Симптоматология острых и хронических лейкозов

1.

Симптоматология
острых и хронических
лейкозов
лекция для
студентов III курса
Игорь Борисович
Ковынев
2022
д.м.н. профессор
кафедры терапии,
гематологии и
трансфузиологии

2. Гемобластозы – группа опухолей, возникших из кроветворных клеток.

1. Прогрессирующая клеточная гиперплазия в органах кроветворения.
2.
Замещение (метаплазия) опухолевыми клетками нормальных клеток
кроветворных органов.
3. Появление патологических очагов
кроветворения в различных органах.

3. Гемобластозы

лейкозы
гематосаркомы
опухоли из
кроветворных
клеток с
первичной
локализацией
в костном мозге
опухоли из
кроветворных клеток,
но с первичной
внекостно-мозговой
локализацией:
лимфоузлы, селезенка.

4.

статистика
Данные по США
• Предполагаемые новые случаи, 2018 - 60,300
• Предполагаемая смертность, 2018 - 24,370
• Показатели заболеваемости, 2010-2014 - 13.7
на 100 000 населения в год
• Коэффициенты смертности, 2011-2015 - 6.7 на
100 000 населения в год

5.

Динамика заболеваемости лейкозами в США 1975-2015гг
лимфоидные лейкозы
мужчины
женщины
хронические
острые
миелоидные лейкозы
мужчины
женщины

6.

эпидемиология
Динамика заболеваемости лимфомами и лейкозами у
населения г.Новосибирска
(1979-2005гг)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
годы
20
05
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
лейкозы
лимфомы
19
81
19
79
показатель на 100 тыс населения
( Е.В.Козяева и соавт. 2005г)

7.

Структура
гемобластозов по числу госпитализаций в год
(по данным отчета Гематологического центра г.Новосибирска)

8.

лейкозы
«острые»
«хронические»
Субстрат опухоли –
бластные (молодые
клетки)
Субстрат опухоли –
зрелые клетки
пролиферация –
усиленная
пролиферация –
усиленная
дифференцировка –
отсутствует
дифференцировка –
сохранена на ранних
стадиях и отсутствует в
терминальной стадии

9.

Схема
кроветворения
бласты
созревающие
зрелые
клетки

10. Лейкозы разделение на острые и хронические – по особенностям анамнеза и обстоятельствам первичной диагностики

«острые» - клиника тяжелой костномозговой недостаточности, диагностика –
по «скорой помощи»
«хронические» - клинические проявления в развернутую фазу отсутствуют,
диагностика по «случайному» исследованию
гемограммы

11. Патогенез лейкозов

В опухолевых клетках выявляются повреждения
генома в виде хромосомных аномалий, в
результате нарушается дифференцировка клетки
и блокируется апоптоз.
делеции и инверсии хромосом

12.

Утрата
фрагмента хромосомы
EVI 1
(3q26)
НОРМА
ДЕЛЕЦИЯ 3q26

13.

Нарушения
числа хромосом
НОРМА
ТРИСОМИЯ 12

14.

Семиотика острых
и хронических
лейкозов

15. терминология

Термин «острый» лейкоз идентичен термину
«бластный» лейкоз
Пример: Острый лимфобластный лейкоз
Термин «хронический» лейкоз обозначает
небластную, т.е. «цитарную» форму лейкоза
Пример: Хронический лимфоцитарный лейкоз
В литературе часто используют сокращение
формулировок – хронический лимфолейкоз (ХЛЛ),
лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

16.

Острые лейкозы – (leucosis acuta)
– это клоновая злокачественная опухоль
кроветворной ткани, морфологическим
субстратом
которой
являются
костномозговые незрелые клетки – пред-
шественницы гемопоэза (бласты).

17.

Критерии диагноза:
>20% бластов в костном
мозге (стернальная пункция)

18. Источники клоногенных опухолевых клеток при гемобластозах

Лимфоидные
лейкозы
Миелоидные
лейкозы

19.

Острые лейкозы:
1. Лимфоидные:
Дети 76-82%
Взрослые 10-15%
Цитохимия + реакция на гликоген
2. Миелоидные:
Взрослые – 2/3 всех ОЛ
Дети – 10%
Цитохимия + реакция на
миелопероксидазу

20.

Схема
кроветворения
бласты
созревающие
зрелые
клетки

21. Гематологический синдром при остром лейкозе

1. Эритроциты /гемоглобин
2. Ретикулоциты
– снижены – анемия
– снижены - гипорегенерация
3. Тромбоциты
– сниженытромбоцитопения
4. Лейкоциты
– любые
5. Лейкоцитарная формула
– бластемия (наличие
бластов в крови)
6. Абсолютная нейтропения
- снижение % и кл/л
7. Лейкемический провал
– отсутствие промежуточных форм нейтрофилов
(нет миелоцитов - юных - палочкоядерных)
±
+
+

22. Опухолевый субстрат острых лейкозов- бластные (низкодифференцированные) клетки

Опухолевый субстрат острых лейкозовбластные (низкодифференцированные) клетки
лимфобласты
миелобласты

23.

Лабораторная диагностика острых лейкозов
Цитохимическая реакция бластных клеток
на гликоген (ОЛЛ)
и миелопероксидазу (ОМЛ)

24. Клиническая картина острого лейкоза

Гиперпластический
синдром
–
синдром
опухолевой пролиферации
бластная метаплазия костного мозга
увеличение лимфоузлов
гепатоспленомегалия
внекостномозговые очаги лейкемической
инфильтрации
(поражение
мозговых
оболочек – нейролейкемия, кожи, яичек,
легких, почек, десен).
- нейролейкемия (головные боли, рвота)
наблюдается при ОЛЛ в 32-80% случаев.
-

25.

Система
органов
гемопоэза

26. Гиперпластический синдром

Гиперпластический гингивит

27. Гиперпластический синдром

Гиперпластический гингивит
у больной
с острым миелобластным
лейкозом

28. Гиперпластический синдром

Лейкемиды
(пролиферация
бластных
клеток в тканях)

29. Гиперпластический синдром

Лейкемическое
поражение кожи

30.

Гемопоэз при
остром лейкозе
бластная
метаплазия

31.

Опухолевые бласты вытесняют из костного
мозга очаги нормального кроветворения
Синдром костно-мозговой
недостаточности:
- Hb и эритроцитов – анемия
- тромбоцитов – тромбоцитопения
- нейтрофилов – нейтропения
(агранулоцитоз)

32. Картина нормального костного мозга

Картина костного мозга при остром
лейкозе (бластная метаплазия)

33. Клиническая картина фазы развернутого острого лейкоза

• Геморрагический синдром (кровоточивостьносовые, десневые, маточные).
• Анемический синдром (слабость, одышка,
сердцебиение).
• Интоксикационный синдром (лихорадка,
снижение массы тела).
• Оссалгический синдром (боли в длинных
трубчатых костях в результате
пролиферации бластных клеток под
надкостницей).

34. Клиника анемии:

бледность кожи и слизистых
Слизистые больного с анемией
Внешний вид больной
с анемией
Слизистые после гемотрансфузии

35.

Геморрагический синдром
(петехиально-синячковый тип кровоточивости)
на фоне тромбоцитопении менее 40 тыс/л
петехии,
экхимозы

36.

Синдром недостаточности
нормального кроветворения
Геморрагический синдром у больного ОМЛ

37. Тромбоцитопения менее менее 40 тыс/л

Кровоизлияния под коньюнктиву
кровоизлияния
на слизистой рта
Геморрагическая
петехиальная
сыпь на губах

38. Геморрагические поражения слизистых

пятнистые кровоизлияния
петехии на слизистой

39. Геморрагические поражения слизистых

кровотечение из крупного сосуда
петехии на слизистой

40. Инфекционный синдром

Язвеннонекротические
поражения тканей
глотки

41.

Инфекционный синдром при остром лейкозе:
некротические поражения кожи конечностей

42. Инфекционный синдром

Грибковое
поражение
слизистых
(инфекция+
иммунодефицит)

43.

Общий анализ крови и картина костного
мозга
1. Бласты в крови (бластемия)
2.«hiatus leucaemicus»-лейкемический провал
(отсутствие в L-формуле клеток
промежуточных фаз созревания)
3. Анемия (гипорегенераторная)
4. тромбоцитопения
5. лейкоциты:N, L-пения, L-оз 100-500 х 109/л
6. миелограмма: > 20% бластов, вытеснение
нормальных ростков кроветворения

44. Терапия

1. Программная полихимиотерапия
ОМЛ (7+3) цитозар + рубомицин
число полных ремиссий - 65%
ОЛЛ (протокол Хельцера, MБ)
число полных ремиссий – 70-90%
у 80% детей – выздоровление
2. Дезинтоксикационная
3. Антибактериальная
4. Гемотрансфузионная терапия

45. Динамика эффективности химиотерапии лимфобластных лимфом у детей (1964-2002гг)

“Cancer Statistics, 2006.” Jemal A, Siegal R, Ward E, Murray
T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. CA A Cancer Journal for
Clinicians Vol. 56, May 28, 2006.

46. Хронические лейкозы (субстрат опухоли представлен зрелыми и созревающими клетками)

Миелоидные
(миелопролифератив
ные опухоли)
Лимфоидные
(лимфопролифератив
ные опухоли)
1.Хронический миелолейкоз
(ХМЛ)
2. Эритремия
3. Эссенциальная
тромбоцитемия
Хронический лимфолейкоз
(ХЛЛ)

47.

Схема
кроветворения
бласты
созревающие
зрелые
клетки

48. Хронический миелолейкоз (ХМЛ)- доброкачественная опухоль из зрелых и созревающих гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы,

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)доброкачественная опухоль из зрелых и
созревающих гранулоцитов (нейтрофилы,
эозинофилы, базофилы)
Клиника: спленомегалия, гепатомегалия
Миелограмма – гиперклеточный костный мозг,
числа гранулоцитов, иногда мегакариоцитов и
тромбоцитов.

49.

Гемопоэз при
хроническом
миелолейкозе

50. t(9;22)

Патогенез хронического миелолейкозавозникновение «филадельфийской» хромосомы
t(9;22)
транслокация t(9;22)
FISHфлюоресцентная in
situ гибридизация

51.

t 9;22
Атпичный белокBcr-Abl
Атипичный белок Bcr-Abl
ГЛИВЕК
ХМЛ
Нормальный
гемопоэз
Glivec™ (гливек) – блокирует атипичный протеин
(атипичная тирозинкиназа) - продукт и Ph –хромосомы
восстанавливает нормальный гемопоэз

52. Гематологический синдром при ХМЛ (развернутая фаза)

1. Эритроциты /гемоглобин
2. Ретикулоциты
– норма
– норма
3. Тромбоциты
– норма
иногда небольшой тромбоцитоз
4. Лейкоциты
5. Лейкоцитарная формула
– повышены
– иногда базофильноэозинофильная ассоциация
6. Абсолютный нейтрофилез
-повышение % и кл/л
7. Нет лейкемического провала – присутствие всех
промежуточных форм нейтрофилов
±
+

53.

Опухолевые бласты сохраняют способность к
дифференцировке, созревая накапливаются в
виде зрелых и созревающих гранулоцитов и
не вытесняют из костного мозга клетки
нормального кроветворения
гиперпластический синдром :
- Hb и эритроциты, тромбоцитов - норма
- лейкоцитоз
- нейтрофилез, эозинофильнобазофильная ассоциация

54. Субстрат ХМЛ- зрелые и созревающие гранулоциты

картина крови
и костного мозга
больного ХМЛ

55.

Осложнения:
• тромбозы (гипервязкость L и Тр).
• инфаркт селезенки – «кинжальные»
боли в левом подреберье, лихорадка 37,5
– 38,5, тошнота, рвота, шум трения
(периспленит), резкая болезненность
при пальпации.

56. Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)

Это доброкачественная опухоль системы
крови из клеток эритрона.
Основной
субстрат
–
зрелые
элементы:
эритроциты,
небольшое
возрастание
числа
гранулоцитов,
тромбоцитов.

57.

Гемопоэз
при эритремии

58. Истинная полицитемия (эритремия,болезнь Вакеза)

Общий анализ крови:
эритроциты, Нв (более 180-190 г/л)
могут быть тромбоциты
СОЭ
Миелограмма: тотальная 3-х ростковая
гиперплазия с мегакариоцитозом.

59. Гематологический синдром при эритремии (развернутая фаза)

1. Эритроциты /гемоглобин
2. Ретикулоциты
3. Тромбоциты
– повышены
– норма
± – норма
иногда небольшой тромбоцитоз
4. Лейкоциты
– норма
иногда небольшой лейкоцитоз
5. Лейкоцитарная формула
– иногда небольшой
абсолютный нейтрофилез
6. нет лейкемического провала – присутствие всех
промежуточных форм нейтрофилов
±
±

60. Клиника:

Плетора (плеторический синдром)
спленомегалия (миелоидная
метаплазия селезенки)
гепатомегалия
тромбозы, инфаркт, инсульты
Симптомы гипервязкости крови

61. плеторический синдром

Внешний вид
больного эритремией
Hb=240 г/л
инъецированность
склер при эритремии

62.

Хронический лимфолейкоз –
(ХЛЛ) – доброкачественная
опухоль, субстратом которой
являются преимущественно
морфологические зрелые
лимфоциты

63.

Гемопоэз при
хроническом
лимфолейкозе
лимфоидная
метаплазия

64. Субстрат ХЛЛ- зрелые лимфоциты

картина крови
и больного ХЛЛ
Тени Боткина-Гумпрехта – остатки
от ядер опухолевых лимфоцитов

65. Гематологический синдром при ХЛЛ (развернутая фаза)

1. Эритроциты /гемоглобин
2. Ретикулоциты
– норма
– норма
3. Тромбоциты
– норма
4. Лейкоциты
– повышены
5. Лейкоцитарная формула – относительная нейтропения
(снижение %)
6. Абсолютный лимфоцитоз
- повышение % и кл/л
7. Наличие теней Боткина-Гумпрехта в мазке крови
+
+

66. Диагностические признаки ХЛЛ:

1. Синдром лимфаденопатии (увеличение
лимфоузлов). (онсистенция тестоватая)
2. Синдром опухолевой интоксикации.
( утомляемость, слабость, потливость)
3. Лимфоцитоз в гемограмме 40-50% (годы)
4. Гиперпластический синдром
( лимфоцитов до 80-90%).
5. В миелограмме лимфоцитов > 30%.

67. спленомегалия при ХМЛ и ХЛЛ

Гиперпластический синдром
спленомегалия
при ХМЛ и ХЛЛ

68. синдром лимфаденопатии

Гиперпластический синдром:
синдром лимфаденопатии
подмыщечные
лимфоузлы
шейные лимфоузлы

69.

Основное осложнение ХЛЛ –
синдром иммунодефицита:
чувствительность к инфекциям:
пневмонии, флегмоны, herpes zoster, herpes
simplex, плевриты
инфекционный
синдром
аутоиммунная гемолитическая анемия,
аутоиммунная тромбоцитопения
цитопенический синдром
вторичные опухоли (рак кожи, раки ЖКТ и
др.)
опухолевая интоксикация, раковая
кахексия

70.

Инфекционный синдром при ХЛЛ
Больная ХЛЛ
с тяжелой
формой
герпеса на фоне
вторичного
иммунодефицита

71. Больной с ХЛЛ, лейкоциты крови 250 тысяч/л, и аутоммунной тромбоцито-пенией (33 тысячи/л)

Синдром аутоиммунных нарушений
Больной с ХЛЛ,
лейкоциты
крови 250
тысяч/л,
и аутоммунной
тромбоцитопенией
(33 тысячи/л)

72. Синдром аутоиммунных нарушений

Больной с ХЛЛ,
геморрагический
васкулит

73. Эссенциальная тромбоцитемия

клональная
миелопролиферативная
опухоль,
которая
характеризуется
костномозговой гиперплазией мегакариоцитарного ростка и сопутствующим
увеличением числа тромбоцитов
более 450х109/л.

74.

Гемопоэз при
эссенциальной
тромбоцитемии

75. ЭТ-костный мозг – кластеры мегакариоцитов

ЭТ-периферическая
кровь

76. Гематологический синдром при ЭТ (развернутая фаза)

±
1. Эритроциты /гемоглобин
– норма
иногда небольшой эритроцитоз
2. Ретикулоциты
– норма
3. Тромбоциты
4. Лейкоциты
– повышены
± – норма
иногда небольшой лейкоцитоз
5. Лейкоцитарная формула
– иногда небольшой
абсолютный нейтрофилез
6. нет лейкемического провала – присутствие всех
±

77. Клиническая картина

30% - бессимптомное течение заболевания
• Спленомегалия (за счет депонирования тромбоцитов,
а не экстрамедуллярного кроветворения) – 50%
• Гепатомегалия - 20-50%
• Снижение массы тела, потливость, субфебрилитет,
кожный зуд.
• Сосудистые осложнения:
микроциркуляторные расстройства эритромелалгия,
стенокардия, ишемия мозга
тромбозы артерий и вен
тромбоэмболии (инфаркт миокарда, инсульты,
тромбоз почечных артерий)
кровотечения (жкт, суставы, гематурия).

78. Тромбо-геморрагический синдром при эссенциальной тромбоцитемии

Тромбоцитоз 2,5 млн тромбоцитов/л

79.

• Эритромелалгия повышение
агрегация
тромбоцитов в
артериолах
воспаление
артериол часто
гангрена
(акроцианоз).

80. Результаты лечения

81. Выживаемость гемобластозами

Неходжкинская
лимфома
“Cancer Statistics, 2006.” Jemal A, Siegal R, Ward E, Murray
T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. CA A Cancer Journal for
Clinicians Vol. 56, May 28, 2006, pp.106-130.

82. Динамика выживаемости больных с лейкозами 1975-2015гг

83. Эффективность лечения опухолей крови

Пациент до лечения
через 4 курса полихимиотерапии

84.

Успехов Вам коллеги!

85. Гематологический синдром при остром лейкозе

лейкоциты