8.06M

Category:

medicine

Энзимодиагностика. Практическое занятие № 27

1.

Департамент здравоохранения города Москвы
Государственное бюджетное профессиональное образовательное
учреждение Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 1»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 1»)
Практическое занятие № 27
Изучение клинико-диагностического значения
Определения активности ЛДГ и KФK
Специальность: 31.02.03 Лабораторная диагностика
Форма обучения: очная
Курс IV (8 семестр)
Тема 3.10. Энзимодиагностика
Преподаватель: Диденко Изабелла Владимировна
Москва
2024

2.

Цель
общая:
проанализировать
клинико-диагностическое
значение
определения ЛДГ и КФК в сыворотке крови студентами. Уметь применять
полученные знания и умения на практике для интерпретации анализов. Знать
основные заболевания при заболеваниях сердца.
Цель практического занятия:
Показать, как использовать в работе полученные знания на практическом
занятии: сопоставлять, наблюдать, анализировать, делать выводы.
1. Интерпретация кардиомаркёров.
2. Атеросклероз (симптомы, диагностика, рекомендуемые анализы,
лабораторные ошибки, референсные значения).
medcollege.ru
2

3.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КАРДИОМАРКЕРОВ
Острый коронарный синдром (ОКС) – это совокупность клинических признаков и
симптомов, позволяющих подозревать у пациента нестабильную стенокардию или острый
инфаркт миокарда (ИМ). Для дифференциальной диагностики ОКС и других заболеваний,
которые могут протекать со схожей клинической картиной (например, тромбоэмболия
легочной артерии), и для дифференциальной диагностики клинических форм ОКС
(нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST)
проводят ряд дополнительных исследований. Лабораторные тесты – неотъемлемая часть
диагностического обследования пациента с ОКС и подозрением на ИМ.
Диагностическое обследование при ОКС включает измерение в крови концентрации
креатинкиназы MB, тропонина I и миоглобина, а также аспартатаминотрансферазы (АСТ) и
аланинаминотрансферазы (АЛТ).
medcollege.ru
3

4.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КАРДИОМАРКЁРОВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Лабораторные маркеры сердечно-сосудистых патологий представляют собой
вещества, концентрация которых в крови резко возрастает при нарушении работы сердца.
Особенно актуальной их оперативная оценка является при подозрении на острый
коронарный синдром. Также диагностика показана перед некоторыми хирургическими
вмешательствами.
Исследования на кардиомаркеры востребованы еще и потому, что:
Являются доступными для многих
Не требуют проведения сложных инвазивных вмешательств
Могут выполняться достаточно быстро
Обладают необходимой информативностью
После получения результатов диагностики кардиолог может сразу же поставить
точный диагноз и подобрать правильное лечение.
medcollege.ru
4

5.

Многие серьёзные патологии сердечно-сосудистой системы могут
длительно протекать бессимптомно.
Оценить общее состояние сердечно-сосудистой системы и определить
повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний помогают исследования
крови на С-реактивный белок, липопротеин (а), тропонин I, креатинфосфокиназа-
МВ (КФК-МВ), натрийуретический пептид (NT-proBNP), миоглобин, Д-димер.
Рисунок 1 – Липоидоз сосудистой стенки
medcollege.ru
5

6.

МАРКЕРЫ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
Европейское общество кардиологов и Американской коллегии
кардиологов рекомендуют использовать (2012, 2017 и 2022 г.г.)
Тропонины I и T в качестве маркеров некроза миоцитов - Тн должны быть определены при
первом же анализе крови (через несколько часов после появления симптомов), вторично
через 3-6 часов.
У отдельных пациентов, у которых по клиническим данным имеется подозрение на ОИМ
требуется дополнительное определение Тн на сроках 12-24 ч. Повышение уровня Тн в крови
в любом из серии этих определений будет указывать на ОИМ.
КФК-MB сохраняется в качестве маркера ОИМ.
medcollege.ru
6

7.

Типы инфаркта миокарда, согласно международным
рекомендациям (Newby LK et al. 2020)
ИМ типа 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события
(эрозия и/или разрушение, растрескивание или расслоение бляшки).
ИМ типа 2. Вторичный ИМ, связанный с ишемией, вызванной недостатком кислорода, например, при
коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.
ИМ типа 3. Внезапная коронарная смерть (включая остановку сердца), часто с симптомами
предполагаемой ишемии миокарда, выявлением свежего тромба коронарной артерии при
ангиографии и/или аутопсии, а также смерть, наступившая до получения образцов крови или перед
повышением концентрации маркеров.
ИМ типа 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным коронарным вмешательством ЧКВ (ИМ - ЧКВ).
ИМ типа 4b. ИМ, связанный с тромбозом стента, подтвержденным ангиографией или на аутопсии.
ИМ типа 5. ИМ, ассоциированный с аорто-коронарным шунтированием (АКШ - ИМ). Реинфаркт — это
ОИМ, развившийся в течение 28 дней после первого или повторного эпизода ИМ.
Повторный ИМ — это появление признаков ИМ более чем через 28 дней, прошедших после первого
ИМ. Эволюция тестов на тропонин.
medcollege.ru
7

8.

«Айсберг»
сердечно-сосудистых
заболеваний
ХСН
про-BNP;
ИМ
Тропонины, КК-MB,
Миоглобин, сБСЖК
Коронарный синдром
Повреждение
миокарда
Воспаление,
оксидативный
стресс
Атеросклероз
Холестерин, ЛПНП, ЛПВП, Lp(a),
Apo-A1, Apo-B,
Метаболический синдром
Липидный
Инсулинорезистентность, лептин, адипонектин, гомоцистеин
Статус
Факторы риска
Постоянное нервное перенапряжение, семейный анамнез,
Дибет
возраст, курение, физическая неактивность, гипертония,
типа 2
ожирение, сахарный диабет
medcollege.ru
8

9.

C-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК
C-реактивный белок (СРБ) — ранний индикатор воспаления. В норме СРБ в крови
нет или его содержание минимально: 0–5 мг/л. Если в организме идёт воспалительный
процесс, то начинает синтезироваться С-реактивный белок.
Обычно высокий уровень СРБ определяют у пациентов с развивающимся
внутрисосудистым воспалением — васкулитом. На его фоне страдают окружающие сосуд
ткани, образуются микротромбы и тромбы, которые закрывают просвет сосудов.
* Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 (Лп-ФЛА2) — это фермент, который у
человека кодируется геном PLA2G7. Это белок с молекулярной массой 45 кДа, состоящий из 441
аминокислоты.
В крови Лп-ФЛА2 транспортируется в основном в составе липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП). Фермент вырабатывается при воспалительных реакциях в клетках и гидролизует окисленные
фосфолипиды в ЛПНП.
Лп-ФЛА2 участвует в развитии атеросклероза и используется в качестве маркера для
сердечных заболеваний.
medcollege.ru
9

10.

ЛП-ФЛА2 и СРБ: два независимых и
различных маркера воспаления
ЛП-ФЛА2
Маркер васкулярного воспаления
СРБ
Маркер системного воспаления
Продуцируется макрофагами,
инфильтрованными в бляшках
Продуцируется преимущественно
в печени – реактант ОФ
Принимает участие в росте и
дестабилизации и разрыве бляшки
Специфическая роль в раннем
развитии атеросклероза
Белок острой фазы Большая
биологическая
вариабельность
Не продуцируется при других
воспалительных процессах
Минимальная биологическая
вариабельность
medcollege.ru
10

11.

ЛИПОПРОТЕИН (а)
Липопротеин (а) — комплекс, состоящий из липопротеина низкой плотности
(ЛПНП) и водорастворимого углеводно-белкового соединения, называемого
аполипопротеином А1.
Липопротеин (а) участвует в формировании и росте атеросклеротической
бляшки, поэтому люди с его повышенной концентрацией в крови находятся в группе
риска по развитию раннего атеросклероза и связанных с ним заболеваний:
ишемической болезни сердца, геморрагического инсульта, инфаркта миокарда.
Исследование крови на липопротеин (а) позволяет не только определить
причины развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (особенно в возрасте
до 50 лет), но и оценить риск их развития в будущем.
medcollege.ru
11

12.

Высокий апо В указывает на повышенный уровень ЛПНП
когда концентрация ХС-ЛПНП в норме
3.6 mmol/L
3.6 mmol/L
Х- ЛПНП
C
apo B
Крупные ЛПНП
0.8 g/L
apo B
Мелкие ЛПНП
1.5 g/L
Риск ССЗ
medcollege.ru
12

13.

Исследование диагностического значения апоВ/апоА-1
Проведено несколько крупных проспективных исследований роли апоВ и апоА-1:
AMORIS (175 000 человек, Швеция)
INTERHEART (30 000 человек, 52 страны мира)
Основной вывод: показана строгая прямая корреляция между высоким
соотношением апоВ/апоА-1 и повышенным риском фатального и острого инфаркта
миокарда независимо от возраста, пола и расы.
* Исследование AMORIS направлено на изучение связи между уровнем липидов в крови в
среднем возрасте и последующим риском впервые возникшей фибрилляции предсердий.
В исследование были включены 65 136 человек в возрасте от 45 до 60 лет без явных сердечнососудистых заболеваний из шведской группы риска смертности, связанной с аполипопротеинами
(AMORIS). Липиды измерялись с 1985 по 1996 год, и пациенты находились под наблюдением до 31 декабря
2019 года на предмет возникновения фибрилляции предсердий.
medcollege.ru
13

14.

РОЛЬ АПОЛИПОПРОТЕИНА А-1
апо А-1 – основной белок Х- ЛПВП.
играет центральную роль в «обратном транспорте» холестерина в печень.
апо А-1 может «захватывать» избыток холестерина из периферических клеток и
транспортировать обратно в печень в составе Х- ЛПВП.
апо А-1 обладает анти- воспалительным и анти - оксидантным эффектом. Обладает
антиатерогенной активностью.
* Это исследование получило название INTERHEART и включало 30 тысяч человек,
проживающих в 52 странах мира на всех континентах Земного шара. Двести шестьдесят ученых на
протяжении десяти лет наблюдали за состоянием 15 тысяч пациентов, перенесших инфаркт.
Одновременно шло наблюдение за контрольной группой, состоявшей из такого же количества
людей, у которых не было болезней сердца.
medcollege.ru
14

15.

ТРОПОНИНЫ
В норме эти кардиомаркеры в крови не содержатся, эти белки появляются только
при разрушении волокон сердечной мышцы. Благодаря их исследованию можно выявить
инфаркт миокарда, определить точное состояние клеток сердца (некроз, ишемию).
Важно! Обычно уровень тропонина повышается уже спустя 3 часа после
повреждения. Пика концентрации белки достигают через 12 часов. Повышенный их уровень в
крови сохраняется в течение 7–12 дней.
Рисунок 2 – Локализация
тропонина Т
на мышечном волокне
medcollege.ru
15

16.

КРЕАТИНФОСФОКИНАЗА-МВ (КФК-МВ)
Данное вещество является ферментом, который существует в организме каждого из нас в
виде различных фракций. В сердечной мышце содержится фракция MB. Данный фермент
обеспечивает сердечные клетки энергией. Исследование такого маркера актуально при подозрении
на инфаркт миокарда и позволяет отличить это острое состояние от приступов стенокардии и
инфаркта легкого.
ИНДЕКС КК-МВ/КК общей
Отношение КК-МВ/КК общая (по массе) используется для дифференциальной диагностики
повреждения скелетной и сердечной мышц:
КК-МВ/КК общая > 6% = повреждение миокарда.
КК-МВ/КК общая < 6% = повреждение мышц
medcollege.ru
16

17.

Креатинфосфокиназа-МВ
Клиническое значение
Более специфичный маркер повреждения сердечной мышцы, чем общая КК.
«Золотой стандарт» для диагностики ОИМ.
Серийное измерение увеличивает чувствительность диагностики ОИМ.
Позволяет с наибольшей вероятностью исключить ИМ.
Увеличение в сыворотке
Концентрация повышается через 4 ч после развития ИМ максимум достигается через 24 ч,
нормализация через 48 часов.
Диагностические критерии ИМ
Превышение 6 % от общей КК (по массе, электрофорез, ИФА).
medcollege.ru
17

18.

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД (NT-PROBNP)
Это вещество является гормоном.
Оно выделяется в ответ на растяжение
сердечной мышцы. Благодаря такому гормону
нагрузка на сердце постепенно сокращается,
так
как
усиливается
выведение
натрия
почками. Исследование на этот сосудистый
маркер особенно актуально при диагностике
сердечной недостаточности.
Важно! Для постановки точного
диагноза недостаточно только лабораторной
диагностики.
Параллельно
обязательно
проводится Эхо-КГ.
medcollege.ru
18

19.

Основные эффекты NT-proBNP
Почки
Усиление тонуса
приводящих артериол,
Подавление секреции
ренина
Увеличение диуреза,
Увеличение экскреции
натрия, снижение
артериального давления
Надпочечники
Ингибирование секреции
альдестерона
Увеличение экскреции
натрия
Сосуды
Активация
внутриклеточной
гуанилатциклазы
Вазодилатация, снижение
артериального давления
Нервная
система
Ингибирование синтеза
вазопрессина задней
долей гипофиза
Увеличение экскреции
натрия
medcollege.ru
19

20.

МИОГЛОБИН
Этот
кардиомаркер
является
белком,
обеспечивающим перенос кислорода в тканях не
только сердечной мышцы, но и всей скелетной
мускулатуры. В крови его можно обнаружить
исключительно при разрушении мышц.
Важно!
Маркер
является
вспомогательным. Его используют для мониторинга,
прогноза и диагностики инфаркта миокарда и ряда
других мышечных патологий и острых состояний.
Оценка
показателя
в
кардиологии
актуальна
совместно с ЭКГ и результатами тестов на КФК-МВ и
тропонины.
medcollege.ru
20

21.

Д-ДИМЕР
является
частью
фибрина,
который
отвечает
за
образование
тромбов.
Исследование на этот кардиомаркер
актуально при подозрении на закупорку
вен.
Важно!
Д-димер
позволяет
диагностировать не только тромбозы. Его
уровень также повышается при травмах,
онкологических
системных
воспалениях.
заболеваниях,
Показатель
растет при беременности и у пациентов
пожилого возраста.
medcollege.ru
21

22.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:
оценка наличия факторов сердечно-сосудистого риска;
определение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
в рамках первичной и вторичной кардиопрофилактики;
ранняя диагностика структурных повреждений миокарда;
оценка состояния липидного обмена, особенно у пациентов с семейной
предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям;
выявление хронического воспалительного процесса, ассоциированного с риском
развития атеросклероза и атеросклеротических сердечно-сосудистых
заболеваний;
выявление системных воспалительных процессов.
medcollege.ru
22

23.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ
Кардиомаркеры не исследуются
при
скрининге
Результаты
и
для
профилактики.
диагностики
трактуются
врачами-кардиологами
исключительно
вместе с результатами ЭКГ и Эхо-КГ.
Кардиомаркеры
реагируют
на
повреждение сердечной мышцы с разной
скоростью,
что
специалист.
Только
должен
учитывать
при
правильной
трактовке результатов возможна постановка
точного диагноза.
medcollege.ru
23

24.

Рисунок 3 – Атеросклеротическая бляшка
medcollege.ru
24

25.

Рисунок 4 – Лопнувшая атеросклеротическая бляшка
medcollege.ru
25

26.

ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКОВ
(SCORE)
Риск развития сердечнососудистой смерти в ближайшие 10
лет.
Настоящая шкала
разработана для стран с высоким
уровнем смертности от ССЗ (включая
Россию) на основании следующих
факторов: возраст, пол, курение,
уровень систолического АД и ОХС.
Уровень ХС ЛВП не учитывается.
medcollege.ru
26

27.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Индивидуальный риск сердечно-сосудистых заболеваний наиболее точно можно
предсказать, учитывая как традиционные, так и новые прогностические факторы. Поэтому
результат
этого
комплексного
анализа
оценивается
с
учетом
дополнительных
биомаркеров
периодически
анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.
Прогностическое
значение
тех
или
иных
пересматривают. Так, высокий уровень общего холестерола и низкий уровень холестерола
липопротеинов высокой плотности считаются общепризнанными факторами риска уже
достаточно давно, в то время как С-реактивный белок – это относительно новый маркер,
используемый для стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний сравнительно
недавно.
medcollege.ru
27

28.

English Русский Rules