Легочная гипертензия

1. Легочная гипертензия

Кафедра терапии
ФП и ДПО ЧГМА
Иванова Т.В.

2. Легочная гипертензия (ЛГ) является комплексным, мультидисциплинарным заболеванием.

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) –
синдром, возникающий из-за ограниченного
кровотока через легочную артериальную
циркуляцию, который приводит к увеличенному
легочному сосудистому сопротивлению и, в
конечном счете, к правожелудочковой сердечной
недостаточности.
Легочная гипертензия.ACCF/AHA 2009 Экспертный согласительный документ

3. Классификация ЛГ по этиологии принятая на конгрессе , посвященном проблеме ЛГ (Венеция 2003)

Собственно ЛГ
ЛГ на фоне патологии левых камер сердца:
- патология ЛП или ЛЖ
- патология клапанов левого сердца
ЛГ связанная с легочной респираторной болезнью и/или
гипоксией:
- хронические обструктивные болезни легких
- интерстициальные болезни легких
- ночные расстройства дыхания
- альвеолярная гиповентиляция
- хроническое воздействие высоты
- аномалии развития

4.

ЛГ вследствие хронической тромботической и/или
эмболической болезни:
- тромбоэмболическая обструкция проксимальных
ветвей легочной артерии
- тромбоэмолическая обстукция дистальных ветвей
ЛА.
- нетромботическая легочная эмболия (опухоль, пара
зит, инородное тело)
Смешанные формы: саркоидоз, гистоз Х,
лимфогрануломатоз, компрессия легочных сосудов
(аденопатия, опухоль, фиброзный медиастинит)

5.

Классификация:
-первичная: поражение мелких легочных
артерий с уменьшением диаметра их
просвета и ростом легочного сопротивления.
-вторичная: вторичное повышение давления
в ЛА в следствии повышения легочного
сопротивления.

6. Причины вторичной ЛГ:

препятствие кровотоку в легочных венах из-за повышения
давления в ЛП или ЛЖ (пороки МК, левожелудочковая
недостаточность, констриктивный перикардит, опухоли
предсердий), сужение легочных вен.
-ухудшение кровотока в легочных сосудах из-за
паренхиматозных заболеваний легких, цирроза печени
-острые или хронические рецидивирующие легочные
эмболии
-сужение ЛА из-за первичной гиперплазии эндотелия
легочных сосудов
-гиповентиляция
-увеличение потока при врожденных пороках с лево-правым
шунтом и при прогрессировании синдрома Эйзенменгера
другие редкие формы.

7.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) широко
распространенное нарушение паренхимы легкого, включая
дыхательные пути, приводящее к вентиляционному ограничению при
нагрузке, повторным дыхательным инфекциям, и частой хронической
гипоксии и гиперкапнии. ХОБЛ, в основном вызываемый курением,
связана с легочными сосудистым изменениями , включая утолщение
интимы, которое уменьшает площадь поперечного сечения просвета
сосудов
Причинами легочной гипертензии при митральных пороках, в том числе
митрального стеноза, служат:
- пассивная передача давления из левого предсердия в систему легочных вен;
- спазм легочных артериол в ответ на повышение давления в легочных венах;
- отек стенок мелких легочных сосудов;
- облитерация легочных сосудов с повреждением эндотелия.

8.

При ВПС: величина сброса крови
через дефект определяется размером
сообщения и соотношением
сосудистых сопротивлений обоих
кругов кровообращения, т. е. чем
значительнее величина дефекта и
выше разница давления между
аортой и легочной артерией, тем
больше величина артериовенозного
(лево-правого) шунта и выраженнее
гиперволемия малого круга
кровообращения.
Синдром Эйзенменгера
характеризуется развитием
необратимой легочной гипертензии
вследствие сброса крови слева
направо. Причины: большие
дефекты межжелудочковой и
межпредсердной перегородок,
большой диаметр открытого
аортального протока, тетрада Фалло
и ряд других врожденных
цианотических пороков сердца.

9. Этапы диагностики ЛГ

Выявить Эхо-КГ признаки ЛГ.
Исключить стеноз ЛК, обструкцию ВТПЖ.
Определить гемодинамический вариант ЛГ:
-прекапиллярная
-посткапиллярная.
Оценить функциональное состояние ПЖ
Выявить Эхо-КГ параметры неблагоприятного прогноза
лечения заболевания.

10. Гемодинамика при легочной гипертензии.

При увеличении давления крови в
малом круге, увеличивается давление
в легочной артерии и в диастолу
увеличивается возврат (регургитация
на ЛА) крови в ПЖ.
Возрастает давление в ПЖ
В систолу увеличивается объем
регургитации на ТК
Увеличивается давление в ПП
Увеличиваются размеры ПЖ и ПП
Со временем гипертрофия стенок
ПЖ
Дилатация НПВ и печеночной вены.

11. Структурные изменения сердца

Увеличение размеров ПП и ПЖ
Увеличение толщины стенки ПЖ.
Изменение формы ПП и ПЖ, увеличение
индекса эксцентричности ЛЖ.
Дилатация ствола ЛА

12. Дилатация правых отделов

13.

Параметр
Норма
незначительная
умеренная
выраженная
ПЖD1,см
2,0- 2,8
2,9- 3,3
3,4- 3,8
> 3,8
ПЖD2,см
2,7- 3,3
3,4- 3,7
3,8- 4,1
> 4,1
ПЖD3,см
7,1- 7,9
8,0- 8,5
8,6- 9,1
> 9,1

14.

15. Визуальная оценка размеров ПЖ.

Для оценки выраженности дилатации ПЖ можно
использовать отношение конечно-диастолической площади
ПЖ к конечно-систолической площади ЛЖ.
Умеренная >0,6
выраженная>1,0

16. Ремоделирование сердца: расчет индекса эксцентричности ЛЖ (ИЭлж)

ИЭлж=D2/D1
Перегрузка ПЖ давлением: ИЭлж>1(конец систолы); ИЭлж≥1(конец диастолы).
Перегрузка ПЖ объемом: ИЭлж=1 (конец систолы); ИЭлж>1(конец диастолы)

17.

Определение площади, объема и индекса объема (ИОпп) проводится
при максимальном объеме предсердия в конце систолы.
ИОпп=(0,85хS/L)ППТ
ИОпп>34мл/м² (м)
ИОпп>27 мл/м² (ж)
Sпп>13,5±2 см²

18.

параметр
норма
незначительная
умеренная
выраженная
ВТПЖ1,см
2,5 - 2,9
3,0 -3,2
3,3 - 3,5
> 3,5
ВТПЖ2,см
1,7-2,3
2,4 - 2,7
2,8 – 3,1
> 3,1
ЛА1,см
1,5-2,1
2,2 -2,5
2,6 -2,9
> 2,9

19. Парадоксальное Гипертрофия ПЖ движение МЖП

Парадоксальное
движение МЖП
Гипертрофия ПЖ

20.

21.

22.

В норме диаметр НПВ< 25 мм (у
подростков до 27 мм), печеночная
вена- 7 мм.
На вдохе НПВ коллабирует ≥50%
На фоне ЛГ: дилатация НПВ и
печеночной вены, на вдохе степень
коллабирования < 50% или вообще
отсутствует.

23. Изменение формы потока в выносящем тракте ПЖ и ЛА.

Время ускорения АТуменьшается и пик
скорости потока смещается
в первую половину
систолы. АТ<105 мс
Время выброса ЕТ из
правого желудочка в
легочную артерию
возрастает
На склоне замедления
потока (DT)- образуется
инцизура.

24.

Изменение формы кривой потока в печеночной
вене

25.

Высокая скорость трикуспидальной регургитации.
Смещение пика скорости потока трикуспидальной
регургитации в первую половину систолы (при
остро возникшей ЛГ)

26.

27. Способы расчета давления в легочной артерии.

Расчет среднего
давления в ЛА по
отношению времени
ускорения потока в
выносящем тракте ПЖ
к времени выброса
(АТ/ЕТ)
Норма: 0,40-0,45

28.

Расчет среднего давления в
ЛА по времени ускорения
потока (АТ) в выносящем
тракте ПЖ:
Kitabatake, 1983
РсрЛА=(0,0068·АТ)+2,1мм.рт.ст
РсрЛА=90-0,62·АТ
Mahan, 1983
Рср ЛА=79-(0,45·АТ)

29.

Расчет интеграла
линейной скорости
(VTI) потока в
выносящем тракте ПЖ.
Норма: 15-20см.

30.

Расчет среднего давления в
ЛА по пиковому градиенту
давления легочной
регургитации
(Masuyama,1986)
СрДла=4Vлр²+Рпп
Расчет конечного
диастолического давления
в ЛА по потоку легочной
регургитации:
PG end dЛК =4V²
P end dЛА =PGend d
ЛК+Рпп

31.

Расчет максимального
систолического давления в
ЛА по потоку
трикуспидальной
регургитации.
Рсист ЛА =РGТК +Рпп
PGсистТК =4V²=4·2,52=25 мм.рт.ст.
В норме в систолу давление в ПЖ
до 30 мм.рт.ст; в ПП 0-5 мм.рт.ст.
Учитывается состояние ПП и НПВ

32.

33.

Расчет максимального
систолического давления в
ЛА при стенозе клапана
ЛА:
Сначала расчитывается
максимальное систолическое
давление в ПЖ по потоку ТР
Рсист ЛА =РGТК +Рпп
Рсист ЛА=(РG сист
ТК+Рпп)-Р сист ЛК

34.

Расчет систолического давления в ПЖ при ДМЖП
и при ОАП
Рпж (сист.)= АДсист.-4 х Vмакс(шунта)² (мм.рт.ст)

35. Расчет давления заклинивания ЛА (ДЗЛА).

По трансмитральному
потоку и скорости
движения ФКМК.
ДЗЛА=1,9+1,24·(Е/Е´) [ Nagueh
S.F. и соавт., 1998]

36. Способы расчета давления в ПП.

По
импульсноволновому и
тканевому допплеру:
РсрПП=1,7·Е/Еm+0,8

37.

Оценка давления в ПП на основании степени
дилатации НПВ и ее реакции на вдох ( Otto C.,
Pearlman A., 1995)

38. Гемодинамические варианты ЛГ. (Hoeper MM et al. J Coll Cardiol 2013)

ЛГ
СрДла≥25
мм.рт.ст.
Все клинические
группы.
Прекапиллярная ЛГ СрДла ≥25 мм.рт.ст. -ЛГ
ДЗЛА<15 мм.рт.ст. -ЛГ при легочных
заболеваниях
-ХТЛГ
Посткапиллярная
СрДла≥ 25 мм.рт.ст -ЛГ при паталогии
ЛГ
ДЗЛА>15 мм.рт.ст. левых отделов
сердца

39. Критерии оценки ЛГ (рекомендации рабочей группы по диагностике и лечению ЛГ Европейского общества кардиологов (ЕSC) 2009г).

ЛГ маловероятна: V</=2,8 м/с., систолическое
Рла</=36мм.рт.ст. и нет дополнительных Эхо-КГ
критериев, позволяющих заподозрить ЛГ.
ЛГ вероятна: V</=2,8 м/с., систолическое
Рла</=36мм.рт.ст. но присутствуют дополнительные ЭхоКГ критерии ЛГ. Или V=2,9-3,4 м/с., систолическое
Рла=37-50 мм.рт.ст. с или без досполнительных Эхо-КГ
критериев.
ЛГ высоковероятна: V≥3,4 м/с., систолическое Рла≥50
мм.рт.ст. с или без досполнительных Эхо-КГ .

40. Оценка степени ЛГ на основании полученных расчетов

В норме до 30 мм.рт.ст.

41. Оценка степени тяжести ЛГ( по данным катетеризации правых отделов).

Оценка легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в
единицах Вуда (1ед=80дин·с´·см²)
ЛСС= СрРла-ДЗЛА/СВ
ДЗЛА- давление заклинивания ЛА, СВ- сердечный выброс.
* легкая степень –ЛСС 2-5 ед.
* умеренная степень - ЛСС 5-10 ед.
* тяжелая степень -ЛСС≥10 ед.

42. В.И.Бураковским и соавт. (1975) создана клиническая классификация легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с септальными дефектами

Отношение систолического
давления в ЛА к системному
Артериальному давлению ,% СД
ЛА /САД Ао %
Сброс крови по отношению к
минутному объему в малом круге
кровообращения, %
1а
до 30
<30
1б
до 30
>30
2
До 70
50-60
3а
>70
>40
3б
<100
<40
4
100
Cправа-налево
Стадия ЛГ

43. Оценка функционального состояния ПЖ.

По данным импульсного и тканевого допплера: Е,
А, Е´, А´.
ТАРSE
Фракция уменьшения площади ПЖ.
Тканевой допплер: S´
Индекс Тei
Оценка диастолической функции ПЖ
проводится по аналогии с ЛЖ

44.

TAPSE=Tricuspid
Anular Systolic
Excursion (систолическая
экскурсия фиброзного кольца ТК)
N: 24±4 мм
ФВпж=3,2 х TAPSE

45.

46. Cистолическая функция ПЖ: тканевой допплер (S´)

Для анализа рассчитывают
среднюю величину из 3-х
измерений
Показатель имеет зависимость от
чсс; при чсс<70 уд/мин и>100
уд/мин требуется коррекция
показателя по формуле:
S´коррегированная=
S´измеренная х75/чсс
норма>11,5 см/с
<10см/с- систолическая дисфункция
ПЖ

47.

При чсс<70уд/мин или чсс>100уд/мин необходимо проводить
коррекцию: Tei-индекс(корригированный)= Tei-индекс(измеренный) х
75/чсс.
В норме Tei-индекс (по транстрикуспидальному потоку) до 0,28
В норме Tei-индекс (по ТДИ ) до 0,39

48. Прогностические ЭхоКГ-параметры

Перикардиальный выпот
Размер ПП
Индекс эксцентричности ЛЖ (ИЭлж≥1,7 ;
диастола)
Tei-index ПЖ (>0,88)
TAPSE (<15 мм)

49. Спасибо за внимание!