Заболевания носа. Часть 1

1.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА
ЧАСТЬ 1
Ярославский государственный
медицинский университет
кафедра оториноларингологии

2.

Повреждение носа и
околоносовых пазух
• Ушиб наружного носа (гематома или абсцесс
носовой перегородки)
• Перелом костей носа
• Травмы околоносовых пазух

3.

Ушибы наружного носа
Симптомы:
кровоподтеки мягких тканей носа;
носовое кровотечение;
гематома носовой перегородки (затруднение носового дыхания);
ранения носа.
• Помощь: При кровоподтеках – покой, холод на нос.
• При кровотечении (довольно быстро останавливается) – методы
остановки кровотечения.

4.

Гематома носовой перегородки
Симптомы:
подушкообразное утолщение носовой перегородки (чаще в хрящевом отделе), с
закрытием просвета полости носа, что приводит к затруднению носового
дыхания.
Помощь:
• под м/а производят стерильную пункцию и опорожнение гематомы с двух
сторон, в месте наибольшего выбухания. Затем двусторонняя передняя
тампонада.
• При гематоме больших размеров – после пункции производят вскрытие с обеих
сторон на разном уровне.
• Полость гематомы промывают р-ром антибиотика, дренируют, ставят переднюю
тампонаду. Эту процедуру производят ежедневно до выздоровления.

5.

Ранения мягких тканей носа
• М.б. резаные и рваные.
Помощь:
• Хирургическое вмешательство требуется при частичном или
полном отделении (отрыв) какой-либо части носа.
• При неполном отрыве, после остановки кровотечения и щадящей
обработке раны, накладывают частые швы. Повязка не нужна.
• При загрязненных и размозженных ранах назначают
антибиотики, вводят противостолбнячную сыворотку.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Перелом костей носа
• Различают открытые и закрытые переломы костей носа; со
смещением и без смещения.
• В зависимости от направления удара переломы бывают спереди и с
боку.
• Симптомы: иногда можно обнаружить подвижность костных
фрагментов (при осколочном), наличие ссадин и наружных ран,
западение или смещение носа в сторону, носовое кровотечение,
нарушение носового дыхания и обоняния.
• Для выявления перелома назначают Rg костей носа в боковой
проекции.

14.

15.

16.

17.

Перелом костей носа
• Помощь: При смещении костей носа производят репозицию
костных отломков.
• В зависимости от формы перелома, под м/а, используют
пальцевую или инструментальную репозицию, с последующей
фиксацией носа в правильном положении.
• Репозицию производят до 7 дня от получения травмы.

18.

19.

Инструментальная репозиция
костей носа с помощью элеватора

20.

Повреждение околоносовых пазух
• Травмы ОНП представлены ушибами, трещинами и переломами.
Различают переломы стенок глазницы и так называемые
фронтобазальные переломы, переломы мозговых стенок лобной пазухи,
решетчатого лабиринта, основной кости.
• Симптомы: Ушибы и трещины ОНП обычно сопровождаются
кровоизлияниями, как в мягкие ткани лица, так и в пазуху с
образованием гемосинуса. При этом на Rg проявляется уменьшением
прозрачности пазухи, иногда определяется уровень жидкости. Возможно
носовое кровотечение.
• При трещине решетчатого лабиринта возможна эмфизема мягких
тканей, в первую очередь век.
• Помощь: При открытых ранах – щадящая хирургическая обработка,
асептическая повязка.
• При необходимости – передняя тампонада носа.
• Ввести противостолбнячную сыворотку.

21.

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

22.

Носовое кровотечение (НК), или эпистаксис (epistaxis, от греческого «капля за каплей»
Носовое кровотечение в большинстве случаев не
являющейся болезнью
Это распространенное патологическое состояние,
осложняющее течение многих заболеваний.
Диапазон его возможных проявлений и
последствий весьма велик.
В
большинстве
случаев
пациенты
с
незначительными по объему кровопотери
носовыми кровотечениями не обращаются за
медицинской помощью, использую для его
остановки простейшие методы самопомощи.

23.

Статистика
• По данным различных российских и зарубежных авторов, 60%
популяции хотя бы раз отмечали у себя НК
• 6% из них обращались за мед помощью
• И около 1,6 из 10000 нуждались в госпитализации
• По другим данным приблизительно 5-10% популяции отмечают
эпизод НК каждый год
• Менее 10% из них обращаются к врачу
• И только 1% из этих 10 нуждаются в госпитализации

24.

Частота встречаемости зависит
от возраста
• В Европе и Северной Америке наблюдается бимодальное
распределение встречаемости НК с пиками в возрастных группах
до 10 и после 50 лет.
• До двухлетнего возраста НК встречается крайне редко.
• В возрасте от 0 до 5лет 30% детей имели хотя бы 1 эпизод НК в
жизни.
• От 6 до 10 лет – 56% детей и от 11 до 15 лет – 64%.

25.

Частота встречаемости зависит от
пола
• НК чаще встречается у мужчин, чем у женщин
• По данным А. Tomkinson и соавт., в группе 20-49 лет НК у мужчин
в 2 раза выше, чем у женщин.
• В группе старше 50 лет этот показатель приблизительно
выравнивается (возможно это связано с ангиопротекторным
действием эстрогенов).
• У женщин частота НК увеличивается во время беременности.

26.

ПОНЯТИЕ О НОСОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Кровотечения из носа чаще бывают
однократными и крайне редко
заканчивается летальным исходом.
В США за год фиксируют лишь 4 смерти
от эпистаксиса из 2,4 миллионов смертей.
Возможно, наиболее известная смерть от
НК — смерть Атиллы, захлебнувшегося
кровью во сне после бурного застолья по
поводу собственной свадьбы.

27.

Виды кровотечений
• Чаще бывают однократными.
• Рецидивирующие, упорные НК могут иногда представлять угрозу
для жизни.
• Профузные кровотечения – либо частые порционные
кровотечения (200-300 мл), либо одномоментное кровотечение в
течение определенного периода (500 мл и более, вплоть до 1,52,5л).

28.

Кровоснабжение
Кровоснабжение слизистой оболочки полости носа осуществляют
артерии из бассейнов наружной и внутренней сонных артерий,
магистральными сосудами служат основно-нёбная (a.
sphenopalatinum) из системы наружной сонной, передняя и
задняя решетчатые (aa. Ethmoidales anterior et posterior) артерии
(ветви глазной артерии из бассейна внутренней сонной).
Основно-нёбная артерия через одноименное отверстие проникает в
полость носа и разветвляется на задние носовые латеральные и
перегородочные артерии (aa. nasales posteriores laterals et septi),
кровоснабжающие задние отделы полости носа. Передние
этмоидальные артерии проходят в полость носа через решетчатую
пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие, они
обеспечивают кровоснабжение области решетчатого лабиринта и
переднего отдела полости носа.
Отток крови осуществляется в переднюю лицевую и глазничную
вены .

29.

Область Киссельбаха или
Литтла
Артерии, участвующие в формировании этой
структуры, образуют здесь анастомический
треугольник состоящий из широких
тонкостенных ветвей:
клиновидно-нёбной,
передней решетчатой
верхней губной артерии
Сосудистые структуры этой зоны
располагаются в 3 слоя:
Крупные сосуды – в перихондральном
Сосуды среднего калибра – в железистом
Каппиляры – в подэпителиальном слое
(80-95% посттравматических НК)

30.

Носовое кровотечение
• Причины кровотечения (по И.А. Курилину):
1) вызванные местными нарушениями в сосудистой системе полости
носа, кровоточащие полипы носовой перегородки и опухоли.
2) как проявление нарушений коагуляционных свойств крови
3) обусловленные сочетанием местных и общих факторов (при
атеросклерозе, гипертонической болезни, гепатитах, циррозе печени,
геморрагических диатезах, инфекционных и вирусных васкулитах,
нейровегетативных и эндокринных вазопатиях, гиповитаминозах С и Р,
болезни Ослера, воспалительных, аллергических заболеваниях полости
носа и ОНП. Заболевания кроветворных органов, лучевая болезнь и др.)

31.

Местные причины носового
кровотечения
• все виды травм носа и внутриносовых структур (включая травму слизистой
оболочки при попадании инородного тела, операционные травмы, травмы
при лечебно-диагностических манипуляциях в полости носа
• процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа
(острые и хронические риниты, синуситы, аденоидные вегетации);
• дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа (атрофические
формы ринита, выраженное искривление носовой перегородки);
• новообразования полости носа (ангиомы, злокачественные опухоли,
специфические гранулемы).

32.

Геморрагические диатезы и синдромы
1. Наследственные (с многолетней, начинающиейся с детского
возраста кровоточивостью): при аномалии мегакариоцитов и
тромбоцитов, нарушении факторов свертываемости крови,
неполноценность мелких кровеносных сосудов
(телеангиэктазия, болезнь Ослера-Рандю)

33.

Болезнь Ослера - Рандю
• Это наследственное заболевание, передаваемое
по аутосомно-доминантному типу.
Характеризуется истончением и недостаточным
развитием на отдельных участках сосудистого
русла субэндотелиального каркаса мелких
сосудов, неполноценностью эндотелия.

34.

Клинические типы телеангиэктазий
1.
2.
3.
4.
5.
Ранний – небольшие неправильной формы пятнышки
Промежуточный – в виде сосудистых паучков
Поздний (или узловатый) – в виде ярко-красных круглых или овальных
узелков d 5-7мм, выступающих над поверхностью кожи или слизистой
оболочки на 1-3мм
У больных старше 25 лет часто обнаруживаются ангиоэктазии 2 или 3
типов.
Они отличаются от других образований тем, что бледнеют при
надавливании и наполняются кровью после прекращения давления.

35.

Клиника
• Преобладают рецидивирующие кровотечения из телеангиэктазий,
расположенных чаще всего в носу. Реже кровоточат телеангиэктазы на кайме
губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка. Число
телеангиэктазий и кровотечений нарастает в период полового созревания и
в возрасте до 20-30 лет.
• при наличии артериовенозных шунтов возникают одышка, цианоз,
гипоксический эритроцитоз;
• рентгенологически в легких обнаруживают единичные округлые или
неправильной формы тени, ошибочно принимаемые нередко за опухоли.
• Возможно сочетание с пролабированием створок клапанов сердца (шумы,
аритмия), гипермобильностью суставов, вывихами и другими
мезенхимальными нарушениями (геморрагические мезенхимальные
дисплазии по 3. С. Баркагану) и с дефицитом фактора Виллебранда (синдром
Квика)
• Заболевание может осложниться циррозом печени

36.

Диагностика
• Тщательный сбор анамнеза
• Детальный осмотр кожи и слизистых оболочек
• Сбор семейного геморрагического анамнеза
• Исследование системы гемостаза
• Исследование оксигенации крови, функции внешнего дыхания и
печени

37.

Осложнения
1. Постгеморрагическая жезезодефицитная анемия
2. М.Б. полиглобулия (высокие показатели гемоглобина и
эритроцитов)
3. Патология печени (хронический гепатит, цирроз печени)
4. Желудочно-кишечный ангиоматоз

38.

Лечение
• В периоды кровотечений используют средства местной и общей гемостатической
терапии - орошения тромбином с 5% раствором аминокапроновой кислоты,
тампонада носа масляными тампонами (тугая тампонада малоэффективна,
травмирует слизистую оболочку, способствует более обильным и опасным
последующим кровотечениям), прижигания и др.
• В иных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению (иссечение ангиом,
пластика перегородки носа, перевязка артерий).
• Используют баротерапию, прижигания с помощью лазера. Все эти мероприятия часто
даютлишь временный эффект.
• При сопутствующем дефиците фактора Виллебранда показаны трансфузии нативной
плазмы, введения криопреципитата.
• При анемизации -гемотрансфузии, введение препаратов железа.
• Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный, но встречаются формы
с неконтролируемыми кровотечениями.

39.

Геморрагические диатезы и
синдромы
2. Приобретенные:
• Синдром ДВС
• иммунные и иммунокомплексные поражения сосудистой
стенки, нарушение нормального гемопоэза (геморрагиии при
лейкозах, лучевой болезни)
• токсико-инфекционное поражение сосудов (геморрагическая
лихорадка, сыпной тиф)
• заболевания печени
• воздействие лекарственных препаратов
• васкулиты

40.

Клиника
• Гематомный тип кровоточивости с раннего детского возраста у лиц
мужского пола
• Обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых,
травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т.
д.
• Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы
конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим
развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением
подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами

41.

Клиника
• Возможны большие межмышечные, внутримышечные,
поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие
иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические
псевдоопухоли), патологические переломы костей
• Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и
почечные кровотечения.
• Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита
антигемофилических факторов.

42.

Лечение
1. Заместительная гемостатическая терапия
2. Веедение в/в струйно больших объемов свежей или
свежезамороженной донорской плазмы

43.

Болезнь Виллебранда
• Это один из наиболее частых наследственных
геморрагических диатезов.

44.

Патогенез
Нарушается взаимодействие стенок сосудов с тромбоцитами,
вследствие чего повышается ломкость микрососудов
(положительные пробы на ломкость капилляров), при
большинстве форм резко возрастает время кровотечения,
снижается адгезивность тромбоцитов к субэндотелию и их
агглютинация под влиянием ристомицина. Одновременно в
большей или меньшей степени снижается коагуляционная
активность фактора VIII, что сближает болезнь Виллебранда с
легкими формами гемофилии А (отсюда старое название болезни
- ангиогемофилия).

45.

Клиника
• У женщин с профузными меноррагиями болезнь часто протекает намного
тяжелее, чем у мужчин. Тип кровоточивости в тяжелых случаях смешанный,
в более легких - микроциркуляторный.
• При незначительной травматизации возникают геморрагии в кожу и
подкожную клетчатку, носовые и маточные кровотечения, часто ошибочно
расцениваемые как дисфункциональные, реже- желудочно-кишечные,
внутричерепные.
• Гемартрозы редки и поражают лишь единичные суставы, не ведут к
глубоким нарушениям функции опорно-двигательного аппарата.
• Наиболее мучительны изнуряющие и анемизирующие меноррагии, из-за
которых иногда приходится прибегать к экстирпации матки.

46.

Лечение
• При кровотечениях и хирургических вмешательствах- введения
криопреципитата и струйно свежезамороженной плазмы. Дозы и
частота их введения могут быть в 2-3 раза меньше, чем при
гемофилии А.
• С первого и до последнего дня менструального цикла, а также
при носовых и желудочно-кишечных кровотечениях назначают
внутрь аминокапроновую кислоту (8-12 г/сут)либо осуществляют
гормональный гемостаз.

47.

Носовое кровотечение
Симптомы:
• пульс частый
• лицо бледное
• холодный пот
• артериальное давление падает
• бывает рвота свежей или свернувшейся кровью
при ее заглатывании.

48.

Степень тяжести носового
кровотечения
1.Незначительный объем кровопотери составляет от нескольких капель
до нескольких десятков миллилитров. Подобное кровотечение не
приводит к развитию каких-либо метаболических сдвигов в
организме и в большинстве случаев не дает патологических
симптомов. Однако в детском возрасте и у лиц с лабильной психикой
оно может сопровождаться реакциями психогенного (истерика) или
вегетососудистого (обморок) характера.
2. При легкой степени объем кровопотери составляет до 10-12%
объема циркулирующей крови (500-700 мл у взрослого человека).
Больные жалуются на слабость, шум, звон в ушах, мелькание мушек
перед глазами, жажду, головокружение, учащенное сердцебиение.
Может появиться небольшая бледность кожного покрова и видимых
слизистых оболочек.

49.

Степень тяжести носового
кровотечения
3. При нарастании кровопотери до 15-20% объема циркулирующей
крови (1000-1400 мл для взрослого человека) диагностируется
средняя степень тяжести. Усиливается субъективная
симптоматика, появляются тахикардия, снижение артериального
давления, одышка и признаки периферического вазоспазма
(акроцианоз).

50.

Для дифференциальной диагностики при сборе
анамнеза необходимо выяснить
• Частоту возникновения НК
• Длительность
• Количество теряемой крови
• Наличие склонности к переднему или заднему НК,
одностороннему НК
• Возраст дебюта

51.

При общем осмотре обращать внимание на
характерные признаки геморрагических
заболевание и симптомов
• При тяжёлых гемофилиях – имеет место поражение опорнодвигательного аппарата и деформация скелета.
• У больных с тромбоцитопениями и тромбопатиями – можно
обнаружить синяки, кровоизлияния в склеру, петехии.
• При заболеваниях печени – желтая окраска кожных покровов и
слизистых, реже асцит.
• При болезни Рандю-Ослера – нередко бывают телеангиэктазии на
губах, крыльях носа ит.д.
• При лейкозах – лейкемические инфильтраты (лейкемиды).

52.

Лечение
Носовое кровотечение (НК) занимает важное место среди
патологии ЛОР органов и является одной из наиболее частых
причин
обращения
больных
в
специализированные
оториноларингологические отделения
Лечение НК включает консервативные и хирургические методы.
В зависимости от природы применяемых методов делятся на
механические (передняя и задняя марлевая тампонады,
пневмотампонады), химические, физические (термические),
биологические, фармакологические, хирургические и смешанные
способы.

53.

ПОМОЩЬ
1)Полусидячее положение. Холод
на переносицу или затылок.
2)Можно остановить кровотечение
прижатием кровоточащего места
тампоном или ввести тампон
смоченный 1% р-ром
аминокапроновой кислоты, 3% рром перекиси водорода с
прибавлением нескольких капель
0,1% р-ра адреналина.
3) Холодный компресс

54.

Химические методы
• Каутеризация кровоточащего участка слизистой оболочки
нитратом серебра, вокруг кровоточащей поверхности.
• При геморрагических диатезах химические методы не
применимы.

55.

Физические (термические) методы
• Характеризуется кратковременной клинической эффективностью.
• Местная гипотермия оправдана лишь при передних НК, тогда как локальная
гипертермия эффективна при НК из задних отделов.
• Местная гипертермия – это горячая ирригация: при этом хоана обтурируется
раздуваемым баллоном, а носовая полость орашается горячей водой (50°С).
• А.И. Крюков применял локальную гипертермию, заполняя хоанальный отсек
гидротампона нагретым до 50-51°С физиологическим р-ром
• Криовоздействие
• Электрокоагуляция
• Биполярноая диатермокоагуляция (устройство, совмещающее наконечник вакуумного
аспиратора и активный электрод, одновременно позволяющее эвакуировать кровь,
определить локализацию пораженного сосуда и произвести гемостаз).
• Лазерная коагуляция

56.

ПОМОЩЬ
• 4) При невозможности остановить кровотечение выполняют
переднюю тампонаду. Передний тампон удаляют через 2-3 суток.
• 5) При неэффективности проведенных мероприятий и кровотечении
из задних отделов полости носа проводится задняя тампонада носа.
Задний тампон лучше удалить через 24 часа. При опасности получить
повторное кровотечение тампон оставляют на 48-72 часа.
• 6) Назначают кровоостанавливающие препараты.
• 7) Лечение причины кровотечения.
• 8) При неэффективности задней тампонады и рецидивировании
кровотечения производят перевязку наружной сонной артерии на
стороне кровотечения.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

Механические методы
• В настоящее время уделяется пристальное внимание разработке методов
щадящей тампонады полости носа:
- Тампонада по принципу Микулича – с использованием поролоновых тампонов в
перчаточной резине.
• Альтернативные методы местной гемостатической терапии: альгинантные пленки,
каноксицел, гемостатическая вискоза, аэрозоль «Цимезоль» (заполняющий
полость пеной), гидрогели, циакрин, кверцетин, статизоль.
• Готовые носовые тампоны: Merocel, губка Doyle.
• Н.А. Карельской предложен метод эластичекой тампонады полости носа с
использованием тахокомба (состоит из коллагеновой пластины, покрытой
фибриногеном, тромбином и апротинином).
• Л.Э. Киссельбаха предложен бестампонный механический способ – наложение
«клипсы» на область Кисслельбаха
• Пневмотампонада полости носа с помощью ЭПИСТОП-3

69.

Методы тампонады
полости носа
Синтетические губки
(Мирасель)
Послеоперационный гемостаз при внутриносовых хирургических вмешательствах – А.И. Крюков, Г.Ю.
Царапкин, А.С. Лаврова, М.Е. Артемьев, РМЖ ЛОР оториноларингология №24, 2011

70.

ПНЕВМОТАМПОНАДА ЭПИСТОП-3 (РУ №
ФСР2010/09260 от 2010)
Латексный катетер, разработанный
В.В.Сунцовым (Ростов-на-Дону) на основе ЯМИКкатетера и модифицированный В.В.Котоминым
(Ярославль)