Нагноительные заболевания мягких тканей. Сепсис. Лекция

1.

Нагноительные заболевания
мягких тканей. Сепсис.
Лекция
Асс. кафедры «Факультетской хирургии»
Кочетков Фёдор Дмитриевич

2.

Возбудители местной хирургической инфекции:
Аэробы:
стафилококки
стрептококки
пневмококки
90%
патогенные грибы
простейшие
Анаэробы:
Клостридиальные
Неклостридиальные

3.

Общие симптомы
воспаления:
озноб
слабость
головная боль и головокружение
тошнота, рвота.
сухость во рту
жажда
частое поверхностное дыхание
учащение пульса
падение АД,
помрачение или потеря сознания
Интоксикация
повышение температуры тела

4.

Местные симптомы воспаления:
1. Покраснение (rubor);
2. Жар (color);
3. Боль (dolor);
4. Припухлость (tumor);
5. Нарушение функции (function
lasae)

5.

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного
фолликула, переходящее на окружающую клетчатку
Клиника: болезненное уплотнение, в центре желтоватое (чёрное) пятно – стержень. Общее недомогание, повышение
температуры.
Лечение: Как правило амбулаторно - вскрытие гнойного очага + туалет раны; асептическая повязка ( БЕТАДИН,
ЛЕВОМИКОЛЬ); повязки с трипсином или химотрипсином (энзимы).
Пациенты с фурункулами лица, головы должны быть госпитализированы.
Не разоешать пациентам давить!!!

6.

Особенности фурункулов на лице
Фурункулы лица, особенно верхней губы и
носогубного треугольника с самого начала
представляют опасность для жизни больного. Процесс
на лице быстро переходит на клетчатку, в которой
находятся разветвления передней лицевой вены.
Распространение инфицированных тромбов из
мелких вен в области инфильтрата при фурункуле
может привести к тромбозу кавернозного синуса и
гнойному менингиту. Летальность при этом
осложнении достигает 80%. Наиболее опасны
попытки выдавливания гноя при фурункуле, так как
это способствует механическому распространению
тромбов.

7.

Фурункулёз – фурункулы, располагающиеся на
различных участках тела.
Причины: самое частое - диабет, истощение, нарушении норм санитарии,
иммунодефициты и др.)

8.

Карбункул – острое гнойно – некротическое воспаление
нескольких волосяных фолликулов (в одном месте) с
вовлечением окружающих тканей
Клиника: состояние пациента с первого дня средней тяжести/тяжёлое; повышение температуры до 40-41°С, возможны судороги, нарушение сознания.
Местно: воспалительная инфильтрация с множественными точечными очагами
Госпитализация в срочном порядке.
Лечение: ОПЕРАТИВНОЕ: проводят крестообразное рассечение с удалением некротизированных тканей или иссечение карбункула
Системное: антибиотикотерапия
Местное: повязки с мазью «Левомеколь», перевязки с антисептиками

9.

АБ - терапия пиодермий

10.

Гидраденит – острое гнойное воспаление
апокриновых потовых желёз
Клиника: чаще в подмышечной области появляется
инфильтрат (иногда несколько), затем небольшое
количество гнойного содержимого. Для заболевания
характерны рецидивы.
Лечение:
Местное: вскрытие, дренирование, перевязки
Общее: антибиотики

11.

Рожистое воспаление - острое воспаление кожи или
слизистых оболочек
Распространенное инфекционно – аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки,
склонное к частым рецидивам.
Этиология: В – гемолитическим стрептококком группы А.
Название заболевания происходит от французского слова «rouge» и означает «красный». Этот
термин указывает на внешнее проявление болезни: на теле больного образуется красный
отёчный участок, отделённый от здоровой кожи приподнятым валиком.

12.

Формы:
эритематозная
инфекционист
Лечение:
АБ-терапия
буллёзная –
образование пузырей
хирург
Лечение:
АБ-терапия
Вскрытие пузырей в
условиях стационара,
перевязки
флегмонозная – процесс
захватывает подкожно жировую клетчатку и
распространён по площади
хирург
Лечение:
АБ-терапия
Вскрытие флегмоны,
дренирование,
перевязки, вторичное
заживление
гангренозная – некроз всех
слоёв кожи и подкожной
клетчатки
хирург
Лечение:
АБ-терапия
Ампутация

13.

Абсцесс – воспаление подкожно – жировой с формированием полости
заполненой гноем.
Чаще всего является осложнением внутримышечных
УЗИ
или подкожных инъекций.
Лечение:
местное:
– в фазе инфильтрации лечение консервативное:
физиопроцедуры, компрессы мазевые и
полуспиртовые; АБ - терапия.
– в фазе абсцедирования – лечение оперативное:
вскрытие абсцесса и в дальнейшем лечение гнойной
раны; АБ - терапия.
Есть жидкостной
компонент
Инфильтрат

14.

Флегмона – острое воспаление подкожно – жировой
клетчатки без чётких границ с быстрым распространением
по окружающим тканям (клетчаточным и фасциальным
пространствам).
Клиника: местно – все 5 признаков
воспаления: краснота, припухлость,
болезненность,
повышение температуры и нарушение
функции –определяются в очаге
локализации
флегмоны. Общее состояние часто
тяжёлое, с высокой температурой,
лихорадкой, выраженными
симптомами интоксикации,
отсутствием аппетита, истощением
пациента.
Лечение флегмоны проводится в
стационаре
Лечение: Проводят широкие разрезы,
контрапертуры, дренирование; частые
перевязки и постоянное
промывание раны антисептиками.

15.

Лимфаденит –воспаление лимфатических узлов.
Этиология: инфекция в них попадает с периферии по ходу лимфотока из
гнойных ран, фурункулов и т. д.
Клиника:
Местно: при поражении наружных лимфоузлов они пальпируются в виде
плотных болезненныхобразований.
Лечение: лечение первичного очага воспаления, АБ - терапия
Лимфадениты лица, шеи, головы лечатся строго в стационаре!
Лимфангоит – воспаление лимфатических сосудов при попадании в них
инфекции.
Клинически проявляется в виде полос по ходу лимфотока.
Появление лимфангоита говорит о том, что инфекция преодолела барьер
в виде лимфоузлов и распространяется.
Лечение:
Провести санацию очага инфекции, улучшить дренаж!
Изменить подход к АБ - терапии.
По показаниям переливание иммунных сывороток, плазмы, введение
гамма - глобулина.

16.

Панариций – гнойное воспаление пальцев кистей и
стоп
Этиология: Заболевание возникает в результате
инфицирования стафилококком тканей пальца при
незначительно травме (ссадины, уколы, царапины,
занозы).
Клинические формы:
а) подногтевой
б) околоногтевого валика (паронихия)
в) подкожный
г) сухожильный
д) суставной
е) костный
ж) пандактилит – поражение всех слоёв и образований
пальца

17.

18.

Вскрытие гнойника
АБ - терапия
Перевязки с
антисептиками
Вскрытие полости
сустава/сухожильного
влагалища пальца
АБ - терапия
Перевязки + промывание с
антисептиками
Ампутация пальца

19.

20.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕПСИСА
Сепсис – это «угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции
ответа хозяина на инфекцию».
Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является
изменение в шкале SOFA – более 2 баллов вследствие инфекции.
Обязательными критериями сепсиса являются:
1) очаг инфекции
2) признаки полиорганной недостаточности

21.

Современное понимание сепсиса
Сепсис – патологический процесс
Сепсис – фаза (стадия) любого инфекционного заболевания с различной
локализацией очага
Сепсис определяется как жизнеугрожающая
дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма
хозяина на инфекцию
Бактериемия и образование пиемических очагов – лишь возможные
клинические варианты течения сепсиса, определяемые характером
микрофлоры, локализацией очага инфекции, особенностями пациента

22.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ АКТУАЛЬНОСТЬ
Неуклонный рост количества больных
Стабильная высокая летальность
Огромные материальные затраты на лечение и реабилитацию больных
Общая летальность при сепсисе составляет до 60%
При септическом шоке летальность доходит до 90%

23.

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями сепсиса могут являться бактерии (почти
все существующие патогенные и условно патогенные
бактерии), грибки, простейшие и вирусы.
На долю бактерий приходится более 95% случаев.
Наиболее распространенные возбудители:
стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка,
протей, анаэробная микрофлора и бактероиды.

24.

25.

ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез сепсиса определяется 3-мя факторами:
Микробиологическим – видом, вирулентностью, количеством и длительностью
воздействия попавших в организм бактерий;
Очагом внедрения инфекции – областью, характером и объемом разрушения
тканей, состоянием кровообращения в очаге;
Реактивностью организма – состоянием его иммунобиологических сил,
наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.

26.

27.

28.

Классификация

29.

30.

31.

Диагностика сепсиса
Выявление очага инфекции
Диагностика ССВР
Выявление признаков органной дисфункции
Биохимические маркеры бактериальной инфекции/сепсиса
– Прокальцитонин > 0,5 нг/мл
– С-реактивный белок > 24 мг/л
Исследование гемокультуры и биоматериала другихлокусов
2 пробы (set) крови
– 1 проба (set) = 2 флакона (аэробы + анаэробы) по 10 мл
крови
– Интервал между пробами 30-60 мин
– Кровь берут из периферической вены
– До введения антибиотика или утром перед очередным
введением

32.

33.

34.

БАКТЕРИЕМИЯ
БАКТЕРИЕМИЯ – наличие бактерий в системном кровотоке является
одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса.
ВИДЫ БАКТЕРИЕМИИ:
первичная бактериемия, когда отсутствует очаг инфекционного
воспаления;
вторичная – при наличии такового.
Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диагноза
при наличии остальных критериев сепсиса!

35.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
Необходимость поддержки
вазопрессорами для достижения АДср ≥
65 мм рт.ст.
Увеличение концентрации лактата > 2
ммоль/л, несмотря на адекватную
инфузионную терапию.

36.

37.

38.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
ТИПОВЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
• Дренирование гнойных полостей;
• Удаление очагов инфицированного некроза
(некрэктомия);
• Удаление внутренних источников контаминации –
колонизированных имплантатов (искусственных клапанов
сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных
тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или
внутренние среды организма (трубчатых дренажей и
катетеров), а также удаление или проксимальное
отключение (отведение) потока содержимого дефектов
полых органов, рассматриваемых в качестве источников
инфицирования.

39.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ СЕПСИСЕ
Для эмпирической антибиотикотерапии выбирают антибиотик широкого
спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов,
обладающих активностью в отношении потенциально возможных в данной
клинической ситуации возбудителей.
Внутривенный путь введения антимикробных средств является
обязательным у пациентов с сепсисом.
Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа
бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также
чувствительности микроорганизмов.
После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при
необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на
монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой.

40.

Правила эмпирической терапии сепсиса
Сепсис с неустановленным первичным очагом – деэскалационная
терапия
– Внебольничный:
• Ампициллин/сульбактам
• Цефотаксим + метронидазол
• Левофлоксацин + метронидазол
• Эртапенем
– Нозокомиальный
• Цефепим/сульбактам
• Меропенем
• Имипенем

41.

ПРИОРИТЕТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Антибиотикотерапия
Инфузионная терапия
Респираторная поддержка
Восстановление органной
итканевой перфузии
Нутритивная поддержка
Коррекция иммунных нарушений