Сестринский процесс

1.

Санкт-Петербургский медико- технический колледж ФМБА России
ПМ 04 (07) Выполнение работ по профессии
Младшая медицинская сестра по уходу за больными
ЛЕКЦИЯ
Сестринский процесс

2.

Сестринский процесс является одним из основных
понятий современного сестринского дела.
Впервые был введен в США Лидией Холл в 1955г.

3.

Сестринский процесс – это системный
подход к оказанию профессиональной
медицинской помощи, направленный на
восстановление здоровья пациента, исходя из
его потребностей.
Термин «сестринский процесс» - английский;
означает ухаживать, обслуживать,
осуществлять уход за пациентом.
В 1943 г. американский психолог А. Маслоу
разработал теорию иерархии потребностей,
определяющих (направляющих) поведение
человека.

4.

Основная цель сестринского процесса – это
восстановление
независимости
пациента
в
удовлетворении
14
основных
потребностей
человека, то есть поддержание и восстановление
здоровья или обеспечение спокойной смерти.

5.

Потребность- это психологический или физиологический дефицит
того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

6.

Основные этапы сестринского процесса
1 этап СП – сестринское обследование
2 этап – сестринская диагностика
3 этап – планирование сестринского ухода
4 этап – реализация сестринского ухода
5 этап – оценка эффективности
предоставленного ухода и коррекция ухода в
случае необходимости

7.

Сестринское обследование - первый этап
сестринского процесса
Целью этого метода является сбор
информации о больном.
Сестринское обследование
проводится двумя методами:
субъективным
объективным

8.

Субъективное обследование:
расспрос пациента
беседа с родственниками
беседа с работниками скорой помощи
беседа с соседями и т. д.
ознакомление с его медицинской
документацией (выписками, справками,
медицинской картой амбулаторного
больного).

9.

Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это
данные, которые помогают медсестре составить
представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
предварительном заключении о причине болезни;
оценке и течении заболевания;
оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в
практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и
развитии заболевания, полученных при расспросе
самого пациента и знающих его лиц.

10.

Расспрос складывается из
пяти частей:
паспортная часть
жалобы пациента
anamnesis morbe
anamnesis vitae
аллергические реакции

11.

Жалобы пациента дают возможность выяснить
причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
главные(приоритетные)
дополнительные
Главные жалобы - это те проявления
заболевания, которые больше всего
беспокоят пациента, более резко
выражены. Обычно главные жалобы и
определяют проблемы пациента и
особенности ухода за ним.

12.

Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления
болезни, отличающиеся от тех, которые пациент
предъявляет, обратившись за медицинской помощью,
поэтому:
уточняют начало заболевания (острое или
постепенное);
далее уточняют признаки заболевания и те условия в
которых они возникли;
затем выясняют, какое было течение заболевания, как
изменились болезненные ощущения с момента их
возникновения;
уточняют, были ли проведены исследования до
встречи с медсестрой и каковы их результаты;
следует расспросить: проводилось ли ранее лечение,
с уточнением лекарственных препаратов, которые
могут изменить клиническую картину болезни; все это
позволит судить об эффективности терапии;
уточняют время наступления ухудшения.

13.

Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как
наследственные факторы, так и состояние внешней
среды, что может иметь прямое отношение к
возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
биография пациента
перенесенные заболевания
условия труда и быта
интоксикация
вредные привычки
семейная и половая жизнь
наследственность

14.

Объективное обследование:
физическое обследование
Объективный метод – это осмотр,
который определяет статус пациента в
настоящее время.

15.

Осмотр проводится по определенному плану:
общий осмотр
осмотр определенных систем
Методы обследования:
основные
дополнительные
К основным методам обследования относятся:
общий осмотр
пальпация
перкуссия
аускультация

16.

Аускультация – выслушивание звуковых
феноменов, связанных с деятельностью
внутренних органов; является методом
объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических
методов объективного обследования
пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности
тела и оценка характера возникающих при
этом звуков; один из основных методов
объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к
другим назначенным обследованиям.

17.

При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента
2. положение пациента в постели
3. состояние сознания
4. данные антропометрии:
рост; вес; окружность талии; индекс массы тела
5. дыхание
самостоятельное
затрудненное
свободное
кашель
- наличие или отсутствие одышки
- частоту дыхательных движений (ЧДД)
7. артериальное давление (АД)
8. пульс (Ps)
9. данные термометрии
10. состояние кожи и слизистых
11.желудочно-кишечный тракт
12. мочевыделительная система
13. нервная система
14. общение
15. использование резервов

18.

Общее состояние пациента:
-Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные
функции не нарушены.
-Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное
оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.
- Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или
сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечнососудистой систем.
-Состояние крайне тяжелое — умеренная или глубокая кома, либо
выраженные симптомы поражения дыхательной и/или
сердечнососудистой систем.
- Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками
поражения ствола и нарушениями витальных функций.

19.

Положения пациента в постели:
Активное положение - при удовлетворительном состоянии, когда пациент
легко и свободно может осуществлять те, или иные, произвольные
движения.
Пассивное положение - в случаях невозможности активных движений
больных (при бессознательном состоянии, резкой слабости).
Вынужденное положение - пациента принимают с целью уменьшения
болезненных ощущений.

20.

В терапевтических клиниках у больных чаще отмечается ясное сознание.
Больной при этом полностью ориентируется в обстановке, четко отвечает на
вопросы.
Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодушном,
безразличном отношении больного к своему состоянию; на вопросы он
отвечает правильно, но с опозданием.
При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем,
вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же
начинает дремать, засыпать: впадает в состояние оцепенения.
Сопор — глубокое помрачение сознания. При этом больной находится в
состоянии «спячки». Только громкий окрик, болевые воздействия (уколы,
щипки и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое
время; вскоре он вновь «засыпает».
Кома (глубокая спячка) — полная утрата сознания. Больной не реагирует
на окрик, болевые раздражения и тормошения. При коме отсутствуют
рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она
развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при
почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем и др.

21.

Первый этап сестринского процесса
Сестринское обследование
Конечным результатом первого этапа СП является
документирование полученной информации в
карте сестринского наблюдения (КСН)

22.

Второй этап сестринского процесса
Сестринская диагностика
Целью второго этапа СП является:
Выявление проблем пациента
Установление приоритетов
Формулировка сестринского диагноза
Проблема пациента – это индивидуальная
ответная реакция пациента на болезнь или
свое состояние здоровья.
Приоритеты- это первоочередные проблемы
пациента, которые являются для него
самыми главными и мучительными

23.

Проблемы
Настоящие
Потенциальные
это проблемы,
беспокоящие пациента
в настоящий момент
ещё не существующие
проблемы, которые могут
появиться с течением
времени

24.

Второй этап сестринского процесса
Сестринская диагностика
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в
котором дается описание существующей или потенциальной ответной
реакции пациента на болезнь или свое состояние, проблемы пациента
Каждая из проблем может быть:
• физиологической; например- недостаточное или избыточное
питание, острая или хроническая боль, отёки или обезвоживание,
острая или хроническая задержка мочи, нарушение целостности
кожных покровов.
• психологической; например: дефицит знаний о заболевании, о
правильном питании; страх, тревога, дефицит общения, страх
смерти
• социальной. пример: социальная изоляция, беспокойство о
финансовом положении в связи с выходом на инвалидность

25.

Третий этап сестринского процесса
Планирование сестринского ухода
На данном этапе СП м/с:
формулирует цели сестринского ухода
составляет план сестринских вмешательств

26.

Третий этап сестринского процесса
Планирование сестринского ухода
Цель – это то, чего хотят добиться м/с и пациент в результате
реализации плана сестринского ухода по конкретной проблеме
пациента.
Виды целей:
Краткосрочные – срок решения проблемы не
более 1 недели
Долгосрочные - срок решения проблемы более 1
-2 недель (месяцы, годы)

27.

Требования к постановке целей
Цели всегда должны предусматривать положительный
результат
Цели должны быть реальными и достижимыми
Необходимо установить конкретные сроки достижения
цели
Цели должны быть сформулированы с учетом и в
терминах сестринской компетенции
Цель должна формулироваться в терминах пациента и от
лица пациента

28.

Компоненты цели
1. Исполнение ( действие, глагол )
2. Условие ( с помощью чего или кого либо)
3. Критерий (дата, время, расстояние)

29.

План сестринского ухода
- это перечень тех действий ( сестринских вмешательств), которые
предпримет м/с для достижения конкретных целей
Сестринское вмешательство – это действия м/с, которые она
предпримет для достижения цели по конкретной проблеме пациента
Например: по приоритетной проблеме «острая боль в животе» цели:
поддерживать боль на уровне терпения всё время до операции с
помощью зависимых и независимых вмешательств.
План: -медсестра придаст пациенту удобное положение,
облегчающее боль
-медсестра обеспечит прием болеутоляющих средств каждые 2
часа, в соответствии с назначением врача
-медсестра применит словесное внушение и отвлечение
План ухода обязательно записывается в сестринскую документацию
к осуществлению сестринского процесса.

30.

Четвертый этап сестринского процесса
• Реализация плана сестринского ухода
Целью
данного
этапа
является
обеспечение
соответствующего ухода за пациентом, то есть оказание
помощи
пациенту
в
удовлетворении
жизненных
потребностей, обучение и консультирование пациента

31.

Виды сестринских вмешательств:
• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры,
выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения
среднего медперсонала (забор биологических жидкостей); например
инъекции антибиотиков каждые 4 часа, промывание желудка.
• Независимое сестринское вмешательство – действия
медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра
руководствуется собственными соображениями (оказание помощи
пациенту в самообслуживании, обучение и консультирование
пациента и его семьи);
• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные
действия медсестры с другими специалистами. например с
физиотерапевтом, диетологом.

32.

Пятый этап сестринского процесса
Оценка эффективности сестринского ухода
Целью данного этапа СП является оценка реакции пациента на
сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка
полученных результатов и подведение итогов.
Если поставленные задачи выполнены и проблема решена м/с делает
соответствующую запись в сестринской истории пациента.
Если цели не достигнуты медсестре необходимо:
• выявить причину – поиск допущенных ошибок;
• изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;
• пересмотреть сроки достижения цели;
• ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи