Корь: клиника, диагностика, лечение, вакцинопрофилактика

1.

«КОРЬ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ,
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА»
Огошкова Наталья Владимировна
к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, аллергологии и иммунологии
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ
• Сохранение заболеваемости при управляемости инфекции;
• Формирование коревой анергии/иммунодепрессии;
• Большой спектр осложнений;
• Тяжелые поражения нервной системы;
• Отдаленные последствия кори;
ПРИЧИНЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОРИ
• Поздняя диагностика заболевания;
• Некачественное проведение эпидемиологического расследования;
• Несвоевременное начало и неполный объем проводимых противоэпидемических мероприятий
в очаге;
• Сужение границ очага, в том числе неверное определение численности подлежащих
иммунизации;
• Отсутствие прививок у персонала;
• Недостаточная разъяснительная работа с населением;
Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ в 2017
г.»

3.

КОРЬ
острое высококонтагиозное инфекционное заболевание,
характеризующееся в типичной манифестной форме совокупностью
следующих клинических проявлений:
• кашель и/или насморк, конъюнктивит,
• общая интоксикация, температура 38оС и выше,
• поэтапное высыпание пятнисто - папулезной сливной сыпи с 4 - 5 дня
болезни (1 день - лицо, шея; 2 день - туловище; 3 день - ноги, руки) и
пигментация.
• Polinosa morbillarum
• РНК-вирус семейства Paramyxoviridae
• не стоек
• «летучесть»
• персистенция

4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Источник инфекции: человек больной любой формой кори
Опасен для окружающих – с 9-10 дня после контакта до 5/10 дня высыпаний
(неосложненная/осложненная корь)
• Путь передачи: воздушно-капельный
• Восприимчивость всеобщая
• Индекс контагиозности: у привитых 0,1-0,2, у не привитых 80-90%.
• Корью в настоящее время чаще болеют подростки и взрослые, не привитые и не болевшие этим
заболеванием в детском возрасте; в эпидпроцесс могут быть вовлечены дети до года;
• Новорожденные дети имеют иммунитет, переданный им от матерей, если те переболели корью
ранее. Этот иммунитет сохраняется первые 3 месяца жизни. Встречаются случаи врожденной кори
при трансплацентарном заражении вирусом плода от больной матери.
• После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет.
• В настоящее время в странах, проводящих тотальную вакцинацию против кори, заболевание
встречается в виде единичных случаев или мини-эпидемий.

5.

КОРЬ
ПРОГРАММА
Элиминации кори и краснухи, достижения спорадической заболеваемости
эпидемическим паротитом в Российской Федерации 2021 – 2025
Обеспечение и поддержание высоких уровней охвата вакцинацией и
ревакцинацией (≥ 95%).
Достижение и поддержание повсеместного уровня заболеваемости
< 1 на 1 млн. населения.
Возможность элиминации кори базируется на научных предпосылках:
Во всем мире имеется единый антигенный вариант вируса кори;
Вирус не имеет других экологических ниш, кроме человека;
Отсутствует носительство вируса;
Создана высокоиммуногенная аттенуированная вакцина.
Программа «Элиминация кори и краснухи, достижение спорадической заболеваемости эпидемическим паротитом в Российской Федерации» (2021-2025 гг.)

6.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КОРЬЮ В МИРЕ
глобальные данные ВОЗ
Пандемия COVID-19:
ограничительные мероприятия
Страна
WHO. Measles and Rubella Global Update. January 2023 (доступ 02.02.2023):
https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/immunization-analysis-and-insights/surveillance/monitoring/provisional-monthly-measles-and-rubella-data
Случаи
(6
мес.)
Индия
12,271
Йемен
7,538
Сомали
6,261
Зимбабве
4,623
Пакистан
2,586

7.

КОРЬ И КРАСНУХА В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ, 2020 – 2022
Пандемия COVID-19:
ограничительные мероприятия
4500
Смягчение
ограничительных мероприятий
2020
2021
2022
4000
3500
120
3000
80
количество случаев
количество случаев
100
2500
60
40
20
2000
0
январь
февраль
март
1500
1000
500
0
Корь
Краснуха
ЕРБ ВОЗ. Ежемесячная сводка эпидемиологических данных об отдельных управляемых инфекциях в Европейском регионе ВОЗ:
https://www.who.int/europe/publications/m
апрель
май
июнь
июль
август
сент ябрь
октябрь
ноябрь

8.

КОРЬ: топ-10 стран с наибольшим количеством случаев в
европейском регионе воз за 12-месячный период
декабрь 2021 – ноябрь 2022
Страна
Заболеваемость на 1
млн. населения
Таджикистан
44,61
Грузия
3,2
Босния и
Герцеговина
2,16
Кыргызстан
1,66
Бельгия
1,29
Турция
1,25
Measles and rubella monthly update - WHO European Region - December 2022:
https://www.who.int/europe/ru/publications/m/item/measles-and-rubella-monthly-update---who-european-region---december-2022

9.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КОРЬЮ В РФ, 2022
60
101 случай
50
количество случаев
53
дети до 14 лет: 60 (59,4%)
подростки и взрослые: 41
40
30
20
14
10
4
0
2
3
март
апрель
5
7
6
6
1
0
январь
Данные Роспотребнадзора
февраль
май
июнь-июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь

10.

КОРЬ В РФ, 2023
02.02.23
1 случай
02.02.23
1 случай
на 30.01.23
5 случаев
на 17.01.23
2 случая
на 23.01.23
65 случаев
27.01.23
3 случая
02.02.23
6 случаев
18.01.23
4 случая
20.01.23
1 случай
Пресс-служба Роспотребнадзора по г. Санкт=Петербургу (http://78.rospotrebnadzor.ru), Пресс-служба Роспотребнадзора по Республике Алтай
(http://04.rospotrebnadzor.ru), Пресс-служба Роспотребнадзора по Архангельской области (http://29.rospotrebnadzor.ru), СМИ со ссылкой на региональный
Минздрав и/или Роспотребнадзор

11.

ОБРАТИМСЯ К ИСТОРИИ
• В прошлые столетия корь была «всеобщей обязательной детской болезнью», а по тяжести –
самой грозной для детского возраста – «детская чума»
• При изучении кори и определении ее значения в патологии детей в историческом аспекте
выделяют 4 периода:
1. До появления специфических средств борьбы с корью.
2. Применение средств серопрофилактики(1916-1920 гг)
3. Использование антибактериальной терапии для профилактики и лечения осложнений.
4. Введение активной иммунизации (1967 г.)
Корь известна с древних времен. В IX веке н. э. описана
арабским врачом Разесом, который считал ее легкой
формой натуральной оспы. Поэтому она получила
название morbilli — малая болезнь, в отличие от morbus
— оспа (большая болезнь).
В XVII веке подробное описание клиники кори в Англии
дал Сиденхем (T. Sydenham) и Мортон (Th. Morton) во
Франции

12.

1911
Anderson, Goldberger
Открыта вирусная
природа кори
1962-1967 гг.
Разработка и использование
инактивированной вакцины
1962
А.А. Смородинцев
О.Г. Анджапаридзе
разработка живой
вакцины в СССР
1954
J.Enders,T.Peebles
Выделен вирус кори
1962-Hilleman и др.
1968-Schwarz
Разработка живых
вакцин
1967
Массовая вакцинация
против кори в СССР

13.

КОРЬ: проблема высокой контагиозности
9 из 10
Грипп
1,4 – 4
человека
Корь
12 – 18 человек
Коклюш
12 – 17 человек
Натуральная
оспа
5 – 7 человек
Дифтерия / краснуха
6 – 7 человек
Эпидемический
паротит
4 – 7 человек
По ECDC, 2014: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/measles-more-contagious-you-think
По CDC, 2018: https://www.cdc.gov/measles/contagious-infographic.html
окружающих больного
восприимчивых людей
любого возраста
будут заражены

14.

ПАТОГЕНЕЗ КОРИ
ВХОДНЫЕ ВОРОТА
• КОНЪЮНКТИВА (богата дендритными клетками и CD150+
лимфоцитами). Продромальный конъюнктивит. Защита
глаз при контакте с пациентами с корью может снизит риск
заражения инфекцией.
• РЕСПИРАТОРНЫЙ ТРАКТ (вирус связывается с
дендритными клетками и заражает CD150+ лимфоциты в
мукоциллиарном эпителии или в альвеолярных
пространствах).
• Затем инфицированные иммунные клетки мигрируют в
близлежащие лимфатические узлы.

15.

ПАТОГЕНЕЗ КОРИ
Региональная инфекция
фиксация вируса и его первичная репродукция в
подслизистом слое и региональных лимфоузлах
Первичная вирусемия
- Прорыв вируса в кровь, фиксация и репродукция
вируса в РЭС, накопление вирусной массы
- Вторичная вирусемия
- Начало клинических проявлений
Иммунные реакции
цитотоксические, образование ИМ (гнездный
эндотелиоз, энантема, экзантема, коревая
анергия

16.

КОРЬ: цикличность и этапность
Инкубационный период
10 – 14 дней (диапазон – 7–23 дня)
Катаральный период
3 – 5 дней
Период высыпаний
3 дня
Период пигментации
с 3-го дня от начала высыпаний
КАТАРАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Острое начало
Синдром интоксикации
Катаральные симптомы со стороны дыхательных путей:
кашель, ринит
Конъюнктивит
Симптом Бельского-Филатова- Коплика (в конце периода)
ПЕРИОД ВЫСЫПАНИЙ
Сохранение или усиление интоксикации и катаральных
явлений
Сыпь на теле: пятнисто-папулезная, крупная, сливная
Характерна этапность высыпаний
ПЕРИОД ПИГМЕНТАЦИИ
Пигментация элементов сыпи
Снижение симптомов интоксикации и катаральных явлений
Понежева Ж. Б., Аракелян А. К., Козлова М. С., Вдовина Е. Т. Корь у взрослых // Эпидемиология и инфекционные болезни: актуальные вопросы. 2018. С. 50–55. ВОЗ. Стандарты эпиднадзора за
управляемыми инфекциями. Корь, последнее обновление 5 сентября 2018: https://www.who.int/ru/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-measles

17.

КАТАРАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Требуют внимания:
►Лихорадка / интоксикация ► Катаральные явления ►Двусторонний конъюнктивит
Алгоритм действий*:
ПАЦИЕНТ
медицинская маска
МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ
средства индивидуальной защиты
Экспресс – тест на грипп и COVID-19
Лабораторное обследование на грипп включено в Программу государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
Постановление Правительства РФ от 14.12.2022 г. №2297
Результаты лабораторного подтверждения (ПЦР)
Срок выполнения: ≤24 ч с момента поступления биологического материала в лабораторию.
Время доставки материала в лабораторию: ≤24 ч с момента его отбора.
СП 3.1.3597-20, Постановление РПН от 14.12.2022 №23
* С учетом Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 16.09.2022 г. №902 «Об утверждении правил организации стационарной и
специализированной медицинской помощи пациентам с гриппом, ОРВИ, новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничными пневмониями на
эпидемиологический сезон 2022 – 2023 годов»

18.

ПЯТНА БЕЛЬСКОГО-КОПЛИКА-ФИЛАТОВА ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ ПРИЗНАК КОРИ
• Белесоватые очень мелкие папулы,
окруженные узкой зоной гиперемии,
не снимающиеся тампоном («манная
крупа»).
• Слизистая щек у коренных зубов, м.б
на слизистой губ, десен, конъюнктив.
• При обратной динамике приобретают
красноватый оттенок, слизистая
становится шероховатой (пестрота).
• Исчезают с появлением экзантемы.

19.

КОРЬ
Корь: симптом Бельского-Филатова-Коплика

20.

ЭНАНТЕМА НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
• Мелкие красные пятна на мягком,
твердом небе, язычке
• на 2-3 день болезни сохраняется до
конца периода высыпаний

21.

ПЕРИОД ВЫСЫПАНИЙ
Требуют внимания:
►Лихорадка / интоксикация ► Этапность высыпаний ►Двусторонний конъюнктивит
Алгоритм действий:
ПАЦИЕНТ
медицинская маска
МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ
средства индивидуальной защиты
СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ, ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА КОРЬ,
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
лихорадка и
макулопапулезная (невезикулярная) сыпь или
у которого медработник подозревает корь.
ВОЗ. Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями, последнее обновление 5 сентября 2018:
https://www.who.int/ru/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-measles

22.

ПЕРИОД ВЫСЫПАНИЙ
1.
Максимально выражены симптомы интоксикации и катарального синдрома.
2.
Экзантема:
• на 4-5 день болезни,
• пятнисто-папулезная,
• ярко-розовая,
• с тенденцией к слиянию,
• этапно, сверху-вниз
• в 3 дня (1-лицо, шея, руки, в/ч грудной клетки;
2- спина, живот, конечности;
3- нижние конечности)
• пигментация - 1-1,5 недель
• возможно легкое отрубевидное шелушение
• Гнездный инфекционный дерматит – периваскулярное воспаление в верхних слоях дермы с
выраженным экссудативным компонентом,
• диапедез эритроцитов с последующим распадом гемосидерина – пигментация,
• распространение воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слой – деструкция
эпидермиса – отрубевидное шелушение.

23.

ЭТАПНОСТЬ ПОЯВЛЕНИЯ СЫПИ ПРИ КОРИ
1-й день сыпи
2-й день сыпи
3-й день сыпи

24.

Корь: 1-й день сыпи
CDC / Brian W.J. Mahy

25.

Корь: 1-й день сыпи
Фото Ртищев А.Ю., ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»

26.

Корь: период высыпаний

27.

Корь: период высыпаний
Measles in older children and adults BMJ 2017; 356 https://doi.org/10.1136/bmj.j426 (Published 16 February 2017)

28.

Корь: 3-й день сыпи

29.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТИПИЧНОГО СЛУЧАЯ КОРИ

30.

МИТИГИРОВАННАЯ КОРЬ
• при получении в инкубационном периоде ИГ или препараты крови,
• удлинение инкубации до 21 дня,
• укорочение до 1-2 дня и слабая выраженность катарального периода,
• пятна Бельского-Коплика-Филатова могут отсутствовать,
• температура субфебрильная, слабо выражены симптомы интоксикации,
• экзантема на 2-3 день, необильная, этапность нарушена, нет склонности к слиянию,
• пигментация слабо выражена, кратковременна.
АБОРТИВНАЯ КОРЬ
• чаще у детей 5-7 лет с вакцинацией в декретированные сроки,
• начало острое
• температура тела субфебрильная
• симптомы интоксикации и катаральный синдром выражены слабо
• пятна Коплика-Бельского-Филатова отсутствуют
• экзантема на 2-3 день – необильная, бледно-розовая, с нарушением этапности
• пигментация кратковременная (1-3 дня)
• осложнения не характерны

31.

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
• Катаральный период укорочен/отсутствует,
• Катаральные явления выражены слабо,
• Пятна Коплика-Бельского могут отсутствовать,
• Период высыпаний укорочен до 2 сут, сыпь
пятнисто-папулезная мелкая, необильная, неяркая,
появляется поэтапно,
• Период пигментации укорочен до 5-7 дней,
• Пигментация слабо выражена,
• Быстро развивается и длительно сохраняется
коревая анергия – в ранние сроки возникают
бактериальные осложнения.

32.

ОСОБЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ
• заболевание протекает тяжелее,
• более выражен синдром интоксикации (головная боль, нарушение сна, рвота),
• катаральный период более длительный, чем у детей, но катаральные явления выражены слабо
• пятна Филатова–Бельского очень обильные, часто сохраняются в периоде высыпания,
• сыпь обильная,
• более резко выражена полиаденопатия,
• коревой энцефалит развивается у 2% больных (у детей в 5–10 раз реже),
• осложнения, вызванные бактериальной флорой, наблюдаются редко.
«Любовь как корь – чем позже подхватишь, тем тяжелее болеешь»
Дуглас Джерролд

33.

КОРЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
• Мать.
Возможны
самопроизвольный
преждевременные роды.
аборт
и
• Плод. Вирус кори проникает через плаценту, и ребенок
обычно рождается с характерной сыпью на коже и на
слизистой рта.
• Данные о риске врожденных пороков у детей, матери
которых во время беременности перенесли корь,
противоречивы.
• В большинстве исследований повышения
врожденных пороков не наблюдалось.
риска

34.

КОРЬ: ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ
• Не уделяется должного внимания эпид.анамнезу и прививочному анамнезу
• Отсутствие настороженности в отношении кори
• Незнание клинической картины кори
Мальчик Н., 15 мес.
Прививочный анамнез: не вакцинирован
Эпидемиологический анамнез: 2 недели назад лежал в больнице, где отмечались случаи кори.
Отец ребенка находится в стационаре с бронхитом и сыпью

35.

36.

КОРЬ: ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ
Эпид. анамнез: 16.10 контакт по кори, 20.10 ребенку введен иммуноглобулин,
матери – вакцина против кори
Анамнез заболевания: 4.11 повышение температуры до 38,9С, вялость, слабость,
осмотрена участковым педиатром – «красное горло», лечение симптоматическое.
5.11 температура 38,9С, появился небольшой кашель, осмотрена участковым
педиатром, назначен цефиксим
6.11 температура фебрильная, кашель усилился
7.11 температура сохраняется, сильный непродуктивный кашель, утром на лице
появилась сыпь – необильная папулезная, вечером сыпь на лице усилилась,
покраснели глаза. Осмотрена педиатром, рекомендована смена АБТ на
Азитромицин. Продолжала лихорадить, выраженная вялость, слабость, отказ от
еды и питья. Обратились для госпитализации в платную клинику.
8.11 продолжала лихорадить, сыпь распространилась на спину, грудь, живот,
беспокоил сильный кашель. Со слов мамы врачи проводили ДДЗ между
«герп.ангиной», «скарлатиной», «болезнью Кавасаки», несмотря на то, что мама
неоднократно указывала на имеющийся контакт по кори.
9.11 сыпь распространилась на конечности, заподозрена корь, ребенок
госпитализирован в инфекционный стационар
Девочка, 9 мес.

37.

ОСЛОЖНЕНИЯ КОРИ
ПО СРОКАМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Ранние (продромальный,
период высыпаний)
Поздние
(период пигментации)
ПО ЭТИОЛОГИИ
Вторичные
Первичные (вирусные)
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
Нервная система:
- Энцефалит
- Менингоэнцефалит
- Миелит
-
Органы дыхания:
Ларингит, ларинготрахеит
Бронхит
Пневмония
Плеврит
-
ЛОР-органы:
Отит
Мастоидит
Ангина
Синусит
Со стороны ЖКТ:
-
Стоматит
Энтероколит

38.

КОРЬ: отдаленные последствия
Показатель заболеваемости (на 100 тыс.)
в зависимости от возраста в РФ, 2019:
<12 месяцев
– 21,27
1-2 года
– 17,87
3-6 лет
– 8,63
0-14 лет
– 8,79
0-17 лет
– 7,92
Дети + взрослые
– 3,06
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ)
прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, обычно случается через 7-10 лет после перенесенной кори (1 месяц – 27 лет); клиническая картина характеризуется
прогрессивными когнитивными нарушениями и изменениями поведения с последующими фокальными и генерализованными судорожными приступами, миоклонусом,
атаксией, зрительными нарушениями, и дальнейшим исходом в виде вегетативного статуса.
средняя выживаемость после начала клинических проявлений не превышает 2 лет.
по данным литературы 40%детей с ПСПЭ переболели корью до 1 года.
программы иммунизации против кори позволяют ликвидировать ПСПЭ благодаря ликвидации кори.
Данные Роспотребнадзора, 2019
Subacute Sclerosing Panencephalitis: more cases of this fatal disease are prevented by measles immunization than was previously recognized. Bellini WJ, Rota JS, Lowe LE, Katz RS, Dyken PR, Kaki SR, Shieh W-J,
Rota PA. Journal of Infectious Diseases 2005;192:1686-1693.

39.

СЛУЧАИ КОРИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА «ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ»,
«ВЕРОЯТНЫЕ» И «ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ»:
"Подозрительным" считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько
типичных клинических признаков кори:
- кашель и/или насморк,
- конъюнктивит;
- общая интоксикация, температура 38 °C и выше;
- поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи с 4 - 5 дня болезни (1 день - лицо, шея; 2
день - туловище; 3 день - ноги, руки) и пигментация).
"Вероятным" считают случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки
кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной
болезни.
"Подтвержденным" считают случай кори, классифицированный как "подозрительный" или
"вероятный", после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторно подтвержденный случай
необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы). При
отсутствии лабораторного подтверждения диагноза в связи с невозможностью проведения
лабораторных исследований "вероятный" случай классифицируется как "подтвержденный«.

40.

NB!
Лабораторное подтверждение диагноза «корь»
является обязательным !
По мере приближения стран к достижению элиминации подавляющее большинство случаев кори подлежит лабораторному
подтверждению или установлению эпидемиологической связи. Если страна уже близка к достижению элиминации или
приближается к нему, то выявленные в ней клинически совместимые случаи с малой долей вероятности окажутся случаями
кори.
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», XXXV. Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита:
https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/SP_infections_compressed.pdf
ВОЗ. Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями, последнее обновление 5 сентября 2018: https://www.who.int/ru/publications/m/item/vaccinepreventable-diseases-surveillance-standards-measles

41.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Основной
(обязательный)
ИФА: сыворотка крови
4-5 дни сыпи (№1) ► 10-14 дней (№2)
Вирусологическая лаборатория Регионального центра
ПЦР: моча, носоглоточные смывы, ликвор
Дополнительный
ИФА и ПЦР
проводится одновременно
на корь и краснуху,
независимо от предполагаемого
клинического диагноза.
1-3 дни сыпи
для определения генотипа возбудителя и выявления импортированных
случаев, доказательства элиминации инфекции в стране,
отсутствия циркуляции эндемичных генотипов
Вирусологическая лаборатория
Национального научно-методического центра
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», XXXV. Профилактика кори, краснухи,
эпидемического паротита: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/SP_infections_compressed.pdf

42.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ИФА
Графский переулок, 4/9, +7 (495) 687-36-16
ПЦР
ул. Адмирала Макарова, 10, +7 (495) 452-28-26
Приказ Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 22.03.2010 г. №35 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за корью и
краснухой в рамках реализации Программы ликвидации кори»

43.

ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ КОРИ

44.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
тяжелое клиническое течение заболевания;
независимо от формы течения заболевания:
лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых;
лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных
квартирах);
при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения (работники медицинских
учреждений, общественного питания, торговли, организаций, осуществляющих образовательную деятельность,
транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники
государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской
Федерации), неболевшие и непривитые против этих инфекций.
В направлениях на госпитализацию наряду с анкетными данными указываются первоначальные
симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также
данные
эпидемиологического анамнеза.
Выписка из стационара осуществляется после исчезновения клинических симптомов, но не ранее чем через 5 дней с
момента появления сыпи. Допуск реконвалесцентов в организованные коллективы детей и взрослых разрешается после
клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев заболевания в очаге.
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», XXXV. Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита:
https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/SP_infections_compressed.pdf

45.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОРИ
- устранение интоксикационного, катарального синдромов;
- предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.
Лечение кори включает мероприятия направленные на:
- эрадикацию возбудителя;
- дезинтоксикацию;
- десенсибилизацию организма
• Режим – постельный – весь период лихорадки + 2 дня нормальной температуры;
• Гигиена и уход;
• Диета – молочно-растительная, механически, химически щадящая, обильное питье;

46.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОРЬЮ, ВОЗ
Специфического лечения кори нет, кроме поддерживающей терапии с применением вит A. Витамин A (внутрь)
следует назначать во всех острых случаях независимо от ранее принятых его доз: сразу после постановки
диагноза, повторно – на следующий день; детям <6 месяцев – 50 000 МЕ, 6-11 месяцев – 100 000 МЕ, детям ≥ 12
месяцев – 200 000 МЕ детям. Если у ребенка наблюдаются клинические офтальмические признаки дефицита
витамина A (например, бляшки Искерского-Бито), то спустя 4-6 недели назначают третью дозу.
Ведение таких осложненных случаев (средний отит, пневмония, диарея), должно соответствовать алгоритму
ведения случая в рамках Интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) или основываться на
принятых в стране рекомендациях.
Тяжелые случаи кори (тяжелая пневмония, обезвоживание, судороги), требуют специфического лечения
(антибиотики, регидратационная терапия, противосудорожные средства).
В рамках ИВБДВ особо рекомендуется оценивать состояние и лечить заболевших корью детей с поражением глаз
и рта.
В лечебных учреждениях случаи кори должны быть изолированы от пациентов, не болеющих корью; не
госпитализированные больные корью должны быть изолированы в течение 4-х дней с момента появления
сыпи.
ВОЗ. Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями, последнее обновление 5 сентября 2018: https://www.who.int/ru/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standardsmeasles

47.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ (КР)
Лекарственная
Лекарственные
группа
препараты
Интерфероны (L03AB) Интерферон альфа
Иммуноглобулины,
нормальные
человеческие (J06BA)
Другие
иммуностимуляторы
(L03AX)
Иммуноглобулин
человека
нормальный
Меглюмина
акридонацетат
(циклоферон)
Показания
Клинические проявления кори в любом
возрасте
При лечении тяжелых форм инфекций
Уров
доказ
2+
2+
Клинические проявления кори. П.п. детям до
4 л, беременным, кормящим грудью, при
повышенной чувствительности к препарату
2+
Тилорон
(амиксин)
Клинические проявления кори. П.п. детям до
7 лет, беременным, кормящим грудью, при
повышенной чувствительности к препарату
2+
Анаферон
Клинические проявления кори. П.п. детям до 2+
1 месяца, при повышенной чувствительности
к препарату

48.

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
отсутствие интоксикации;
отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке;
купирование катаральных симптомов;
угасание сыпи, пигментации.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЯ
• врач-педиатр;
• 3 месяца;
• клинический анализ крови, общий анализ мочи 1 раз в месяц;
• по показаниям врач- инфекционист, отоларинголог, кардиолог, нефролога, невролог.
• медицинский отвод от вакцинации 1 месяц;
• клиническое выздоровление.
• детей, перенесших коревой энцефалит (менингоэнцефалит), наблюдают не менее 2 лет
(невропатолог, педиатр, инфекционист

49.

АЛГОРИТМ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОЧАГЕ КОРИ:
1. Выявление источника инфекции (больного корью)
2. Регистрация инфекционного случая:
- в течение первых двух часов по телефону сообщают в СЭС об инфекционном случае.
- в течение первых 12 часов отсылают в СЭС - в ОРУИБ (отдел регистрации и учёта инфекционных
больных) - ф 058/у (экстренное извещение об остром инфекционной болезни).
- каждый случай кори подлежит регистрации и учету в "Журнале учета инфекционных заболеваний"
(форма N 060/у) по месту их выявления в медицинских и иных организациях.
- при получении экстренного извещения (форма N 058/у) о случае кори специалист территориального
органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов
проводит эпидемиологическое расследование.

50.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
Мероприятия в отношении больных:
• КЭС
• Срок изоляции больного – 5 дней от начала высыпания (неосложненная корь), 10 дней при
развитии пневмонии.
Мероприятия в отношении контактных (не привитые, не болевшие, дети до 2 класса):
• карантин 17/21 (ИГ, плазма, кровь в инк. периоде) дней с момента контакта,
• разобщение с 8-ого дня,
• нормальный человеческий ИГ не позднее 5 суток с момента контакта:
• с 3 мес. до 12 мес (1,5 мл),
• старше (3 мл) – с ИД, ВИЧ, ослабленные, реконвалисценты инфекционных и соматических
заболеваний.
• экстренная активная иммунизация (72 часа):
• Контактные лица , не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые
против кори однократно.
• В случае, если не удается завершить иммунизацию контактных лиц в очаге коревой инфекции, при расширении границ
очага кори (по месту работы, учебы, при определении очага кори в границах района, населенного пункта и т.д.), сроки
вакцинации продлеваются до 7-го дня с момента выявления первого больного в очаге.

51.

ПЛАНОВАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ В РАМКАХ
НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК РФ
12 месяцев *
6 лет
≥ 3 месяца
Корь, краснуха, паротит
(ветряная оспа)
Корь, краснуха, паротит
* Детей, родившихся от серонегативных к вирусу кори матерей, вакцинируют
в возрасте 8 месяцев, далее – в 14-15 месяцев жизни (интервал ≥6 месяцев) и в 6 лет.
[применимо только к моновакцине против кори]
Адаптировано из Приказа Минздрава России от 06.12.2021 г. №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря
профилактических прививок по эпидемическим показаниям» http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202112200070
ГРЛС. Инструкция к Вакцине коревой культуральной живой ЛП-№(001169)-(РГ-RU) и Р N001586/01: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx

52.

ДОГОНЯЮЩАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ В РАМКАХ
НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК РФ
Дети от 1 года до 17 лет (включительно), взрослые от 18 до 35 лет (включительно), не болевшие,
не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори;
Взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских
и организаций, осуществляющих образовательную деятельность, организаций торговли,
транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и
сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную
границу РФ), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках
против кори.
Проводится двукратно с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками.
Лица, привитые ранее однократно, подлежат проведению однократной иммунизации с
интервалом не менее 3-х месяцев между прививками.
Адаптировано из Приказа Минздрава России от 06.12.2021 г. №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря
профилактических прививок по эпидемическим показаниям» http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202112200070

53.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ
ПОКАЗАНИЯМ (ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА)
Контактные лица из очагов без ограничения возраста:
– не болевшие,
– не привитые,
– не имеющие сведений о профилактических прививках,
– однократно привитые старше 6 лет.
Вакцинация: первые 72 часа после контакта (до 7 дней при расширении границ очага)
Иммуноглобулинопрофилактика: первые 5 дней после контакта (с 3-х месяцев жизни); 1,5 или 3,0 мл в/м.
Адаптировано из Приказа Минздрава России от 06.12.2021 г. №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря
профилактических прививок по эпидемическим показаниям» http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202112200070
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», XXXV. Профилактика кори, краснухи,
эпидемического паротита: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/SP_infections_compressed.pdf

54.

ОДНОВРЕМЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ВАКЦИН
И ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ ВВЕДЕНИЕМ ДОЗ ВАКЦИН
Одновременным считается введение вакцин в пределах одного календарного дня.
Одновременно можно вводить неограниченное количество вакцин.
В настоящее время, в соответствии с международной практикой, допускается введение неживых
вакцин с любым интервалом между собой. Также допустим любой интервал между живой и
неживой вакцинами.
При введении живых вакцин рекомендуется интервал 1 месяц.
Интервал до и после введения вакцин против туберкулеза от введения других вакцин составляет
1 месяц (за исключением вакцинации новорожденных в роддоме против туберкулеза и гепатита
В).
Письмо Минздрава России от 21.01.2022 №15-2/И/2-806: http://nasci.ru/?id=69468&download=1

55.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Медицинское наблюдение за контактными проводится в течение 21 дня с момента выявления
последнего случая заболевания в очаге.
Не допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации неинфекционного
профиля и социальные организации в течение всего периода медицинского наблюдения: не
привитые и не болевшие. Госпитализация осуществляется по жизненным показаниям, в
стационаре организуются дополнительные противоэпидемические мероприятия.
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», XXXV. Профилактика кори, краснухи,
эпидемического паротита: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/SP_infections_compressed.pdf

56.

МОНОВАКЦИНЫ
Состав вакцины-в 1 дозе
ЖКВ - вакцина коревая культуральная
живая Микроген, Россия
>1000 ТЦД50 вируса штамм Л16. Содержит гентамицина
сульфат (до 10 ЕД/дозе) и следы бычьей сыворотки.
Вакцина против кори аттенуированная
Серум Инститьют Индия
1000 ТЦД50 вируса штамм Эдмонтон-Загреб
Рувакс - коревая, санофи пастер, Франция
Рудивакс - краснушная
В 1 дозе 1000 ТCID50 аттенуированного вируса кори
КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ
•Дивакцина паротитно-корьевая живая, сухая Микроген, Россия
•Корьевая, паротитная, краснушная Серум, Инститьют, Индия
•М-М-Р II – корьевая, паротитная, краснушная США
•Приорикс – корьевая, паротитная, краснушная Бельгия
Приорикс-Тетра - коревая, краснушная, паротитная, ветряная оспа (состоит из вакцин Варилрикс и
Приорикс)

57.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИВИВКИ
При правильной вакцинации иммунитет вырабатывается у 95% вакцинированных в
возрасте 12 месяцев на 21-28 день после прививки.
Иммунитет держится более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он
может угасать.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Коревая вакцина практически не вызывает побочных эффектов. В некоторых случаях (5-15%) могут наблюдаться
следующие реакции (с 5 - 15 день после прививки):
• повышение температуры тела (не выше 39 С)
• незначительные проявления (кашель, конъюнктивит, насморк)
• необильная бледно-розовая сыпь (у 5% детей)
• у детей, склонных к аллергическим реакциям, может быть сыпь в первые часы после введения вакцины.
Эти реакции обычно проходят в течение 2-3 дней.
Вне зависимости от выраженности реакции ребенок не заразен для окружающих.

58.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
• Аллергические реакции.
У детей с аллергией может возникнуть сыпь, крапивница, отек Квинке и т. п.
• Судороги.
При развитии температурной реакции на прививку у предрасположенных детей могут развиться
судороги, обычно продолжительностью 1-2 мин. Обычно эти судороги проходят без последствий. Для
профилактики этого осложнения, детям со склонностью к судорогам врач обычно назначает
парацетамол с 5-го дня после прививки.

59.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
• Сильные реакции или осложнение на предыдущую дозу вакцины.
• Если ребенок получал препараты крови, то вакцинация проводится не ранее, чем через 3 месяца
после введения препаратов крови.
• Анафилактические реакции на аминогликозиды (в том числе, неомицин — в каждой дозе жидкой
вакцины содержится около 25 мкг этого препарата).
• Наличие анафилактических реакций на белок куриного яйца является противопоказанием для
применения импортных вакцин (так как они готовятся с использованием куриных эмбринов), однако в
этом случае можно сделать прививку российской вакциной, которая готовится с использованием
перепелиных яиц.
• Любое острое заболевание или обострение хронического заболевания. Однако в особых случаях
(контакт с больным корью и пр.) прививку можно делать детям с нетяжелыми формами
респираторных и др. заболеваний (ОРЗ, диарея и т. п.) даже при наличии температуры до 37.5 С.
• Заболевания крови, лейкозы, лимфомы любых типов или другие злокачественные опухоли,
поражающие костный мозг или лимфатическую систему.
• Первичный и приобретенный иммунодефицит, включая больных СПИДом или другими клиническими
проявлениями инфицирования вирусом иммунодефицита человека

60.

«Ликвидировать корь просто –
для этого надо лишь убедить людей во
всем мире не выходить из дома в течение 3
недель…»
В.М. Жданов
(из личных воспоминаний В.К. Таточенко)