Similar presentations:
Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий. Лечебное дело
1. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
2. ПЛАН
1.Принцип
благоговения
перед
жизнью
как
базовый
принцип
биомедицинской этики
2. Смерть и умирание в эпоху новых
медицинских технологий.
3. Проблема эвтаназии. Моральный
смысл различных форм эвтаназии
4. Этика паллиативного ухода
5. Этика хосписного движения
2
3. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики
Обзористорико-этических
концепций
смерти
показывает, что отношение к ней всегда зависит от
аксиологических
доминант
и
фундаментальных
символических
кодов
конкретной
культурной
традиции. Отношение к смерти позволяет разделить все
цивилизации на два типа – сотериологический и
гедонистический. Напомним, что сотериология – это
учение о спасении, а гедонизм – этическая система, в
основу которой положен принцип удовольствия.
3
4. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики.
К сотериологическому типу относится большинстводревних цивилизаций от неолита до мегалита, а также
древний
Египет,
и
культуры,
сформированные
зороастризмом, иудаизмом, христианством, исламом и
рядом других религиозных традиций. В цивилизациях
первого типа смерть воспринимается как стадия жизни,
задающая всю систему нравственных координат, в
которой страдание приносит свободу, а праведность
получает высший смысл.
4
5. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики
Напротив, в цивилизациях второго типа все вниманиеуделяется посюсторонней реальности. Гедонизм, по
определению, обращен к этой земной жизни, ее радостям и
наслаждениям. Главная задача человека – достичь земного
счастья. Все остальное, включая загробные размышления,
выносится за скобки человеческого бытия. Это логично:
коль скоро перспектива конца отравляет жизнь, на эту
тему налагается табу. Не посмертие, но комфорт ставятся
во главу угла. Поскольку же смерть вырывает человека из
привычных условий существования и к тому же лишает
его удовольствий, то идея самоубийства весьма популярна
в подобных культурах.
Ко второму типу цивилизаций можно отнести некоторые
культуры Индии, Рим эпохи упадка и современную
европейскую цивилизацию.
5
6. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики
Медицинскиегигиенические
нормы
и
признание
возможности ошибок при диагностике смерти (случаи
мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно
сочетались с обычаями захоронения.
В течение многих столетий, смерть была ясно обозначена
отсутствием пульса или признаков дыхания.
Неудивительно, что первые научно обоснованные попытки
оживления умерших были связаны с восстановлением
дыхательной способности и функции кровообращения. Так,
например, в 1805 г. доктор Е. Мухин предлагал с целью
оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с
помощью мехов.
6
7. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики
В России первая удачная попытка оживления сердца,извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 г.
доктором А.А. Кулябко (Томский университет). В 1913 г.Ф.А.
Андреев предложил способ оживления собаки с помощью
центрипетального введения в сонную артерию жидкости
Рингер-Локка с адреналином. В 20-е гг. был сконструирован
первый в мире аппарат для искусственного кровообращения.
Его создателями С.С. Брюхоненко и С.И. Чечелиным он был
назван «автожектор». В годы Великой Отечественной войны
В.А. Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную
методику оживления» организма. Одновременно происходит
детальное
изучение
процессов
конечных
стадий
жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания
– преагональное состояние, терминальная пауза, агония,
7
клиническая и биологическая смерть.
8. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики
Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) ибиологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось
определяющим для становления реаниматологии – науки,
изучающей механизмы умирания и оживления умирающего
организма. Формирование в 60-70-е гг. реаниматологии многие
считают признаком революционных изменений в медицине. Это
связано с преодолением традиционных критериев человеческой
смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на
уровень принятия нового критерия – «смерти мозга».
8
9. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики
Коренныеизменения,
вносимые
достижениями
медицинской науки во временное пространство смерти,
оборачиваются ростом этической напряженности врачебной
деятельности. В каждом ли случае реанимационные
процедуры являются наилучшим исходом для пациента?
Безусловно, комплекс технических средств для поддержания
жизни дает возможность предотвратить смерть ряду
больных, но в то же время для других это «поддержание»
оказывается лишь способом продления умирания.
9
10. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Когда серьезно рассматривается отказ от поддерживающегожизнь лечения, пациенты часто не могут принимать решение за себя и, таким образом, за них должен решать
другой человек. Возникает вопрос: кто должен принимать
решение о поддержке жизнедеятельности за пациента, и
какие стандарты должны использоваться. Чаще всего такие
решения принимают родственники.
10
11. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Можно считать установленной этической презумпцией, что близкий членсемьи является подходящим заместителем и может принимать решения о
поддерживающем жизнь лечении за некомпетентного пациента. Когда
эти основания не применяют, например, если имеется доказательство, что
пациент хотел бы, чтобы кто-нибудь другой служил в качестве
заместителя или имеется серьезный конфликт интересов между членом
семьи и заместителем, тогда презумпция в пользу члена семьи как
заместителя может быть опровергнута. В таком случае выбирается
другой заместитель.
11
12. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Какдолжен
заместитель
принимать
решения
о
поддерживающем жизнь лечении за некомпетентного
пациента? Существует три стандарта для принятия решений
заместителем.
Во-первых, если пациент сделал заранее подготовленное
распоряжение (например, «прижизненное завещание» или
«долгосрочную доверенность для здравоохранения»), которое
содержит инструкции относительно рассматриваемого
решения, тогда выбор пациента, выраженный в заранее
подготовленном распоряжении, должен выполняться, лишь с
ограниченными оговорками.
12
13. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Во-вторых, в случае отсутствия заранее подготовленныхраспоряжений,
должен
использоваться
стандарт
«замещающего
суждения»,
который
предписывает
заместителю пытаться принять решение, которое пациент
сделал бы, в данных обстоятельствах.
В-третьих, когда нет в распоряжении и знания пациента и
его ценностей, которые помогли бы в принятии решения,
следует использовать стандарт «наилучшего интереса».
Здесь, заместитель должен определить, что лучше для
пациента, в соответствии с объективными обстоятельствами
и общественным благом.
13
14. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Эти стандарты оспариваются. Например, если речьидет о детях, родителям даны значительные
полномочия в решении, что было бы наилучшим
для их ребенка.
Фундаментальная особенность этих стандартов в
том, что они обязывают пациента или заместителя
взвесить выгоды и трудности возможных способов
лечения, и выбирать методы лечения или
отказываться от любого лечения.
14
15. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Конечно,лечение
является
чрезмерно
обременительным только тогда, когда выгоды,
которые оно дает, недостаточны, чтобы оправдать
тяготы. Но как можно составить список того что
«выгодно» и «не выгодно»? Даже при наличии самых
лучших следствий и самых ясных рассуждений,
многие решения остаются в этическом отношении
проблематичными и эмоционально тяжелыми.
Решения относительно того, поддерживать ли или
сокращать жизнь, поднимают вопросы об эвтаназии
16. Проблема эвтаназии. Моральный смысл различных форм эвтаназии
Всоответствии с Конституцией РФ каждому
человеку принадлежит неотъемлемое право на жизнь,
один из аспектов которого предполагает возможность
самостоятельно распоряжаться ею, решать вопрос о
прекращении жизни. Допустить возможность
реализации этого права можно лишь путем
эвтаназии.
17. Виды эвтаназии
Активная эвтаназия – это введение врачом летальной дозыпрепарата. Она осуществляется по просьбе компетентного
пациента. Недобровольная эвтаназия проводится с
некомпетентным
пациентом
на
основании
решения
родственников, опекунов и т.п. Непреднамеренная эвтаназия
совершается без согласования с компетентным лицом. При
этом под компетентностью понимается способность
пациента принимать решение. Совет по этике и судебным
делам АМА допускает при этом, что эти решения могут быть
необоснованными. «Люди имеют право принимать решения,
которые другие считают неразумными, поскольку их выбор
проходит через компетентно обоснованный процесс и
совместим с личными ценностями».
17
18. Этика паллиативного ухода
Начало XXI в. знаменуется глобальным старением населения,ростом онкологической заболеваемости, распространением
СПИДа, увеличением числа больных с хроническими
прогрессирующими заболеваниями, что приводит к появлению
большой группы инкурабельных больных, испытывающих
сильнейшие страдания и нуждающихся в адекватной
комплексной медико-социальной помощи и паллиативном
уходе.
18
19. Этика паллиативного ухода
Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium»,что «плаща». Эта определяет то, чем по существу является
паллиативная помощь: сглаживание – сокрытие проявлений
неизлечимой болезни и/или обеспечение плаща-покрова для
защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».
19
20. Этика паллиативного ухода
В самом последнем определении паллиативной помощи ВОЗПаллиативная помощь определяется как
направление медицинской и социальной деятельности, целью
которого является улучшение качества жизни инкурабельных
больных и их семей посредством предупреждения и
облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению,
тщательной оценке и купированию боли и других симптомов
– физических, психологических и духовных.
20
21. Этика паллиативного ухода
В соответствии с определением паллиативная помощь:• утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный
закономерный процесс;
• не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
• старается насколько возможно долго обеспечить больному
активный образ жизни;
• предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой
болезни и психологическую поддержку в период переживания
тяжелой утраты;
использует межпрофессиональный подход с целью
удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том
числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
21
22. Этика паллиативного ухода
• улучшает качество жизни пациента и может такжеположительно влиять на течение болезни;
• при
достаточно своевременном проведении
мероприятий в совокупности с другими методами
лечения может продлить жизнь больного.
Паллиативная
помощь складывается из двух
больших компонентов – это облегчение страданий
больного на протяжении всего периода болезни
(наряду с радикальным лечением) и медицинская
помощь в последние месяцы, дни и часы жизни.
22
23. Этика паллиативного ухода
В настоящее время «помощь (больному) в конце жизни»(end-of-life care) выделена как самостоятельное направление
паллиативной помощи, а в ряде стран и медицины вообще.
Ведущим компонентом в этом направлении является
формирование
особой
философии,
организация
психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому
часто говорят, что хоспис не является
лечебным
учреждением, хоспис – это философия. Иными словами
паллиативная помощь – это избавление больного и
умирающего от страдания.
Е. Кассел подчеркивал, что «тело не страдает, страдает все
человеческое существо».
23
24. Этика паллиативного ухода
Страдание складывается их многих компонентов: боль;другие тяжелые физические симптомы; невозможность
двигаться; ограничение жизнедеятельности; невозможность
себя обслуживать; ощущение собственной беспомощности и
обузы для окружающих, чувство вины; страх и
беспомощность в связи с ожиданием приближающейся
смерти; чувство горечи из-за незавершенных дел и
невыполненных обязательств.
24
25. Этика паллиативного ухода
Цели и задачи паллиативной помощи:1.
Адекватное обезболивание и купирование других
физических симптомов.
2. Психологическая поддержка больного и ухаживающих
родственников.
3. Выработка отношения к смерти как к нормальному этапу
пути человека.
4. Удовлетворение духовных потребностей больного и его
близких.
5. Решение социальных и юридических вопросов.
6. Решение вопросов медицинской биоэтики.
25
26. Этика паллиативного ухода
Можно выделить три основных группы больных, требующих специализированнойпаллиативной помощи в конце жизни:
• больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;
• больные СПИДом в терминальной стадии;
• больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в
терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной,
печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые
последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).
По мнению специалистов паллиативной помощи, критериями отбора являются:
• ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.;
• очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны (в
том числе твердая уверенность специалистов в правильности поставленного
диагноза);
• наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта), которые требуют
специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода.
26
27. Этика паллиативного ухода
В соответствии с рекомендациями ВОЗ все многообразиеможно разделить на две основные группы – это помощь на
дому и в стационаре. Стационарными учреждениями
паллиативной помощи являются хосписы, отделения
(палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе
больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а
также стационарных учреждений социальной защиты.
Помощь на дому осуществляется специалистами выездной
службы, организованной как самостоятельная структура
или
являющейся
структурным
подразделением
стационарного учреждения.
28. Этика хосписного движения
В 1969 г. выходит в свет книга «О смерти и умирании»,написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела
революцию в общественном сознании того времени. Доктор
Кюблер-Росс в своей книге подчеркнула, что смерть – это не
«недоработка
медицины»,
а
естественный
процесс,
заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с
неизлечимо больными в медицинском центре университета
Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать
процесс умирания: от паники, отрицания и депрессии до
примирения и принятия. Именно Э. Кюблер-Росс положила
начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе,
доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не
способна решить всех проблем человеческого существования. К
этому времени формируется концепция «тотальной боли»,
которая позднее ляжет в основу всей идеологии хосписа.
29. Этика хосписного движения
Понятие «общая боль» включает в себя физическую боль, психологическую,духовную. Избавляясь, скажем, от духовной боли, облегчаешь общую. Но
часто люди неспособны даже просто задуматься о своих внутренних
потребностях, пока не удастся избавиться, полностью или частично, от
телесных страданий, — настолько бывает нестерпимой физическая боль у
ракового, скажем, больного. Наиболее важные проблемы, с которыми
сегодня сталкивается паллиативная медицина, — нехватка специалистов и
медикаментов. Практически все препараты, необходимые раковым больным,
содержат сильнодействующие наркотики. В свете же получившей сейчас
широкое распространение антинаркотической кампании большинство аптек
и медицинских учреждений (в том числе и хосписы) сводят применение этих
препаратов до минимума, не желая иметь дело со структурами,
занимающимися их учетом. Прибавьте еще страх медиков перед
ответственностью
за
нарушения,
связанные
с
использованием
обезболивающих средств, и мы получим почти полную картину состояния
дел на сегодняшний момент: всепоглощающая хроническая боль стала
постоянным спутником онкологических больных.
30. Этика хосписного движения
В России первый хоспис появился в 1990 г. в СанктПетербурге по инициативе Виктора Зорза – английскогожурналиста и активного участника хосписного движения. Его
директором стал Андрей Владимирович Гнездилов.
Сегодня в России, несмотря на несчетные трудности,
действует около 50 хосписов. Бесконечно мало для нашей
страны. Но даже эта капля сострадания в море боли, вне
всякого сомнения, – в ряду подвигов высшего благородства.
31. ВЫВОДЫ
Темаумирания и смерти сопровождает каждого
человека на протяжении всей его жизни. Еще Платон
говорил, что смерть человека зависит от того, как он
проживет свою жизнь. Право на смерть с
достоинством есть у каждого человека, так же, как и
право выбора: где, когда и как он решит умереть. К
сожалению, не каждый человек реализует свои права.
Поэтому задача медиков – облегчить последние
минуты
страдающего
человека
с
помощью
достижений медицины.
31