Операции на органах грудной полости. Итоговое занятие по разделу «грудь, средостение»

1. Операции на органах грудной полости. ИТОГОВОЕ занятие по разделу «грудь, средостение» . Занятие №9

КАФЕДРА ОХИТА
2022

2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 9. Операции на органах грудной полости. Блокада межреберного нерва. Пункция плевральной полости,

показания, особенности доступа. Освоение навыка на
тренажере.
Троакарный дренаж плевральной полости, показания, особенности доступа,
виды дренажных систем. Освоение навыка на тренажере, умение собрать
дренажную систему.
Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца и при ИБС.
ИТОГОВОЕ занятие и контрольное тестирование по теме: «Грудь,
средостение».
Цели занятия:
1. Освоить практические навыки пункции плевральной полости
2. Освоить практические навыки дренажа плевральной полости
3. Освоить навыки пункции перикарда.
4. Изучение операций при ранениях сердца и ИБС.

3. План практического занятия

1.
2.
3.
4.
5.
Входной контроль
Пункция и дренаж плевральной полости (показания,
инструментарий, оперативный доступ, оперативный прием)
Дренаж плевральной полости (показания, инструментарий,
оперативный доступ, оперативный прием)
Пункция перикарда (показания, инструментарий, точки
пункции, техника выполнения).
Итоговый контроль

4. Входной контроль

• Вариант 1. В какую вену впадают межреберные вены правой
половины грудной стенки?
• Вариант 2. В какую вену впадают межреберные вены левой
половины грудной стенки?
• Вариант 3. От какого сосуда начинаются задние межреберные
артерии?
• Вариант 4. От какого сосуда начинаются передние межреберные
артерии?
• Вариант 5. Перечислите отделы париетальной плевры (1,2,3,4)
• Вариант 6. Перечислите поверхности легкого (1,2,3)
• Вариант 7.Перечислите дыхательные элементы корня легкого
• Вариант 8. Перечислите трофические элементы корня легкого.
• Вариант 9. Перечислите синусы плевры (1,2,3,4)
• Вариант 10.В какой сосуд впадает непарная вена.
• Вариант 11. перечислите отделы перикарда (1,2,3,4)
• Вариант 12. перечислите синусы перикарда (1,2,3,4)

5.

Межреберный промежуток, поперечная мышца груди
Поперечная мышца груди
Это рудиментарная мышца
плоская, тонкая, веерообразная, прилежит
к внутренней поверхности передней
грудной стенки. Начинается от внутренней
поверхности мечевидного отростка и нижнего
отдела тела грудины. Пучки мышцы,
расходясь косо вверх и латерально,
прикрепляются к внутренней поверхности
III—IV ребер.
Поперечная
мышца груди
Поперечная
мышца живота
Грудная стенка вид изнутри

6.

Торакоцентез, блокада межреберного нерва

7.

Виды пневмоторакса
Открытый
Воздух через зияющую
рану, попавший в
плевральную полость
свободно сообщается с
окружающей атмосферой
Закрытый
Воздух попадает в
плевральную полость из
поврежденного легкого при
закрытых травмах
грудной клетки. И там
остается.
Клапанный
Воздух проникает в плевральную
полость, но обратного выхода из
полости не наблюдается, образуется
клапан, в результате воздух под
давлением скапливается в
плевральной полости.

8. Рентгенограмма при пневмотораксе

Левое легкое
спавшееся

9.

Точки пункции плевральной полости
VI-VII м/р
По среднезаднеаксиллярнойлопаточной
линии
(при гидротораксе)
II м/р
По среднеключичной
линии
(при пневмотораксе)

10. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания:
1 – диагностическая - для определения характера экссудата;
2 – лечебная - для удаления воздуха, жидкости, введения в плевральную полость
лекарственных средств.
1.
2.
Положение больного сидя , облокотившись на стол (стул)
Точка пункции – 6-8 м/р по з/аксиллярной - лопаточной линии
По © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

11. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

3. Анестезия всех слоев до плевры.
4.Оттягивают кожу по ребру кверху (формирование Z-канала для последующей
герметичности).
5.Прокол плевры делают по верхнему краю нижележащего ребра иглой с резиновой
трубкой на зажиме (либо набором для пункции).
6.Игла должна быть направлена несколько кверху параллельно куполу диафрагмы.
7.Аспирация шприцем содержимого с периодическим пережатием трубки для слива
экссудата без подсасывания воздуха в плевральную полость.
8. По окончанию манипуляции иглу удаляют.

12. Варианты пункции плевральной полости

1. Шприцем с иглой (диагностика)
2. Использование иглы с резиновой трубкой
3. С помощью
набора для
пункции

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПУНКЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

1.
2.
3.
4.
Игла может находиться в плевральной полости над уровнем жидкости.
Игла может располагаться в спайке между листками париетальной плевры ребернодиафрагмального синуса.
Игла может быть введена в паренхиму легкого.
Игла может быть введена в брюшную полость через реберно-диафрагмальный синус
(ранение диафрагмы, печени, селезенки).

14.

Внутриплевральное
давление
Внутриплевральное давление в норме всегда отрицательное:
1. на вдохе = – 6-8 мм вод.ст.(при форсированном вдохе до -20 мм вод.ст.)
2. на выдохе = – 3-5 мм вод.ст.(может при форсированном выдохе
достигать положительных величин).

15. Варианты дренирование плевральной полости

Плевральная пункция и анестезия
Дренирование
с помощью зажима
1.Изготовление трубки:2-3 дырочки, в плевральной полости
до 2 см.
2.Рассечение скальпелем кожи, п/к клетчатки и фациальных
листков до межреберных мышц
3.Проведение зажима и формирование канала разведением браншей
4.Захват трубки зажимом
5.Проведение трубки зажимом в плевральную полость
6.Удаление зажима, герметизация и фиксация трубки швом.
Дренирование
с помощью троакара
1.Изготовление трубки:2-3 дырочки, в плевральной полости
до 2 см.
2.Рассечение скальпелем кожи, п/к клетчатки и фациальных
листков до межреберных мышц
3.Троакарная пункция
4.Извлечение стилета троакара
5.Проведение трубки через тубус троакара
6.Удаление тубуса, герметизация и фиксация трубки швом.

16.

Дренаж по Боброву
Глубина погружения трубки в жидкость 10-15
мм водного столба!
При большей глубине содержимое не сможет
выходить при спокойном дыхании.
10 мм вод ст
20 мм вод ст
30 мм вод ст

17.

Принцип дренирования банкой Боброва
Вдох
(столбик жидкости – вверх)
Выдох
(выход пузырьков воздуха)

18.

Дренаж по Бюлау (Bulau).

19. Ошибки при дренировании

1.Длинная трубка в
плевр. полости =
остаточная полость ,
раздражение плевры
2.Много дырок = риск
выхода
проксимальной дырки
под кожу с
подсасыванием
воздуха.
3. Место установки в
подмышечной впадине
– дискомфорт, перегиб
трубки,
инфицирование.

20.

Пункция перикарда
Точка Марфана
Точка Ларрея

21. Техника операции

на сердце при ранении
Техника операции
Для временной остановки кровотечения из
раны желудочков применяют прием Лиллехая –
четыре пальца левой руки подводят под сердце, а
первым пальцем левой руки бережно и аккуратно
прижмите рану сердца правая рука свободна для
наложения шва.
Прием
Лиллехая
Ушивание раны
сердца под пальцем
Кларенс Уолтон
Лиллехай

22. Техника операции

на сердце при ранении
Техника операции
Рану сердца ушивают атравматической иглой и нерассасывающейся нитью (монофил или
пролен
2/0 – 3/0). Вколы и выколы производят на расстоянии 7 – 10 мм от края раны. Вкол иглы для
ушивания ран
желудочков возможен на всю глубину. Возможно применение непрерывного шва – для
небольших ран желудочков. П-образного с прокладками из аутоперикарда для всех ран
желудочков (наиболее предпочтительный шов), кисетного – для ран предсердий (при
боковом отжатии зажимом Сатинского)
Обязательно произвести ревизию задней стенки сердца !!!
Задняя поверхность сердца,
также как область синусного узла,
область кооронарного синуса –
рефлексогенные
зоны,
все
манипуляции
необходимо
производить крайне бережно.

23. Методика ушивания миокарда

Особенности
ушивания миокарда
Методика
ушивания
миокарда
Ушивание с прокладками из
перикарда
Ушивание с обходом
коронарных сосудов

24.

Угроза образования тромбов на нитях в просвете
желудочков сильно преувеличена, необходимо избежать
попадания в шов внутрисердечных структур – папиллярных
мышц и сухожильных хорд, так как это может привести к
ятрогенной недостаточности митрального клапана.

25. Операции при ИБС

АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Шунт из аутовены
Имплантация внутренней
грудной артерии в миокард по
Вайнбергу
В центре кисетного шва делают
отверстие и тупо формируют
тоннель, в который имплантируют
мобилизованную
внутреннюю
грудную артерию.
Конец артерии закрепляют путем
затягивания кисетного шва.
Мамаро-коронарное
шунтирование по
Колесову
1.Выполняют
срединную
стернотомию
с
мобилизацией
внутренних грудных артерий и
перевязкой её боковых ветвей.
2.Левую
внутреннюю
грудную
артерию используют для наложения
анастомоза с левой коронарной
артерией, а правую – с правой
коронарной артерией.
3.Операцию сочетают с АКШ