Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы

1.

Тема №2.Топографическая
анатомия и оперативная
хирургия головы.
Подготовила:
Преподаватель кафедры оперативной
хирургии и топографической анатомии
Калиновская Я.Д.

2.

Внешние ориентиры и границы
областей головы
На голове выделяют мозговой и лицевой отделы.
Мозговой отдел располагается в задне-верхней части
головы. Он состоит из основания черепа и свода
черепа.
К своду черепа относятся непарная лобно-теменнозатылочная область и две парные области: височная и
сосцевидная (область сосцевидного отростка)

3.

Внешние ориентиры и границы
областей головы

4.

Внешние ориентиры и границы
областей головы
А – свод черепа: височная область (1), лобно-теменно-затылочная
область (2, 3, 12),сосцевидная область (11)
Б – лицо: область глазницы (4), область носа (5), область рта (6),
подбородочная область (7), щечная область (8), околоушножевательная область (9),часть шеи – занижнечелюстная ямка (10)

5.

Особенности послойного
строения областей свода черепа
Слои лобно-теменно-затылочной области:
1.Кожа – толстая, малоподвижная.
2.Подкожная клетчатка – имеет ячеистое строение, в ней
располагаются поверхностные сосуды и нервы.
3.Надчерепной апоневроз(сухожильный шлем) – является
сухожильной частью лобно-затылочной мышцы. Благодаря
наличию соединительнотканных перемычек между кожей и
надчерепным апоневрозом, первые три слоя входят в
один(кожный) лоскут при скальпированных ранах и при
выполнении костно-пластической трепанации по
Оливекрону.
4.Подапоневротическая клетчатка – имеет рыхлое,
слоистое строение.
5.Надкостница – сращена с костной основой в местах швов.

6.

Особенности послойного строения
областей свода черепа
6.Поднадкостничная клетчатка – имеет рыхлое,
слоистое строение.
7.Кость – состоит из наружной пластинки, губчатого
вещества (diploe) и внутренней (стекловидной) пластинки.
В губчатом веществе располагаются диплоитические вены.
8.Твердая мозговая оболочка(dura mater) – ограничивает
полость черепа и образует синусы; в области свода черепа
эта оболочка рыхло связана с костной основой(возможно
формирование эпидуральной гематомы).
9.Субдуральное пространство.
10.Паутинная мозговая оболочка (arachnoidea mater).
11.Субарахноидальное пространство.
12.Мягкая мозговая оболочка (pia mater).

7.

Особенности послойного строения
областей свода черепа
Слои височной области:
1.Кожа – тонкая, подвижная.
2.Подкожная клетчатка.
3.Поверхностная фасция – производная от надчерепного
апоневроза.
4.Височный апоневроз – в нижних отделах области состоит
из поверхностного и глубокого листков, которые крепятся к
наружной и внутренней поверхности скуловой дуги.
5.Межапоневротическая клетчатка – располагается
между листками височного апоневроза, в ней проходит
средняя височная артерия.
6.Подапоневротическая клетчатка(снизу не
ограничена, сообщается с височным отростком жирового
тела щеки).

8.

Особенности послойного строения
областей свода черепа
7.Височная мышца – волокна ее веерообразно сходятся
книзу в сухожилие.
8.Надкостница – сращена с чешуей височной кости.
9.Поднадкостничная клетчатка – имеется только в
верхней части области.
10.Кость – в нижней части области представлена чешуей
височной кости, в которой практически отсутствует
губчатое вещество.

9.

Пульсационные точки свода
черепа
Пульсационная точка поверхностной височной артерии
(a. Temporalis superficialis) находится на поперечник
пальца(1-1,5 см) кпереди от козелка уха. При использовании
этой точки артерия прижимается к скуловой дуге.
Пульсационная точка затылочной артерии(a. occipitalis)
обычно находится на 2 см кзади от сосцевидного отростка.
При использовании этой точки артерия прижимается к
затылочной кости по верхней выйной линии

10.

Пульсационные точки свода
черепа
Единственным местом, в котором можно прижать лицевую
артерию (a. facialis) к костной основе, является точка,
расположенная на теле нижней челюсти по переднему
краю жевательной мышцы. Если передний край
жевательной мышцы не прощупывается, то можно
половину нижней челюсти разделить на три равные части.
Точка, расположенная между задней и средней третями
тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему
краю жевательной мышцы. Именно в этой точке обычно
определяется пульс на лицевой артерии. Прижав лицевую
артерию к костной основе, можно не только определить на
ней пульс, но и временно остановить кровотечение при
ранениях щечной области.

11.

Пульсационные точки свода
черепа
Пульсационные точки артерий головы:
1 - поверхностной височной; 2 - лицевой; 3 - затылочной

12.

Возможная локализация
воспалительных процессов на
своде черепа
Воспалительные процессы в лобно-теменно-затылочной
области могут протекать по типу абсцесса(с четкими
границами) или по типу флегмоны(без четких границ) в
зависимости от глубины расположения. Потенциальным
местом локализации воспалительного процесса является
клетчатка: подкожная, подапоневротическая или
поднадкостничная

13.

Проекция разрезов на своде
черепа
Поверхностные сосуды и нервы свода черепа направлены к
темени, как к центру. Поэтому при вскрытии абсцессов
лобно-теменно-затылочной области целесообразно
выполнять радиальные разрезы, направленные от темени,
как центра.
При выполнении разрезов в височной области следует
учитывать направление височных и скуловых ветвей
лицевого нерва, поверхностной височной артерии(и вены) и
расположенного позади этих сосудов ушно-височного нерва.
Поэтому в височной области обычно используют
радиальные разрезы от точки, расположенной на 1 см
кпереди и книзу от козелка уха

14.

Проекция разрезов на своде
черепа
Проекция радиальных разрезов в областях головы:
1 – в лобно-теменно-затылочной; 2 – в височной; 3 – в боковой (лица)

15.

Трепанация сосцевидного отростка
Трепанация сосцевидного отростка(мастоидотомия, или
антротомия) показана при мастоидите(воспалении
сосцевидного отростка), который чаще наблюдается у
детей вследствие осложнения среднего отита, так как
у детей сообщение между средним ухом и пещерой
сосцевидного отростка является более коротким и
прямым, чем у взрослых.
Цель этой операции – создать единую полость из пещеры
сосцевидного отростка и его ячеек, удалить патологическое
содержимое и создать условия для оттока гноя путем
дренирования

16.

Трепанация сосцевидного отростка
Антротомию можно выполнять только в пределах
трепанационного треугольника Шипо
Верхняя граница этого треугольника проходит как
продолжение кзади скуловой дуги.
Передняя граница трепанационного треугольника Шипо
проходит по заднему краю наружного слухового прохода в
сторону верхушки сосцевидного отростка.
Задняя(задне-нижняя) граница треугольника Шипо
проходит по гребню сосцевидного отростка.

17.

Трепанация сосцевидного отростка
Границы трепанационного треугольника Шипо
1 – наружный слуховой проход; 2 – проекция канала лицевого нерва; 3 –
проекция пещеры сосцевидного отростка и его ячеек; 4 – гребень
сосцевидного отростка;5 – сосцевидной отверстие; 6 – проекция
сигмовидного синуса

18.

Полость черепа
Полость черепа, также известная как внутричерепное
пространство, это пространство внутри черепа, которое
образовано восемью черепными костями, известными
также, как нейрокраниум.

19.

Особенности кровоснабжения
головного мозга
Основные источники кровоснабжения головного мозга:
- средние и передние мозговые артерии(от внутренних
сонных);
- задние мозговые(из бассейна позвоночных артерий).
Виллизиев круг – важнейший артериальный анастомоз
головного мозга, в формировании которого участвуют:
- передние артерии головного мозга(a. cerebri anterior dextra
et sinistra), образуются от внутренних сонных артерий;
- передняя соединительная артерия (a. communicans
anterior) – анастомоз между передними артериями
головного мозга;

20.

Особенности кровоснабжения
головного мозга
Виллизиев круг:
- задние артерии головного мозга(a. cerebri posterior dextra
et sinistra), образуются от основной артерии (a. basilaris) как
результата слияния левой и правой позвоночных артерий,
образующихся от подключичных артерий;
- задние соединительные артерии(a. communicans posterior
dextra et sinistra), анастомозы между внутренней сонной и
задней артерией головного мозга.

21.

Отток спинномозговой жидкости
Ликвор(спинномозговая жидкость) поддерживает
постоянство внутричерепного давления и водноэлектролитного баланса, участвует в трофических и
обменных процессах. Основной объем ликвора образуется в
желудочках головного мозга. Из боковых желудочков он
попадает в третий желудочек через отверстие Монро, а
затем через Сильвиев водопровод - в четвертый
желудочек, а оттуда – в цистерны головного мозга и
субарахноидальное пространство. Субарахноидальные
пространства головного и спинного мозга сообщаются
между собой. Через грануляции паутинной оболочки
ликвор реабсорбируется в венозную кровь синусов твердой
мозговой оболочки.

22.

Возможные пути распространения
патологических процессов
в полость черепа и из нее
На внутренней поверхности основания черепа
выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и
заднюю. Полость черепа имеет сообщение с
расположенными рядом полостями и областями.
Патологические процессы(в т.ч. воспалительные) могут
распространяться в полость черепа следующими путями:
- при абсцессах свода черепа по эмиссарным венам – в
синусы твердой мозговой оболочки;
- из носогубного треугольника(критической зоны лица) по
глазничным венам инфицированная венозная кровь может
попадать в пещеристые (кавернозные) синусы,
расположенные по бокам от турецкого седла, в котором
находится гипофиз;

23.

Возможные пути распространения
патологических процессов
в полость черепа и из нее
- из полости носа через слепое отверстие(по эмиссарной
вене) – в переднюю черепную ямку;
- из полости глазницы через верхнюю глазничную щель – в
среднюю черепную ямку
- из крылонебной ямки(передняя часть височнокрыловидного промежутка глубокого пространства лица)
через круглое отверстие(пропускающее верхнечелюстной
нерв) – в среднюю черепную ямку;
- из межкрыловидного промежутка глубокого пространства
лица через овальное отверстие(пропускающее
нижнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку;

24.

Возможные пути распространения
патологических процессов
в полость черепа и из нее
- из межкрыловидного промежутка глубокого пространства
лица через остистое отверстие(пропускающее среднюю
оболочечную артерию) – в среднюю черепную ямку;
- через большое затылочное отверстие(пропускающее
продолговатый мозг) – в заднюю черепную ямку;
- через внутреннее слуховое отверстие – в заднюю
черепную ямку;
- через яремное отверстие – в заднюю черепную ямку.

25.

Схема черепно-мозговой
топографии Кренлейна-Брюсовой
Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой

26.

Схема черепно-мозговой
топографии Кренлейна-Брюсовой
Нижняя горизонталь(ас) проводится по верхнему краю
скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний
край наружного слухового прохода.
Верхняя горизонталь схемы Кренлейна(df) проходит
параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы.
Передняя вертикаль(ag) проходит перпендикулярно
скуловой дуге, через ее середину.
Средняя вертикаль(bh) проводится через середину
головки нижней челюсти.
Задняя вертикаль(ci) проходит через задний край
сосцевидного отростка.
Срединная сагиттальная линия проводится через
надпереносье, темя и наружный затылочный выступ.

27.

Схема черепно-мозговой
топографии Кренлейна-Брюсовой
Путем нахождения мест пересечения этих линий можно
определить проекцию многих образований.
Основной ствол средней оболочечной артерии(остистое
отверстие, через которое эта артерия проникает в полость
черепа)(а)
Передняя ветвь средней оболочечной артерии(d)
проецируется на пересечении верхней горизонтали и
передней вертикали.
Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f)
проецируется на пересечении верхней горизонтали и задней
вертикали.
Центральная(Роландова) борозда головного мозга (hj)
Латеральная(Сильвиева) борозда головного мозга (di)
Передняя мозговая артерия проецируется по линии
Брюсовой (gi)

28.

Принципы ПХО ран свода черепа
Ранения свода черепа могут быть закрытые,
открытые, проникающие и непроникающие.
Особенностью ПХО таких повреждений является уточнение
характера ранения визуальными и инструментальными
методами исследования. В связи с этим - решение вопроса о
подготовке больного к операции или об ограничении
мероприятиями ПХО.
В лобно-теменно-затылочной области кожа малоподвижна,
но обильно кровоснабжаема. Для прочного соединения
краёв раны нужно осторожно "освежать" их. В связи с
высокими регенераторными способностями тканей,
обусловленными очень хорошим кровоснабжением свода
черепа, первичная хирургическая обработка в этой области
должна осуществляться «экономно»(с удалением только
явно нежизнеспособных тканей).

29.

Принципы ПХО ран свода черепа
Временную остановку кровотечения можно обеспечит
путем прижатия краев раны к костной основе.
Окончательную остановку кровотечения осуществляют
путем перевязки поврежденного сосуда выше и ниже от
места повреждения(в связи с наличием хорошо
выраженных анастомозов). Для остановки кровотечения из
мелких подкожных сосудов удобно использовать метод
диатермокоагуляции.
Особенностью соединения тканей на голове является то,
что расстояние между стежками и расстояние между
вколом и выколом обычно не превышают 1 см. Это связано
с необходимостью обеспечения хорошего сопоставления
краев раны. При ушивании краев кожной раны по
возможности целесообразно воспользоваться
косметическим швом.

30.

Классификация черепно-мозговых
травм
Поэтому черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся
нарушением целостности этой оболочки, называются
проникающими. Такие травмы являются очень
опасными для жизни, так как могут сопровождаться
повреждением головного мозга и занесением в полость
черепа инфекции.
Классификация черепно-мозговых травм
В зависимости от повреждения костной основы:
- закрытые(кость цела);
- открытые(кость повреждена).
В зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки:
- непроникающие(оболочка цела);
- проникающие(оболочка повреждена).

31.

Классификация черепно-мозговых
травм
Черепно-мозговые травмы опасны внутричерепным
кровоизлиянием.
Внутричерепные кровоизлияния (гематомы) делятся на:
1)Эпидуральные(над твердой мозговой оболочкой, между
нею и костью);
2)Субдуральные(локализуются под твердой мозговой
оболочкой, но над паутинной оболочкой);
3)Субарахноидальные(локализуются под паутинной
мозговой оболочкой,но над мягкой оболочкой)

32.

Принципы проведения
трепанаций черепа
Трепанация черепа(краниотомия) – это вскрытие
полости черепа.
Трепанации можно разделить на две группы: костнопластические и резекционные

33.

34.

Принципы проведения
трепанаций черепа
Резекционная трепанация является технически более
простой операцией, но мозг в месте ее проведения остается
почти незащищенным от повреждения. К резекционным
трепанациям относится декомпрессионная
трепанация по Кушингу, которая обычно выполняется в
правой височной области и направлена на компенсацию
повышенного внутричерепного давления(показание –
угроза отека мозга)

35.

Принципы проведения
трепанаций черепа
Костно-пластическая трепанация по Оливекрону
используется в качестве оперативного доступа в полость
черепа. Характерной особенностью этой трепанации
является выкраивание двух лоскутов: кожного и костного.
Кожный лоскут включает в себя кожу, подкожную клетчатку
и надчерепной апоневроз. Костный лоскут состоит из
надкостницы, поднадкостничной клетчатки и кости.
Кожный лоскут выкраивают подковообразным разрезом,
его основание обычно бывает обращенным вниз, чтобы не
повредить наиболее крупные сосудисто-нервные
образования. После формирования кожного лоскута
подковообразно рассекают надкостницу и распатором
отслаивают ее от костной основы. Затем с помощью трепана
по кругу формируют несколько трепанационных отверстий.

36.

Принципы проведения
трепанаций черепа
Вначале в трепан вставляют копьевидную фрезу, затем
меняют ее на оливообразную и в завершение
формирования трепанационного отверстия – на
шаровидную. Такая последовательность замены фрез
обеспечивает быстроту формирования отверстия и
сохранение твердой мозговой оболочки. Затем с помощью
проводника Поленова(оберегающего твердую мозговую
оболочку) последовательно проводят полотно проволочной
пилы Джигли от одного отверстия к другому, распиливают
кость. Распил кости следует осуществлять таким образом,
чтобы диаметр наружной пластинки оказался больше, чем
диаметр внутренней пластинки(и костный лоскут не
провалился в полость черепа после установки его на
прежнем месте).

37.

Принципы проведения
трепанаций черепа
В одном месте(между двумя трепанационными
отверстиями) кость допиливают не до конца, чтобы не
повредить надкостницу. Костный лоскут доламывают с
помощью элеватора(подъемника),кровотечение из
диплоэтических вен останавливают с помощью пасты на
восковой основе. Затем рассекают твердую мозговую
оболочку линейным, крестообразным или
подковообразным разрезом. При выходе из операции
твердая оболочка ушивается.

38.

Принципы проведения
трепанаций черепа

39.

Спасибо за внимание!!!