Хроническая венозная недостаточность

1. Хроническая венозная недостаточность

Доцент кафедры
госпитальной хирургии
ИГМА, к.м.н. Киршин
Анатолий Аркадьевич

2. Венозная недостаточность – болезнь цивилизации

– венозная недостаточность – «расплата человечества
за прямохождение»: венозный отток к сердцу на протяжении
почти 150 см осуществляется против градиента давления
– малоподвижный образ жизни способствует уменьшению
пропульсивной способности мышечно-венозной помпы голени

3.

Аспекты проблемы ХВН
• Взгляд на варикозную болезнь долгие годы был достаточно противоречивым.
Венозные болезни вообще и варикозное поражение, в частности, считаются
заболеваниями «вторичной важности», нередко их расценивают как
косметический недостаток.
• Сегодня существенно изменился подход к этой проблеме. Общепризнано, что
варикозная болезнь вен нижних конечностей – самая «видимая» сердечнососудистая патология, которая затрагивает большие группы населения
планеты, встречается практически во всех цивилизованных странах и
сопровождает человека всю его жизнь, ухудшая ее качество и приводя к
развитию тяжелых, плохо поддающихся лечению осложнений.
•Высокая распространенность ХВН, по разным оценкам достигающая 47-75%
среди взрослого населения, выраженное снижение трудоспособности , а в 1015% случаев инвалидизация позволяют рассматривать это заболевания не
только как медицинскую, но и как социально-экономическую проблему.
•Большую тревогу вызывает постоянное «омоложение» ХВН, которая еще в
прошлом веке считалось болезнью пожилого возраста. В настоящее время
первые признаки заболевания выявляют в возрасте14-16 лет.

4.

Актуальность и значимость проблемы ХВН:
эпидемиологические аспекты
Появление методов неинвазивной ультразвуковой
диагностики сосудистой системы положительно
сказалось на качестве и достоверности
эпидемиологических исследований.
C помощью ультразвуковой диагностики подтверждены цифры
распространения ХВН – в начале 21 века около
91-95%
населения развитых стран имеют признаки болезней вен нижних конечностей.
(Сан-Диего, 2003)
.

5.

ХВН : клинические аспекты
проблема косметическая (сосудистые
«звездочки» и пигментные пятна на коже )
проблема медицинская (варикозные вены,
тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии)
проблема трудоспособности
( отечность ног, трофические язвы)
проблема социальная (распространенность
патологии вен на уровне пандемии).

6.

Хроническая венозная недостаточность
(ХВН)
ХВН – патологическое состояние,
обусловленное нарушением венозного оттока,
проявляющееся умеренным или выраженным
отеком, изменениями кожи и подкожной
клетчатки, трофическими язвами (классы
С3 - С6 по СЕАР).

7. Хронические заболевания вен (ХЗВ)

ХЗВ – все морфологические и функциональные
нарушения венозной системы. Основными
нозологическими формами ХЗВ являются
варикозная и посттромботическая болезнь (ВБ и
ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии
(флебодисплазии).
ВБ- заболевание, характеризующееся первичной
варикозной трансформацией поверхностных вен.
ПТБ – заболевание, обусловленное
посттромботическим поражением глубоких вен.

8. Хронические заболевания вен (ХЗВ)

Флебопатия – функциональное обратимое
растройство венозной системы нижних
конечностей, характеризующееся появлением
ряда субъективных симптомов ХЗВ (боль,
тяжесть, утомляемость, чувство распирания в
икрах, ощущение отечности), нередко с в
сочетании с незначительным вечерним отеком
голеней у лиц без клинических и
инструментальных признаков органического
поражения венозного русла.

9.

Анатомия, физиология
и патофизиология венозного оттока
КЛАПАН ОТКРЫТ
Свободный ток крови
КЛАПАН ЗАКРЫТ
Обратный ток
крови предотвращен
НАРУШЕНИЕ
ФУНКЦИИ КЛАПАНА
Возникновение обратного
тока крови и варикозного
расширения вены
Венозные клапаны обеспечивают центростремительный
поток крови и препятствуют ее ретроградному движению.

10.

Анатомия, физиология
и патофизиология венозного оттока
Ток венозной крови
в состоянии покоя
Ток венозной крови
при физической
активности
Основным механизмом, обеспечивающим ток крови в активном ортостазе,
является мышечно-венозная помпа голени.
Она «перекачивает» до 75% крови из нижних конечностей.

11.

Анатомия, физиология
и патофизиология венозного оттока
Венозное давление в нижних конечностях определяется положением тела.
В норме во время ходьбы уровень венозного давления быстро снижается.
При венозной недостаточности, наоборот, значительно повышается.
Это так называемая динамическая венозная гипертензия – основной повреждающий
фактор при ХВН.

12. Анатомия мышечных ПОМП 4 основные помпы, активирующиеся при ходьбе

Помпа стопы (плантарные вены)
Помпа голени (камбаловидная мышца)
Подколенная помпа (икроножная мышца)
Помпа бедра (полуперепончатая мышца)

13.

Современные
представления о
патогенезе венозной
трансформации вен

14. Историческая справка

Гормональная теория (Sicard, 1931)
Теория пульсирующих дивертикулов
(Benda, 1921. Костромов И.А., 1951).
Теория врожденной слабости соединительной ткани
(Prenovsky et al., 1962)
Нейротрофическая теория(Астерханов Р.П., 1960)
Теория старения венозной стенки (Тальман И.М., 1961)
Теория артерио-венозных анастамозов (Pratt, 1949)
Теория наследственной предрасположенности (Савельев
В.С., 1976, Веденский А.Н., 1983, Dott H., Cockett E.,
1956)

15.

Причины ХВН
Варикозное расширение
Нарушение венозного возврата
Клапанная недостаточность
Прочие
Окклюзия
и флебостаз
Рефлюкс
и флебостаз
ХВН
Посттромбофлебитически
й синдром
Факторы риска
Тромбоз
глубоких вен

16. Патогенез ХВН на клеточном и молекулярном уровне (взаимодействие кровь-сосудистая стенка)

Физиологические и морфологические реакции
венозной стенки в нормальных и патологических
условиях во многом определяются
взаимодействием эндотелиальных клеток,
лейкоцитов и гладкомышечных клеток.

17.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ВЕНОЗНАЯ
СТЕНКА
Кровь
Решающим в развитии ХВН является дисбаланс процессов клеточного
взаимодействия в системе «кровь - венозная стенка», которые и в
нормальных, и в патологических условиях опосредуются определенными
медиаторами – биологически активными веществами, вызывающими то
или иное изменение метаболизма и функционирования клеток-мишеней.

18.

Эндотелиальная дисфункция
может быть определена, как
неадекватное (увеличенное
или сниженное) образование в
эндотелии различных
биологически активных
веществ.

19.

Причины эндотелиальной
дисфункции:
• венозная гипертензия;
• стаз;
• ишемия/гипоксия тканей и
сосудистой стенки;
•свободнорадикальное повреждение;
• действие цитокинов;
• гипергомоцистеинемия;
• эндогенные и экзогенные
интоксикации;
• возрастные изменения;
.

20.

Одной из причин нарушения
регионарного кровообращения и
микроциркуляции является
дисфункция эндотелия, которая может
приводить к спазму сосудов,
усиленному тромбообразованию, и
усиленной адгезии лейкоцитов к
эндотелию.

21.

Аггрегация
лейкоцитов
и
тромбоцитов
Роллинг
лейкоцитов
Адгезия
Трансэндотелиальная
миграция и
высвобождение
содержимого гранул
Эндотелий
Р-селектин
Е-селектин
L-селектин
Базальная
мембрана
ICAM/VCAM
Активированный
интегрин
Интерстициальное
пространство
Схема роллинг-эффекта, приводящего к
выходу нейтрофилов в межклеточное
пространство из просвета сосуда при ХВН

22.

Патогенез венозной недостаточности
Молекулы
адгезии
Молекулы адгезии
В условиях венозного стаза и постоянных колебаний внутривенозного давления
происходит активация синтеза молекул адгезии на поверхности эндотелия.

23. «Порочный круг» патогенеза варикозной трансформации вен

Лейкоцитарная
агрессия
Асептическое воспаление
венозной стенки
Перестройка венозной
стенки
Флебогипертензия, гипоксия,

24.

Патогенез венозной недостаточности
5
4
3
1
2
1. Лейкоцит
2. Адгезия лейкоцита
3. Активация лейкоцита и выделение медиаторов
воспаления
4. Накопление интерстициальной жидкости с развитием
отека
5. Лимфатический капилляр

25.

Патогенез венозной недостаточности
адгезия лейкоцитов
миграция
и активация (выход
медиаторов воспаления)
повреждение ситемы
микроциркуляции больных
формирование язвы
Венозная гипертензия приводит к экстравазации форменных элементов крови.
Гемосидерин из разрушенных эритроцитов вызывает гиперпигментацию кожи
и местные аллергические реакции, а лейкоциты провоцируют воспаление
и трофические расстройства.

26.

Развитие отека
Воспаление эндотелия венул
медиаторы
воспаления
выход плазмы,
медиаторов
«Противодавление»
крови
Открытие эндотелия венул
образование отека

27. Факторы риска при ХВЗ

28. Факторы риска (I)

возраст
наследственная предрасположенность
женский пол
избыточный вес/высокий рост
прием гормональных средств
беременность, рождение детей
малоподвижный образ жизни

29. Факторы риска (II)

трудовая деятельность
(продолжительное пребывание в
положении сидя или стоя – учителя,
хирурги, провизоры, продавцы;
подъем тяжестей)
заболевания или состояния, приводящие
к повышению внутрибрюшного
давления (запоры, заболевания
дыхательных путей, занятия силовыми
видами спорта и т.д.)
частые авиаперелеты / длитетельные
переезды на авто

30. Наследственный характер ХВЗ

Согласно исследованию Cornu-Thenard, риск
развития варикозных вен у ребенка составляет:
89% если болеют два родителя
47% если болен один из родителей
20% если ни один из родителей не имеет
признаков венозной недостаточности

31.

Диагностика ХВН
Анамнез
Обязательно!
Последовательность появления симптомов
Выявление возможных противопоказаний
к оперативному лечению
Для женщин – планирование беременности
(или предохранение от нее)
Планируемый в будущем характер трудовой
деятельности

32. Диагностика ХЗВ

Задачи при обследовании пациента:
1. Установление наличия ХЗВ.
2. Определение нозологического варианта ХЗВ.
3. Определение стратегии лечения: необходимо
консервативное или хирургическое лечение.
4. Определение тактики лечения: какую лечебную
методику (или их сочетание) необходимо
применить.
5.
Объективная оценка эффективности лечебных
действий.

33. Методы диагностики ХЗВ

Клиническое обследование (выяснение жалоб, сбор
анамнеза, осмотр, пальпация).
Ультразвуковая допплерография.
Ультразвуковое ангиосканирование.
Плетизмография.
Восходящая и нисходящая флебография.
Радионуклидная флебография
Компьютерная томография и МРТ (КТ- венография, МРвенография).
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
Термография.

34. Клиническое обследование

Субъективные симптомы ХЗВ.
Типичные симптомы:
- Тяжесть в голенях (в икрах).
-
-
-
-
Чувство распирания (отечности) в голенях.
Боль в икроножных мышцах (неинтенсивная, ноющая, без четкой
локализации).
Боль в области расширенных вен (неинтенсивная).
Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим и
динамическим нагрузкам).
Иногда отмечается усиление боли при ходьбе (венозная хромота).
Менее характерные симптомы:
Зуд, жжение, покалывание, ночные судороги, синдром беспокойных ног.

35. Клиническое обследование

-
-
-
Объективные признаки ХЗВ
Расширенные внутрикожные вены (телеангиоэктазии,
ретикулярные вены).
Варикозно - расширенные подкожные вены.
Отек конечности.
Изменение цвета и структуры кожи.
Осмотр пациента с ХЗВ следует проводить в положении стоя.
Конечности должны быть полностью освобождены от одежды.
Обязателен осмотр живота, а при необходимости – паховых
областей и промежности (при наличии жалоб в этих зонах).
При необходимости уточнения диагноза, определения стратегии и тактики
лечения необходимо проведение инструментального обследования.

36.

Хроническая венозная
недостаточность (ХВН) –
патологическое состояние,
характеризующееся нарушением
венозного оттока из нижних
конечностей
Симптомы ХВН разнообразны и
зависят от стадии заболевания:
• отеки голени и стопы к концу дня
• чувство тяжести
• повышенная утомляемость ног
• боль
• судороги
• трофические расстройства

37.

Частота встречаемости симптомов и признаков ХВН у пациентов с варикозной
болезнью вен нижних конечностей
Основные
симптомы
Синдром тяжелых ног
Телеангиоэктазии
Ретикулярный варикоз
Преходящий отек
варикозная
трансформация
подкожных вен
Стойкий отек
гиперпигметация
липодерматосклероз,
экзема
Индуративный целлюлит
вторичная лимфодема
трофическая язва
Количество
пациентов
(8520 – 100%)
3 834
45%
3 238
38%
1 108
13%
340
4%

38.

На что жалуются пациенты?
Хронические венозные заболевания нижних
конечностей могут расцениваться как:
проблема косметическая (телеангиоэктазии)
проблема медицинская (варикозные вены)
проблема трудоспособности
(хроническая венозная недостаточность,
трофические язвы нижних конечностей).

39.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
У вас наблюдаются тяжесть в ногах, чувство «распирания» к
вечеру?
Испытываете ли боль в икроножных мышцах?
Ноги болят, когда вы вынуждены долго стоять?
Уменьшаются ли боли при ходьбе?
Появляются ли отеки ног в конце дня и проходят ли они к
утру?
Вас беспокоят ночные судороги икроножных мышц?
Имеются ли внешние проявления – сосудистые «звездочки»,
варикозное расширение вен?
Ставился ли диагноз ХВН или «варикозное расширение вен»
кому-либо из близких родственников (особенно для женщин,
если страдали мать или бабушка)?

40. Ортостатические флебопатии

Через 30 минут объем крови возрастает на
250-300 мл

41. Гормоноиндуцируемые флебопатии

70% пар, ведущих активную
половую жизнь, используют
гормональные контрацептивны
Частота развития ХВН
…ВОЗ, 2001
17,5%
КОК
9,5%
8,5%
3,5%
17 лет
5,2%
18 лет
20 лет
Gerstmann B., 1999

42. Синдром экономического класса

Ортостаз
Алкоголь
Сухой воздух
Стресс

43.

Осмотр больного ХВН
Обязательно !
В хорошо освещенном помещении
Нижние конечности пациента должны быть
полностью
освобождены от одежды
Пациент должен находиться в вертикальном
положении
Обязателен осмотр передней брюшной стенки
Артериальная пульсация на стопе !!!

44.

45. Классификация ХВН

Степень
Основные симптомы
0
Отсутствуют
I
Синдром «тяжелых ног», преходящий отек
II
Стойкий отек, гипер - или гипопигментация,
липодерматосклероз, экзема
III
Венозная трофическая язва (открытая или
зажившая)

46.

Инструментальная диагностика
Ультразвуковая допплерография метод скрининга
Простота
Доступность
+
Многократная
повторяемость
Хорошая
информативность
-
Субъективизм оценки
данных

47.

Инструментальная диагностика
Ультразвуковое ангиосканирование основной метод диагностики
Высочайшая информативность
+
Относительная простота
и доступность
Многократная повторяемость
-
Высокая стоимость аппаратуры
Субъективизм оценки данных

48. C – clinic E – etiology A –anatomy P – pathophysiology

Европейский флебологический опыт

49. C – clinic E – etiology A –anatomy P – pathophysiology

Европейский флебологический опыт

50.

Дифференциальная
диагностика ХВН
Задачи
Исключение сходных по клиническим проявлениям заболеваний
других органов и систем
Установление нозологической причины варикозного синдрома
Дифференциальная диагностика ХВН
Венозный тромбоз
Лимфедема
НК, заболевания печени, почек
Заболевания суставов
Пояснично-крестцовый остеохондроз

51.

Отек при ХВН
Преходящий,
появляется к вечеру
в около- и надлодыжечной
зонах.
При ПТФБ может охватывать
всю конечность

52.

«Венозная» боль
Икроножные мышцы
(реже локальная,
«точечная»)
Появляется вечером,
исчезает после ночного
отдыха
Не бывает резкой, сильной
Не иррадиирует

53.

Отек при остром
венозном тромбозе
Внезапный, нарастающий,
может охватывать всю
конечность
Сопровождается тянущими
распирающими болями
Нет варикоза
Нет трофических
нарушений

54.

Отек при лимфедеме
Начальные стадии –
преходящий, появляется
во второй половине дня,
в н/3 голени и на стопе
Поздние стадии –
постоянный, охватывает
стопу, голень, бедро
Дополнительные
критерии:
варикозное расширение
вен – не характерно

55.

«Сердечные» отеки
Отек появляется в любое
время суток в дистальных
отделах, часто постоянный
Всегда двустороннее
поражение
Выраженные признаки
основной патологии

56.

Боль при артрозе
Локальная, в области
сустава
Сильная, ограничивает
возможности передвижения
«Стартовые» проблемы

57.

Боль при остеохондрозе
В подколенной ямке
с иррадиацией в бедро
и ягодичную область
Появляется в ночное время
и утром
Тянущая
Ощущение слабости,
«ватности» конечности

58. Классификация СЕАР: прикладной инструмент

59.

СоS
• При осмотре – никакого видимого и
пальпируемого признака венозной
болезни нижних конечностей.
• НО, есть «венозные» жалобы (синдром
«тяжелых ног»)

60.

СоS
Эхофлебограммы просвета большой подкожной вены в продольной
проекции (В-режим)
НОРМА
Стенка вены не изменена.
Толщина стенки:
0,07мм.
Просвет вены не увеличен и
не деформирован
(D = 0,35мм).

61.

Эхофлебограммы просвета большой подкожной
вены в продольной проекции (В-режим)
Со
ХВН
С0
• Стенка вены изменена
• Толщина стенки: 0,14 мм
(в 2 раза превышает норму)
• Начало варикозной
деформации венозной
стенки

62.

СоS
• При осмотре – никакого видимого и пальпируемого
признака венозной болезни нижних конечностей.
• НО, есть «венозные» жалобы (синдром «тяжелых ног»)
АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
ТЕРАПИЯ
«СЖАТИЕМ»
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
ФАРМАКО
ТЕРАПИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ -
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

63.

С1
С1a
С1s
• Наличие телеангиэктазий или ретикулярных вен
• Асимптоматичный, но обеспокоенный пациент
Что беспокоит?
семейный анамнез
косметические причины
боязнь ухудшения состояния
• Венозные симптомы и жалобы у пациента есть, но беспокоят не они, а желание
эстетической обработки кожи нижних конечностей.

64.

С1
Эхофлебограммы просвета большой подкожной вены в
продольной проекции (В-режим)
ХВН
С1
• Стенка вены с
признаками варикозного
поражения (дистрофия,
истончение)
• Просвет вены
сегментарно расширен –
варикоз

65.

С1
С1a
С1s
АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
ТЕРАПИЯ
«СЖАТИЕМ»
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
ФАРМАКО
ТЕРАПИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ -
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

66.

С2
С2a
С2s
• У больного имеется варикозное
расширение вен нижней конечности.
• С2а – асимптоматическое
• С2s- симптоматическое
На эхофлебограмме просвета большой
подкожной вены в продольной проекции
(В-режим):
• Стенка вены с признаками варикозного
поражения (дистрофия, истончение, извитость)
• Просвет вены на протяжении варикозно
расширен – варикозная болезнь вен нижних
конечностей.

67.

С2
С2a
С2s
• У больного имеется варикозное
расширение вен нижней конечности.
• С2а – асимптоматическое
• С2 s- симптоматическое
АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
ТЕРАПИЯ
«СЖАТИЕМ»
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
ФАРМАКО
ТЕРАПИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ -
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

68.

С3
• регистрируется отечность нижней конечности
• темная полоса на эхофлебограмме – скопление жидкости в
межтканевых промежутках (начальные проявления отека)

69.

С3
• регистрируется отечность
нижней конечности
АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
ТЕРАПИЯ
«СЖАТИЕМ»
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
ФАРМАКО
ТЕРАПИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

70.

С4
• Изменения кожи и подкожной клетчатки, индурация,
пигментация, венозная экзема, гиподермит.
• Эхограмма подкожной клетчатки с признаками
индурации ткани

71.

С4
• Изменения кожи и подкожной
клетчатки, индурация, пигментация,
венозная экзема, гиподермит.
АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
ТЕРАПИЯ
«СЖАТИЕМ»
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
ФАРМАКО
ТЕРАПИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

72.

С5
• Изменения кожи и подкожной
клетчатки, индурация, пигментация,
венозная экзема, гиподермит +
зарубцевавшаяся трофическая язва
• Эхограмма в области
зарубцевавшейся трофической язвы.
Регистрируется деформированный
фасциальный листок

73.

С5
• Изменения кожи и подкожной клетчатки, индурация,
пигментация, венозная экзема, гиподермит +
зарубцевавшаяся трофическая язва
АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
ТЕРАПИЯ
«СЖАТИЕМ»
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
ФАРМАКО
ТЕРАПИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

74.

С6
• Изменения кожи и подкожной клетчатки, индурация,
пигментация, венозная экзема, гиподермит +
незарубцевавшаяся трофическая язва.
Эхофлебограмма в области ТЯ
(режим ультразвуковой ангиографии)
Вокруг венозного сосуда
отмечается скопление жидкости
(черного цвета), раздвигающее и
увеличивающее межтканевые
промежутки.

75.

С6
• Изменения кожи и подкожной клетчатки, индурация,
пигментация, венозная экзема, гиподермит +
незарубцевавшаяся трофическая язва.
АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
ТЕРАПИЯ
«СЖАТИЕМ»
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
ФАРМАКО
ТЕРАПИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

76.

Концепция алгоритма
флебологической практики:
• активное выявление и лечение
субклинических форм ХВН
• предотвращение прогрессирования
ХВН с помощью консервативных
лечебных средств

77. Как лечить ХВЗ?

78.

Цели лечения ХВН
• Ликвидация или стабилизация патологического
процесса
• Предотвращение возможных осложнений
• Улучшение качества жизни пациентов

79.

Коррекция влияния факторов риска
Регулярная гимнастика, длительные
прогулки, бег и плавание
Исключение длительных статических
нагрузок
Контроль массы тела
Коррекция плоскостопия
Рекомендации по трудоустройству

80. Алгоритм консервативной терапии в зависимости от тяжести ХВН (клиническая классификация СЕАР) Разработан рабочей группой

Стадия
ХВН
Основные клинические симптомы
Рекомендуемые способы лечения
0
Отсутствие симптомов болезни при осмотре
и пальпации
Эластическая компрессия (профилактический
трикотаж)
1
Телеангиоэктазии или ретикулярный варикоз
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж
I класса), флебопротектор
2
Варикозно-расширенные вены
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж
II класса), флебопротектор
3
Отек
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж
II-III классов)
Флебопротектор
Калий сберегающий диуретик
4
Кожные изменения, обусловленные
заболеванием вен (пигментация, венозная
экзема, липодерматосклероз)
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж
II-III классов)
Флебопротектор
Антигистаминный препарат
Местный кортикостероид
5
Кожные изменения, указанные выше,
и зажившая трофическая язва
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж
III класса)
Флебопротектор
Тромбоцитарный дезагрегант
Кожные изменения, указанные выше,
и открытая трофическая язва
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж
III класса)
Флебопротектор
Тромбоцитарный дезагрегант
Раневые покрытия
6

81.

АЛГОРИТМ
ЛЕЧЕБНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
УЗДГ
УЗАС
компрессия
фармакоте
рапия
ПРЕПАРАТЫ
МЕСТНОГО
ДЕЙСТВИЯ
СКЛЕРО
ТЕРАПИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебный алгоритм
включает:
Компрессионная терапия
Фармакотерапия
Препараты местного действия
Склеротерапия
Оперативное лечение
Физиотерапия
Реабилитация
ФИЗИО
ТЕРАПИЯ

82.

КОМПРЕССИЯ
первое назначение, которое ОБЯЗАН
сделать врач больному с ХВН
Профилактический
Обеспечивает комфорт
Высокие эстетические
свойства
Не требует
индивидуального
подбора
Лечебный
Требуется назначение врача
Индивидуальный подбор

83.

Механизмы действия эластической компрессии
компрессия межмышечных венозных
сплетений, поверхностных
и перфорантных вен
пропульсивной способности
мышечно-венозной помпы
патологической венозной
«емкости» нижних конечностей
диаметра вены улучшение
функционирования относительно
недостаточного клапанного
аппарата, скорости венозного
возврата, вязкости крови,
венозного рефлюкса
тканевого давления резорбции
внеклеточной жидкости в венозном
колене капиляра и ее фильтрации
в артериальном регресс отека
фибринолитической активности крови
за счет более интенсивной
выработки тканевого активатора
плазминогена (сокращение мышц в
ограниченном объеме)
риска возникновения тромбоза

84.

Как правильно подобрать лечебный
компрессионный трикотаж?
Компрессионный
класс
Показания
Модели ЛКТ medi
ККл 1
18 - 21 мм рт. ст.
«Синдром тяжелых ног». Склонность к отекам.
Профилактика ВБ во время беременности.
Профилактика тромбоза глубоких вен.
Ретикулярный (сетчатый) варикоз, телеангиоэктазии. Функциональные флебопатии.
mediven® emotion
mediven® elegance
mediven® plus
duomed®
mediven® 550
ККл 2
23 - 32 мм рт. ст.
ВБ , в т. ч. у беременных. Варикотромбофлебит. Компрессионная терапия после
флебосклерозирования и хирургических
вмешательств на венах нижних конечностей.
Профилактика тромбоза глубоких вен
в группах риска.
mediven® emotion
mediven® elegance
mediven® plus
mediven® active
mediven® forte
duomed®
mediven® 550
ККл 3
34 - 46 мм рт. ст.
ВБ с трофическими расстройствами
и отеками. Тромбоз глубоких вен. Посттромбофлебитическая болезнь. Лимфовенозная недостаточность.
mediven®plus
mediven® forte
mediven® 550
ККл 4
49 мм рт. ст. и выше
Лимфедема. Врожденные флебодисплазии.
mediven® 550

85.

Точки измерения
40 %
70 %
100 %

86.

Таблица размеров medi
Длина
A-D, гольфы
стандартные: 39 - 44 см
укороченные: 34 - 38 см
A-G, чулки и колготки
стандартные: 72 - 83 см
укороченные: 62 - 71 см

87.

50%
Почему пациенты не носят
трикотаж регулярно?
43,7% 43,7%
38,7%
40%
30,3%
30%
Доктор сказал, что
можно не носить
Таблетки вместо
трикотажа
Мази, кремы и гели
вместо трикотажа
Трудно снимать
трикотаж
22,7% 22,7%
20%
17,6%
13,4%
Нет выраженных
симптомов
Трудно надевать
трикотаж
Сухость кожных
покровов
10%
Избыточное
потоотделение
0%
Распределение ответов

88. Фармакотерапия

повышает тонус венозной стенки
воздействует на микроциркуляцию
улучшает лимфоотток
корректирует гемореологические нарушения
купирует воспалительные проявления
Флебоактивные препараты
Неотъемлемая часть лечебной
программы ХВН любых стадий

89.

Критерии выбора препарата
для фармакотерапии ХВН
• Патогенетический обоснованный механизм
действия
• Эффективность, доказанная в плацебо-
контролируемых исследованиях
• Безопасность лечения

90. Фармакотерапия ХВН

Средства фармакотерапии ХВН
Системные средства
• Флеботоники
• Средства энзимотерапии
• Антикоагулянты
• Дезагреганты
• Декстраны
• Противовоспалительные
средства
• Ангиопротекторы
• Препараты, улучшающие
тканевой метаболизм, процессы
репарации и регенерации
Топические средства
• Гепаринсодержащие мази и гели
• Мази и гели, содержащие
флеботоники
• Протививоспалительные мази и гели
• Мази, содержащие антибактериальные
препараты
• Мази, содержащие протеолитические
ферменты
• Мази и гели, содержащие вещества,
улучшающие тканевой метаболизм,
процессы репарации и регенерации
• Раневые покрытия

91.

92.

МОФФ: действие
на звенья патогенеза ХВН
повышает сократительную способность
венозной стенки
улучшает лимфатический дренаж
блокирует лейкоцитарную агрессию –
пусковой фактор ХВН и причину ранних
симптомов (боль, тяжесть)

93. Физиотерапия

Немедикаментозные методы лечения
Реабилитация пациентов с отечным синдромом
Перемежающаяся пневмокомпрессия
Криотерапия
Магнитотерапия
Лимфодренаж

94. Изменение образа жизни

Особенности питания
Ограничить жирные, острые и соленые блюда
Расширить рацион за счет сырых овощей и фруктов
Употреблять в пищу хлеб из муки грубого помола с отрубями и
гречку
Растительное масло до 50 мл ежедневно
Коррекция авитаминоза и недостаточности микроэлементов
Личная гигиена
Исключить горячие ванны, баню и сауну
Ежедневный гигиенический и контрастный душ
Уход за кожей ног и ногтями
Профилактика запоров
Безопасная эпиляция

95. Изменение образа жизни

Активный образ жизни
Тренировка мышечно-венозной
помпы:
исключить длительные
статические нагрузки
Перерывы / производственная
гимнастика

96. Производственная гимнастика

Как насчет маленького перерыва? )

97. Хирургическое лечение

Операции при варикозной болезни нижних
конечностей- достаточно сложное и весьма
ответственное хирургическое вмешательство. Успех
любой операции во многом определяется тем, на
сколько хирург профессионально подготовлен.
В.С. Савельев
Президент Российской ассоциации флебологов.
Академик РАН и РАМН.

98. Показания

Косметический дефект
Осложнения
Нарушения трофики кожи
Кровотечения
Тромбофлебит
Прогрессирование ХВН

99.

100. Хирургическое лечение

Основным методом лечения ВБ остается
хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство…включает сразу
несколько способов, выполняемых
одновременно или поэтапно.
Использование разных комбинаций…должно
быть обосновано особенностями и
выраженностью изменений в венозной системе.
Российские клинические рекомендации по диагностике и
лечению хронических заболеваний вен. 2013

101. Хирургическое лечение

Показанием к операции служит наличие рефлюкса
крови в поверхностных в венах у больных с классами
С2-С6.
Наличие рефлюкса крови по стволам БПВ, МПВ и
перфорантным венам при отсутствии варикозной
трансформации подкожных вен не может быть расценено
как показание к хирургическому лечению. В данной
ситуации необходимо динамическое наблюдение за
пациентом.
Российские клинические рекомендации по диагностике и
лечению хронических заболеваний вен. 2013

102. Противопоказания

Установленная тромбофилия.
Хроническая ишемия нижних конечностей.
Беременность и сопутствующая сердечнолегочная патология, требующая
незамедлительного лечения.
Ожирение (невозможность создать компрессию).
Острый тромбоз глубоких вен нижних
конечностей.

103. Хирургическое лечение

104. Хирургическое лечение

105. Хирургическое лечение

106. Хирургическое лечение

107. Хирургическое лечение

108. Хирургическое лечение

109. Хирургическое лечение

110. Хирургическое лечение

111. Инновационные технологии в хирургии ВБ

Термооблитерация :
Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО/ЭВЛК)
Радиочастотная аблация (РЧА)
Показания:
1.
2.
3.
4.
Приустьевое расширение БПВ/МПВ
Незначительное количество варикозно-расширенных
притоков
Ровный ход ствола БПВ/МПВ
Трофические растройства голени (термооблитерация
перфорантных вен)

112. Хирургическое лечение

113. Хирургическое лечение

114. Хирургическое лечение

115. Хирургическое лечение

116. Комбинированная флебэктомия (этапы)

Кроссэктомия – высокая приустьевая
перевязка и пересечение БПВ и / или МПВ;
Удаление стволов БПВ и / или МПВ;
Удаление варикозно-измененных притоков
БПВ и МПВ;
Ликвидация несостоятельных
перфорантных вен.

117. Резюме

C – clinic
E – etiology
A – anatomy
P – pathophysiology
Современный алгоритм флебологической практики,
основанный на СЕАР, обеспечивает
«индивидуальное моделирование»
лечения хронической венозной недостаточности
нижних конечностей.