Перитониты у детей. Причины. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Интенсивная терапия

1.

Омский Государственный медицинский
университет
Кафедра детской хирургии
Перитониты у детей. Причины. Патогенез.
Клиника. Диагностика. Дифференциальная
диагностика. Интенсивная терапия.
Лекция
Профессор кафедры детской хирургии
д.м.н. Пономарёв В.И.

2.

Перитониты представляют собой группу воспалительных
заболеваний брюшины, различных по причинам своего
возникновения, механизмам развития и особенностям
клинического течения
• Пенитонит
–
острое
воспалительное
заболевание (осложнение), возникающее при
нарушении местных защитных функций
брюшины
вследствие
патологического
воздействия экзо- или эндогенных причинных
факторов и определяется не только
характером местного процесса, но и
глубокими нарушениями гомеостаза

3.

Причинные патологические
процессы при перитоните у детей
3
1
Острый
аппендицит
Острая
2
Интрагенитальная
патология у девочек
Осложнение
абдоминальных
операций
Ущемленная грыжа
непроходимость
Гнойный
Сепсис
кишечника
паранефрит
новорожденного
Закрытая травма
Ишемический
живота с
Острый
некроз кишечника
повреждением
полого органа,
поджелудочной
железы
деструктивный
панкреатит

4.

Классификация перитонитов
Перитонит не является самостоятельным
заболеванием, поэтому по вопросу его
классификации
нет
единого
мнения.
Существует много классификаций (Грекова
И.И., Шлапоберского Б.А., Петрова И.А.,
Беляева Н.И., Напалкова А.П., Сельцовского
Н.С. и др.).
В детской хирургии РФ признаны
классификации
С.Я.
Долецкого,
Г.А.
Баирова, Ю.Ф. Исакова

5.

Классификация перитонитов
• По причинам (причинный орган,
пусковой фактор не - этиология)
• По механизму
возникновения
• По этиологии
• По клиникоморфологическим
признакам очага
• По фазам ответнокомпенсаторных реакций
организма
• По осложнениям
• По исходам

6.

Классификация (по этиологии)
• Первичный перитонит
• Вторичный перитонит
• Асептический (ферментативные, серозные
при системных заболеваниях)
• Инфекционный (гнойный)

7.

Классификация морфологическая
по виду экссудата, а не по причинному фактору
• Серозный
• Гнойный
• Фибринозный
• Смешанный
• Гнилостный

8.

Классификация (клиническая)
• Локализация – тазовый,
подвздошный,
поддиафрагмальный,
мезогастральный и др.
• Распространённость –
отграниченный и
неотграниченный
(распространённый);
отграниченный характеризуется
топографоанатомической
областью брюшной полости
расположения инфильтрата или
абсцесса.

9.

Классификация клиническая
• Распространённый перитонит :
• местный,
• разлитой,
• Общий,
• Сочетанная форма.
Диффузный перитонит??

10.

В зависимости от выраженности капсулы гнойника
периаппендикулярный абсцесс разделяют (Долецкий С.Я.
1982) на 3 стадии:
• 1 стадия характеризуется небольшими сроками
заболевания, скоплением гноя около деструктивно
измененного червеобразного отростка, рыхлым
отграничением местного воспалительного процесса,
инфильтрированными тканями, наличием рыхлых и
нежных фибринозных наложений.
• 2 стадия отличается более продолжительными сроками
заболевания, наличием более выраженной капсулы
гнойника, стенки которого эластичны, что
обуславливает их спадение после вскрытия гнойника и
удаления червеобразного отростка.
• 3 стадия обусловлена большими сроками заболевания,
наличием капсулы с плотными ригидными стенками,
которые не спадаются после вскрытия абсцесса.

11.

Патогенез перитонита
• 1 звено:
• Нарушение местных, тканевых механизмов защиты(отношение
макро- и микро-) – локальная циркуляторная гипоксия,
клеточные иммунные реакции (пролиферация и экссудация)
• 2 звено: Реологические и циркуляторные нарушения гиповолемия, гемоконцентрация и дегидратация
• 3 звено: Изменения метаболизма
• 4 звено: Генерализация поражения гемодинамики
• 5 звено: Необратимая дискоординация нейрогуморальной
регуляции всех функциональных систем организма

12.

2 звено – реологические и микроциркуляторные нарушения
в брюшине
• Гиповолемия, гемоконцентрация и дегидратация +
болевой импульс = стимуляция симпатоадреналовой
системы – централизация кровообращения

13.

Изменения метаболизма – аэробный и анаэробный
гликолиз, катаболизм – ацидоз и алкалоз
(необратимый процесс при отсутствии лечения)

14.

• Генерализованное поражение гемодинамики – к
полиорганной недостаточности
• При поражении приоритетных органов возникает необратимая
дискоординация нейрогуморальной регуляции всех
функциональных систем и органов, обеспечивающих
гомеостаз – пятое звено патогенеза. В этой стадии патогенез
перитонита становится танатогенезом.

15.

Классификация клиническая

16.

17.

Фазы течения перитонита (по К.С. Симоняну)
• Фазы адаптационного синдрома:
• 1. реактивная
• 2. токсическая
• 3. терминальная (обратимая и
необратимая) – синдром системной
воспалительной реакции и полиорганной
недостаточности

18.

Клиника перитонита
• Синдромы:
• абдоминальный,
• инфекционно-воспалительный,
• адаптационно-компенсаторный

19.

20.

21.

• Гастроэнтеропатический синдром
• Гепаторенальный синдром
• Дисциркуляторно-гипоксический
синдром
• Церебральный синдром
• Дисметаболический синдром

22.

• Реактивная
фаза:
нарушения
моторно-эвакуаторной,
пищеварительной
функций
желудочно-кишечного
тракта;повышения функций систем гемодинамики и дыхания в
пределах их функциональных резервов; отсутствием признаков:
изменения обмена веществ (метаболизма); нарушения функций
центральной нервной системы.
• Токсическая фаза: угнетение функций ЖКТ, нарушение
функций почек, печени; изменение метаболизма; изменение
осмолярности, активной реакции внутренней среды (КЩС);
признаки функциональных нарушений систем гемодинамики и
дыхания; угнетение или возбуждение ЦНС (токсическая
энцефалопатия).
• Терминальная
фаза:
генерализованное
поражение
гемодинамики
(центральной
и
микроциркуляции)
и
гемостазиологических
нарушений;
нарушение
системы
дыхания;поражение ЦНС; дискредитация метаболизма и
декомпенсация функций желудочнокишечного тракта, почек,
печени; угнетение общей и иммунной реактивности организма.

23.

• Продолжительность фаз зависит от клинической формы и
стадии перитонита.
• Отграниченный инфильтрат - признаки реактивной фазы.
Интраабдоминальный абсцесс - токсическая фаза.
Продолжительность их может составлять 4-8 суток. При этом
терминальная фаза, как правило, не развивается.
• Распространенный гнойный, а также ферментативный
перитонит: реактивная фаза – 24 часа, токсическая – до 4 суток.
Терминальная фаза (обратимая или необратимая) выявляется
при длительности распространенного перитонита более 4-х
суток.
• У новорожденных и детей младшей возрастной группы уже
к концу 1-х суток возникновения этого осложнения возможно
выявление признаков терминальной фазы.
• При послеоперационных перитонитах на фоне интенсивной
терапии продолжительность токсической, терминальной фазы
может составлять от нескольких суток до нескольких недель.

24.

• Реактивная фаза - процесс активации систем
защиты (повышение активности βлизинов, количества
лейкоцитов, лимфоцитов, нарастание иммуноглобулинов в сыворотке
крови, увеличение абсолютного количества розеткообразующих
клеток, снижение относительного количества Т и В лимфоцитов,
массивного освобождение кининов в ответ на первичную
инфекционную агрессию).
При воспалительных процессах продолжается
до 24 часов, при перфоративных — до 12
часов. При устранении источника перитонита
в ранней фазе и соблюдении основных
принципов лечения, перитонит, как правило,
не прогрессирует.

25.

• Токсическая фаза - появление
полиорганной дисфункции (дальнейшее
повышение общего уровня неспецифических показателей,
однако возникают изменения количества функционально
активных лейкоцитов и уменьшение концентрации
сывороточных иммуноглобулинов).
Наблюдается
через 12–24 часа от начала заболевания
при перфоративных процессах, и через 24–
48 часов — при воспалительных.
Летальность достигает 20%.

26.

• Терминальная фаза - развитие синдрома
полиорганной недостаточности (истощения функциональных
резервов основных систем организма и катастрофического снижения
показателей как специфических так и неспецифических иммунных
реакций).
Наблюдается через 24–36 часов
при перфоративных перитонитах, и через
48–72 часа при воспалительных.
• Летальность в группе больных с
прогрессирующей полиорганной
недостаточностью достигает 90%.

27.

Осложнения перитонита
• Местные осложнения - формирование
абсцессов брюшной полости, кишечных свищей,
развитие ранней спаечной и паралитической
кишечной непроходимости, раневые
осложнения (нагноение раны, эвентрация) и др.
• Общие осложнения - дистрофия печени и
гепатит, абсцессы печени, пилефлебит,
печеночная недостаточность, ДВС-синдром,
токсическая энцефалопатия, почечная
недостаточность, сердечная и сосудистую
недостаточность, тромбоэмболия легочной
артерии, послеоперационная пневмония,
респираторный дисстресс-синдром (РДСВ) и др.

28.

Перитонит у новорожденных
• Перитонит у новорожденных является
серьезным осложнением целого ряда
различных заболеваний и пороков
развития желудочно-кишечного тракта
• Этиология 1) пороки развития
желудочно-кишечного тракта; 2)
некротический энтероколит; 3)
ятрогенные перфорации кишечника; 4)
бактериальное инфицирование
брюшины контактным, гематогенным
или лимфогенным путем при сепсисе.
• в 85% случаев причиной перитонита
служит перфорация стенки желудочнокишечного тракта

29.

Перитонит у новорождённых
• Внутриутробные перфорации кишечника (при пороках
развития кишечника) приводят к асептическому,
адгезивному перитониту, постнатальные — к разлитому
фибринозно-гнойному, перитониту. При некротическом
энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно
развитие отграниченного перитонита.
• Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит,
развивающийся внутриутробно при гематогенном и
лимфогенном, трансплацентарном инфицировании и
при восходящей инфекции родовых путей, встречается
редко. В постнатальном периоде инфицирование
брюшины чаще наблюдается контактным путем при
гнойном периартериите и перифлебите пупочных
сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях
забрюшинного пространства, флегмоне передней
брюшной стенки, гнойном омфалите

30.

Новорожденный с НЭК

31.

Диагностика перитонита
• Методы обследования:
• субъективные (анамнез);
• объективные (осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация);
• дополнительные

32.

Диагностика перитонита
• Объективное обследование:
• Следы травмы;
• Положение ребёнка;
• Косвенные признаки боли в животе;
• Асимметрия живота;
• Гиперестезия и ригидность мышц;
• Перитонеальный симптом;
• Исчезновение печёночной тупости;
• Перистальтические шумы;
• Пальпация объёмного образования в животе;
• Ректальное обследование.

33.

Диагностика перитонита
• Степень тяжести состояния и выраженность
симптомов и синдромов зависит от клинической
формы, стадии перитонита, его
продолжительности, возраста больного и
фонового состояния (сопутствующее
заболевание, перенесенная операция,
проводившееся медикаментозное лечение и
т.п.).

34.

Диагностика перитонита
• Дополнительные исследования
• Лабораторные исследования: клеточного состава крови,
гемоглобина, гематокрита;
• ионограммы плазмы и эритроцитов, содержания общего белка и
протеинограммы, качественное и количественное определение Среактивного белка, содержания глюкозы, мочевины, креатинина,
билирубина, ферментов (АлАТ и АсАТ), метаболитов (лактата,
пирувата), осмолярности плазмы;
• показателей активной реакции внутренней среды (КЩС): pH,
pCO , HCO ¯, BE, pO , SatO
• Коагулограммы;
• ионограммы мочи и теряемых жидкостей из ЖКТ, по
дренажам в послеоперационном периоде.
• микробиологические исследования.
• Иммунология.
• Гистология.
2
3
2
2;

35.

Дополнительные исследования
• Лучевая диагностика: обзорная
рентгенография брюшной полости
(вертикально или в латеропозиции);
• рентгеноскопия;
• ультрасонография
брюшной
полости и органов;
• Компьютерная,
ядерномагниторезонансная
и
тепловизионная томография.

36.

Диагностика перитонита

37.

Методы функциональных исследований
• антропометрические с оценкой соответствия массы
тела росту, возрасту и полу ребенка;
• термометрические (кожная, ректальная, селективная
термометрия брюшной стенки);
• тензометрические: артериальное и центральное
венозное
давление,
баллонная
анальная
сфинктероманометрия;
• зондовые (желудок) и катетеризационные (мочевой
пузырь);
• электрофизиологические:
электрокардиография
и
фонокардиография, тетраполярная реоплетизмография и
продольная реоплетизмография ногтевой фаланги
пальца кисти; электромиография брюшной стенки в
дифференциальной диагностике псевдохирургического
абдоминального синдрома.

38.

Эндоскопические исследования:
• эндоскопия
полых
органов
по
показаниям
(бронхоскопия,
фиброэзофагогастроскопия, цистоскопия,
кольпоскопия);
• диагностическая лапароскопия.

39.

В диагностически сложных случаях
следует производить лапароцентез.
Лапароцентез выполняется под
местной анестезией S. Novocaini
0,25% - 5,0 через точку на 0,5 - 1,0 см
ниже пупка или через точку в левой
подвздошной области. Получение из
брюшной полости при аспирация
более, чем 1,0 мл желто-коричневого
или зеленого, мутного содержимого
свидетельствует о некрозе кишки.
Аспирированная жидкость, если в ней
нет отчетливой примеси кишечного
содержимого, подвергается
бактериоскопии. Выявление
бактериального загрязнения
содержимого брюшной полости
подтверждает диагноз некроза кишки.

40.

Основные элементы семиотического анализа
(по В.И.Катерову)
• определение достоверности и степени вероятности имеющихся
симптомов;
• суммарная характеристика симптомов (количественная и
качественная);
• характеристика локализации симптома;
• оценка динамики симптома;
• определение взаимных связей симптомов, возможностей
группировки в синдромы, симптомокомплексы;
• оценка диагностической значимости симптомов (главные,
патогномоничные, характерные, случайные симптомы);
• специфическая семиологическая характеристика симптома (о
чем может свидетельствовать симптом и каким термином его
обозначить);
• прагматическая оценка значения симптома для больного и для
врача.

41.

• Результаты субъективного и общего объективного
обследования,
дополнительных
исследований
позволяют выявить и оценить степень выраженности
признаков адаптационного синдрома, обнаружить
нехарактерные для перитонита симптомы, что в
последующем
дифференциальной
обеспечит
возможность
диагностики
псевдохирургическим абдоминальным синдромом.
с

42.

Дифференциальная диагностика
• выявление различий при семиотическом
анализе
результатов
клинического
обследования;
• оценка
сочетаний
абдоминального
синдрома с общими симптомами в
дифференцируемых группах заболеваний;
• выявление при клиническом обследовании
нехарактерных для перитонита
симптомов.

43.

Дифференциальная диагностика перитонитов
Патология нервной системы
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Легочно-плевральная патология
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Патология мочевыделительной системы
Заболевания системы крови
Эндокринопатии
Инфекционные заболевания детского возраста
Острые интоксикации
Гнойно-воспалительные заболевания костей таза
Врожденная экстрагенитальная аномалия у девочек
пубертатного возраста

44.

Лечение перитонита
• Срочная
операция
при
перитоните
альтернативы не имеет.
Консервативные методы интенсивной
терапии и наблюдения используются при
септическом перитоните у новорожденных,
сформированных, плотных инфильтратах
брюшной полости (аппендикулярном,
послеоперационном), реже – при первичном
перитоните у девочек в возрасте 4-9 лет.

45.

Хирургическое лечение: основные
этапы и элементы программы
Предоперационная подготовка
• 2.Экстренная операция
• 3.Интенсивная
терапия
и
наблюдение (мониторинг), интенсивный
уход
за
больным
ребенком
в
послеоперационном периоде.
• 4. Реабилитационное
лечение (стационарный и поликлинический
этап).
1.

46.

Объем и содержание
предоперационного лечения:
• обезболивание с применением ненаркотических анальгетиков после
• установления диагноза и определения хирургической тактики;
• локальная (абдоминальная) гипотермия;
• антипиретическая терапия (физические методы, медикаментозные
средства);
• зондовая декомпрессия ЖКТ (фракционно или постоянно до операции);
• обеспечение доступа к сосудистому руслу (венепункция или венесекция
с катетеризацией периферической вены);
• антибактериальная терапия (аминогликозид, метрогил);
• респираторная терапия (оксигенотерапия, ВВЛ, ИВЛ);
• инфузионная программа как базовый элемент медикаментозного
лечения – реокорригирующая, волюмреконструктивная,
регидратационнодезинтоксикационная.

47.

Критерии оценки эффективности
предоперационной подготовки:
• снижение температуры тела до субфебрильных
значений;
• тенденция к нормализации окраски кожи и
исчезновение акроцианоза;
• снижение частоты пульса до ± 20% от возрастной
нормы;
• повышение ЦВД до 3-5 см водного столба;
• увеличение часового диуреза (не менее 1,0-1,5
мл/кг·час);
• нормализация уровня плазменного иона Na˙;
• тенденция к нормализации показателей АРВС
(КЩС);
• снижение величины гематокрита на 10-15% от
возрастной нормы.

48.

Срочная операция
• По жизненным показаниям;
• Обезболивание общее;
• Оперативный доступ – в зависимости от
расположения причинного органа.

49.

Задачи операции при перитоните
Устранение причины перитонита;
• 2. Санация брюшной полости;
• 3. Предупреждение абдоминальных
осложнений после операции
1.

50.

Интенсивная послеоперационная
терапия
• Этиотропное медикаментозное лечение
• Иммунокоррекция
• Регуляция и коррекция нарушений
микроциркуляции и центральной
гемодинамики
• Волюмреконструкция
• Цитореконструктивная программа

51.

Интенсивная послеоперационная
терапия
• Коррекция гидро-ионных нарушений и
регуляция гидро-ионного баланса
• Коррекция декомпенсированных
метаболических изменений
• Субстратно-энергетическое обеспечение

52.

Интенсивная послеоперационная терапия
• Антигипоксическая терапия.:
• Респираторная терапия
• Ингаляционная терапия
• Медикаментозная антигипоксическая
терапия
• Дезинтоксикационная терапия
• Предупреждение
и
лечение
пареза
кишечника
• Симптоматическая терапия.
• Интенсивный уход за больным

53.

Лечение
перитонитов у
новорождённых

54.

Спасибо за терпение