна и аппетита, непроизвольное
мочеиспускание и дефекация, формирование грыж, боли, перелом ребер, гипоксии,
судороги, кровохарканье, ↑ внутричерепного и внутригрудного давления, спонтанный
пневмоторакс, аритмия, снижение качества жизни.
Противопоказания:
• гиперсекреция бронхиального секрета при заболеваниях легких
• бронхообструктивный синдром
• легочные нагноения
• легочные кровотечения

15.

Отхаркивающие средства
(мукогидратанты)
- это лекарственные препараты, увеличивающие секрецию золь-фазы
бронхиального секрета.
Классификация отхаркивающих средств:
1. Рефлекторного действия:
a) средства растительного происхождения
• препараты термопсиса, корня ипекакуаны, солодки, алтея, истода,
плодов инжира;
a) синтетические средства
• Терпингидрат (Терпинкод)
2. Резорбтивного (прямого) действия:
• йодиды натрия и калия,
• натрия гидрокарбонат,
• хлорид аммония

16.

Отхаркивающие средства
рефлекторного действия
• при приеме внутрь раздражают
рецепторы слизистой оболочки желудка
→
• рефлекторно возбуждается центр
блуждающего нерва →
• повышается секреция бронхиальных
желез и подвижность мерцательного
эпителия
• ↑ объема секреции → мокрота
становится более жидкой, менее вязкой и
адгезивной
• ↑ активности мерцательного эпителия и ↑
перистальтических движений бронхиол
способствуют продвижению мокроты из
нижних в верхние отделы дыхательных
путей и ее выведению.

17.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия
• Трава термопсиса ланцетного (herbа Thermopsidis lanceolata) содержит
алкалоиды (цитизин, метилцитизин, пахикарпин, анагирин, термопсин,
термопсидин), сапонины, эфирное масло. Содержащиеся в растении
вещества оказывают отхаркивающее (в концентрациях 1:300-1:400), а в
больших дозах (1:10-1:20) - рвотное действие. Применяют в виде настоев,
сухого экстракта, в составе порошков, таблеток и микстуры от кашля.
• Корни солодки (radices Glycyrrhizae), или лакричный корень (radix
Liquiritiae)
содержат
ликуразид,
глицирризиновую
кислоту
(тритерпеноидный
гликозид,
обладающий
противовоспалительными
свойствами), флавоноиды, слизистые вещества и др. Ликвиритозид
(флавоновый гликозид) и 2,4,4-триоксихалкон оказывают спазмолитическое
действие. Экстракт солодкового корня густой (extractum Glycyrrhizae
spissum)
входит
в
состав
грудного
эликсира.
Препарат
глицирам (монозамещенная аммониевая соль глицирризиновой кислоты)
оказывает противовоспалительное и некоторое отхаркивающее действие.
• Корни алтея (radices Althaeae) применяют в виде порошка, настоя, экстракта
и сиропа как отхаркивающее и противовоспалительное средство при
заболеваниях дыхательных путей. Входит в состав грудных сборов (species
pectoralis), из которых готовят настои, и в состав сухой микстуры от кашля
для детей (mixtura sicca contra tussim pro infantibus). Мукалтин - таблетки,
содержащие смесь полисахаридов из травы алтея лекарственного.

18.

Отхаркивающие средства
К синтетическим отхаркивающим средствам рефлекторного действия относят
терпингидрат - пара-метандиол-1,8-гидрат. Назначают внутрь при хроническом
бронхите. Противопоказан при гиперацидных состояниях желудка и
двенадцатиперстной кишки.
К отхаркивающим средствам прямого действия относят калия йодид и натрия
гидрокарбонат. При приеме внутрь всасываются в жкт → выделяются слизистой
оболочкой бронхов, раздражают железистые клетки, ↑ количество бронхиального
секрета и ↑ двигательную активность мерцательного эпителия. Могут назначаться
ингаляционно.
Отхаркивающие средства входят в состав комбинированных лекарственных
препаратов:
• Пертуссин (Pertussinum) состоит из 12 частей экстракта чабреца или
экстракта тмина, 1 части калия бромида, 82 частей сиропа сахарного, 5 частей
80% спирта.
• Таблетки от кашля (tabulettae contra tussim) содержат 0,01 г травы
термопсиса в мелком порошке и 0,25 г натрия гидрокарбоната.
• Сухая микстура от кашля для взрослых (mixtura sicca contra tussim pro
adultis) состоит из смеси сухих экстрактов травы термопсиса и корней
солодки, натрия гидрокарбоната, натрия бензоата и аммония хлорида, с
добавлением масла анисового и сахара. Применяют в виде водного раствора.

19.

Отхаркивающие средства
• Способствуют выведению м/о, пыли и других частиц, улучшают
газообмен, увлажняют и согревают воздух.
• Эффективны в дозах, близких к границе переносимости (6-8 разовый
прием за день). Возможность развития рвотного рефлекса требует
разводить время приема препарата и пищи не менее чем через 2 часа. В
обычных рекомендуемых дозах (до 3 раз в день) ценность препаратов
ненамного превосходит плацебо.
Условия при назначении отхаркивающих ЛС:
1. больной должен дополнительно к физиологической норме выпивать 1520% жидкости на патологические потери;
2. «микстовому» больному нельзя назначать препараты, обезвоживающие
организм (мочегонные, слабительные);
3. больному нельзя назначать препараты, тормозящие кашлевой рефлекс
(кодеин, тусупрекс и т.п.) и сгущающие мокроту (димедрол, пипольфен и
т.п.).
Данные о фармакокинетике и взаимодействии препаратов отсутствуют.

20.

Отхаркивающие средства
Показания для применения:
• острые воспалительные заболевания органов дыхания,
если у больного «сухой», не навязчивый кашель.
Нежелательные эффекты:
• тошнота (часто), рвота, диарея, неприятный вкус;
• чрезмерное увеличение выделения бронхиального секрета
может привести к аспирации и реинфицированию
(особенно у детей до 3-х лет и больных с поражением
ЦНС);
• аллергические реакции (бронхоспазм);
• йодизм (насморк, кашель, кожная сыпь, боль в суставах,
зоб и угнетение функции щитовидной железы).

21.

Муколитические средства
-
это препараты, уменьшающие вязкость и адгезивность мокроты за счет
деполимеризации ее молекул;
препараты, применяемые для лечения «влажного» (продуктивного) кашля,
осложненного мукостазом.
Классификация муколитиков:
• ацетилцистеин (АЦЦ, мукобене, флуимуцил)
• карбоцистеин (флудитек, мукосол),
• амброксол (лазолван, амброгексал, амбробене, халиксол),
• бромгексин (солвин),
• протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза,
дезоксирибонуклеаза (дорназа альфа) и др.
Мукостаз осложняет течение бронхолегочных заболеваний:
• способствует нарушению бронхиальной проходимости и возникновению ателектазов,
• препятствует газообмену и эрадикации м/о из дыхательных путей,
• ↓ эффективность воздействия ЛП на слизистую бронхов и на м/о,
• ↓ активность мукозального иммунитета,
• пусковой момент хронизации процесса.
Дети особенно предрасположены к возникновению мукостаза в силу АФО дыхательных
путей: относительная узость, высокая реактивность слизистой бронхов, цилиарная
недостаточность, гиперплазия железистой ткани, несовершенство кашлевого рефлекса).

22.

Ацетилцистеин
(АЦЦ, флуимуцил, мукобене) - производное аминокислоты
цистеина, в которой один водород аминогруппы замещен
остатком уксусной кислоты (N-ацетил-L-цистеин),
- влияет на гель-фазу бронхиального секрета, разжижает и способствует отделению
(экспекторации), при этом количество мокроты существенно не увеличивается.
Эффекты:
a. муколитический,
b. антиоксидантный,
c. антитоксический
a. Механизм муколитического действия:
Ацетилцистеин содержит в структуре сульфгидрильные (SH-) группы, которые
разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов гель-фазы бронхиального
секрета, вызывая их деполимеризацию, что уменьшает вязко-эластические свойства
любого вида секрета (слизистого, слизисто-гнойного и гнойного) и повышает
эффективность мукоцилиарного транспорта.

23.

Ацетилцистеин
б. Механизм антиоксидантного действия:
• Прямое действие, обусловлено наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая
легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы.
• Непрямое действие, обусловлено образованием трипептида-глутатиона (цистеин +
глутаминовая кислота + глицин), важного представителя антиоксидантной системы
организма.
• В состав АЦЦ входит аскорбиновая кислота, восстанавливающая окислительные αтокоферольные радикалы и возвращающая α-токоферолу его антиоксидантные
свойства.
С увеличением дозы антиоксидантный эффект препарата усиливается.
Показания к применению:
(заболевания органов дыхания, сопровождающиеся образованием бронхиального секрета с
повышенными вязко-эластическими свойствами; в механизме развития которых имеет
значение образование свободных радикалов кислорода)
• ХОБЛ,
• Идиопатический фиброзирующий альвеолит и другие интерстициальные заболевания
легких,
• Пневмония,
• Эмфизема,
• Муковисцидоз и т.п.

24.

Ацетилцистеин
в. Механизм антитоксического действия:
- стимулирует образование глутатиона,
- является сильным комплексоном, обладающим выраженной хелатирующей
активностью.
Применяют при отравлении:
• парацетамолом (!АЦЦ - специфический антидот, назначают не позднее 24 часов
после приема токсической дозы парацетамола).
• тяжелыми металлами (кадмий, ртуть),
• грибами.
Нежелательные эффекты АЦЦ (редко):
• головная боль, шум в ушах
• диспепсия,
• аллергические реакции,
• «затопление» легких,
• кровотечения.
• ! бронхоспазм (у больных бронхиальной астмой).

25.

Ацетилцистеин
Фармакокинетика:
• Препарат вводят внутрь (шипучие таблетки, гранулы для приготовления раствора),
парентерально (внутримышечно и внутривенно), интратрахеально (в виде медленной
инстилляции) и ингаляционно.
• При применении внутрь быстро и полно абсорбируется, но биодоступность ≤10% (при первом
прохождении через печень дезацетилируется, превращаясь в цистеин).
• Латентный период составляет 30-90 мин, продолжительность действия 2-4 ч.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, легочное кровотечение,
заболеваниях печени, почек, фенилкетонурия, дисфункция надпочечников, беременность и лактация.
Взаимодействие АЦЦ с другими ЛС:
• С противокашлевыми средствами может возникнуть «затопление» легких.
• С бронхолитиками – синергизм.
• С антибиотиками для приема внутрь ( пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины) возможно
их взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина, снижение их антибактериальной
активности. Интервал между приемом антибиотиков и ацетилцистеина должен составлять не
менее 2 ч.
• Усиливает сосудорасширяющий эффект нитроглицерина.
• Несовместим с некоторыми материалами (железо, медь, резина), при контакте с которыми
образует сульфиды с характерным запахом.

26.

Карбоцистеин
(флудитек, мукосол) - муколитик непрямого действия, нормализует реологические
свойства вновь синтезируемого секрета бокаловидных клеток и ↓ продукцию
бронхиального секрета.
Фармакологическое действие:
1. Активирует сиаловую трансферазу (фермент бокаловидных клеток) → нормализует
синтез сиаломуцинов; изменяет соотношение кислых и нейтральных фракций →
восстанавливает параметры секрета до физиологических значений.
2. Уменьшает количество бокаловидных клеток.
3. Подавляет гипертрофию слизистых желез.
Показания для применения:
• заболевания органов дыхания, сопровождающиеся гиперпродукцией слизи,
особенно на фоне кашлевого рефлекса (органические и функциональные
нарушения ЦНС, ЧМТ),
• ХОБЛ,
• синдром «неподвижных ресничек», синдром Зиверта-Картагенера, бронхоскопия.
Нежелательные эффекты: диспепсия, головная боль, эритема кожи.
Фармакокинетика: per os, max концентрация в крови через 1,4ч., кратность
назначения - 3 раза в день.

27.

Амброксол
(амбробене,
амброгексал,
лазолван,
халиксол)
изменяет
структуру
мукополисахаридов мокроты и ↑ секрецию гликопротеидов (мукокинетическое
действие), ↑ двигательную активность мерцательного эпителия и улучшает
мукоцилиарный транспорт, стимулирует образование и уменьшает распад эндогенных
сурфактантов, что изменяет реологические свойства мокроты и облегчает ее отделение.
Показания к применению:
• заболевания органов дыхания с образованием бронхиального секрета с
повышенными адгезивными свойствами (острый и хронический бронхит,
пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь),
• для стимуляции образования сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме у
новорожденных и недоношенных детей.
Взаимодействие с другими ЛС:
• с противокашлевыми препаратами – затруднение отхождения мокроты,
• увеличивает проникновение в бронхиальный секрет АБ (амоксициллина, цефуроксима,
эритромицина, доксициклина).
Нежелательные эффекты (редко): аллергические реакции (бронхообструкции не бывает!),
диарея, тошнота, диарея, сухость во рту или гиперсаливация.
Фармакокинетика: per os, эффект через 30 мин и продолжается 10-12 ч.

28.

Бромгексин
(солвин) – пролекарство, в печени превращается в активный метаболит амброксол,
оказывающий
муколитическое
и
отхаркивающее
действие.
Вызывает
деполимеризацию мукопротеиновых и мукополисахаридных полимерных молекул,
стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность
альвеолярных клеток в процессе дыхания, их защиту от неблагоприятных факторов,
улучшение реологических свойств бронхолегочного секрета, его скольжения по
эпителию и выделение мокроты из дыхательных путей.
• При использовании эффективных доз (8-16мкг на прием) оказывает
самостоятельное противокашлевое действие и может провоцировать
бронхиальную обструкцию!
• Эффект развивается медленно (через часы-дни).
• Назначают внутрь в таблетках или растворах, в тяжелых случаях внутривенно.
Показания к применению (как у амброксола): заболевания дыхательных путей,
сопровождающиеся затруднением отделения вязкой мокроты (бронхит и
трахеобронхит, бронхоэктазия, пневмонии, бронхиальная астма).
Нежелательные эффекты: аллергические реакции, диспепсия, гепатотоксичность.

29.

Протеолитические ферменты
(трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза)
разрывают пептидные связи в белковых молекулах.
Рибонуклеаза
и
дезоксирибонуклеаза
вызывают
деполимеризацию молекул РНК и ДНК.
Использование препаратов данной группы для достижения
муколитического эффекта сейчас считается нерациональным:
• недостаточно эффективны,
• могут повредить легочный матрикс (при дефиците α1антитрипсина),
• высок риск возникновения серьезных побочных эффектов
(кровохарканье, спазм бронхов, аллергические реакции),
• высокая стоимость.
Назначают при муковисцидозе, применяют ингаляционно.

30.

31.

ПРЕПАРАТЫ СУРФАКТАНТОВ
- лекарственные средства, временно замещающие природный сурфактант при нарушениях его
образования.
Эндогенный сурфактант - поверхностно-активное вещество, синтезирующееся в
альвеолярных клетках и в виде тонкого слоя, выстилающее внутреннюю поверхность
легких. Легочный сурфактант не позволяет альвеолам спадаться, обладает защитными
свойствами в отношении альвеолярных клеток, а также регулирует реологические
свойства бронхолегочного секрета и облегчает отделение мокроты.
Нарушение биосинтеза сурфактанта у новорожденных проявляется респираторным
дистресс-синдромом, может наблюдаться у взрослых при различных бронхолегочных
заболеваниях.
Показание к применению:
респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей.
Куросурф (порактант альфа) - содержит фосфолипидные фракции (фосфатидилхолин) и
низкомолекулярные гидрофобные протеины (1%), выделенные из легочной ткани свиней.
Применяют у новорожденных (недоношенных) детей (с массой тела не менее 700 г), цель восстановление адекватного дыхания и применяют только в клинических условиях (учитывая
необходимость ИВЛ и мониторирования).
Экзосурф (кольфосцерил пальмитат) - вводят в виде раствора в дозе 5 мл/кг через
эндотрахеальную трубку. При необходимости повторяют введение в той же дозе через 12 ч.

32.

Лекарственные средства при СБО
• Бронхолитические средства:
- средства, стимулирующие β2-адренорецепторы;
- средства, блокирующие М-холинорецепторы;
- спазмолитики миотропного действия.
• Средства с противовоспалительным и противоаллергическим
действием:
- препараты глюкокортикоидов;
- стабилизаторы мембран тучных клеток;
- средства с антилейкотриеновым действием:
• блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
• ингибиторы синтеза лейкотриенов (ингибиторы 5-липокси-геназы);
- препараты моноклональных антител к IgE.
Синдром бронхиальной обструкции (СБО) может быть различного
происхождения. На практике чаще всего встречается при хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме (БА).

33.

β2 - адреномиметики
• короткого и быстрого действия - сальбутамол (вентолин), фенотерол
(беротек), тербуталин (бриканил), орципреналин (алупент, астмопент),
тулобутерол, кленбутерол; эффект через 3-5мин при ингаляционном,
через 20-30мин при парентеральном пути введения, через 1чаc per os;
длительность 6-8ч, применяют при остром бронхоспазме;
• длительного – сальметерол (серевент), форметерол (эффект до 12ч) и
ультрадлительного – индакатерол (онбрез) – продолжительность действия
24ч; применяют для предупреждения приступов удушья.
Фармакологические эффекты:
1) дилатация гладкой мускулатуры дистального отдела бронхов;
2) усиление мукоцилиарного клиренса;
3) потенцируют действие эндогенных и экзогенных
глюкокортикостероидов;
4) при ХОБЛ оказывают противовоспалительный эффект.
Нежелательные эффекты (связаны с возбуждением β1 и β2-адренорецепторов):
тахикардия, нарушение кровоснабжения миокарда, сердечная недостаточность,
гипергликемия, тремор, синдром «рикошета» (возникновение бронхообструкции).

34.

Лекарственные формы и способы доставки ЛС
в дыхательные пути
• При ингаляционном пути введения растворов или суспензий препарата в
виде аэрозоля важна техника ингалирования! (подача ЛС синхронно с
глубоким вдохом, выдох через 10-20с), иначе препарат оседает в ротовой
полости и попадает в желудок. Лучше дышать через спейсер (специальная
пустотелая емкость между ингалятором и ротовой полостью) – большее
количество частиц ЛС попадает в легкие, не требуется синхронизации вдоха
с нажатием на баллончик.
• Дозированные аэрозольные ингаляторы – небольшой размер, удобны,
просты в употреблении, экономичны; могут провоцировать кашель и
бронхоспазм, угнетать мукоцилиарный клиренс.
• Порошкообразная форма препарата с помощью распылителей (спинхалер,
ротахалер, турбохалер, дискхалер) – не требует координации акта вдоха и
введения ЛС (у детей, лиц пожилого возраста, тяжелобольных), позволяет
увеличить биодоступность к бронхам малого калибра; однако процесс
образования «аэрозольного облака» генерируется самим пациентом, поэтому
качественный состав аэрозоля непостоянен.

35.

Лекарственные формы и способы доставки ЛС
в дыхательные пути
• Небулайзеры
(ультразвуковые,
электронно-сетчатые,
компрессорные) – преобразуют раствор или суспензию в
аэрозольную форму. Используют для доставки в
дыхательные пути высоких доз любых ЛВ (многие
лекарства по своим физико-химическим характеристикам
не могут быть использованы в форме дозированных
устройств!). Не требуют координации и выполнения
специального дыхательного маневра; возможно введение
путем принудительной ингаляции через маску пациентам,
которые не могут «правильно» дышать (дети до 5 лет,
ослабленные больные, в острых случаях). Недостатки –
высокая стоимость, большая длительность процедуры.
• Бронходилататоры линейки Стери-Небы (ипратропиум
Стери-Неб, саламол Стери-Неб, буденит Стери-Неб) для
небулайзерного введения, разделены на дозы!

36.

М-холинолитики
короткого и быстрого действия – ипратропиум бромид (атровент, ипратропиум
Стери-Неб); бронхорасширяющий эффект через 15мин, сохраняется 6-12ч;
• ультрадлительного действия - тиотропиум бромид (спирива) эффект через
30мин, длится 24ч.
Фармакологические эффекты:
1) бронходилатация (расслабление гладких мышц проксимальных отделов бронхов);
2) ↓ секреции бронхиальными железами, двигательной активности ресничек
мерцательного эпителия бронхов и мукоцилиарного транспорта;
3) ↓ освобождения БАВ из тучных клеток;
4) ↓ легочной гиперинфляции;
5) при ХОБЛ противовоспалительный эффект.
Нежелательные эффекты: умеренная сухость во рту, привыкание развивается
медленно (в отличие от адреномиметиков).
Показания к применению: СБО у больных с ваготонией, при бронхоспазме от
вдыхания холодного воздуха и пыли, при противопоказании к β-адреномиметикам, у
больных с комбинированной патологией (ХОБЛ+БА).

37.

Комбинированные бронходилататоры
М-холинолитик + β2-адреномиметик короткого и быстрого действия
беродуал (ипратропиум бромид+фенотерол),
ипрамол Стери-Неб (ипратропиум бромид+сальбутамол)
Применяют при низкой эффективности монотерапии.
Преимущества перед монотерапией:
↑ эффективности за счет воздействия на разные патогенетические механизмы
бронхообструкции (потенцирование эффекта),
↑ скорости наступления и продолжительности действия,
↓ числа побочных эффектов из-за ↓ суммарной дозы компонентов,
расширение спектра применения (у пожилых, при сопутствующей патологии ССС;
при сочетании с БА).
Преимущества официнальной комбинации ЛС перед магистральной прописью:
простой и удобный режим дозирования,
исключена неточность дозирования,
выше комплаенс,
меньше стоимость лечения,
гарантированное и одновременное попадание препаратов к месту их действия.

38.

Ксантины
• теофиллин, аминофиллин (эуфиллин), дипрофиллин;
• пролонгированные препараты теофиллина:
1 поколения – теопэк, теодур, дурофиллин, ретафиллин, филлобида, слобид,
вентакс (назначают 2 раза в сутки),
2 поколения – тео-24, унифил, эуфилонг (1 раз в сутки вечером).
Аденозинолитики, ингибиторы фосфодиэстераз в гладкомышечных клетках
бронхов.
Фармакологические эффекты:
1) бронхиспазмолитический и противовоспалительный,
2) ↑ мукоцилиарный клиренс,
3) ↓ давление в системе легочной артерии,
4) стимулирует дыхательных мышц, улучшая вентиляционную функцию
легких.

39.

Ксантины
Нежелательные эффекты: кардиотонический, кровавая
рвота
и
понос,
возбуждение
ЦНС,
сердечная
недостаточность, гипертермия, гипогликемия. Имеют малую
широту терапевтического действия.
Рофлумиласт (даксас) – селективный ингибитор фосфодиэстеразы
IV типа второго поколения, разработанный на основе теофиллина.
• Бронходилатирующим эффектом не обладает. Подавляет
хроническое воспаление, ↑ эффективность ИГКС при ХОБЛ и ↓
риск обострений.
• Наибольший эффект у тучных людей, при бронхитическом
фенотипе ХОБЛ (кашель, мокрота).
• Нежелательные эффекты: головная боль, диспепсия, ↓ массы
тела.

40.

Антилейкотриеновые препараты
• зафирлукаст (аколат), пранлукаст, монтелукаст (сингуляр)
Зафирлукаст блокирует сульфидопептидные (С4,Е4) и частично цистениловые (Д4)
лейкотриеновые рецепторы и препятствует эффектам лейкотриенов.
Фармакологические эффекты:
• устраняют бронхоспазм,
• ↓ проницаемость сосудов (препятствуют развитию отека и притоку эозинофилов к
легким),
• подавляют выделение бронхиального секрета.
Показания к применению: профилактика и базисная терапия БА.
Нежелательные эффекты: головная боль диспепсия аллергия респираторные
инфекции.
Зилеутон – ингибирует активный центр 5-липооксигеназы путем хелатирования и
восстановления негемового железа, ↓ синтез многих лейкотриенов (А4, В4, С4, Д4, и Е4).

41.

Ингаляционные препараты глюкокортикоидов
будесонид (буденит Стери-Неб), флутиказон (фликсотид), флунисолид пропионат
(ингакорт), беклометазон дипропионат (бекотид, беклазон), циклесонид (альвеско)
Фармакологические эффекты при СБО:
1) противовотечный,
2) предупреждают бронхоспазм,
3) ↓ продукцию и улучшают эвакуацию густой, вязкой мокроты.
Применяют для базисной терапии (не дают быстрого эффекта).
Нежелательные эффекты: дисфония, кашель, носовые кровотечения, кандидоз
ротовой полости, аллергия кожи лица, гастрит, язвенная болезнь.
Синергидной является комбинация ГК с β2-адреномиметиками длительного действия.
Официнальные комбинированные препараты:
серетид (тевакомб) - сальметерол+флутиказон,
фостер (беклометазон+форметерол),
симбикорт (будесонид+форметерол),
форадил комби (будесонид+форметерол)

42.

• Спасибо за внимание!