Синдром сухого глаза. Этиология

1.

К.м.н., доцент кафедры офтальмологии БелМАПО
Волкович Татьяна Казимировна
Page 1

2. План лекции

1. Терминология, актуальность проблемы
2. Слезопродукция и состав слезной
пленки в норме
3. Классификация синдрома сухого глаза
4. Патогенез воспалительного процесса
при синдроме сухого глаза
5. Клиническая картина синдрома сухого
глаза
6. Диагностика синдрома сухого глаза
Page 2

3. Синдром сухого глаза

синдром объединяющий клинические
проявления связанные со снижением
продукции слезной жидкости и/или
нарушением стабильности слезной
пленки, приводящий к развитию
хронического воспаления и повреждению
глазной поверхности
Page 3

4. Актуальность проблемы

4,9 миллионов
людей во всем
мире старше 50 лет
страдают ССГ
3,2 миллиона
женщин
45% пациентов,
впервые
обратившихся к
офтальмологу
Десятки миллионов
среди носящих
контактные линзы
имеют ССГ
1,9 миллионов
мужчин
12% - до
50 лет
67% старше 50
лет Page 4

5. Слезопродукция и состав слезной пленки в норме

Главная
слезная
железа
Добавочные слезные железы
Слезные железы
Краузе
Слезные железы
Вольфринга
15-40 – в
верхнем
своде
3–у
верхнего
края
верхнего
хряща
6-8 – в
нижнем
своде
1–у
нижнего
края
нижнего
хряща
Page 5

6. Слезопродукция и состав слезной пленки в норме

6-7 мкл
При сомкнутых веках полностью заполняет капиллярную
щель между поверхностью век и глазной поверхностью
При раскрытых веках распределяется по поверхности в
виде тонкой прероговичной пленки
Толщина составляет от 6 до 12 мкм (10 мкм)
Page 6

7. Слезопродукция и состав слезной пленки в норме

Иммуноглобулины A, G, M, E
Компоненты системы комплемента
Лизоцим, лактоферрин и трансферрин
Аминокислоты, интерферон, С-реактивный белок
Трансаминазы и фибронектин
Адреналин
Ацетилхолин
Протеазы
Продукты обмена
Page 7

8. Слезопродукция и состав слезной пленки в норме

Page 8

9. Липидный слой

Мейбомиевые железы – наибольшее значение в
продукции липидов
Около 25 – в верхнем веке
Около 20 – в нижнем веке
Сальные железы Цейса
Потовые железы Молля
Page 9

10. Липидный слой

Обеспечивает стабильность слезной пленки
Предотвращение испарения
При его нарушении испарение водного слоя
увеличивается в 4 раза
Page 10

11. Водный слой

Продуцируется основной и добавочными железами
Содержит белки, электролиты, активные компоненты,
продукты метаболизма, десквамированные
эпителиальные клетки
Увлажнение глазной поверхности
Смывание с глазной поверхности инородных частиц и пыли
Page 11

12. Муциновый слой

Муциновый слой
- обеспечивает
стабильность
слезной пленки
Бокаловидные
клетки
конъюнктивы
Бехера
Крипты Генле
Железы Манца
Page 12

13. Муциновый слой

Преимущественно состоит из
гликопротеинов
Обеспечивает связываемость белков с
микроворсинами эпителиальных клеток
Сглаживает микронеровности глазной
поверхности
Page 13

14. Механизм обновления прероговичной слезной пленки

Потеря слезной жидкости
за счет ее оттока и испарения
Восстановление объема и
целостности прероговичной
слезной пленки
Истончение прероговичной
слезной пленки
Локальные разрывы
слезной пленки
Стимуляция слезопродукции и
мигательных движений век
Page 14

15. Классификация

ССГ
Дефицит продукции
ССГ, синдром Шегрена +
Первичный
Вторичный
ССГ, синдром Шегрена -Дефицит
продукции
Обструкция
протока слезной
железы
Снижение
рефлекторной
продукции
Системная
терапия
Page 15

16. Классификация

ССГ
Нарушение стабильности слезной пленки
Внутренние
Дисфункция
мейбомиевых желез
Неполное смыкание
межреберных краев век
Низкая частота моргания
Внешние
Дефицит витамина А
Ношение контактных линз
Заболевания
глазной поверхности
Глазные капли,
содержащие консерванты
Page 16

17. Клиническая классификация

По
этиопатогенезу
По уровню
слезопродукции
Возрастной
Гипосекреторный
По тяжести
заболевания
1 степень (легкая)
2 степень (средняя)
Гормональный
Нормосекреторный
3 степень (тяжелая)
Фармакологический
Гиперсекреторный
4 степень (очень
тяжелая)
Page 17

18. Классификация по этиопатогенезу: возрастной ССГ

Проблема ССГ является
актуальной практически для
любого возраста
Наиболее часто встречается
у людей в возрасте 25-35 и
45-55 лет
Page 18

19. Классификация по этиопатогенезу: гормональный

У женщин ССГ диагностируется в 9 раз чаще и встречается в 69,7%
случаев
Изменения гормонального статуса у женщин в перименопаузе
занимают отдельное место среди многочисленных
офтальмологических и системных заболеваний, которые приводят
к развитию ССГ
В основе патогенеза ССГ у женщин в перименопаузе лежит влияние
половых стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и
андрогенов) на функционирование слезных, мейбомиевых желез, а
также бокаловидных клеток конъюнктивы. Возникающий дефицит
половых стероидов, вызывает системные изменения в тканях век и
развитие атрофических процессов в конъюнктиве вследствие
нарушения гормонального гомеостаза.
Page 19

20. Классификация по этиопатогенезу: гормональный

Иммунологические изменения
Перименопауза
Дефицит половых гормонов
Нарушение
функции слезных
желез
Дисфункция
мейбомиевых
желез
ССГ
↓ кол-ва
бокаловидных
клеток
конъюнктивы
Снижение слезопродукции и
стабильности слезной пленки
Персистирующее
воспаление
Локальный
аутоимунный ответ
Page 20

21. Классификация по этиопатогенезу: фармакологический

• Анитигипертензивные препараты
• Антиаритмические препараты
• Адреномиметики
• Атигистаминные препараты
• Антидепрессанты и транквилизаторы
• Нейролептики
• Оральные контрацептивы
• Препараты для лечения язвенной болезни
• Глазные капли, содержащие консерванты
Page 21

22. Классификация

Гипосекреторный – синдром сухого глаза
обусловлен снижением слезопродукции изза органического поражения слезных желез
Первичный :
• Возрастные изменения слезных желез
• Врожденная алакримия (болезнь Аддисона, нейродегенерация
центрального генеза, вегетативная дисфункция)
• Райли-Дея синдром (семейная вегетативная дисфункция)
наследственный синдром: сочетание гиперсаливации,
пониженного слезоотделения, эритемы, психической
лабильности, гипорефлексии и пониженной болевой
чувствительности; наследуется по аутосомно-рецессивному
типу.
Page 22

23. Классификация

Гипосекреторный – синдром сухого глаза
обусловлен снижением слезопродукции изза органического поражения слезных желез
Вторичный:
• Воспалительная инфильтрация слезной железы
различного генеза (Саркоидоз, Лимфома, ВИЧ инфекция,
Болезнь отторжения трансплантата)
• Удаление слезной железы полное или частичное
• Нарушение иннервации слезной железы
Page 23

24. Классификация

Гипосекреторный – синдром сухого глаза
обусловлен снижением слезопродукции изза органического поражения слезных желез
Обструкция выводных протоков слезной железы:
• Трахома
• Рубцовый пемфигоид
• Постоожоговая обструкция
Page 24

25. Классификация

Гипосекреторный – синдром сухого глаза
обусловлен снижением слезопродукции изза органического поражения слезных желез
Рефлекторная
гипосекреция :
• Ношение контактных линз
• Диабет
Рефлекторная
моторная
гипосекреция:
• Повреждение лицевого
нерва
Page 25

26. Классификация

Нормосекреторный – на фоне нормального
количества вырабатываемой слезы происходит ее
качественное изменение, что запускает механизм
развития синдрома сухого глаза
Дисфункция
мейбомиевых
желез
Нарушение
конгруэнтности
внутренней
поверхности век и
поверхности глазного
яблока – экзофтальм,
буфтальм, осевая
близорукость, после
пластической хирургии
на веках
Низкая частота
мигательных
движений
Page 26

27. Классификация

Нормосекреторный – на фоне нормального
количества вырабатываемой слезы происходит ее
качественное изменение, что запускает механизм
развития синдрома сухого глаза
Дефицит витамина А
Местная терапия
анестезирующими
препаратами или
содержащими
консерванты
Ношение
контактных линз
Page 27

28. Классификация

Гиперсекреторный – на фоне
гиперпродукции слезной жидкости
происходит нарушение ее состава,
в результате чего невозможно
формирование стабильной слезной пленки,
полноценно выполняющей свои функции
Page 28

29. Классификация

1 степень тяжести (легкая)
Субъективные симптомы без значимых
клинических проявлений
Может сопровождаться гиперпродукцией СЖ
Page 29

30. 2 степень тяжести (средняя)

Характеризуется:
Исчезновение
слезных менисков
Появление
конъюнктивального
отделяемого в виде
слизистых "нитей"
Возникновение
бляшек
Искерского-Бито
Page 30

31. Классификация

3 степень
тяжести
(средняя)
«Нитчатый
кератит»
Сухой
кератоконъюнктивит
Рецидивирующая
эрозия роговицы
Page 31

32. Нитчатый кератит

характеризуется образованием на роговице единичных,
чаще - множественных эпителиальных разрастаний в
виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию
роговицы. Свободный конец нити смещается по
роговице при мигании и раздражает глаз
сопровождается умеренно выраженным роговичным
синдромом.
При отрыве нити на их месте образуются эрозивные
участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся
в течение 2-3 сут.
Page 32

33. Сухой кератоконъюнктивит

Признаки нитчатого
кератита усугубляются
дегенеративными
изменениями
конъюнктивального и
роговичного эпителия.
Роговица теряет свой
естественный блеск,
глянец и становится
тусклой.
Могут обнаруживаться
субэпителиальные
помутнения.
Наблюдаются также
отек и гиперемия
конъюнктивы у краев
век
Page 33

34. Сухой кератоконъюнктивит

Page 34

35. Рецидивирующая эрозия роговицы

Периодическое возникновение поверхностных
микродефектов эпителия роговицы,
сохраняющихся длительное время (до 7 суток).
Характерен выраженный роговичный синдром,
заболевание через 2-3 месяца рецидивирует.
Page 35

36.

Тотальный ксероз
конъюнктивы
4 степень
тяжести
(терминальная
стадия)
Паренхиматозный
роговичный ксероз
Ксеротические
язвы роговицы и
кератомаляция
Page 36

37. Тотальный ксероз конъюнктивы

Отсутствие глянцевого блеска бульбарной конъюнктивы
Утолщение конъюнктивы, молочный/восковидный оттенок
Тусклый сосудистый рисунок
Вертикальные складки конъюнктивы
Бляшки Искерского-Бито - серебристо-серые "нашлепки" с
пенистой поверхностью, приподнятые над уровнем конъюнктивы
Page 37

38. Тотальный ксероз конъюнктивы

Page 38

39. Паренхиматозный роговичный ксероз

Поверхность роговицы приобретает шершавый, шагренированный
вид и теряет блеск и тактильную чувствительность.
Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит
к ее помутнению, часто имеющему в нижних отделах синеватомолочный вид.
В некоторых случаях в передней камере появляется асептический
гипопион.
Page 39

40. Ксеротическая язва роговицы и кератомаляция

Page 40

41. Патогенез воспалительного процесса при синдроме сухого глаза

ССГ
Гиперосмолярность СЖ
Стабильность СП
Воспалительный процесс
Испарение СП
Апоптоз
Нарушение межклеточных
связей эпителия глазной
поверхности
Медиаторы воспаления
Дефицит муцина
Повреждение
бокаловидных клеток
Page 41

42. Причины снижения слезопродукции

Возрастные изменения
Врожденные аномалии
Воспалительные заболевания
Нарушения иннервации
Рубцовые изменения
Применение лекарственных средств
Состояние после удаления СЖ
Page 42

43. Причины снижения стабильности слезной пленки

Патология муцинового слоя
Снижение выработки муцинов баколовидными клетками
Патология водянистого слоя
Снижение слезопродукции
Патология липидного слоя
Снижение продукции липидов
Изменение качественного состава
липидного секрета
Нарушение целостности эпителия глазной поверхности + инконгруентность
поверхностей
Рубцовая деформация век и
Дистрофические изменения роговицы и
Page 43
конъюнктивы
конъюнктивы

44. Диагностика синдрома сухого глаза

ДИАГНОСТИКА
СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА
Page 44

45. Анамнез

Жалобы и их продолжительность?
С чем связывает пациент их появление?
Возраст пациента?
Условия работы?
Когда больше беспокоят жалобы: утром или вечером?
Есть ли сезонная зависимость?
Ношение контактных линз?
Травмы и заболевания в анамнезе?
Сопутствующие заболевания?
Постоянный прием лекарственных средств?
Page 45

46. Объективный осмотр

Обращаем на частоту мигательных
движений
• 16-18 мигательных движений в минуту
• редкие мигания способствуют высыханию
глазной поверхности, могут сочетаться со
снижением чувствительности роговицы
• частые мигательные движения могут
свидетельствовать о неврологической
патологии или о компенсаторных механизмах
увлажнения глазной поверхности при ССГ
Page 46

47. Объективный осмотр: биомикроскопия

Гиперемия, присутствие
чешуек и корочек на ресницах
(хронический блефарит).
Можно обнаружить неровный
ряд мейбомиевых желез
(некоторые из них могут
опорожняться в водянистый
слой СП под уже
сформированный ее
липидный слой).
Осмотр свободного края века:
Можно заметить большое
количество заблокированных
наружных отверстий
выводных протоков
мейбомиевых желез,
некоторые из которых
закрыты пробкой.
Page 47

48. Объективный осмотр: биомикроскопия

Она считается
удовлетворительной,
если четко видны
наружные отверстия
их выводных
протоков.
Когда же они не
контурируют, но при
надавливании
пальцем на хрящ
свободный край века
орошается каплями
секрета, то это
свидетельствует о
стенозе протоков.
Если же и этого не
происходит,
диагностируют полное
их закрытие
Page 48

49. Дисфункция мейбомиевых желез

Характеризуется:
Обструкция выводных протоков
Нарушение секреции мейбомиевых
желез
Сопровождается:
Нарушением
стабильности слезной
пленки
Нарушение
стабильности
эпителиального слоя
глазной поверхности
Синдром сухого глаза
Page 49

50. Дисфункция мейбомиевых желез: причины

Инволюционные
изменения
Снижение уровня
андрогенов в
крови
Атопический
дерматит
Розовые угри
Хронический
блефарит
Себорейный
дерматит
Медикаментозно
индуцированная
Page 50

51. Диагностика ДМЖ: оценка клинических признаков 

Диагностика ДМЖ:
оценка клинических признаков
Субъективные признаки:
• ощущение «сухости» в глазу (больше выражены утром)
• плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха,
ощущение «инородного тела» в конъюнктивальной полости,
• ощущение «жжения» и рези в глазу, светобоязнь,
Объективные:
• уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков,
• появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых
«нитей»,
• локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на
свободный край века,
• гиперемия конъюнктивы,
• наличие включений, «загрязняющих» слезную пленку.
Page 51

52. Объективный осмотр: биомикроскопия

Гиперемия
конъюнктивы:
• М.б. легкой, умеренной и
выраженной в зависимости от
степени тяжести ССГ
• длительно сохраняющаяся
гиперемия конъюнктивы, в
сочетании со слезотечением
• таким пациентам часто ошибочно
выставляют диагноз хронического
конъюнктивита и проводят
соответствующие лечебнодиагностические мероприятия.
Page 52

53. Объективный осмотр: биомикроскопия

Менискометрия – определение вертикальной
составляющей к горизонтальной:
1:1 –
1:3 –
гиполакримия.
1:2 – здоровые
гиперлакримия,
ССГ тяжелый и
люди
легкий ССГ
средней
тяжести
Отсутствие или уменьшение у краев век слезных менисков – 80%
Page 53

54. Объективный осмотр: окрашивание глазной поверхности

Применяют 0,1% р-р флюоресцеина или
1% р-р бенгальского розового
• Краситель напитывают поврежденные
клетки, межклеточные пространства
при разрушенных межклеточных
связях, детрит, слизистые и
эпителиальные нити
Page 54

55. Золотой стандарт функциональной диагностики ксероза эпителия глазной поверхности

1. Оценка стабильности прероговичной
пленки по Норну
2. Исследование слезопродукции по
Ширмеру
3. Осмометрия слезной пленки
Page 55

56. Оценка стабильности прероговичной пленки по Норну

В конъюнктивальную
полость инстиллируют
0,1% раствора
флюоресцеина
На щелевой лампе ставят
кобальтовый фильтр.
Пациента просят
поморгать и широко
открыть глаза, после чего
засекают время на
секундомере до момента
появления первого
участка разрыва
окрашенной
флюоресцеином слезной
пленки, проявляющегося
в виде «черной дыры».
Показывает время разрыва слезной пленки
Норма >10 секунд
Незначительное снижение показателей 5-10 секунд
Резкое снижение показателей < 5 секунд
Page 56

57. Исследование слезопродукции по Ширмеру

Полоски фильтровальной бумаги сгибаются на маркированном
конце и помещаются в нижний конъюнктивальный свод, за
край нижнего века, ближе к наружному углу глаза,
Пациента просят закрыть глаза на 5 минут.
Через 5 минут достают тестовые полоски и оценивают
результаты.
Page 57

58. Исследование слезопродукции по Ширмеру

Показатели:
• Норма ≥ 15мм за 5 мин
• Незначительная
недостаточность СЖ > 10
до 15мм за 5 мин
• Выраженная
недостаточность СЖ > 5
до 10 мм за 5 мин
• Тяжелая недостаточность
СЖ ≤ 5 мм за 5 мин
Page 58

59. Исследование слезопродукции по Джонсону

Технически выполняется так же, как и тест по
Ширмеру.
Предварительно закапывают р-р анестетика.
Норма ≥ 10 мм за 5 мин
Незначительная недостаточность СЖ > 5 до 10 мм за 5 мин
Выраженная недостаточность СЖ > 2 до 5 мм за 5 мин
Тяжелая недостаточность СЖ ≤ 1 мм за 5 мин
Page 59

60.

Осмометрия слезной
пленки
• Повышение осмолярностни
слезы (вследствие дефицита
влаги) способствует
"вытягиванию" жидкости из
поверхности эпителия
роговицы и конъюнктивы
• Вторичное высыхание
поверхности глазного яблока
• Хроническое воспаление
Page 60

61. Благодарю за внимание!

Page 61

62. Факторы риска

Работа в офисных помещениях и длительные
поездки в автомобиле (кондиционированный воздух)
Возраст пациентов старше 45 лет
Наличие в анамнезе системных
заболеваний(ревматоидные заболевания, заболевания
щитовидной железы, герпес, мононуклеоз, операции на
тройничном нерве и др.)
Наличие в анамнезе травм, ожогов, глазных
операций и воспалительных заболеваний
глаз (блефариты, конъюнктивиты, кератиты и др.)
Page 62

63. Факторы риска

Применение лекарственных средств (бета-блокаторы,
анальгетики, антихолинергические, антидепрессанты,
пероральные контрацептивы, эстрогены, антимигренозные
препараты и др.)
Инъекции ботекса в параорбитальную область
Ношение контактных линз
Работа в условиях повышенного воздействия вредных
факторов внешней среды (сухого воздуха, теплового
излучения, пыли, газов или паров растворителей)
Воздействие табачного дыма, плаванье в
хлорированной воде.
Page 63