Хронические гепатиты и циррозы

1.

Хронические гепатиты и
циррозы
Лекция
Доц. Турдиалиева С.А.

2.

Определение
Хронический гепатит — хроническое воспалительнодистрофическое заболевание печени, обусловленное
первичным поражением ее клеток, продолжающееся без
улучшения не менее 6 месяцев, имеющее стационарное
или прогрессирующее течение и переходящее, как
правило, в цирроз печени.

3.

Классификация хронических гепатитов
Классификация хронического гепатита
(Подымова С.Д., 1998 г.)
По этиологии:
лекарственный;
токсический;
алкогольный;
вирусный (В,C, D);
метаболический:
при болезни Вильсона-Коновалова;
гемохроматозе,
при недостаточности -1 - антитрипсина;
неспецифический реактивный гепатит.
По морфологии:
агрессивный;
персистирующий;
лобулярный.

4.

Классификация хронических гепатитов
(Подымова С.Д., 1998 г.)
По клиническому течению:
хронический активный гепатит вирусной этиологии;
аутоиммунный;
фульминантный;
персистирующий;
лобулярный.
По активности процесса:
активный (незначительная, умеренная, выраженная степень
активности);
неактивный.
По функциональному состоянию печени:
компенсированный;
декомпенсированный..

5.

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях
печени
1. Желтуха
2. Диспептический синдром
3. Астено-вегетативный синдром
4. Увеличение печени
5. Увеличение селезенки
6. Гепатолиенальный синдром
7. Гиперспленизм
8. Холестаз
9. Портальная гипертензия
10. Печеноклеточная недостаточность
11. Цитолитический синдром

6. Синдром желтухи

• 1. Надпеченочная желтуха;
• 2. Печеночная (паренхиматозная)
желтуха;
• 3. Подпеченочная (обтурационая)
желтуха

7. Объективные признаки при желтухе

8. Лабораторно-инструментальные методы обследования

1. Общеклинический анализ крови с подсчетом
количества тромбоцитов, определение
времени свертывания крови и длительности
кровотечения;
2. Биохимические анализы: содержание общего
билирубина и его фракций, активность
АлАТ, АсАТ, ЩФ, γ-ГТП, ЛДГ,
холинэстеразы, холестерина, глюкозы

9. Лабораторно-инструментальные методы обследования

• Общий белок и белковые фракции, СРБ,
сиаловая кислота, протромбин,
фибриноген, электролиты (в т.ч. по
показаниям – сывороточное железо и
медь)

10. Лабораторно-инструментальные методы обследования

• Вирусологические исследования: НВs
Ag, анти НСV, выявление вирусных ДНК
или РНК методом ПЦР.

11. Лабораторно-инструментальные методы обследования

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
органов брюшной полости
• Эндоскопические исследования:
ФГДС, ректороманоскопия для
оценки признаков портальной
гипертензии (расширение вен
пищевода и кардиального отдела
желудка) и возможных причин
развития реактивных изменений
печени.

12. Лабораторно-инструментальные методы обследования

• Дуоденальное зондирование, в т.ч. для
исключения паразитов.
• Компьютерная томография при
очаговых образованиях в печени, ее
воротах, поджелудочной железе.
• Эластография печени (фиброскан) для
оценки степени фиброзных изменений.
• Пункционная биопсия печени

13. Вирусные гепатиты

Острое или хроническое воспаление
печени, которое обусловливается одним
из 5 идентифицированных и детально
охарактеризованных в настоящее время
первично гепатотропных вирусов:
вирусом гепатита А (ВГА), вирусом
гепатита В(ВГВ), вирусом гепатита
С(ВГС), вирусом гепатита D (ВГD) и
вирусом гепатита Е (ВГЕ).

14.

Основные пути передачи вируса
• переливание крови, пересадка органов (вероятность
передачи крайне высокая — больше 90%)
• инъекционный, через шприцы и другое оборудование для
инъекций (вероятность передачи очень высокая)
• половой, при незащищенном проникающем половом
контакте (вероятность передачи достаточно высокая, около
40%)
• вертикальный (от матери к ребенку): передача происходит
во время беременности, родов, кормления материнским
молоком; (вероятность достаточно высокая 20—30%)
• гемоконтактный — через общие зубные щетки, бритвы и
тд (вероятность небольшая)
Гепатиты F, G встречаются крайне редко.

15.

Острый вирусный гепатит
1. Указание на гемотрансфузии, инъекции и операции
или неблагоприятный эпид. анамнез
2. Повышение активности аминотрансфераз и
альдолазы сыворотки крови
3. Обнаружение маркеров гепатита А, В, С или дельта –
антигена
4. Центролобулярные некрозы и инфильтраты из
мононуклеарных клеток в биоптате печени.

16. Вирусный гепатит А

ВГА – небольшой РНК-содержащий вирус.
Инфекция ВГА передается фекально-оральным
путем через зараженную воду, загрязненные
продукты питания или посредством контакта с
человеком, инфицированным ВГА.
Наиболее распространенное инфекционное
заболевание, которое можно предотвратить с
помощью вакцинации.

17. Вирусный гепатит В

ДНК-содержащий вирус, относится к
семейству гепадновирусов. Передается
парентеральным путем, часто
перинатальным путем. В группу
повышенного риска входят лица,
принимающие внутривенно наркотики,
гомосексуалисты, а также мед. персонал,
контактирующий с кровью или ее
продуктами.

18. Вирусный гепатит В

О хронической инфекции НВV говорят при
персистировании HBsAg более 6 месяцев.
При этом выделяют две основные формы
течения.
1. Клинически бессимптомное («здоровое»)
носительство HBsAg
2. Клинически, биохимически,
вирусологически и гистологически
активный гепатит

19.

Диагностические критерии
хронического гепатита В
1. Острый вирусный гепатит в анамнезе;
2. Наличие маркеров вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg
, анти- HBc класса IgM, ДНК HBV) в крови и
пунктатах печени;
3. Гистологические признаки хронического активного
гепатита с некрозами гепатоцитов

20. Вирусный гепатит D

Вирус гепатита D представляет собой
дефектный РНК-содержащий вирус, который
может размножаться лишь в присутствии ВГВ.
Хронический гепатит D протекает обычно
тяжелее, чем хронический гепатит В без
сопутствующей инфекции ВГD, а цирроз
печени развивается в более ранние сроки.

21. Вирусный гепатит С

Вирус гепатита С (HCV) – РНК содержащий вирус, относящийся к семейству
флавовирусов. В большинстве случаев он
передается парентерально, через кровь и ее
компоненты. Риск инфицирования значительно
увеличивается на фоне уже имеющейся ВИЧинфекции. В отличие от HBV и ВИЧ передача
половым путем при HCV имеет относительно
малую роль. Риск перинатального заражения
оценивается в 5%

22. Маркеры вирусной этиологии

• Матовостекловидные гепатоциты, представленные
крупными клетками с эксцентричным ядром и
бледной цитоплазмой, насыщенной гликогеном.
• Воспалительные изменения в портальных трактах
и перипортальной зоне
• Ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные
некрозы
• Тельца Каунсилмена, располагающиеся между
печеночными балками или в просвете синусоидов,
как исход некроза гепатоцитов

23. Диагностические критерии лекарственного гепатита

• В анамнезе указание на прием
гепатотоксических препаратов последние 3
месяца или лекарственная непереносимость;
• Отсутствие указаний на наличие других
гепатопатий;
• Отрицательные результаты исследования
крови на маркеры гепатитов В и С;
• Положительная динамика симптомов гепатита
при отмене лекарственного препарата.

24.

Алкогольная болезнь печени
клинико-морфологические варианты
• Алкогольная гепатомегалия;
• алкогольный жировой гепатоз;
• острый алкогольный гепатит;
• хронический алкогольный стеатогепатит;
• алкогольный фиброз печени;
• алкогольный цирроз печени.

25.

Диагностические критерии хронического
алкогольного гепатита
• Алкогольный анамнез и алкогольные стигмы;
• В прошлом приступы острого алкогольного гепатита, но
может сформироваться и латентно;
• Алкогольное поражение других органов;
• Повышение в крови уровня ГГТП;
• Желтуха без кожного зуда;
• Отсутствие маркеров вирусного поражения печени;
• Картина хронического активного гепатита в сочетании с
активным фиброгенезом и наличием телец Мэллори
по
данным биопсии

26. Пигментные гепатозы (доброкачественные гипербилирубинемии)

Пигментные гепатозы – заболевания, связанные с
наследственным нарушением обмена билирубина,
проявляющиеся хронической или перемежающейся
желтухой без выраженного изменения структуры и
явных признаков повышенного гемолиза и холестаза
Пигментные гепатозы имеют семейный характер и
обусловлены недостаточностью ферментов,
ответственных за захват, коньюгацию или экскрецию
билирубина.
Основными заболеваниями являются синдром
Жильбера, Криглера - Найяра, Дабина –Джонсона и
Ротора.

27. Нарушение обмена меди

Гепатоцеребральная дистрофия
(гепатолентикулярная дегенерация), болезнь
Вильсона-Коновалова – редкое наследственное
заболевание, обусловленное нарушением обмена меди
с накоплением ее в печени.
Диагностические критерии
Неврологическая симптоматика: дрожательноригидный симптом, гиперкинезы, снижение
интеллекта;
Кольцо Кайзера-Флейшера на роговице глаз;
Снижение содержания сывороточного церулоплазмина
(<200мг/мл);
Увеличение меди в сыворотке крови и повышение
экскреции ее с мочой
Повышенное содержание меди в биоптатах печени

28. Жировые болезни печени

Жировая дистрофия печени (стеатоз)
Диагностические критерии
• Наличие этиологических факторов:
алкоголизм, ожирение, сахарный диабет,
гиперлипидемия
• Отсутствие клинических (кроме увеличения
печени) симптомов и нормальные
функциональные пробы печени.
• Диффузное ожирение гепатоцитов при
пункционной биопсии

29. Жировые болезни печени

Неалкогольный стеатогепатит
(НАСГ) характеризуется, помимо
повышенного содержания жира,
признаками воспаления и имеет большое
сходство с алкогольным гепатитом.
НАСГ развивается из неалкогольной
жировой дистрофии печени и , пройдя
стадию фиброза, может
трансформироваться в цирроз печени.

30. Принципы лечения хронических гепатитов

• Диета N5.
• Этиотропные противовирусные средства
в репликативную фазу заболевания:
интерферонотерапия в сочетании с
аналогами нуклеозидов (основная
комбинация для лечения гепатита В интерферон+ламивудин, а для лечения
гепатита С – интерферон+рибавирин).

31. Принципы лечения хронических гепатитов

3. Глюкокортикостероиды
4. Иммунодепрессанты (Азатиоприн ,
циклофосфан, циклоспорин (сандиммун неорал)
5.
6.
7.
Гепатопротекторы
Инфузионная терапия
Метаболическая терапия

32. Цирроз печени

Цирроз печени— хроническое
полиэтиологическое прогрессирующее
заболевание, характеризующееся
воспалительно-некротическими и
дистрофическими изменениями клеток
печени с развитием узлов-регенератов и
соединительной ткани, нарушающих цитои ангиоархитектонику органа, приводящих
к прогрессированию процесса,
функциональной недостаточности печени и
портальной гипертензии .

33.

Классификация циррозов
По этиологии:
а) алкогольный;
б) токсический;
в) инфекционный:
— вирусный ( В, С, D и др.);
— бактериальный (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др);
г) нутритивный;
д) медикаментозный;
е) билиарный (первичный, вторичный);
ж) генетически детерминированный (гемохроматоз,
гепатолентикулярная недостаточность, дефицит -1антитрипсина, болезнь Рандю-Ослера, гликогенозы и др.);
з) “застойный”;
и) криптогенный;
к) цирроз индийских детей.

34.

Классификация циррозов
По морфологической картине:
— микронодулярный (до 3 мм);
— макронодулярный (>3мм);
— смешанный;
— неполный септальный.
По активности патологического процесса:
— активный;
— неактивный.
По выраженности функциональной недостаточности
печени:
— компенсированный;
декомпенсированный.

35.

Морфологические маркеры циррозов
печени
•Фиброз портальных трактов с образованием портопортальных и порто-центральных септ;
•Нарушение дольковой структуры печени с
образованием узлов-регенератов;
•Склероз печеночных синусоидов;
•Расширение синусоидов и центральных вен;
•Формирование множественных внутрипеченочных
сосудистых анастомозов.

36.

37.

38.

Сосудистая звездочка

39. Диагностические критерии цирроза печени (как исхода вирусного гепатита - постнекротического)

1. В анамнезе - вирусный гепатит.
2. Желтуха.
3. Лихорадка.
4. Гепатоспленомегалия, гиперспленизм.
5. Признаки портальной гипертензии в
стадию сформировавшегося цирроза.
6. Синдром гепатоцитолиза.
7. Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.

40. Диагностические критерии цирроза печени

8. Обнаружение серологических маркеров вирусов
(HBsAg, HBcAg, HBeAg, HBdAg).
9. Биопсия печени: появление большого количества
ступенчатых некрозов, резко выраженная
гидропическая дистрофия, большое количество
очаговых скоплений, гистиолимфоидных
инфильтратов, узлы регенерации больше 3 мм с
"ложными" дольками и шунтами между
портальной системой и системой печеночных вен,
нарушение нормальной архитектоники печени.

41. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

1.Злоупотребление алкоголем в анамнезе.
2. Раннее появление симптомов портальной
гипертензии.
3. Геморрагические проявления по петехиальнопятнистому типу.
4. Печеночная энцефалопатия.
5. Алкогольные стигмы.
6. Палочкоядерный сдвиг, диспротеинемия,
увеличение аланиновой трансаминазы, увеличение
гамма-глютаминтранспептидазы, диспротеинемия,
синдром портокавального шунтирования крови.

42. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БИЛИАРНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

1.Наличие в анамнезе первичного
склерозирующего холангита.
2. Наличие внутрипеченочного холестаза (желтуха,
кожный зуд).
3. Увеличение печени и селезенки.
4. Остеопороз, геморрагические проявления по
петехиально-пятнистому типу, ксантомы,
ксантелазмы.
5. В развернутой стадии проявления портальной
гипертензии.
6. Увеличение СОЭ, IgM, появление аутоантител к
компонентам митохондрий, ядер.

43. Критерии определения степени тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью

параметр
асцит
Энцефало
патия
Баллы
1
нет
нет
2
3
Умеренный,
легко
поддающийся
лечению
Напряженный
, плохо
поддающийся
лечению
Легкая
(I-II)
Тяжелая
(III-IV)

44. Критерии определения степени тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью

Билирубин
(мкмоль/л)
< 34
34-51
> 51
Альбумины
(г/л)
> 35
28-35
< 28
ПТИ %
> 60
40-60
< 40
Питание
хорошее
среднее
Снижено
(истощение)

45. Критерии определения степени тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью

• В соответствие с представленными
критериями выделяют класс А: от 5 до 6
баллов, класс В: от 7 до 9 баллов и класс
С более 9 баллов.
• О компенсированном циррозе
свидетельствуют показатели группы А.
Показатели групп В и С соответствуют
декомпенсированному циррозу.

46. Печеночная энцефалопатия

Стадии печеночной энцефалопатии:
Стадия 1: Нарушение сна, концентрации
внимания; депрессия, тревожность или
раздражительность.
Стадия 2: Сонливость, дезориентация,
нарушение кратковременной памяти,
расстройства поведения

47. Печеночная энцефалопатия

Стадии печеночной энцефалопатии:
Стадия 3: Сонливость, спутанность
сознания, амнезия, гнев, расстройства
поведения.
Стадия 4: Кома.

48. Клинические проявления портальной гипертензии

• Портальная гипертензионная
гастропатия – эрозии и язвы слизистой
оболочки желудка
• гиперспленизм
• Диспептические проявления – вздутие
живота, боль в околопупочной зоне,
урчание, метеоризм

49. Клинические стадии портальной гипертензии

I стадия – доклиническая: жалобы на тяжесть в
правом подреберье, умеренный метеоризм и
общее недомогание
II стадия – выраженные клинические проявления.
Субъективно и объективно определяются
тяжесть и боли в верхней половине живота,
правом подреберье, метеоризм,
диспептические расстройства, гепато- и
спленомегалия

50. Клинические стадии портальной гипертензии

III стадия – резко выраженные клинические
проявления с наличием всех признаков
портальной гипертензии, асцита при
отсутствии выраженных кровотечений
IV стадия – стадия осложнений. Имеет место
плохо поддающийся терапии асцит, массивные
повторяющиеся кровотечения из варикознорасширенных вен

51. Дифференциальная диагностика

Гепатоцеллюлярная карцинома, диагностические
критерии
• Боль в области печени, резкое похудание;
• Быстрое увеличение печени;
• «немые» зоны различной формы и величины
на сканограммах печени;
• Выявление четких очагов со сниженной
плотностью при КТ
• Положительная реакция на α-фетопротеин
• Данные лапароскопии с прицельной
биопсией печени

52. Диагностические критерии синдрома Бадда-Киари

• Травма живота или туберкулез в анамнезе;
• Увеличение печени, сочетающееся с болью в
правом подреберье;
• Повышение температуры тела
• Нижняя каваграфия и веногепатография
выявляют сужение печеночных вен, что
является достоверным диагностическим
критерием

53. Осложнения цирроза печени

• Метаболические нарушения;
• Асцит;
• Желудочно-кишечные
кровотечения;
• Печеночная энцефалопатия.

54. Осложнения цирроза печени

Метаболические нарушения
• Углеводный обмен – гипергликемия, нарушение толерантности к
глюкозе;
• Жировой обмен – снижение содержания холестерина,
гипертриглицеридемия, снижение уровня ЛПВП и ЛПОНП.
• Обмен белков и аминокислот – сравнительно рано начинает
страдать функция синтеза белков, однако гипоальбуминемия
обнаруживается только при утрате очень большого объема
паренхимы печени;

55. Медикаментозная терапия циррозов печени, лечение осложнений

при кровотечении из
варикозных вен пищевода
зонд Блекмора,
эндоваскулярная
эмболизация вен пищевода,
щунтирующие операции,
ТИПС, транссекция
пищевода,вазопрессин +
нитроглицерин 1% 100.0 +
метоклопрамид 4-6 мл
в/вено, глюконат кальция
10% - 20.0, соматостатин 250
мг в/венно

56. Трансплантация печени

Показания к пересадке печени:
1. Терминальная стадия хронических диффузных
заболеваний печени
- вирусные циррозы печени (В,С,D)
- первичный билиарный цирроз
- первичный склерозирующий холангит
- алкогольный цирроз печени
2. Острая печеночная недостаточность

57. Трансплантация печени

Показания к пересадке печени:
4. Новообразования
5.Аутоиммунный гепатит
6. Синдром Бадда –Киари
7. Врожденная патология
8. Травма