Анемии. Лекция 31

1. Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Старооскольский медицинский колледж» ПМ.01

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №31
Тема: «Анемии»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2. Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих личностных результатов по программе воспитания:

ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3. Источники информации:

• Основные источники:
1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического
профиля: Учебное пособие. Москва: ФОРУМ:
ИНФРА-М, 2017. – 344 с.
2. Смолева Э.В. Диагностика в терапии: учеб.
Пособие. - Ростов на Дону: Феникс, 2016. – 284с.
5. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. Ростов на Дону: Феникс, 2017. – 318с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnyeobrazovatelnyj-resursy
3
Источники информации:

4. Содержание учебного материала:

• Определения понятий «железодефицитная
анемия», «В12 дефицитная анемия» и
«фолиеводефицитная анемия».
• Этиология и предрасполагающие факторы.
• Основные клинические проявления.
• Осложнения.
• Диагностика.
• Лабораторно-инструментальные методы
исследования и интерпретация результатов
исследований.

5. АНЕМИЯ клинико - гематологический синдром

характеризуется уменьшением содержания
количества гемоглобина в единице объема
крови, чаще при одновременном уменьшении
количества эритроцитов
Нормальное содержание гемоглобина
крови
у мужчин – 130 -160 г/л
у женщин – 120 -140 г/л

6.

Критерии анемии (ВОЗ):
для мужчин:
• уровень гемоглобина <130 г/л
• гематокрит менее 39%;
для женщин:
• уровень гемоглобина <120 г/л
• гематокрит менее 36%;
для беременных женщин:
• уровень гемоглобина <110 г/л

7. Анемии

• При снижении содержания гемоглобина в крови
до 70-80 г/л обнаруживаются начальные
дистрофические явления в сердечной мышце;
• Если его уровень падает до 50 г/л, дистрофические
явления имеют выраженный характер. Тяжелые
анемии, сопровождающиеся значительными
нарушениями тканевого обмена, несовместимы с
жизнью.

8. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

• 1. По происхождению
• 2. По цветовому показателю
• 3. По степени тяжести
• 4. По регенераторной активности
костного мозга (по ретикулоцитам
крови)

9. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (1)

ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ
I. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические)
1. Острая
2. Хроническая
II. Анемии при нарушении кровообразования
1. Железодефицитные
2. Железонасыщенные (сидероахрестические)
3. Витамин В-12 дефицитные (нарушение синтеза
ДНК)
4. Гипопластические (апластические)
5. Метапластические
III. Анемии при повышенном разрушении
эритроцитов (гемолитические)

10. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (2)

ПО ЦВЕТОВОМУ ПОКАЗАТЕЛЮ
(степени насыщенности эритроцитов
гемоглобином):
• нормохромные (0,8-1,0),
• гипохромные (менее 0,8)
• гиперхромные (более 1,0).

11. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (3)

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
(в зависимости от содержания гемоглобина
в 1 л крови):
• легкой степени (110-90 г/л),
• средней степени (90-70г/л),
• тяжелую (менее 70 г/л ).

12. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (4)

ПО РЕГЕНЕРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ
КОСТНОГО МОЗГА:
• регенераторные, с сохраненным или
повышенным эритропоэзом;
• гипорегенераторные, при которых он
снижен;
• арегенераторные, с частичной или
полной утратой костным мозгом
эритропоэза.

13. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

это приобретенное
заболевание,
характеризующееся
снижением содержания
железа в сыворотке крови,
костном мозге и тканевых
депо, в результате чего
нарушается образование
гемоглобина и эритроцитов,
развивается гипохромная
анемия и трофические
расстройства в тканях.

14. Причины железодефицитной анемии

• 1. Хронические потери крови различного генеза.
• 2. Повышенное потребление железа при
беременности и лактации, в период бурного роста и
полового созревания, усиленных занятий спортом.
• 3. Недостаточное поступление железа в организм с
пищей.
• 4. ахлоргидрия, ахилия, рак, резекция желудка,
при которых нарушаются процессы ионизации
железа в желудке и, соответственно, всасывание
экзогенного железа;
• 5. дуодениты и энтериты, ведущие к нарушению
всасывания экзогенного железа в
двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкой
кишки;

15. Схема развития железодефицитной анемии

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
Дефицит
железа в крови,
костном мозге, депо
Снижение
синтеза гема
Снижение
синтеза железосодержащих
ферментов

16. Железодефицитные состояния

Предлатентный дефицит железа
истощаются запасы железа в депо
(снижен уровень ферритина)
Латентный дефицит железа
ПРОФИЛАКТИКА
АНЕМИИ
истощаются запасы железа в депо и сыворотке крови
(снижен уровень ферритина и сывороточного железа)
но анемии еще нет;
Манифестный дефицит железа
Железодефицитная анемия (снижение
ферритина, сывороточного железа, гемоглобина)
I степень (легкая) - гемоглобина 110-90 г/л
(у родильниц 100-90 г/л).
II степень (средняя) - гемоглобин 89-70 г/л.
III степень (тяжелая) - гемоглобин ниже 70 г/л.
ЛЕЧЕНИЕ
АНЕМИИ

17. Параметры оценки статуса железа

Концентрация гемоглобина – Hb;
Сывороточный ферритин (СФ);
Сывороточное железо (СЖ);
Свободный трансферрин (ТФ);
Общая железосвязывающая способность
сыворотки (ОЖСС);
6. Коэффициент насыщения трансферрина железом
(КНТ);
1.
2.
3.
4.
5.

18. Диагностические критерии различных стадий дефицита железа у беременных

СТАДИЯ
ЖДС
Hb, г/л СЖ,
мкмоль/л
ТФ,
г/л
КНТ, % СФ,
Мкг/л
1.Прелатентный дефицит
железа
Норма Норма
>110
>12,5
2–4
Норма
17 - 45
20 - 30
2.Латентный
дефицит
железа
Норма < 12,5
>110
>4
< 17
12 - 20
3. ЖДА
<110
>4
< 17
< 12
< 12,5

19. КЛИНИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (1)

ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
анемическим и сидеропеническим синдромами
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• на слабость,
• снижение работоспособности,
• головокружение,
• шум в ушах,
• мелькание «мушек» перед глазами,
• одышку и сердцебиение при незначительной
физической нагрузке,
• колющие боли в области сердца,
• возникновение обморочных состояний.

20. СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Снижение аппетита, затруднения при глотании
сухой и твердой пищи (сидеропеническая
дисфагия), жжение и боли в языке, возникающие
спонтанно или после приема пищи, непостоянные
тупые ноющие боли в эпигастральной области.
• Повышенная ломкость ногтей, сухость и
шелушение кожи, ломкость и выпадение волос.
• Характерны жалобы на извращение вкуса в виде
неодолимого желания съесть что-либо
малосъедобное (мел, известь, уголь, сырую крупу
и т.д.) Развивается пристрастие к необычным
запахам (ацетона, керосина, красок, гуталина).
Эти проявления получили названия pica
chlorotica.

21. КЛИНИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (2)

• При осмотре бледность кожных покровов,
нередко с «алебастровым» оттенком.
• У ряда больных, особенно женщин, может
наблюдаться бледность кожи лица с
зеленоватым оттенком - «хлороз».
• В отдельных случаях может отмечаться
симптом «синих склер» в виде синеватой
окраски склер.
• Наблюдается бледность слизистых оболочек,
ломкость и исчерченность ногтей,
ложкообразная вогнутость ногтей
(койлонихия).

22. КЛИНИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (3)

• Тахикардия, систолический шум на
верхушке сердца и крупных сосудах (при
этом тоны сердца не изменены), на яремных
венах может прослушиваться шум «волчка».
• При исследовании органов пищеварения
отмечается наличие признаков ангулярного
стоматита, трещины в углу рта, «заеды»,
язык при осмотре гладкий, блестящий,
сосочки атрофированы.
• При пальпации живота у некоторых больных
отмечается умеренная болезненность в
эпигастральной области.

23. Бледное лицо

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Бледное лицо
Картина крови

24. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Заеды в углах рта
Койлонихии

25. Железодефицитные анемии Гематологический синдром

(анемия гипохромного типа и признаки
дефицита железа).
►сниженный уровень гемоглобина,
► микроцитоз (увеличение количества
эритроцитов малого диаметра)
►гипохромию эритроцитов, снижение
цветового показателя, среднего содержания
гемоглобина в эритроците (весовое и
процентное).
►содержание ретикулоцитов в норме или
повышено.

26. Морфологическая характеристика эритроцитов при ЖДА

Микроцитарная
MCV < 75 фл
Гипохромная
MCH < 24 пг
MCHC < 300 г/л
Нормо- или
гипорегенераторная
Rt 0,5 – 1 %
Возможен тромбоцитоз на ранних этапах
• Фл – фемтолитр, 1 фл=1мкм3

27. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

• снижение железа сыворотки крови (сидеропения)
• снижается насыщение трансферрина железом
• снижение ферритина крови (депо железа)
• повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки крови (ОЖСС)
• анализ крови биохимический
общетерапевтический (общий белок, альбумин,
общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, АЛТ,
креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза,
гамма-глютаминтранспептидаза);
• анализ мочи общий

28. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• - рентгенография или КТ органов грудной
клетки;
• - УЗИ органов брюшной полости,
забрюшинного пространства и малого
таза;
• - УЗИ щитовидной железы;
• - ЭКГ (электрокардиография);
• - ФГДС;
• - колоноскопия;
• - интестиноскопия.
Клинические рекомендации – Железодефицитная анемия – 20212022-2023 (09.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ

29. МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

• Группа заболеваний,
характеризующаяся специфическими
изменениями клеток крови и
костного мозга в результате
нарушения синтеза ДНК, вызванного
недостатком витамина В12 (болезнь
Аддисона-Бирмера, пернициозная
анемия) или фолиевой кислоты

30. Морфологическая характеристика эритроцитов при МБА

Макроцитарная
MCV > 100 фл
Гиперхромная
MCH > 34 пг
MCHC > 360 г/л
Гипорегенераторная
Rt < 0,5 %
ВОЗМОЖНО:
Лейкопения, сдвиг «вправо», гиперсегментация
ядер нейтрофилов, умеренная тромбоцитопения.

31. Основные причины развития МБА

Дефицит
витамина В12
Дефицит фолиевой
кислоты
Неадекватное
поступление
Строгая вегетарианская
диета (редко)
Увеличенная
потребность
Беременность
Лактация
Нарушения
абсорбции
Врожд.дефицит
внутр.ф.Кастла
Гастрэктомия
С.Золлингера-Эллисона
Панкреатит
Б.Крона
Резекция кишечника
Глисты и др.
Недостаточное питание
Быстрый рост
Гемодиализ
Недоношенность
Вскармливание козьим
молоком
Острые инфекции
Ранний возраст
Хрон. гемолиз
Беременность
Лактация
Целиакия
Заболевания тощей кишки
амилоидоз
Алкоголизм
Лимфома, целиакия
Дефицит
дигидрофолатредуктазы
Др.нарушения метаболизма
фолатов

32. Лекарственные препараты, приём которых приводит к развитию МБА

• Ингибиторы дегидрофолатредуктазы
(метотрексат; сульфасалазин; аминоптерин;
прогуанил; триметоприм; триамтерен);
• Антиметаболиты (6-меркаптопурин; 6тиогуанин; азатиоприн; ацикловир; 5-фторурацил;
зидовудин);
• Ингибиторы редуктазы РНК (цитозар;
гидрокссимочевина);
• Антиконвульсанты (дифенил; фенобарбитал);
• КОК (Комбинированные оральные контрацептивы)
• ДРУГИЕ (метформин; неомицин; колхицин)

33. КЛИНИКА В12 - ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (1)

• Больные предъявляют жалобы на слабость,
быструю утомляемость, одышку и
сердцебиение при незначительной
физической нагрузке, жжение и боли в языке,
потерю аппетита, чувство тяжести в
эпигастральной области, снижение массы
тела.
• Беспокоят также нарушение
чувствительности, ощущение пощипывания
или покалывания в кончиках пальцев, боли в
ногах, онемение в конечностях, пошатывание
при ходьбе, мышечная слабость.

34. КЛИНИКА В12 - ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (2)

• При осмотре бледность кожных покровов с
лимонно-желтым оттенком, субиктеричность
склер.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы проявления анемического синдрома.
• При исследовании пищеварительной системы
обращает на себя внимание язык, имеющий
малиновую окраску, со сглаженными сосочками и
участками воспаления, эрозиями на кончике
языка.
• При пальпации брюшной полости может
отмечаться умеренное увеличение печени.

35. Лицо при анемии

БЛЕДНОСТЬ
при витамин В12 - дефицитной анемии
Лицо при анемии

36. БЛЕДНОСТЬ при В12 – дефицитной анемии

37. «Малиновый язык» (Гунтеровский глоссит)

38. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

• Фуникулярный миелоз (поражением задних и
боковых столбов спинного мозга).
• Дегенерация периферических нервов.
• Церебральные нарушения.
Проявления:
• некоординированная походка, атаксия,
изменение позы Ромберга, арефлексия,
патологические рефлексы, нарушения
чувствительности, стойкие параличи нижних
конечностей и др.

39. Лабораторные диагностические исследования

• В общем (клиническом) анализе крови: признаки
мегалобластной анемии.
• В биохимическом анализе крови:
- высокая активность ЛДГ;
- умеренное повышение свободного билирубина;
- низкий уровень витамина B12 в крови (менее 140
пг/мл);
- нормальный уровень фолиевой кислоты в
сыворотке крови (более 5 нг/мл);
• В пунктате костного мозга:
- мегалобластический тип кроветворения;
- наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов
и палочкоядерных нейтрофилов.
Клинические рекомендации – Витамин B12 дефицитная анемия –
2021-2022-2023 (09.09.2021) – Утверждены Минздрава РФ

40. Инструментальные диагностические исследования и консультации специалистов

• ФГДС
• колоноскопия;
• рентгенография или КТ органов грудной клетки
для диагностики сопутствующей патологии;
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного
пространства и малого таза,
• УЗИ щитовидной железы – для диагностики
сопутствующей патологии.
• ЭКГ.
• Консультация невролога.
Клинические рекомендации – Витамин B12 дефицитная анемия –
2021-2022-2023 (09.09.2021) – Утверждены Минздрава РФ

41. АНАЛИЗ КРОВИ при В12 – дефицитной анемии

1. Макроцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли и кольца Кэбота.
2. Гиперсегментированные нейтрофилы и метамиелоциты.

42. КОСТНЫЙ МОЗГ при В12 – дефицитной анемии

Мегалобластный тип кроветворения
(«синий» костный мозг)

43. ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИИ

Фолиеводефицитная анемия (ФДА) – это
анемия, развивающаяся вследствие дефицита
фолиевой кислоты.
Основными характеристиками ФДА являются
мегалобластный эритропоэз в костном мозге
и макроцитарная гиперхромная анемия,
зачастую сопровождающаяся
тромбоцитопенией и нейтропенией.
Клинические рекомендации – Фолиеводефицитная анемия –
2021-2022-2023 (08.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ

44. ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИИ Клиническая картина

1. Анемический синдром.
2. Могут наблюдаться ангулярный стоматит, глоссит,
диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли
в животе, диарея).
3. Возможна легкая желтушнось кожи и склер, что
обусловлено наличием неэффективного эритропоэза
в костном мозге и, вследствие этого, повышенного
разрушения гемоглобин-содержащих клеток, что
приводит к повышению в крови уровня непрямого
билирубина.
4. При тяжелых формах ФДА может наблюдаться
небольшое увеличение селезенки (реактивная
гиперплазия).
5. Для ФДА не характерно поражение нервной
системы.

45. ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИИ Обследование

1. ОАК
2. определение уровня витамина B12 в крови,
исследование уровня фолиевой кислоты в
сыворотке крови;
3. БАК: ЛДГ, свободного и связанного билирубина,
ферритина, железа, трансферрина, гомоцистеина
АЛАТ, АСАТ, креатенин, мочевина, амилаза;
4. Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба
Кумбса) для исключения аутоиммунной
гемолитической анемии.
5. Миелограмма

46. Вопросы для самоконтроля:

• Причины железодефицитной анемии?
• Какие обследования необходимо провести при
ЖДА?
• Что относится к мегалобластным анемиям?
• Назовите причины В12 – дефицитной анемии?
• Опишите клинику В12 – дефицитной анемии.
• Какие обследования необходимо провести при В12
– дефицитной анемии?
• Назовите обследования при фолиеводефицитной
анемии.
46

47.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
47

48. Домашнее задание Самостоятельно изучить тему: «Лейкозы»

Источники информации:
• Основные источники:
• 1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля: Учебное
пособие. Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2017. – 344 с.
• 2. Обуховец, Т.П. Сестринское дело и сестринский уход: уч. пособие /
Т.П. Обуховец. – М. КНОРУС, 2017. – 680
• 3. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. - Ростов на Дону:
Феникс, 2017. – 318с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

49. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ