Коронавирусная инфекция (covid-19)

1.

НАО «Медицинский университет Астана»
Кафедра внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии,
эндокринологии и пульмонологии.
«КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19
Проверила:Шарипханова Г.Х
Подготовил: Алиев А.А 717 ОМ

2.

Коронавирусная инфекция(COVID-19)-
острое инфекционное заболевание, вызываемое новым
штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольнокапельным и контактно-бытовым механизмом передачи.
Характеризуется виремией, локальным и системным
иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией,
гиперактивностью коагуляционного каскада, что может
привести к развитию микро-макротромбозов и гипоксии.

3.

Периоды инфекционного процесса при COVID-19
Периоды
Инкубационный период
Начальный
(гриппоподобный)
Разгар болезни
Ранняя легочная фаза
Этапы оказания
медицинской помощи
-
Продолжительность**2-14 дней
Ведущий
патогенетический
механизм
***
Репликация вируса
Амбулаторный
Период
Реконвалесценции/пери
од исходов
Поздняя легочная фаза
Амбулаторный/стационар
Стационарный
ный
(отделение/ОРИТ)
(отделение/ПИТ/ОРИТ)
Амбулаторный/реабилита
ция
От 14 дней до 3-6 мес. и
более
1.Формирование исходов:
1. Активация
репаративных
Системный
Репликация вируса.
Виремия (генерализация)
процессов.
воспалительный процесс.
Локальный
Поражение легких.
Формирование
Тромбоваскулярный
воспалительный процесс Тромбоваскулярный
иммунитета
синдром
в ВДП.
синдром
Затяжное течение (долгий
Цитокиновый шторм.
Начало виремии.
Продукция цитокинов
ковид)
Осложнения.
2.Постковидное
состояние
3.Летальный исход
1-7 дни болезни
8-14 дни
15-28 дни

4.

Органы-мишени
Клинические
проявления
Легкие. Сосуды.
Системность (сердце,
почки, печень, ЦНС,
Легкие. Сосуды (эндотелий).
Остаточные изменения
поджелудочная
в легких и др. органах
железа,предстательная
железа и др.)
ВДП
ЖКТ
ВДП, ЖКТ
Нет
кашель сухой,
потливость,
лихорадка,
боли, жжение в груди,
слабость, потливость,
одышка при физической
ломота в теле, миалгия,
нагрузке,
головная боль,
сатурация >93%,
боли и першение в горле,
признаки сосудистых
потеря
поражений (нестабильность
обоняния и вкуса
АД, аритмия,
диарея, тошнота, рвота.
инсультоподобные состояния,
васкулитная сыпь и др.)
нарастание одышки,
астенический синдром
цианоза,
(повышенная
сатурация <93%
утомляемость,
кислородо-зависимость, потливость, снижение
прогрессирование
толерантности к
органных поражений,
нагрузке, тревожность).
присоединение вторичн
ой
Возможны признаки ДН.
бактериальнойинфекции
в стационаре, ИВЛВ случае летального
ассоциированная
исхода – клиника
пневмония.
осложнений

5.

Лабораторные данные
Радиологические
исследования
Осложнения
-
-
-
лейкопения
лимфопения
(незначительная)
увеличение СОЭ
нормализация
лейкопения/лейкоцито
лейкопения
показателей крови
з,
лимфопения (менее
лимфопения
15%)
сохранение некоторых
(менее 10%),
тромбоцитоз/
изменений в ранних
Нейтрофилез,
тромбоцитопения
сроках с тенденцией к
Тромбоцитопения,
повышение Днормализации
повышение Д-димера,
димера, фибриногена,
маркеров воспаления в
маркеров воспаления в
В случае летального
3-4 и более раза: СРБ,
1,5-2 раза: СРБ,
исхода (прогрессивное
ферритина, ЛДГ, IL6 и
ферритина, ЛДГ, IL6 и
ухудшение
др.
др.
лабораторных
- повышение ПКТ при
показателей)
бак.инфекции
Прогрессирование:
КТ 3-4 ст.
Начальные
(>50%)
изменения: КТ 1-2 ст.
Рентгенография/ КТ не
Рентген:
(0-50%)
выявляют признаков
Прогрессирование 2-х
Рентген: 2-х сторонняя
поражения легких, либо
сторонней
интерстициальная
изменения минимальны.
инфильтрации до
инфильтрация в нижних
субтотальной. и
отделах
тотальной.
Может быть
плевральный выпот.
-
ОРДС
ОДН
ТЭЛА
Сепсис
Септический шок
СПОН
Регрессия «матового
стекла» и консолидации
на КТ.
Формирование
пневмофиброза
В случае летального
исхода
(признаки осложнений)
-

6.

Классификация:
Без клинических проявлений
Клинические варианты
Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических
симптомов).
Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит)
Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония)
Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит
обонятельного нерва, менингит, энцефалопатия, полинейропатияи др.)
По тяжести
-легкая
-среднетяжелая
-тяжелая
- крайне тяжелая/критическая (ОДН, ОРДС, септический шок, СПОН)
По течению
-сверхострое (ОРДС)
- острое (типичное)
- затяжное
Осложнения
- ОДН
- ОРДС
- Сепсис
- Септический шок
По распространенности и процесса КТ-1 (< 25% объема)
по данным КТ
КТ-2 (25-50% объема)
КТ-3 (50-75% объема)
КТ-4 (>75% объема)
Рентген/признаки (при отсутствии
КТ)
Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли)
Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс

7.

Патогенез:
• Основной мишенью SARS CoV-2 являются
легкие. В патогенезе следует выделить 2
механизма, которые взаимно отягощают
друг друга и могут привести к развитию
ОРДС (патоморфологически - диффузное
альвеолярное повреждение):
• 1) прямое вирусное повреждение
альвеоцитов с развитием
иммуновоспалительного синдрома;
• 2) развитие микро-и макротромбозов
сосудов легких и обструктивного
тромбовоспалительного синдрома.

8.

После попадания в
дыхательные пути
основными
мишенями вируса
становятся
1) эпителиальные
клетки
дыхательных
путей,
2) альвеолярные
эпителиальные
клетки
3) эндотелиальны
е клетки
сосудов.
Попадает в Легкие ➡
альвеолоциты 2 типо (которые
вырабатывают сурфактант)
➡ деление РНК вируса ➡
размножение ➡ воспаление
в альвеолоцитах ➡
макрофаги ➡ ИЛ-2,6, Ф-НО-а
(вазодилатация, ⬆
проницаемость) ➡ коллапс
алвеол.
ИЛ-2,6, ФНО-А ➡
рецепторы
гипоталамус ➡
повышение
температуры
Ответ на воспаление приходит еще
нейтрофилы ➡ вырабатывают
Протеазы, активные кислородные
радикалы ➡ гибель Альвеолоцитов
1-2 типа ➡ консолидация альвеол 1
типо ➡ гипоксемия. (Одышка,
кашель)

9.

10.

Жалобы и анамнез:
• Инкубационный период - 2-14 дней.
• повышение температуры тела
• общая слабость, недомогание, потливость,
першение в горле
• головная больмиалгия и ломота в теле
• кашель ,ощущение стеснения,боли,
сдавления в грудной клетке,нарушения
вкуса и обоняния, диарея

11.

• При тяжелом течении:
• одышка
• затрудненное дыхание, ощущение
нехватки воздуха;
• учащенное сердцебиение;
• тошнота, рвота (редко); задержка
мочи.
• упорная головная боль;
головокружение;
• боли в животе; боли в области сердца;

12.

Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого
и старческого возраста :
• атипичная картина заболевания без лихорадки,
кашля, одышки(связанная с ослабленным
иммунитетом);
• общая слабость;
• снижение концентрации внимания и физической
активности;
• потеря аппетита;
• делирий;
• бред;
• тахикардия

13.

• снижение АД;
• падения;
• диарея;
• сильные боли в животе;
• конъюнктивит;
• симптомы COVID-19 могут быть легкими
и не соответствовать тяжести
заболевания и серьезности прогноза.

14.

Факторы риска тяжелого и осложненного
течения
у взрослых:
• Возраст старше 65 лет
• Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.)
• Сопутствующие хронические заболевания дыхательной
системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.)
• Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический
синдром, ожирение и др.)
• Иммунодефицитные состояния (онкологические,
гематологические больные, больные на
иммуносупрессивной терапии и др.)
• Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.)

15.

Критерии степени тяжести COVID-19
Крайне
Тяжелая степень
тяжелая/критическая
(тяжелое заболевание, ВОЗ) степень(Критическое
заболевание, ВОЗ)
Легкая степень с
(легкая степень
заболевания, ВОЗ)
Среднетяжелая степень
(заболевания средней
тяжести, ВОЗ)
Температура тела
нормальная или
субфебрильная, фебрильная
повышение температуры
повышение температуры тел тела (субфебрильная,
а (чаще фебрильная)
фебрильная, реженормальная)
Одышка
нет затруднения дыхания
одышка при нагрузках
одышка при незначительной
нагрузке, разговоре, в покое
одышка в покое
ЧДД
<20 в мин.
20-22 в мин.
23-30 в мин
>30 в мин.
SpO2 в покое
> 95 %
94- 95 %
90-93 %
< 90 %
отсутствие изменений
1.Рентген - туманные
затемнения, часто округлой
морфологии, с
периферическим и нижним
распределением по легким;
2.КТ 1-2 объем поражения
легких до 50%)
1. Рентген- признаки
двухстороннего вирусного
поражения легких 2.КТ 34 объем поражения
легких>50%
1. Рентген-признаки
значительного
двухстороннего вирусного
поражения легких 2. КТ
4 объем поражения легких
75-100%
Критерии
тяжести COVID-19
Рентген/КТ легких (при
наличии)
(картина не всегда
совпадает с клиникой)
повышение температуры
тела (субфебрильная,
фебрильная, реженормальная)

16.

Фоновые заболевания как правило,
(СД, АГ, ИБС, ХБП и
отсутствуют или
др.)
компенсированные
ЧСС
(соотносить с
60-80 уд. в мин.
температурой тела)
Показатели ОАК
содержание
лейкоцитов,
нейтрофилов,
тромбоцитов в
пределах
референсных
значений
имеются, но без
признаков
декомпенсации или
обострения
имеются в
большинстве случаев, полиорганная
коморбидность
недостаточность, дек
Часто обострение
омпенсация фоновых
фоновых
состояний
заболеваний.
более 120 уд. в мин.
Могут
быть нарушения
ритма
и проводимости
80-100 уд. в мин.
100-120 уд. в мин.
незначительная
лимфопения (более
15%)
лейкопения/лейкоцит
оз,
лейкопения/лейкоцит
выраженная
оз, лимфопения
лимфопения,
(менее 10 %)
тромбоцитопения,
анемия.

17.

Лабораторные исследования :
Специфические методы исследования:
•Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ- ПЦР.

18.

Общеклинические методы исследования:
• общий анализ крови с определением
абсолютного и относительного количества
эритроцитов, гемоглобина, гематокрита
(гемоконцентрация), лейкоцитов,
тромбоцитов, показателей лейкоцитарной
формулы (чем тяжелее течение, тем
выраженнее изменения)

19.

• общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия,
гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит),
определение кетоновых тел;
• Определение биомаркеров:Д-димер - для оценки
активности процесса тромбообразования и развития
венозных тромбоэмболий (2ВГН и более);
• Прокальцитонин- для дифференциальной
диагностики с бактериальной инфекцией и
диагностики сепсиса (повышается);

20.

Биохимические методы
исследования:определение
глюкозы, электролитов (К+,Na+,Mg ++,Ca++),
АЛТ, АСТ, билирубина
определение общего белка и
альбумина (снижение при вирусном и
сопутствующем поражении печени, развитие
осложнений);
мочевина и креатинин (повышение- вирусное
поражение почек, сопутствующая патология
почек, развитие осложнений);

21.

глюкоза(повышение - вирусное поражение
поджелудочной железы, сопутствующая
патология);
исследование уровня С-реактивного белка в
сыворотке крови
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ,
фибриногена- для оценки состояния системы
гемостаза.

22.

Инструментальные исследования:
• пульсоксиметрия с измерением SpO2 для
выявления дыхательной недостаточности,
выраженности гипоксемии.
• рентгенография органов грудной клетки
в двух проекциях

23.

Компьютерная томография органов грудной
клетки (высоко информативна)
• критерии диагностики: распределение
двухстороннее, в единичных случаях одностороннее,
преимущественно нижнедолевое, периферическое,
периваскулярное, основные признаки многочисленные уплотнения по типу «матового
стекла» различной формы и протяженности;

24.

Динамика КТ признаков COVID-19

25.

26.

• Инструментальные методы исследования:
электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях
по показаниям.
• эхокардиография (ЭхоКГ)
• ЭхоКГ скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ)
ультразвуковое исследование органов груднойклетки
Определение биомаркеров:
• интерлейкин 6-для диагностики
иммуновоспалительного синдрома и цитокинового
шторма (значительно повышаетсяболее 5-6 ВГН и
выше).

27.

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Диагноз
Обоснование для
дифференциальной диагностики
Грипп
Острое начало, лихорадка, миалгии,
артралгии, катаральный синдром,
диарея (до 25 %),геморрагический
синдром (при тяжелом течении),
вирусное поражение легких,
Осложнение: ДН, ОРДС
Обследования
Обнаружение РНК вируса гриппа в
ПЦР (мазок из носоглотки,
бронхоальвелярный лаваж, если
пациент на ИВЛ)
Критерии исключения диагноза
Выраженный катаральный синдром,
склерит, ринорея, трахеит,
Относительный лимфоцитоз,
Отрицательный результат ПЦР
Метапневмовирусная инфекция
Острое начало, лихорадка
Пневмония
Осложнение: ДН, ОРДС
Обнаружение РНК метапневмовируса
Ринит
в ПЦР (мазок из носоглотки,
Бронхит
бронхоальвелярный лаваж, если
Бронхиолит
пациент на ИВЛ)
Отрицательный результат ПЦР
Бокавирусная инфекция
Острое начало,
лихорадка
Фарингит
Пневмония
Осложнение: ДН, ОРДС
Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР
Бронхиолит
(мазок из носоглотки,
бронхоальвелярный лаваж, если
Отрицательный результат ПЦР
пациент на ИВЛ)
Корь, катаральный
период
Атипичная пневмония
(микоплазменна, хламидийная,
легионеллезная)
Острое начало,
Лихорадка
Катаральный синдром
Обнаружение специфических
антител IgM в ИФА
Выраженный катаральный синдром,
склерит, коньюнктивит, с
последующим этапным высыпанием.
Пятна Бельского-Филатова-Коплика
Отрицательный результат в ИФА
Лихорадка
Катаральный синдром
Обнаружение специфических
антител IgM в ИФА
Постепенное начало,
Отрицательный результат в ИФА

28.

Показания для экстренной госпитализации:
• - лихорадка 38С и выше в течение 5 дней,
устойчивая к жаропонижающим
препаратам;
• - ЧД>24 в 1 минуту;
• - одышка при обычных бытовых нагрузках,
разговоре, нарастающего характера; снижение SpO2 <93%;
• - лица с факторами риска (возраст старше
65 лет, СД, АГ и др.) при средней степени
тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2 93-95%,
КТ1-2 при наличии);
• - КТ3-КТ4

29.

• Респираторная поддержка (профилактика и борьба с
гипоксией)
• В случаях снижения сатурации менее 93% рекомендовано начало
оксигенотерапиидодостиженияSpO2>95% припомощи маски или
назальных канюль (поток О2 5-10 л в минуту).
• При снижении сатурации <90% рекомендована оксигенация через
назальную канюлю (FiO2 - 30-40%, ν=2-4 л/мин)
если через 5-10 минут сатурация>90%, то следует продолжать
оксигенацию через назальную канюлю;
если через 5-10 минут сатурация<90%, следует переходить на
оксигенацию через маску c резервуаром (FiO2 - 50-90%, ν=3-9
л/мин)
• При неэффективности (SpO2<75%) рекомендован перевод на
протективную ИВЛ c ПДКВ.

30.

Медикаментозное лечение:
• Патогенетическая терапия:
• Антикоагулянтная
терапия (АКТ)
(профилактика и лечение
тромбовоспалительного
синдрома)

31.

Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и
цитокинвым штормом)
• Ранними лабораторными признаками цитокинового
шторма являются:
• - повышение уровня ферритина сыворотки крови > 600 нг/мл;
• - снижение лейкоцитов ≤ 3,0х109/л;
• - снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х109/л,
относительного содержания лимфоцитов ≤15%;
• - снижение числа тромбоцитов ≤ 180х109/л,
• - быстрое снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в
течение суток) более чем в два раз на фоне сохраняющейся
высокой воспалительной активности;
• - повышение активности АСТ;
• - снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л
• Клинические признаки:
• - высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к
жаропонижающим препаратам;
• - быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом
поражения более 50%,
• снижение SpO2<90%;
• Дексаметазон в дозе 6 мг/сут в
течение 10 дней (в/в, peros)
показан для пациентов на
кислородотерапии в высоких
режимах, НИВЛ или ИВЛ.
• Преднизолон (при отсутствии
дексаметазона) назначается в
суточной дозе 0,5-1,0 мг/кг,
парентерально в течение 3 дней
со снижением дозы
• Мини пульс терапия
метилпреднизолоном 250 мг 1
раз в сутки в течение 3 дней

32.

• Этиотропные препараты назначаются с целью
подавления репликации вируса и снижения вирусной
нагрузки, в связи с чем важное значение имеет ранний
старт в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа
от начала клинических проявлений до развития
распространенного процесса в легких).

33.

Антибактериальная терапия при COVID-19:
пневмония при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной
терапии
• Назначение АБТ показано при
присоединении вторичной
бактериальной пневмонии и проводится
в соответствие с клиническим протоколом
«Пневмония у взрослых (внебольничная
пневмония)»
• При обострении хронических очагов
инфекции и присоединении
бактериальных осложнений любой
локализации проводится
антибактериальная терапия
(эмпирическая и с учетом
чувствительности выделенного штамма).

34.

•Показания для перевода взрослых в ОРИТ:
(Достаточно одного из критериев):
Дыхательная недостаточность
Нарушения сознания любого генеза
Нарушения кровообращения:
Острая печеночная недостаточность с клиническими и
лабораторными проявлениями:
Острая почечная недостаточность:
Коагулопатия.