Хронический панкреатит. Синдром раздраженного кишечника. Лекция 24

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №24
Тема: «Хронический панкреатит.
Синдром раздраженного кишечника»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля: Учебное
пособие. Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2017. – 344 с.
2.Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: учебник.
– Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 544с.
3.Система поддержки принятия врачебных решений.
Гастроэнтерология: Клинические протоколы лечения / Составители:
Д.С. Бордин, К.А. Никольская, Бакулин И.Г. [и др.]. – М.: ГБУ
«НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 136 с.
4. Смолева Э.В. Диагностика в терапии: учеб. Пособие. - Ростов на
Дону: Феникс, 2016. – 284с.
5. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. - Ростов на Дону:
Феникс, 2017. – 318с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4.

Содержание учебного материала:
• Хронический панкреатит.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Определение заболевания.
• Факторы риска.
• Этиология. Патогенез.
• Клиника. Осложнения.
• Диагностика. Лабораторно-инструментальные
методы исследования и интерпретация результатов
исследований.
• Формулировка предварительного диагноза.

5.

Хронический панкреатит (ХП)
– медленно прогрессирующее воспалительное
заболевание поджелудочной железы
продолжительностью более 6 месяцев,
характеризующееся фокальными некрозами в
сочетании с фиброзом, и приводящее к
прогрессирующему снижению экзо– и эндокринной
функции органа (даже после прекращения
воздействия этиологического фактора).
5

6.

7.

Этиология ХП
алкогольный панкреатит;
билиарный панкреатит;
муковисцидоз (часто у детей)
наследственный панкреатит
идиопатический панкреатит. Когда на момент исследования
идентификация этиологического фактора не возможна – 10 до
30% от всех панкреатитов;
• другие причины:
– аутоиммунный панкреатит
– системные заболевания и васкулиты
– вирусные и бактериальные инфекции
– глистные инвазии (описторхоз)
– нарушения метаболизма (гиперлипидемия, сахарный диабет,
ХПН и др.)
– дисциркуляторные расстройства (ишемический панкреатит)
– аномалии развития ПЖ
– Травмы (в т.ч. как осложнение ЭРПХГ), острые отравления
7

8.

Патогенез алкогольного панкреатита
Алкоголь:
• усиливает секрецию ПЖ
• вызывает спазм сфинктера Одди → ухудшает
отток секрета
• ↑ содержание белка в панкреатическом секрете
→ преципитация белковых масс в протоках
• токсическое действие этанола и его
метаболитов на клетки ПЖ

9.

Патогенез билиарнозависимого
панкреатита
• обструкция БДС конкрементами → гипертензия в протоках
ПЖ с разрывом мелких панкреатических протоков
• релаксация сфинктера Одди способствует рефлюксу
дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации
трипсиногена

10.

Классификация ХП
Марсельско–Римская (1988)
• обструктивный
• кальцифицирующий
• воспалительный (паренхиматозный)
Степени тяжести
• Лёгкое течение
• Течение средней степени тяжести
• Тяжёлое течение
Фазы течения заболевания:
• обострение
• ремиссия
10

11.

Осложнения:
1) нарушения оттока желчи;
2) портальная гипертензия;
3) инфекционные (холангит, абсцессы);
4) воспалительные (абсцесс, киста,
парапанкреатит, «ферментативный
холецистит», эрозивный эзофагит);
5) гастро–дуоденальные кровотечения;
6) выпотной плеврит, пневмония, острый
респираторный дистресс–синдром,
паранефрит, острая почечная
недостаточность;
7) экзокринные нарушения (сахарный диабет,
гипогликемические состояния)

12.

Клиника
• болевой синдром по типу
левого полупояса или полного
пояса;
• ситофобия (боязнь приема
пищи);
• лиентерея - наличие в кале
макроскопических, видимых
глазом, кусочков
непереваренной пищи.
Экскреторная недостаточность:
а) легкой, умеренной, тяжелой степени;
б) гиперсекреторный, гипосекреторный,
обтурационный, дуктулярный типы;
12

13.

Диспепсический синдром:
• постоянная тошнота,
• снижение или отсутствие аппетита,
• рвота, которая не приносит облегчения,
• отрыжка.
Инкреторная недостаточность:
а) гиперинсулинизм;
б) гипофункция инсулярного аппарата –
панкреатический сахарный диабет.
Выделяют 3 периода течения

14.

Начальный период
• Чаще — до 10 лет
• Чередование периодов обострения и
ремиссии.
• Основные проявления обострения — боли
разной интенсивности и локализации.
• Диспептический симптомокомплекс если и
бывает, то носит явно сопутствующий
характер и купируется при лечении в
первую очередь.

15.

Второй период
• Стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ
• Чаще — после 10 лет течения заболевания
• Боли уступают своё место диспептическому
симптомокомплексу (желудочному и кишечному).
• Симптомы желудочной диспепсии связаны с
частыми явлениями дуоденостаза,
гастроэзофагеального рефлюкса
• симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает
на фоне синдрома мальдигестии, появляются
моторные нарушения кишечника.
• Болевой абдоминальный синдром становится менее
выразительным или его может не быть.
• Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции
прогрессирует трофологическая недостаточность.

16.

Осложнённый вариант течения ХП
• Возможно развитие в любом периоде
• Происходит изменение «привычного» варианта
клинической картины
• меняется интенсивность болей, она может стать
постоянной, иррадиировать, изменяться под
влиянием лечения.
• Более упорно представлен диспептический
симптомокомплекс.
• При формировании кист и инфекционных
осложнениях изменяется обычная динамика
ферментных тестов, гиперамилаземия может
держаться неопределённо долго.

17.

Физикальное обследование
• субиктеричность или истеричность слизистых
оболочек («ранняя» желтуха) и кожи,
уменьшающиеся и исчезающие по мере
уменьшения болевого синдрома;
• вынужденное коленно-локтевое положение
(уменьшение давления на солнечное сплетение)
• симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия
вследствие дуоденостеноза
• икота (раздражение диафрагмального нерва).

18.

Симптомы белково-энергетической
недостаточности:
• тотальная мышечная гипотрофия;
• мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей,
крестца, передней брюшной стенки, выпот в
полостях;
• кахексия, фолликулярный гиперкератоз,
истончение кожи, ее диффузная сероватая
пигментация, паралич глазных мышц,
вестибулярные расстройства, полиневриты,
изменения психики;
• симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в
проекции ПЖ;
• синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над
областью ПЖ.

19.

Симптомы при ХП:
• боль при надавливании в левом рёбернопозвоночном углу (точка Мейо-Робсона)
свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;
• симптом Мюсси слева — боль при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы у прикрепления к медиальному краю
ключицы;
• симптом Ниднера — при пальпации всей
ладонью хорошо определяется пульсация аорты в
левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;
• симптом Воскресенского - отсутствие пульсации
брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен,
т.к. свидетельствует о значительном увеличении
ПЖ, которая «прикрывает» аорту.

20.

симптом Тужилина «рубиновые капли»
20

21.

Лабораторная диагностика ХП
• ОАК : лейкоцитоз, ↑СОЭ
• Б/х крови: активности амилазы, липазы,
трипсина, эластазы. ГГТП, ЩФ, АСТ, АЛТ,
билирубина (при холестазе)
• Копрограмма: полифекалия (↑400г/сутки в
течение 3 дней), стеаторея, креаторея (10 и более
мышечных волокон без поперечно-полосатой исчерченности в
поле зрения, признак тяжёлой панкреатической
недостаточности), амилорея
• гипергликемия (возможна)
• Секретин-панкреозиминовый тест
(гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях ХП,
гипосекреторный при развитии фиброза ПЖ)
21

22.

Инструментальные исследования
• УЗИ: изменение размеров головки ПЖ (более 3,5 см),
хвоста (более 3 см), наличие псевдокист, кальцинатов
• ФГДС – экзогастральное поддавливание, дискинезии,
осмотр фатерова соска
• Rg - при объёмных процессах в ПЖ разворот петли
ДПК, изменение рельефа слизистой; обзорная Rg кальцинаты (на поздних стадиях у 30% больных)
• ЭРПХГ – дилатация или сужение протока, увеличение
времени сброса контрастного вещества в ДПК,
укорочение и обрыв боковых ветвей, ригидность
стенок, кисты сообщающиеся с протоком.
• ЯМРТ (холангио- панкреатография)
• КТ - очаги некрозов, кальцинаты, кисты
(не обнаруживаемые при УЗИ)
22

23.

Обзорная Rg: ХП
кальцифицирующий
ЭРПХГ: расширение
протока поджелудочной
железы при ХП
23

24.

Пример формулировки диагноза
• Хронический алкогольный панкреатит,
болевая форма, часто рецидивирующий,
внешнесекреторная недостаточность тяжелой
степени.

25.

Синдром раздраженного кишечника
– комплекс функциональных расстройств кишечника,
при котором у пациента с определенным складом
личности, под влиянием социального стресса или
перенесенной кишечной инфекции формируется
висцеральная гиперчувствительность и нарушение
моторики кишки, проявляющиеся кишечной
симптоматикой:
боль в животе
нарушение стула
метеоризм

26.

Этиология
• Психоэмоциональные нарушения
• Связь обострений со стрессовыми
ситуациями: семейные, профессиональные,
финансовые конфликты
• Нарушение моторно-эвакуаторной функции:
1. систематическое подавление
естественных позывов на дефекацию,
2. недостаток пищевых волокон в
питании,
3. перенесенные кишечные инфекции,
4. гиподинамия (особенно длительная
работа в положении сидя)
• Наследственность

27.

Патофизиология СРК
Нарушение взаимодействия в системе
«головной мозг – кишка»
1. Нарушение моторики.
2. Висцеральная гипералгезия.
3. Нарушение состава кишечной
микрофлоры.
D. A. Drossman, 1999

28.

Синдром раздраженного кишечника
Римские критерии IV, 2016
эпизоды абдоминальной боли наблюдаются в
среднем по крайней мере 1 день в неделю за
последние 3 месяца и связаны с 2 или более
критериями:
1. Улучшение после дефекации
2. Начало, связанное с изменением частоты
стула
3. Начало, связанное с изменением внешнего
вида кала

29.

Клиника СРК. Кишечные симптомы
Боль:
• В околопупочной области, в правой или левой
подвздошной области. Часто без четкой
локализации.
• Характерно появление боли сразу после еды.
• Проходит после дефекации или отхождения газов.
• Беспокоит ощущение переполнения, вздутия
живота. Метеоризм слабо выражен утром,
постепенно усиливаясь к вечеру.
• Отсутствие боли в ночные часы!
• Усиливается во время стресса, у женщин - во
время menses .

30.

Клиника СРК.
Кишечные симптомы
Диарея:
• жидкий стул более 2-3 раз в день,
• императивные позывы на дефекацию
• ощущение неполного опорожнения
• ночью отсутствует!
Запор:
• стул менее 3 раз в неделю
• избыточное напряжение во время дефекации
• уменьшение общей массы фекалий (< 35
г/сутки)

31.

Клиника СРК.
Внекишечные симптомы
1) Диспептический синдром (у 80%): тяжесть в
эпигастрии, правом подреберье, тошнота, рвота,
отрыжка и др.
2) Симптомы неврологических и вегетативных
расстройств (у 50%): мигрень, боли в поясничной
области, сонливость, бессонница,
неудовлетворенность вдохом, зябкость пальцев рук,
дизурия, дисменорея, импотенция и др.
3) Признаки психопатологических расстройств (у
15 - 30%): депрессия, ипохондрия синдром тревоги,
фобии, истерия, панические атаки и др.

32.

Появление характерных симптомов впервые
у пациентов старше 60 лет ставит под
сомнение диагноз СРК
исключать колоректальный рак,
дивертикулез, полипоз, ишемический колит

33.

Симптомы тревоги, исключающие диагноз СРК
Жалобы и анамнез
• немотивированная потеря массы тела
• ночная симптоматика
• постоянные, интенсивные боли в животе как
единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
• начало в пожилом возрасте
• рак толстой кишки у родственников
Физикальное обследование
• лихорадка
• изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.)
Лабораторные показатели:
• кровь в кале
• лейкоцитоз
• анемия
• увеличение СОЭ
• изменения в биохимии крови

34.

Диагностика
1. ОАК и ОАМ,
2. биохимическое исследование крови
(билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП),
3. копрограмма,
4. анализ кала на скрытую кровь,
5. ирригография,
6. ректо-, сигмо- или колоноскопию с биопсией,
7. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
8. ФГДС с биопсией
9. консультация специалистов (гинеколог,
уролог, психотерапевт, психолог)

35.

Вопросы для самоконтроля:
• Назовите основные жалобы при
хроническом панкреатите.
• Какие основные механизмы патогенеза
алкогольного повреждения ?
• Какие лабораторные методы обследования
обязательны в диагностике?
• Назовите инструментальные методы
исследования поджелудочной железы?
• Дайте определение СРК.
• Назовите основные жалобы при СРК.
35

36.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
36

37.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Хронический гепатит.
Цирроз печени»
Источники информации:
Основные источники:
1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля: Учебное
пособие. Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2017. – 344 с.
2.Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: учебник. –
Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 544с.
3. Обуховец, Т.П. Сестринское дело и сестринский уход: уч. пособие / Т.П.
Обуховец. – М. КНОРУС, 2017. – 680
4. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. - Ростов на Дону: Феникс,
2017. – 318с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

38.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !