Структура и принципы оказания скорой медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах

1.

Презентацию подготовила студентка ФГБОУ ВО Кировский ГМУ,
обучающаяся по специальности 31.05.01 « Лечебное дело», группы
304
Рябухина Анастасия Андреевна

2.

1) повреждение механически только мягких покровов головы (скальпа) без
повреждений костей черепа и вещества мозга;
2) повреждение механически черепа и головного мозга (как при наличии
сопутствующих повреждений мягких покровов головы, так и без них).
Повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого
(головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) обозначается как
черепномозговая травма (ЧМТ).

3.

При
УШИБЕ
ГОЛОВЫ
на
месте
происшествия
следует
наложить
кровоостанавливающую повязку и доставить больного в травматологический
(хирургический) стационар для уточнения диагноза и определения тактики
дальнейшего лечения.

4.

При закрытой, открытой или сочетанной ЧМТ помощь на
месте происшествия зависит от тяжести травмы и носит
симптоматический характер.
При
открытых
и
проникающих
ранениях
на
догоспитальном
этапе
мозговую
рану
закрывают
гемостатической губкой с канамицином и накладывают
асептическую повязку. Больного необходимо доставить в
травматологический (хирургический) стационар для
уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего
лечения.
При
наличии
сознания
пострадавшего
следует
транспортировать на носилках лежа на спине без подушки.
При отсутствии сознания больного транспортируют в
устойчивом дренажном положении для предупреждения
возможной аспирации при рвоте.
Очень важным резервом улучшения исходов ЧМТ является
признание необходимости распознавания и профилактики
вторичных повреждений ЦНС уже на догоспитальном этапе.
Хотя
терапевтические
возможности
этого
этапа
медицинской помощи существенно ограничены, опираясь
исключительно на клиническую симптоматику, необходимо
обеспечить
проведение
самых
неотложных
жизнеспасительных
процедур.
При
этом
следует
ориентироваться на следующие данные: гипотензия с
систолическим АД менее 90 мм рт. ст., даже если это
единичный эпизод приводит к удвоению числа летальных
исходов! А если гипотензия сочетается с дыхательной
гипоксией, то лишь 6% пострадавших имеют шансы на
благоприятный исход!

5.

При оказании неотложной помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе всех
больных целесообразно делить на две группы: случаи без признаков отека - набухания мозга и
случаи с наличием таковых.
Для первой группы необходимо:
1) профилактика аспирационного синдрома; санация трахеобронхиального дерева; 2) адекватная
оксигенация, ИВЛ в режиме нормовентиляции легких;
3) нормализация ОЦК;
4) регулирование АД (оптимальный уровень систолического АД в пределах 90-140 мм рт. ст.);
5) подавление болевой импульсации;
6) применение органопротекторов (антигипоксанты, антиоксиданты);
7) использование кортикостероидных препаратов;
8) нейровегетативная блокада (новокаиновые блокады и др.).
Для второй группы показано активное лечение внутричерепной гипертензии. Дополнительно к
рекомендациям для первой группы необходимо:
1) ИВЛ в режиме гипервентиляции;
2) салуретики, осмотические диуретики на фоне восстановленного ОЦК (маннитол 1 г/кг массы
тела);
3) сернокислая магнезия 25% 10 мл, 40% глюкоза 20 мл на фоне стабильной гемодинамики.
При психомоторном или двигательном возбуждении используют седативные средства. Часто
решающее значение при ЧМТ приобретает срочное оперативное вмешательство.

6.

Сотрясение головного мозга. Лечение направлено на снятие избыточных
церебральных реакций и восстановление функциональной активности наиболее
подверженных микродеформациям стволовых образований мозга.
Основные направления при этом:
1) соблюдение постельного режима сроком на 1 неделю;
2)
применение седативных (элениум, сибазон), гипосенсибилизирующих
(димедрол, пипольфен), вегетотропных (платифиллин, беллоид) препаратов в
обычных дозах перорально. При выраженных вегетативных реакциях с целью
улучшения церебральной микроциркуляции в/в вводят эуфиллин.

7.

Ушиб мозга легкой и средней степени. Лечебные воздействия включают те же
компоненты, что и при сотрясении мозга, к которым добавляют более мощные
средства. Основные направления терапии: 1) улучшение мозгового кровотока; 2)
улучшение
энергообеспечения
мозга;
3)
восстановление
функции
гематоэнцефалического барьера; 4) устранение патологических сдвигов водных
секторов в полости черепа; 5) противовоспалительная; 6) метаболическая терапия.
При наличии субарахноидального кровоизлияния в лечебный комплекс включают
гемостатическую антиферментную терапию: 5% аминокапроновой кислоты, контрикал,
трасилол, гордокс. Последние три препарата обладают более мощным
антигидролазным действием, и их использование блокирует многие патологические
реакции, обусловленные выходом ферментов и других биологически активных веществ
из очагов разрушения мозга.

8.

Ушиб мозга тяжелой степени и острое его сдавление. При тяжелой ЧМТ происходит грубое
нарушение, а затем срыв процессов саморегуляции на церебральном и системных уровнях,
коррекция которых требует интенсивной терапии. Ее проводят после устранения компрессии
головного мозга или при консервативном ведении пострадавших. Планирование
интенсивной терапии предусматривает преимущественное воздействие не на конечные
результаты патологических процессов, а на механизмы их развития.
Направления лечебных действий для коррекции нарушений церебральной микроциркуляции: 1)
внутрисосудистые влияния - улучшение реологических свойств крови, поддержание
внутрисосудистого давления; 2) нормализация сосудистого тонуса, контролируемая
гипервентиляция, использование вазоактивных препаратов; 3) устранение периваскулярного
отека и отечности отростков астроцитов, оплетающих мозговые сосуды (осмодиуретики,
дигидроэрготамин и др.).

9.

Оперативное лечение ЧМТ
В абсолютном большинстве случаев цель операции при ЧМТ - устранение сдавления мозга,
дислокации ствола. Оперативное лечение ЧМТ осуществляется при компрессии мозга
эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми травматическими гематомами, гигромами,
некоторыми формами ушиба - размозжения мозга, при вдавленных переломах черепа, ранениях
венозных синусов, посттравматических каротидно-кавернозных и других сосудистых соустьях,
инородных телах черепа, ранениях венозных синусов, при наличии трепанационных отверстий,
острой и хронической посттравматической гидроцефалии, огнестрельных ранениях черепа и
мозга, рубцах, кистах, некоторых формах эпилепсии и др. При острой ЧМТ основным
принципом хирургического вмешательства, особенно при внутричерепных гематомах,
является быстрота проведения операции - чем быстрее с момента травмы произведено
вмешательство, тем при прочих равных условиях больше шансов на выживание больного
и его реабилитацию. Поэтому больного оперируют сразу после установления диагноза, не
производя лишних дополнительных исследований.

10.

11.

Повреждения челюстно-лицевой области делятся на травматические и патологические (самопроизвольные, спонтанные при
наличии опухоли, воспалительных процессов). Переломы костей лица в мирное время составляют 3,8% переломов у человека.
Неотложная помощь. При наличии показаний - купирование признаков острой дыхательно недостаточности (ОДН) и острой
сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН). С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз и
поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость
устанавливается S-образ- ный воздуховод.
При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, местно - холод.
Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего
зажима или в экстремальной обстановке - пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка.
Госпитализация в специализированное учреждение.

12.

Неотложная помощь. Тщательный осмотр полости рта, удаление инородных тел. При западении
языка и угрозе развития ОДН в ротовую полость вставляется S-образный воздуховод или
используются другие воздуховоды и методы. Обезболивание производится в/м введением 2-4 мл
50% раствора анальгина, а при его малой эффективности - наркотическими анальгетиками
(например, промедол 1 мл 2% раствора п/к или в/м). Временную транспортную иммобилизацию
проводят при помощи пращевидной повязки. Госпитализация в отделение челюстно-лицевой
хирургии.

13.

Неотложная
помощь. Объем оказываемой
помощи зависит от общего состояния больного.
Первая помощь - после остановки кровотечения,
противошоковых мероприятий и профилактики
асфиксии
следует
попытаться
осторожно
вправить
отломки
до
установления
по
возможности правильного прикуса и фиксировать
их. местно - холод. Обезболивание 1-2 мл 2%
раствора промедола или любого другого
наркотического
анальгетика.
Транспортная
иммобилизация
достигается
с
помощью
теменноподбородочной
или
пращевидной
повязки. С целью профилактики асфиксии на
этапе эвакуации больного транспортируют в
положении лежа на боку в специализированное
лечебное учреждение.

14.

Повреждения шеи наиболее часто встречаются при ушибах,
авариях,
огнестрельных
и
других
ранениях
виде повреждения сосудов, трахеи и пищевода.
Неотложная
в
помощь.
При
ранении
сосудов
на
первоначальном этапе осуществляется их пальцевое прижатие
с последующим наложением давящей повязки. При ранении
трахеи с развитием признаков асфиксии оптимальным
вариантом является ее интубация, а если нет возможности ее
произвести - коникотомия. При ранении пищевода асептическая повязка. При любом повреждении шеи - срочная
госпитализация в хирургический стационар.

15.

16.

Травмы гортани и трахеи возникают под влиянием внешних и внутренних
факторов. При прямом воздействии на них тупым предметом, например во время
столкновения автомобилей - рулевым колесом, падения на спинку стула, гортань
повреждается сильнее, чем при боковом воздействии, так как она прижимается к
позвоночнику. В результате у пострадавших обнаруживают открытые и закрытые
повреждения этих органов. Об обширности повреждений нельзя судить по
величине наружной раны

17.

18.

19.

Причины стенозов дыхательных
путей вследствие повреждения
гортани и трахеи
1 - перелом хряща;
2 - гематома;
3 - отек;
4 - кровотечение;
5 - отрыв тахеи;
6 - сгусток крови в бронхе

20.

В случае ранения крупных сосудов в первую очередь нужно
остановить кровотечение.
Стеноз гортани является показанием к срочной трахеотомии.
В зияющую рану первоначально (до трахеостомии) можно
ввести трахеотомическую канюлю и наложить зажимы на
кровоточащие сосуды.
Если у оказывающего помощь нет необходимых хирургических
навыков и появилась угроза гибели больного, можно
ограничиться интубацией или коникотомией.
Вслед за этим отсасывают аспирированную кровь, и
пострадавшего немедленно направляют в хирургическое или
отоларингологическое отделение, где проводят трахеостомию,
ревизию гортани и трахеи с целью ее реконструкции и для
предотвращения
рубцового
стеноза.
В
раннем
послеоперационном периоде проводят нижнюю интубацию через трахеостому (для создания покоя гортани), больного
переводят на зондовое питание, обязательно назначение
антибактериальных препаратов для борьбы с вторичной
инфекцией.

21.

При открытом пневмотораксе ригидность легочной ткани или
спаечный процесс не дают возможности легким спадаться; на
фоне этого в плевральной полости постоянно поддерживается
давление, равное атмосферному, а количество воздуха в ней не
уменьшается, так как он постоянно поступает туда через
имеющийся разрыв висцеральной плевры.
При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро
закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани, в
плевральной полости сохраняется отрицательное давление, а
попавший в нее воздух постепенно всасывается. Данный тип
пневмоторакса имеет наиболее благоприятное течение и редко
представляет серьезную опасность для здоровья больного.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе отверстие в
легком открывается при вдохе и закрывается во время выдоха, в
результате чего в плевральной полости накапливается большое
количество воздуха, не имеющего выхода наружу. Данный вариант
пневмоторакса всегда требует неотложной помощи.

22.

23.

При наличии напряженного пневмоторакса патогенетическим лечением будет проведение
декомпрессии плевральной полости, однако если имеются сомнения в правильности диагноза,
от пункции плевральной полости следует воздержаться до получения результатов
рентгенографии органов грудной клетки . Пунктировать плевральную полость следует толстой
иглой во втором межреберье, по среднеключичной линии. К игле присоединяют резиновую
трубку, другой ее конец опускают в емкость с фурацилином или физраствором. На часть трубки,
опускаемую в жидкость, рекомендуется привязать проколотый палец от резиновой перчатки.
Помимо патогенетического лечения могут понадобиться и лечебные мероприятия, носящие
симптоматический характер: купирование ОССН, болевого синдрома, кашля, аспирация
жидкости, гноя или крови из плевральной полости, противовоспалительная терапия и т.д.
Срочная консультация хирурга. Госпитализация в хирургическое отделение.

24.

возникают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и
множественными, со смещением или без него. При смеще-
нии возможны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и
легкого с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной
эмфиземы.
Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимосвязанном с
дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным признакам перелома ребер
относятся наличие патологической подвижности отломков ребер, крепитация костных
фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных переломах). При
множественных переломах может развиться шоковое состояние с признаками ОДН I-III
стадии.
Ведущим
дополнительным методом диагностики переломов ребер является
рентгенография грудной клетки. Следует еще раз отметить, что отрицательный ответ при
рентгенологическом исследовании не исключает наличие переломов ребер.
Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая
блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

25.

К острой хирургической патологии органов брюшной полости прежде всего относятся:
• острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки);
• острый холецистит (воспаление желчного пузыря);
• острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острая кишечная непроходимость;
• ущемленная грыжа;
• нарушенная внематочная беременность;
• желудочно-кишечные кровотечения.
Все
эти виды патологии могут привести к развитию у больного острого
перитонита (воспаления брюшины), одного из наиболее грозных и опасных для
жизни хирургических заболеваний.

26.

Операция по поводу распространенного перитонита включает следующие этапы:
1) широкое вскрытие брюшной полости (выполняемый с этой целью разрез передней брюшной стенки
называется лапаротомией);
2) ревизия брюшной полости с целью обнаружения источника заболевания;
3) устранение источника (например, аппендэктомия, зашивание раны кишки, резекция кишечника и
др.);
4) эвакуация экссудата из брюшной полости;
5) санация брюшной полости путем тщательного промывания антисептическим раствором и
тщательным осушением полости;
6) дренирование брюшной полости с помощью трубчатых дренажей.
Для тяжелых больных экстренному хирургическому вмешательству по поводу перитонита
целесообразно предпослать кратковременную предоперационную подготовку, главным образом, в
виде инфузионной терапии (введения в вену больших объемов жидкостей — растворов электролитов,
глюкозы и др.).

27.

Операция по поводу кишечной непроходимости состоит в устранении последней:
• при обтурационной непроходимости это достигается созданием выхода для кишечного
содержимого (наложение наружного кишечного свища) перед сужением, вызванным опухолью,
или резекцией пораженного участка кишки с выведением ее приводящего отдела наружу в виде
свища;
• странгуляционной непроходимости развертывают кишку, рассекают сращения, вызвавшие ее
ущемление, пытаются «развязать» узлы из кишок; если произошло омертвение, осуществляют
удаление (резекцию) пораженных отделов кишки.

28.

Операция по поводу ущемленной грыжи предполагает рассечение края отверстия, в котором
ущемились внутренности, что приводит к устранению сдавления их сосудов. Если омертвения
внутренностей еще не наступило, их вправляют в брюшную полость, а отверстие, через которое они
вышли, закрывают с использованием различных приемов укрепления в этом месте брюшной
стенки. Омертвение внутренностей требует удаления их нежизнеспособных отделов (чаще всего
резекции различных по протяженности отрезков кишки).

29.

Лечение
закрытых травм живота с
повреждением
внутренних
органов
хирургическое.
Выполняется
лапаротомия
.
Объем
вмешательства определяется результатами
ревизии органов брюшной полости и зависит
от того, какие органы и как повреждены:

при разрыве стенок
производится ушивание
дефекта;
полых органов
образовавшегося
• обширных повреждениях органов может
потребоваться
удаление
части
органа
(например, резекция отрезка кишки, части
печени) или удаление органа полностью
(селезенка);

кровоточащих
перевязывают;
сосудах
последние
• кровотечении на почве травмы селезенки
производят
последней (спленэктомия);
удаление
• разрывах печени производится ушивание
образовавшегося дефекта.

30.

Лечение открытых травм живота. При открытых повреждениях живота показана
первичная хирургическая обработка раны брюшной стенки. Проникающий
характер раны служит показанием к лапаротомии. Объем внутрибрюшной части
операции так же, как и при закрытой травме живота, зависит от локализации и
величины обнаруженных повреждений.

31.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут стать показанием к экстренной
операции (остановке кровотечения). Перед операцией очень важно установить источник
кровотечения, что достигается обследованием больного с помощью специальных методик,
прежде всего фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии. Характер и объем операции зависит
от вида имеющейся патологии. Если состояние больного позволяет, предпочтение следует
оказывать радикальным операциям. Так, при кровотечении из хронической язвы желудка
надо прибегнуть к резекции желудка. В большинстве же случаев лечение желудочнокишечных кровотечений начинают с консервативных мероприятий (гемостатическая и
инфузионная терапия). Если кровотечение останавливается, на основании результатов
обследования больного решают вопрос о том, как его лечить в дальнейшем, хирургическим
методом или консервативно.