Хронический гепатит. Цирроз печени. Лекция №25

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №25
Тема: «Хронический гепатит. Цирроз печени»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического
профиля: Учебное пособие. Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М,
2017. – 344 с.
2.Система поддержки принятия врачебных решений.
Гастроэнтерология: Клинические протоколы лечения /
Составители: Д.С. Бордин, К.А. Никольская, Бакулин И.Г.
[и др.]. – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 136 с.
3. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. - Ростов
на Дону: Феникс, 2017. – 318с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyjresursy

4.

Содержание учебного материала:
• Хронический гепатит. Определения.
• Этиология и предрасполагающие факторы.
• Основные клинические проявления.
• Принципы диагностики.
• Цирроз печени.
• Определение заболеваний.
• Факторы риска.
• Этиология (экзогенные и эндогенные факторы).
• Основные клинические проявления.
• Принципы диагностики.

5.

Хронический
гепатит
По определению ВОЗ:
Хронический гепатит – это воспалительный
деструктивный процесс в печени, протекающий
без улучшения не менее 6 месяцев, с рецидивами,
клинически характеризующийся астеновегетативным, диспепсическими синдромами,
гепатомегалией, нарушением показателей
функции печени; морфологически –
некрозом, воспалением, фиброзом при
сохранении общей архитектоники печени.

6.

Итоговые рекомендации, разработанные международной
рабочей группой (IWP) и поддержанные всемирным конгрессом
гастроэнтерологов (WCOG) в Лос-Анджелесе 1994 г.
По этиологии и патогенезу:
1) Хронический вирусный гепатит В
2) Хронический вирусный гепатит С
3) Хронический вирусный гепатит D (дельта)
4) Хронический вирусный гепатит неопределённый
(вирусы F, G, агент G В?)
5) Аутоиммунный гепатит:
а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный)
б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный)
в) тип 3 (анти SLА позитивный)
6) Лекарственно - индуцированный
7) Криптогенный (неустановленной этиологии)
Дополнение (МКБ-10) : Алкогольная болезнь
печени К-70

7.

По клинико - биохимическим и
гистологическим критериям :
1) По активности (определяется тяжестью
некровоспалительного процесса в печени)
а) минимальная
б) слабо выраженная
в) умерено выраженная
г) выраженная
2) Стадия ХГ (определяется распространённостью
фиброза и развитием ЦП)
0 - фиброз отсутствует
1 - слабо выраженный перипортальный фиброз
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами
3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами

8.

Патогенез
Хроническое течение и прогрессирование
заболевания объясняется двумя процессами:
1) персистирование вируса в организме больных
на фоне ослабления иммунной системы;
2) развитие аутоиммунных процессов, когда под
воздействием различных факторов сами
гепатоциты приобретают антигенные свойства

9.

Патогенез
• Гепатит вирусной этиологии - вирус длительное
время сохраняется в гепатоцитах, развивается
воспалительная реакция соединительной ткани.
• Паразитные инфекции - повреждают первичные
желчные пути (ангиохолит), в дальнейшем в
патологический процесс вовлекаются паренхима и
мезенхима печени.
• Гепатотропные токсические вещества –
непосредственно повреждают гепатоциты до
некробиоза, потом в мезенхиме печени
развивается вторичная воспалительная реакция.
• Токсико-аллергические факторы – под действием
этих факторов повышается чувствительность
печени к определенным веществам.

10.

Клинические синдромы:
1. Астеновегетативный – слабость, выраженная
утомляемость, нервозность, похудание.
2. Диспепсический – тошнота, рвота, снижение
аппетита, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, метеоризм,
запоры.
3. Синдром иммунного воспаления – повышение
температуры тела, увеличение лимфатических узлов,
боли в суставах, спленомегалия.
4. Холестатический – желтуха, кожный зуд, пигментация
кожи, ксантелазмы, потемнение мочи.
5. Синдром малой печёночной недостаточности –
похудание, желтуха, печёночный запах изо рта,
появляются «печёночные» ладони, «печёночный »
язык, сосудистые звёздочки на теле, пальцы в виде
барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол,
ксантелазмы на коже.

11.

6. Геморрагический – кровотечения из дёсен,
носовые кровотечения, геморрагии на коже.
7. Синдром гиперспленизма – увеличение
селезёнки.
8. Цитолиз (↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ)
9. Печеночно-клеточная недостаточность
(гиперазотемия)
10. Портальная гипертензия
11. Синдром патологической регенерации
и опухолевого роста

12.

Признаки печеночно-клеточной
недостаточности
Гинекомастия
Пальмарная эритема
Сосудистые звездочки
Белые ногти
12

13.

Хронический гепатит В. Клинические
особенности
• Инкубационныц период- от 2недель до
6мес.Наличие эпид. анамнеза, путь передачипарентеральный и через слизистые оболочки
• Часто протекает малосимптомно,у большинства
больных- безжелтушные формы
• Диагностика в основном лабораторная
• Гистологически часто ступенчатые некрозы в
перипортальных зонах, внутридольковая и
портальная лимфоцитарная инфильтрация
• Частый исход в макронодулярный цирроз печени

14.

Хронический гепатит С. Клинические
особенности
• Возбудитель-РНК –вирус. В группах риска
(наркоманы, гомосексуалисты и т.д.)
• Основной клинический синдром- астенический
• У 40-50% больных внепеченочные проявления
(артралгии, миалгии, аутоиммунный тиреоидит и
др.)
• Длительные периоды клинико-лабораторных
ремиссий. Нередко хр. гепатит выявляется
случайно- при обследовании доноров или
массовых обследованиях. Ранее этот гепатит
обозначали термином гепатит ни-А ни_В
• Частый исход в микронодуллярный цирроз печени

15.

Хронический гепатит D. Клинические
особенности
• Возбудитель- маленький дефектный
РНК-вирус. Возможность
формирования гепатита только при
супер инфекции HBV (вирусом
гепатита В)
• Более яркие клинические
проявления. Частая гепатомегалия,
ранняя спленомегалия
• Быстропрогрессирующее течение с
формированием цирроза печени,
гепатоцеллюлярной карциномы

16.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
Особенности клиники, диагностики
• Нарушение функций Т- супрессоров приводит к
выработке аутоантител к поверхностным антигенам
гепатоцитов, т.е. аутоиммунный механизм
патогенеза
• Среди больных преобладают женщины в возрасте 1525 лет или в периоды менопаузы. Клиника более
выраженная, чем при других ХГ
• Наличие внепеченочных системных проявлений:
полисерозиты, тиреоидит, аутоиммунная
гемолитическая анемия, гломерулонефрит, синдром
Рейно, миозиты;
• Частое непрерывно-прогрессирующее течение

17.

Диагностика:
1. ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения,
увеличение СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови –
гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет
увеличения количества глобулинов. Повышение
уровня осадочных проб – сулемовая, тимоловая.
Повышение уровня трансаминаз – АлАт, АсАт, γГТП
(гамма-глутамилтранспептидазы), щелочной
фосфатазы, уровней билирубина, альбумина,
протромбиновое время
3. ОАМ – протеинурия, микрогематурия, билирубин в
моче
4. Иммунологический анализ (anti HBcor IgG, HBsAg, anti
HCV IgG, anti HDV IgG)
5. Определение концентрации ДНК НВV, HCV РНК, HBV
ДНК методом ПЦР (вирусная нагрузка)

18.

Инструментальные исследования:
1. УЗИ печени и желчного пузыря(выявляется
неравномерность ткани печени, увеличение
размеров).
2. Компьютерная томография органов брюшной
полости.
3. Гастроскопия.
4. Колоноскопия.
5. Пункционная биопсия печени с последующим
гистологическим исследованием, может
проводиться во время лапароскопии или
чрезкожно. Позволяет судить об активности
процесса, но проводится по показаниям.
6. Скрининг – методом выявления печеночного
фиброза служит эластография

19.

Примерная формулировка диагноза
• Хронический вирусный гепатит С, низкая
активность, (РНК НСV + , генотип 1b, низкая
вирусная нагрузка). Системные проявления:
лимфаденопатия, полинейропатия.
• Неалкогольный стеатогепатит, умеренной
степени активности, ассоциированный с
сахарным диабетом 2 типа и ожирением
19

20.

Цирроз печени

21.

Цирроз печени • хроническое полиэтиологическое
прогрессирующее заболевание печени,
• характеризующееся значительным
уменьшением количества функционирующих
гепатоцитов, нарастающим фиброзом,
перестройкой нормальной структуры
паренхимы и
• развитием в последующем печеночной
недостаточности и портальной гипертензии

22.

23.

Классификация цирроза печени
• По этиологии:
– алкогольный – занимает 1-ое место в РБ
– вирусный – как исход ХВГ В, С, D
– аутоиммунный (люпоидный)
– лекарственный (токсический)
– первичный и вторичный билиарный
– застойный – возникает при венозном застое в
печени
– метаболический (гемохроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова, недостаточность альфа-1антитрипсина)
– криптогенный – неизвестной или неустановленной
этиологии

24.

Морфопатогенез цирроза печени
• некроз гепатоцитов
• активизация регенерации, гиперобразование
коллагеновых волокон
• перицеллюлярный фиброз, фиброзное сдавление
венозных сосудов, формирование соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены с
портальными полями и содержащими сосудистые
анастомозы
• сброс крови в систему печеночной вены, минуя
паренхиму долек, по новообразованным сосудистым
анастомозам
• нарушение кровоснабжения гепатоцитов (ишемия),
развитие портальной гипертензии
• некроз гепатоцитов (патологический круг)

25.

Клиника цирроза печени
• Жалобы:
• боли в правом подреберье, эпигастрии,
усиливающиеся после еды и физической
нагрузки
• чувство горечи и сухости во рту
• тошнота, иногда рвота
• зуд кожи (холестаз)
• повышенная утомляемость, раздражительность
• метеоризм, послабление стула
• похудание
• импотенция у мужчин, нарушение
менструального цикла у женщин

26.

Клиника цирроза печени
• Осмотр:
• похудание вплоть до кахексии, атрофия мышц
• сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа
• расширение вен передней брюшной стенки (голова
медузы)
• телеангиэктазии на верхней половине туловища
• пальмарная эритема («руки любителей пива»)
• контрактура Дюпюитрена
• лакированный, отечный язык
• гинекомастия, атрофия половых органов у мужчин
• уменьшение выраженности вторичных половых
признаков
• асцит

27.

Телеангиэктазии

28.

Контрактура Дюпюитрена - разрастание соединительной
ткани в ладонной фасции по ходу сухожилий IV-V пальцев кисти

29.

Асцит, «голова медузы», пупочная грыжа

30.

Основные клинико - лабораторные
синдромы
• мезенхимально-воспалительный (обычно
слабовыражен):
– ↑ СОЭ, СРБ, фибриногена, α2- и γ-глобулинов,
тимоловой пробы
– гипертермия, лимфаденопатия, спленомегалия
• цитолиза (обычно слабовыражен, нет
функционирующих гепатоцитов и нет ферментов):
– ↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ
– гипертермия, интоксикация

31.

• холестаза:
– ↑ прямого билирубина, ЩФ, ГГТП, холестерина
– желтуха, кожный зуд, брадикардия, темная моча,
светлый кал
• синтетической недостаточности:
– ↓ альбумина, фибриногена, протромбина
– геморрагический и отечно-асцитический
синдром
• детоксикационной недостаточности:
– повышение ионов аммония, ряда гормонов
– печеночная энцефалопатия, гипернатриемия,
пальмарная эритема и др.

32.

Портальная гипертензия повышение давления в
бассейне воротной
вены, вызванное
нарушением кровотока
различного
происхождения и
локализации (в
портальных сосудах,
печеночных венах,
нижней полой вене)
1.
2.
3.
4.
Клинически:
Варикоз вен передней брюшной стенки, пищевода, реже желудка и
аноректальной зоны
Асцит
Спленомегалия, гиперспленизм с цитопениями
Портальная гипертензионная гастропатия

33.

Осложнения цирроза печени
• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
и желудка
• печёночная энцефалопатия и кома
• эрозивно-язвенные поражения желудка и 12ПК
• гепатоцеллюлярная карцинома (цирроз-рак)
• спонтанный бактериальный перитонит
• гепаторенальный синдром (функциональная форма
почечной недостаточности, возникающая на фоне
декомпенсации заболевания печени)
• гепато-пульмональный синдром (нарушение
артериальной оксигенации на почве
интрапульмональной сосудистой дилатации при
заболевании печени)

34.

Диагностика цирроза печени
• ОАК, ОАМ, качественные реакции на
содержание в моче билирубина и уробилина,
ПТИ
• БАК: билирубин и его фракции, общий белок и
его фракции, мочевина, креатинин, активность
АСТ и АЛТ, ЩФ, ГГТП, ХС, ТГ, фракции ЛП,
мочевая кислота, глюкоза, тимоловая и
сулемовая пробы, коагулограмма
• ФЭГДС
• УЗИ органов брюшной полости
• КТ, радиоизотопное сканирование печени,
лапароскопия с биопсией (по показаниям)

35.

Эластометрия (фибросканирование,
эластография)печени, обследования на
аппарате ФИБРОСКАН
Неинвазивный метод, позволяющий оценить
выраженность структурных изменений ткани
печени на основании определения эластического
модуля (плотности) паренхимы.
• Эластичность (плотность) печени — это точный
физический параметр, выраженный в
килоПаскалях (кПа).
• Измерения производятся в десятках точек, что
увеличивает возможность оценить более
значительную область.
35

36.

Проведение процедуры
• Измерение проводится в
проекции правой доли
печени в межреберных
промежутках.
• Положение пациента лежа
на спине,
• правая рука в положении
максимальной абдукции.
• Датчик располагается
перпендикулярно
36

37.

Вопросы для самоконтроля:
• Дайте определение хронического гепатита.
• Назовите основные синдромы хронического
гепатита.
• Назовите основные принципы диагностики
хронического гепатита.
• Назовите основные этиологические факторы
цирроза печени.
• Назовите основные синдромы цирроза печени.
• Назовите инструментальные методы диагностики
цирроза печени.
37

38.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
38

39.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Заболевания
мочевыделительной системы. Гломерулонефриты»
Источники информации:
• Основные источники:
• 1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля: Учебное
пособие. Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2017. – 344 с.
• 2. Обуховец, Т.П. Сестринское дело и сестринский уход: уч. пособие /
Т.П. Обуховец. – М. КНОРУС, 2017. – 680
• 3. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. - Ростов на Дону:
Феникс, 2017. – 318с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

40.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !