Стафилодермии новорожденных. Эксфолиативный дерматит Риттера. Этиология. Патогенез. Лечение

1.

ЧУ ОО ВО “МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ “РЕАВИЗ”
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Стафилодермии новорожденных.
Эксфолиативный дерматит Риттера. Этиология.
Патогенез. Лечение.
Подготовила: ординатор по специальности дерматология
Чурсина Е.М.
Проверила: старший преподаватель кафедры клинической
медицины Трофименко О.В.

2.

Стафилодермии новорожденных
это группа заболеваний, вызываемых
стафилококком и протекающих с различной
глубиной поражения кожи и ее придатков.

3.

Распространенность
Стафилококковые инфекции очень распространены у детей различного
возраста. Среди новорожденных и детей раннего возраста преобладают
стафилококковые поражения кожи (стафилодермии) и слизистых
(конъюнктивиты), омфалит; среди детей дошкольного и школьного возраста заболевания органов дыхания (фарингиты, тонзиллиты, ларингиты, трахеиты,
бронхиты, пневмонии), поражения ЦНС (менингиты и абсцессы мозга),
инфекции мочевыводящих путей (циститы, пиелиты, пиелонефриты), ЖКТ
(стафилококковые холециститы, холангиты, энтероколиты, пищевые
токсикоинфекции и т. д.). Любая из этих инфекций может протекать
изолированно или в комплексе с другими, служить первичным или
метастатическим очагом при сепсисе. Новорожденные дети склонны к
генерализации процесса.

4.

Причины
Источником инфекции при стафилодермии новорожденных могут быть
бактерионоситель или больной стафилококковой инфекцией любой локализации.
Чаще всего у бактерионосителей стафилококк обнаруживается на слизистой
оболочке носо- и ротоглотки. Заражение новорожденных происходит через контакт
с руками родителей и медицинского персонала, также при контакте с
обсемененными предметами ухода и игрушками. Стафилодермия новорожденных
может регистрироваться в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек
в роддомах, отделениях патологии новорожденных, домах ребенка. Заболеваемость
стафилодермией новорожденных круглогодичная.

5.

Факторы риска для развития стафилодермий у детей
-
недоношенные дети
дети с низкой массой тела при рождении и гипотрофией
дети, находящиеся на искусственном вскармливании
проблемы лактации у матери
дети с врожденным иммунодефицитом
несоблюдение правил гигиены при уходе за новорожденным
перегревание (потница, опрелости), переохлаждение
микротравмы кожи
инфекционные болезни (в т. ч. внутриутробные инфекции)
рахит

6.

Этиология и патогенез
Более подвержены стафилококковым инфекциям кожи дети первых месяцев жизни.
Этому способствуют особенности строения детской кожи - рыхлый, нежный эпидермис,
тонкая базальная мембрана,нейтральная или слабощелочная среда, легкая
травматизация, повышенная проницаемость эндотелия сосудов, обильная
васкуляризация и физиологическая дилатация сосудов, сниженная активность сальных
и потовых желез, несовершенство процессов терморегуляции и др.
Новорожденные дети начинают контактировать со стафилококком в момент, когда их
собственная кожа еще не заселена бактериями-антагонистами. Защитные механизмы у
новорожденных и грудных детей несовершенны, пассивный иммунитет против
стафилококков выражен слабо, титр антитоксинов в крови низкий. Материнский IgG
исчезает из крови ребенка около 6 мес жизни, последующее продуцирование IgG и IgA
происходит медленно. Фагоцитоз носит незавершенный характер.

7.

Классификация стафилодермий новорожденных
По распространенности:
-
локальные гнойно-воспалительные заболевания
генерализованная инфекция (сепсис)
Виды стафилодермий новорожденных:
-
везикулопустулез (перипорит, остиопорит)
эпидемическая пузырчатка новорожденных (эпидемический или пиококковый
пемфигоид)
псевдофурункулез Фингера (множественные абсцессы кожи)
эксфолиативный дерматит Риттера («синдром ошпаренной кожи»)

8.

Эксфолиативный дерматит Риттера
это тяжелое инфекционное поражение кожи
новорожденных, вызванный стафилококковым
токсином, представляющее собой злокачественный
вариант пузырчатки. Характеризуется покраснением
кожи с образованием вялых пузырей,
трансформирующихся в эрозии.

9.

Общие сведения
Дерматит Риттера - особая форма стафилодермии, поражающая
младенцев 1-го месяца жизни. В группу риска входят недоношенные
и слабые новорожденные с нарушенными приспособительными
реакциями к внешней среде. Впервые заболевание описано в 1870
году чешским педиатром Готтфрид Риттер фон Риттерсхайн.
Актуальность и опасность эксфолиативного дерматита в
клинической неонатологии связана с высоким риском генерализации
стафилококковой инфекции с развития септического состояния.

10.

Причины
В большинстве случаев эксфолиативный дерматит Риттера обусловлен
инфицированием кожи новорожденного золотистым стафилококком.
Отдельные авторы указывают на выявление у заболевших детей смешанной
стафилококковой и стрептококковой инфекции. Заражение новорожденного
может происходить от родителей или медицинского персонала. Развитию
заболевания способствуют незрелость барьерной функций кожи и
иммунных механизмов у детей первого месяца жизни. В дерматологии
случаи эксфолиативного дерматита Риттера встречались и у детей более
старшего возраста, получающих иммуносупрессивную терапию.

11.

Этиология и патогенез
Возбудитель заболевания - золотистый стафилококк
(Staphylococcus aureus) фагогруппы II, фаготипа 71 шаровидная грамположительная бактерия, которая способна
вырабатывать эпидермолитический экзотоксин (эксфолиатин)
двух видов - A и B. Эксфолиатины вызывают разрушение
десмосом зернистого слоя эпидермиса и отслойку рогового
слоя (акантолиз). Действуют как местно, так и системно.

12.

Клиническая картина
Выделяют три стадии заболевания:
- эритематозная
- эксфолиативная
- регенеративная

13.

Эритематозная стадия
Заболевание развивается обычно на 1-2 неделе жизни ребенка (при
тяжелой форме — на 4-5-й день, иногда на 2-3-й день жизни).
Начинается с появления эритемы, отечности, трещин, слущивания
верхних слоев эпидермиса в области рта, пупка, реже в области
гениталий или ануса. Очень быстро процесс распространяется на
туловище, конечности и на крупные складки. При пальпации здесь
определяется болезненность, по ощущениям кожа напоминает
наждачную бумагу. Ребенок раздражительный, сонливый. Держится
субфебрилитет. В местах эритемы начинает появляется серозное
пропитывание кожи и возникает эпидермолиз, образовываются крупные
множественные вялые пузыри, склонные к слиянию.

14.

Эксфолиативная стадия
Образовавшиеся пузыри начинают вскрываться с образованием обширных
мокнущих эрозивных поверхностей. Эпидермис сморщивается, происходит его
отслойка не только в области эрозированных участков, но и в местах внешне не
измененной кожи даже при легком ее потирании (симптом Никольского). Внешне
ребенок напоминает больного с ожогами 2 степени. Участки лишенные эпидермиса
красные, блестящие, без налетов. Отслойка эпидермиса идет и большими пластами,
и мелкими фрагментами. Присоединяются лихорадка и диспепсические явления,
происходит потеря жидкости и электролитов. На этом фоне может развиться
гипохромная анемия, диспротеинемия, астенизация. Общее состояние больных
тяжелое, заболевание протекает с лихорадкой до 41С, возможно развитие токсикосептического состояния и сепсиса. Эксфолиативный дерматит Риттера нередко
осложняется конъюнктивитом, отитом и пневмонией.

15.

Регенеративная стадия
Регенеративная стадия наступает при благоприятном
течении эксфолиативного дерматита Риттера. Отмечается
уменьшение эритемы и отечности, эрозии
эпителизируются, без образования рубцов. Процесс
заканчивается выздоровлением ребенка.

16.

Существует более доброкачественная разновидность
эксфолиативного дерматита Риттера, которая протекает в виде
пластинчатого шелушения. При этом лишь вначале могут
появляться единичные пустулы и пузырьки; в дальнейшем
отмечается нерезко выраженное покраснение кожи и
пластинчатое шелушение без образования эрозий. Общее
состояние ребенка почти не нарушается. Подобные варианты
течения встречаются, как правило, у детей более старшего
возраста.

17.

Диагностика
Эксфолиативный дерматит Риттера диагностируют на основании
быстро развивающейся и типичной клиники, младенческого возраста
пациентов, данных бакпосева отделяемого пузырей и эрозий. Для
исключения раннего врожденного сифилиса производят ПЦРдиагностику и RPR-тест.
Для подтверждения диагноза в отдельных случаях может потребоваться
проведение биопсии пораженных участков кожи.

18.

Диагностика
-
-
общий клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, АлАТ,
АсАТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза, С-реактивный белок,
прокальцитонин;
микробиологическое выделение и идентификация микробной флоры кожи с
определением чувствительности к антибактериальным препаратам
гистологическое исследование биоптата кожи (по необходимости);
исследование иммунологического статуса (по необходимости);

19.

Лечение
1. Антибиотикотерапия.
Следует использовать антибиотики, резистентные к пенициллиназе, активные в отношении
стафилококка. Новорожденным с массой тела < 2 кг назначается нафциллин в дозе 25
мг/кг/доза каждые 12 часов, с массой тела > 2 кг – в дозе 25 мг/кг/доза каждые 8 часов, и в дозе
25–50 мг/кг/доза каждые 6 часов (максимальная суточная доза 12 г) для старших детей.
Лечение проводится до улучшения клинического состояния, после чего назначается
клоксациллин перорально в дозе 12,5 мг/кг каждые 6 часов (младенцам и детям с массой тела ≤
20 кг) и в дозе 250–500 мг каждые 6 часов (для детей старшего возраста). Альтернативой
являются оксациллин и цефалоспорины (например, цефазолин). Большинство случаев вызваны
метициллин-чувствительным S. aureus (МЧЗС), но ванкомицин, линезолид и др., следует
использовать в районах с высокой распространенностью метициллин-резистентного S. aureus
(МРЗС) или у пациентов, рефрактерных к начальной терапии. Применение кортикостероидных
препаратов противопоказано.

20.

2. Возможно введение антистафилококковой плазмы и антистафилококкового
гамма-глобулина
3. Дезинтоксикация и коррекция гомеостаза (декстран, солевые растворы,
свежезамороженная плазма, по показаниям - гемосорбция и плазмоферез)
4. Местное лечение: Фликтены вскрываются, удаляются все остатки
нежизнеспособных тканей, производится обработка антисептиком (орошение
0,05 %-м раствором хлоргексидина биглюконата), на пораженные участки кожи
наносят антибактериальные мази (наиболее эффективны 2 %-я мазь с
мупироцином, а также мази содержащие комбинацию неомицин/бацитрацин).
Требуется ежедневная смена белья.

21.

Дифференциальная диагностика
1. Сифилитическая пузырчатка — раннее проявление сифилиса у
новорожденного. Характеризуется полиморфной сыпью, пузыри
локализуются преимущественно в области ладоней и подошв, наряду с
пустулами имеются папулы, папулезные инфильтраты. Сифилитические
пустулы полусферические, имеют «напряженную» толстую покрышку,
густое гнойное содержимое, в размерах почти не увеличиваются. В
содержимом пустул и других сифилидах обнаруживают бледную
трепонему. Отмечается наличие других симптомов врожденного сифилиса.
Положительные серологические реакции на сифилис у ребенка и матери

22.

2. Буллезный эпидермолиз — характеризуется появлением
пузырей с серозным, серозно-геморрагическим содержимым на
местах, подверженных травмам, — колени, локти, ягодицы, голени,
кисти (простой БЭ) или появляющихся спонтанно (дистрофический
БЭ). Пузыри появляются на невоспаленном фоне, на месте
вскрывшихся пузырей образуются эрозии с серозногеморрагическими корочками. Эрозии эпителизируются быстро без
образования рубцов (простой БЭ) или характеризуются медленным
заживлением с образованием гипер- или атрофических рубцов
(дистрофический рецессивный БЭ)

23.

3. Многоформная экссудативная эритема — острое,
рецидивирующее заболевание слизистых оболочек и
кожи. Вызывается инфекционными агентами,
лекарственными препаратами, вакцинами, наблюдается
при болезнях соединительной ткани и др. Высыпания
локализуются симметрично и представлены отечными
синюшно-красными пятнами с папулой или пузырьком в
центре

24.

4. Синдром Стивенса–Джонсона является тяжелой формой
многоформной экссудативной эритемы. Начинается остро с высокой
лихорадки, артрита, артралгий, миалгий. В процесс вовлекаются
кожные покровы, слизистые, внутренние органы. Высыпания на коже
имеют ограниченный характер и представлены пятнисто-папулезными
элементами, пузырьками, пустулами, геморрагиями. На слизистой
полости рта появляются пузыри, эрозии. Поражение глаз
характеризуется тяжелым катаральным и гнойным конъюнктивитом с
развитием пузырьков и эрозий. Течение заболевания продолжается
около 6 недель. Без лечения летальный исход наступает в 5–10%
случаев

25.

5. Токсический эпидермальный некролиз Лайелла обусловлен главным
образом лекарственными препаратами. Первые признаки заболевания
появляются через несколько часов или через 2–3 дня после приема
лекарственного средства. Общее состояние больного крайне тяжелое. Кожные
высыпания типа многоформной экссудативной эритемы, болезненная
диффузная эритема с коричневатым оттенком. На воспаленном фоне и на
видимо здоровой коже появляются признаки отслойки эпидермиса (симптом
«смоченного белья»), в дальнейшем появляются пузыри с дряблой покрышкой,
эпидермис отторгается с образованием обширных, болезненных эрозий (чаще в
виде перчаток и носков), кожа приобретает вид ошпаренной кипятком. Симптом
Никольского резко положительный. Периоральная десквамация эпидермиса
отсутствует. Летальный исход отмечается в 20–30% случаев

26.

6. Болезнь Кавасаки — острый слизисто-кожный синдром с поражением
лимфатических узлов и коронарных артерий. Болеют чаще всего новорожденные и
дети до 5 лет. Заболевание характеризуется наличием лихорадки (у 95%),
продолжающейся 5 дней и более, гиперемией конъюнктивы бактериальной
этиологии (у 87–90% пациентов), эритемой, сухостью, трещинами, корками на губах
(85–95%), покраснением слизистой полости рта и глотки (85–90%), у 80% пациентов
— малиновый язык. Острое воспаление шейных лимфоузлов у 60–70% пациентов.
Полиморфная сыпь — кореподобная, по типу многоформной экссудативной
эритемы, пятнисто-папулезная, уртикарная наблюдается у 85–90% пациентов,
локализуется на туловище и конечностях. Спустя 2–5 дней после начала
заболевания появляются эритема и отечность на ладонях и подошвах с
последующей десквамацией эпидермиса концевых фаланг. Характерны сосудистые
аневризмы, тромбоцитоз, повышение СРБ, СОЭ

27.

7. Скарлатина — инфекционное заболевание, вызванное
Streptococcus pyogenes. Чаще всего встречается у детей 4–8 лет.
Сыпь возникает спустя 1–4 суток после начала лихорадки и
симптомов фарингита. На коже лица, затем на шее и туловище
появляются красные пятнистые высыпания, носогубный
треугольник бледный, ладони и стопы не поражаются. В кожных
складках — петехии. Язык малиновый. Через неделю от начала
заболевания появляется мелкопластинчатое шелушение кожных
покровов

28.

Профилактика
Профилактика заключается в соблюдении санитарно-гигиенического
режима в родильном доме, своевременном обследовании медперсонала на
предмет бактерионосительства, лечении стафилококковой и
стрептококковой инфекции у матери во время беременности.
После выявления заболевания профилактика его распространения
заключается в изоляции пациента в отдельный бокс, обязательном
кварцевании палат и других карантинных мероприятий.

29.

Прогноз
При своевременно поставленном диагнозе и начатом лечении благоприятный. Тяжелые формы и септическое течение болезни повышают
риски летального исхода заболевания.