Комы. Организационная часть

1.

г. Чебоксары
19.10.2023
Разработал преподаватель, заместитель главного врача,
врач анестезиолог-реаниматолог Войтиков Е.В.

2.

1. Организационная часть
2. Сообщение темы, плана, цели, актуализация и
мотивация
3. Краткое изложение теоретического материала
4. Проверка исходного уровня знаний
5. Самостоятельное выполнение обучающих задач
(работа малыми группами)
6. Учебно-исследовательская работа обучающихся
7. Контроль усвоения темы
8. Подведение итогов
9. Задание на дом, окончание практического
занятия

3.

Воспитательная:
Воспитывать потребность в непрерывном
самообразовании. Сознательного.
Ответственного отношения к учебному и
производственному труду.
Образовательная:
Систематизация и обобщение знаний и
умений при оказании экстренной
медицинской помощи на догоспитальном
этапе пациентам при коматозных
состояниях.

4.

Кома — состояние глубокого
угнетения центральной нервной
системы, которое проявляется
полной утратой сознания и
нарушением регуляции жизненно
важных функций организма. (с
древнегреческого переводится как
«глубокий сон»)

5.

Комы не представляют
самостоятельного
заболевания, а
относятся к
осложнениям и нередко
служат
тяжелым проявлением
терминальной стадии
различных
болезней
Кома это не диагноз, а
осложнение диагноза
Между состояниями
«ясное
сознание» и «кома»
находятся
промежуточные
состояния —
оглушение (умеренное
и глубокое)
и сопор.
Ясное сознание->оглушение->сопор->кома

6.

В классификациях комы,
построенных по
этиологическому принципу,
описано свыше 30 её видов, из
которых часть относится не к
отдельным заболеваниям, а к
группам болезней
или синдромам.

7.

Необходимо произвести оценку
состояния пациента по шкале Глазго
для дальнейшей тактики ведения
пациента и отразить результаты
оценки в карте вызова скорой
медицинской помощи

8.

9.

10.

15 баллов – ясное сознание
13-14 баллов –оглушение
9-12 баллов – сопор
4-8 баллов – кома
3 балла – смерть мозга
(неизбежный летальный исход)

11.

Первично
церебральные комы
("мозговая кома")
- Мозговые комы
Вторичные комы (Комы
в результате
вторичного поражения
ЦНС)
(метаболические)
- Вторичные

12.

Цереброваскулярная
геморрагического
кровоизлияния)
Эпилептическая
Травматическая
(в результате ишемического или
инсульта,
субарахноидального
Менингоэнцефаличекая. При инфекционном поражении
ткани мозга или мозговых оболочек.
При внутричерепных объемных процессах (опухолях,
эхинококкозе, абсцессах)

13.

Диабетическая
Гипоксическая
Уремическая
Печеночная
Экзогенные

14.

Острые отравления(алкогольная, опиатная,
барбитуратовая, отравления транквилизаторами,
метанолом, угарным газом и др.)
При перегревании (гипертермическая или "тепловой удар")
При голодании (алиментарно- дистрофическая)

15.

Скорость развития коматозного состояния?
Наличие признаков травмы?
Возможна ли какая-либо экзогенная
интоксикация (пустые коробки от препаратов,
бутылки из-под алкоголя, ампулы…)?
Какой фон предшествовал развитию комы
(сахарный диабет, гипертоническая болезнь,
эпилепсия, заболевания надпочечников, прием
лекарственных препаратов – психотропных,
транквилизаторов, токсических веществ?

16.

Необходимо предотвратить или устранить угрожающие
жизни патологические состояния (нарушения дыхания,
расстройства гемодинамики – гипер-, гипотензия, отек
легких, остановка сердца; центральную гипертермию,
аспирацию рвотных масс в дыхательные пути, острую
задержку мочи
Обязательная немедленная госпитализация в
реанимационное отделение, а при черепно-мозговой
травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в
нейрохирургическое отделение.

17.

Коррекция нарушений дыхания и
центральной гемодинамики
Устранение гипогликемии (при ее
выявлении)
Борьба с внутричерепной гипертензией,
отеком мозга

18.

Купирование эпилептического статуса,
гипертермии, психомоторного
возбуждения, рвоты, упорной икоты
Прекращение поступления токсических
веществ в организм при экзогенных
отравлениях, введение специфических
антидотов

19.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника
– при любом подозрении на травму
Катетеризация периферической вены (при
невозможности применение внутрикостного
доступа)
При необходимости проведения интенсивной
терапии на месте оказания помощи – вызвать
специализированную бригаду

20.

дыхания: санация дыхательных путей для
восстановления их проходимости, установка
воздуховода или фиксация языка,
искусственная вентиляция легких с помощью
маски или через интубационную трубку, в
редких случаях - трахео- или коникотомия;
кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой
катетер или 60% через маску, интубационную
трубку)

21.

кровообращения: при артериальной
гипертензии введение 5-10 мл 25%-ного
раствора магния сульфата (в/в болюсно в
течение 7-10 мин или капельно), эбрантила
12,5-50 мг

22.

борьба с артериальной гипотензией: инфузия в
дозе 100-150 мл в/в струйно, далее в/в
капельно в объеме до 400-500 мл; комы на
фоне интоксикаций, эксикоза и
гемоконцентрации служат показанием к
инфузии 1000-2000 мл 0,9%-ного раствора
натрия хлорида или стерофундина; при
неэффективности - капельное введение
допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или
норадреналина 0,1-1,5 мкг/кг/мин

23.

при аритмиях - восстановление
адекватного сердечного ритма

24.

промывание желудка через зонд с введением
сорбента (при поступлении яда через рот)
Введение при коме желудочного зонда при
сохраненном рвотном рефлексе без
предварительной интубации трахеи и ее
герметизации раздутой манжеткой чревато
возможным развитием аспирации желудочного
содержимого

25.

обмывание кожи и слизистых водой (при
поступлении яда через покровные ткани)

26.

определение концентрации глюкозы в
капиллярной крови с использованием
визуальных тест-полосок; при этом у
больных с сахарным диабетом, привыкших
вследствие неадекватного лечения к
гипергликемии, необходимо учитывать
возможность развития гипогликемической
комы и при нормальном уровне глюкозы

27.

Болюсное введение 40%-ного раствора
глюкозы в количестве 20,0-40,0; при
достижении эффекта, но недостаточной его
выраженности доза увеличивается
Профилактика потенциально смертельного
осложнения — острой энцефалопатии Вернике

28.

Этот синдром является результатом
дефицита витамина В1, наиболее
выраженного при алкогольном опьянении и
длительном голодании и усугубляющегося
на фоне поступления больших доз глюкозы
В связи с этим введению 40%-ного раствора
глюкозы при отсутствии непереносимости
во всех случаях должно предшествовать
болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл
витамина В1 в виде 5%-ного раствора
тиамина хлорида)

29.

антагониста опиатных рецепторов К
диагностическому введению налоксона
следует относиться с настороженностью,
поскольку положительная реакция (правда,
неполная и кратковременная) возможна и
при других видах ком, например при
алкогольной

30.

Частота дыхания < 10 в мин
Точечные зрачки
подозрение на интоксикацию наркотиками
Начальная доза налоксона (в/в, сублингвально
или эндотрахеально) может колебаться от 0,41,2 до 2 мг с возможным дополнительным
введением через 20-30 мин при повторном
ухудшении состояния, для пролонгации
эффекта возможно комбинирование в/в
введения с подкожным

31.

наиболее действенный и универсальный
метод - ИВЛ в режиме гипервентиляции,
обеспечивающий необходимый результат в
течение часа. Однако на догоспитальном
этапе этот метод может применяться только
по жизненным показаниям

32.

Применение коллоидного раствор
гиперХАЕС
ограничение введения гипотонических
растворов, а также 5%-ного раствора
глюкозы

33.

нормализация температуры тела: при
переохлаждении - согревание больного без
использования грелок и внутривенное
введение подогретых растворов; при
высокой гипертермии - гипотермия
физическими методами и
фармакологическими
средствами(препараты из группы
анальгетиков- антипиретиков – перфалган,
ифимол)

34.

купирование судорог: введение диазепама
(реланиума) в дозе 10 мг
купирование рвоты: введение
метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе
10 мг в/в или в/м
При всех комах обязательна регистрация
ЭКГ

35.

Существенной ошибкой следует
считать недостаточно тщательно
проводимое обследование больных:
невозможно провести полноценную
дифференциальную диагностику,
оценить тяжесть состояния, прогноз
и определить тактику лечения без
информации о частоте дыхания, ЧСС
или АД. Очень часто не
регистрируется ЭКГ

36.

Лишь в единичных случаях
устанавливается катетер в
периферическую вену, что не позволяет
всерьез относиться к возможности
проведения «инфузионной терапии».
Перед интубацией трахеи не проводится
премедикация атропином. Крайне редко
выполняется кислородотерапия.
Введение инсулина на догоспитальном
этапе

37.

Онкологические заболевания в
терминальной стадии
Агональное состояние