Лабораторные методы исследования больных с патологией органов пищеварения. Лекция 6

1.

Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»
1
ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция № 6
Тема: «Лабораторные методы исследования больных с
патологией органов пищеварения»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать
их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него
профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно
планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и
религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и
противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда. Стремящийся к
формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в различных ситуациях,
во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий либо
преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий психологическую
устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин:
учебник.- М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических
дисциплин: уч.-метод. пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии:
учеб. пособие / А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyjresursy

4.

Содержание учебного материала:
• Общая характеристика болезней органов
пищеварения.
• Основные симптомы и синдромы.
• Особенности субъективного и объективного
обследования.
• Лабораторные и инструментальные методы
обследования
• Основные синдромы.

5.

Актуальность ТЕМЫ
Незнание характерных проявлений
патологии ЖКТ, неумение представить
механизм развития симптомов, отсутствие
или недостаточность навыков физикального
обследования больного, неумение вести
расспрос пациента будет способствовать
постановке неправильного (неполного)
диагноза, назначению неадекватного лечения
и ухудшению прогноза заболевания.

6.

7.

Области живота
1. Правое подреберье
2. Эпигастральная
область
3. Левое подреберье
4. Правый фланк
5. Пупочная область
6. Левый фланк
7. Правая подвздошная
область
8. Надлобковая область
9. Левая подвздошная
область

8.

Основные жалобы
• Болевой синдром
• Диспепсический синдром
• Астенический синдром

9.

Болевой синдром
• Может встречаться при патологии любого органа ЖКТ,
а также при ИМ, поражении диафрагмальной плевры
• Уточнить:
- локализацию болей
- характер боли (чувство тяжести, ноющие,
острые, режущие, кинжальные)
- периодичность боли (связь с приемом
пищи, сезонность обострений)
- с чем связано уменьшение болей (после рвоты,
приема пищи, щелочей, применение тепла,
вынужденного положения)

10.

Локализация боли
• При патологии пищевода (эзофагит, ожоги): за
грудиной, могут иррадиировать в межлопаточную
область
• При грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
могут иррадиировать в левую половину грудной
клетки, имитировать заболевания сердца
• При заболеваниях желудка: в подложечной области,
справа от средней линии
• Иррадиация в спину- при язвах задней стенки
желудка, при пенетрации в п/ж железу
• Опоясывающие боли – при патологии п/ж железы
• При заболеваниях кишечника – в любом месте
живота

11.

Характер боли
• Боли постоянного характера (от нескольких дней до недель)тянущие, тупые, ноющие – обусловлены воспалением стенки
желудка (хр. гастрит) или покрывающего его листка брюшины
(растяжение желудка). Возможны при злокачественных опухолях
желудка.
• Боли приступообразные (связаны с приемом пищи) – ранние (до
2 ч.), поздние (спустя 2 ч.), голодные, ночные.
- в основе лежит спазм гладкой мускулатуры
желудка или кишечника
- возникают при двигательном раздражении желудка
при повышенной кислотности, при раздражении
кислым содержимым или пищей язвенного дефекта желудка
или ДПК
• При патологии желудка: м.б. чувство давления, дискомфорта в
подложечной области (при переполнении пищей, от вздутия, при
опущении)

12.

ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА БОЛИ
Облегчаются от тепла, приема соды, молока,
после рвоты)
Сезонность болей – их появление в весеннеосенний период (при язвенной болезни)
При перфорации – кинжальные боли
При пенетрации – опоясывающего характера,
иррадиирующие в спину – при прорастании в п/ж
железу
При малигнизации – постоянные, не зависящие
от приема пищи

13.

Диспепсический синдром
• Отрыжка
• Изжога
• Тошнота
• Рвота
• Чувство сильного переполнения желудка
после еды
• Метеоризм
• Изменение аппетита
• Расстройства стула

14.

Отрыжка
• Обратный выход в полость рта газа или небольшой
порции желудочного содержимого
• Обусловлена сокращением мускулатуры желудка
при открытом кардиальном отверстии
Отрыжка воздухом (аэрофагия):
- при усиленном заглатывании воздуха во
время еды
- при гипоацидном гастрите (повышение
газообразования)
- «тухлым» - стеноз привратника
Отрыжка пищей:
- кислым – при гиперацидном гастрите
- горьким – при забросе желчи
- гнилостным – при стенозе привратника

15.

Изжога
• Ощущение жжения в нижней трети
пищевода
• Возникает при попадании в пищевод
кислого желудочного сока при рефлюксе
• Наблюдается обычно при повышенной
кислотности
• Может встречаться при нормальном и
низком содержании HCl при накоплении в
желудке органических кислот брожения

16.

Тошнота
• Возникает при раздражении блуждающего
нерва
• Неспецифическая жалоба – встречается не
только при заболеваниях ЖКТ, но и при
ХПН, расстройствах мозгового
кровообращения, при токсикозе
беременных
• Особенность при заболеваниях ЖКТ –
возникновение после еды
• Наиболее часто встречается при гастритах
(особенно с пониженной кислотностью),
раке желудка, патологии печени

17.

Рвота
• Сложный рефлекторный акт, во время
которого происходит непроизвольное
выбрасывание желудочного содержимого
наружу
• Различаю рвоту центральную
(наблюдается при повышении
внутричерепного давления, не приносит
облегчения больному) и периферическую

18.

Периферическая рвота
• Пищеводная (при ахалазии пищевода):
- возникает сразу после еды
- рвотные массы не объемные, состоят из
не переваренной пищи, не имеют кислого
вкуса и запаха
• Желудочная – возникает при раздражении
слизистой желудка:
- химическими продуктами (пищевые,
лекарственные)
- при воспалении
- при застое, в результате переполнения пищей
- Приносит облегчение больным (купирует
болевой синдром, чувство дискомфорта)

19.

Характер рвотных масс
• Наличие патологических примесей:
- алая кровь – при пищеводном
кровотечении (из расширенных вен
пищевода), синдроме Мелори-Вейса
- рвота «кофейной гущей» - при
желудочном кровотечении

20.

Метеоризм
• Вздутие живота из-за избыточного образования
газов в пищеварительном тракте и нарушения их
всасывания
• В норме при переваривании пищи образуется
около 15 л газа, большая часть которого
реабсорбируется кишечной стенкой, а около 2 л
выделяется наружу
• Жалобы на тяжесть, распирание и увеличение
живота
• Встречается при чрезмерном заглатывании
воздуха во время еды, ферментативной
недостаточности, дисбактериозе, при нарушении
всасывания газа кишечной стенкой

21.

Изменение аппетита
• Снижение –при гипоацидном гастрите
• Полное отсутствие (анорексия) – при раке
желудка
• Отказ от приема пищи вследствие боязни
возобновления боли – при язвенной болезни
желудка
• Повышение аппетита (булимия) – при язвенной
болезни ДПК
• Извращение вкуса и обоняния – следствие
железо-дефицитной анемии в результате гипо- и
анацидного гастритов
• Отвращение к мясу – при раке желудка

22.

Нарушения стула
• Понос (диарея) – учащенное опорожнение кишечника
(свыше 2 раз/сут) с выделением жидких испражнений
• Запор – длительная задержка стула (реже чем 1 раз в
2 дня)
Выяснить:
- частоту и оформленность стула
- цвет (обесцвеченный при гепатитах, милена при
кровотечении)
- наличие не переваренных остатков пищи
(панкреатит)
- наличие патологических примесей (кровь дизентерия, язвенный колит, геморрой; слизь –
воспалительные процессы кишечника, дизентерия)

23.

Общие жалобы
• - лихорадка
• - слабость
• - снижение работоспособности
• - кожный зуд
• - горечь во рту

24.

Анамнез заболевания
• Начало заболевания
• Причина заболевания
• Последовательность появления клинических
признаков
• Проведенные обследования и их результат
• Проведенное лечение и его результат
• Наличие рецидивов, их частота,
провоцирующие факторы

25.

Анамнез жизни
• Условия работы (профессиональные вредности: ртуть,
свинец, пары кислот)
• Социальные условия (стрессы, нерегулярное питание,
прием острой, жирной пищи, малоподвижный образ
жизни)
• Вредные привычки (курение, злоупотребление
алкоголем, наркомания)
• Наследственность
• Эпидемиологический анамнез (перенесенный о.
гепатит, описторхоз, переливание крови)
• Перенесенные заболевания
• Длительный прием лекарственных препаратов, (НПВС,
ГКС, антибиотики)
• Аллергологичекий анамнез

26.

Осмотр
• Особенности
телосложения (астеники –
снижение секреции и
перестальтики желудка,
всасывательной способности
кишечника)
• Развитие п/ж слоя:
- выраженное
похудание при
язвенной болезни
желудка, раке
- кахексия при стенозе
привратника

27.

Осмотр
• Цвет кожных покровов:
- бледность (при желудочных
кровотечениях)
- желтушность (патология печени)
- сероватый оттенок (рак желудка)
• Полость рта:
- недостаток зубов (плохое
пережевывание)
- кариозные зубы (попадание
патогенной
флоры в желудок)
- язык – обложен белым или серым
налетом (гастрит, рак); малиновый,
лакированный (цирроз печени)

28.

Осмотр живота
• Вздутие (при метеоризме)
• Увеличение (асцит)
• Перистальтические движения усиливающиеся при
поколачивании подложечной области (стеноз
привратника)
• Иногда заметны крупные опухоли желудка
• Следы от применения грелок (при болевом
синдроме)
• П/о рубцы (локализация, форма) дают представление
об оперативном вмешательстве, возможности
спаечного процесса
• Расширение и извитость подкожных вен;
• Грыжи белой линии и пупочного кольца;

29.

Осмотр живота
Увеличение живота за счет
асцита и «голова медузы»
Пупочная грыжа

30.

NB!
• Отсутствие подвижности брюшной
стенки при дыхании является
важнейшим признаком общего
(разлитого) перитонита, особенно при
перфорации язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки или при
прободном аппендиците.

31.

Дополнительные методы
исследования ЖКТ.
Скрининговые:
•Общий анализ крови
•Общий анализ мочи
•Б/х исследования крови (электрофорез белков, уровень
глюкозы и электролитов)
Специальные:
•Копрологическое исследование
•Бак. исследование кала
•Исследование кала на скрытую кровь
•Исследование секреторной функции желудка
•Серологическое исследование (это методы изучения
определенных антител или антигенов в сыворотке крови
больных)

32.

Общий анализ крови
1. Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов,
ускорение СОЭ: признаки микробного воспаления
2. Эозинофилия, ускорение СОЭ: признаки
аллергического воспаления, паразитарной инвазии
3. Анемия, ускорение СОЭ: признаки опухолевого
процесса или кровотечения
4. Анемия: синдром мальабсорбции, атрофический
гастрит, состояние после резекции желудка и тонкой
кишки, стриктуры пищевода.

33.

Общий анализ мочи
Изменения параметров ОАМ
Диагностическое значение
Олигурия (уменьшение
Синдром мальабсорбции
суточного количества мочи до (синдром нарушения
500 мл и менее),
всасывания),
насыщенно-желтый цвет
мочи,
гиперстенурия (повышение
удельного веса/плотности
мочи)
Моча цвета пива
синдром дегидратации
(длительная многократная
неукротимая рвота и диарея
при тяжелых инфекционных
энтероколитах)
Механическая желтуха

34.

Биохимические исследования крови
Диспротеинемия, повышение α2 и γ глобулинов, сиаловых кислот,
серомукоида, фибриногена, С-реактивного белка: признаки
иммунного воспаления
гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения
количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб –
сулемовая, тимоловая. Повышение уровня трансаминаз – АлАт,
АсАт, γГТП (гамма-глутамилтранспептидазы), щелочной
фосфатазы, уровней билирубина, альбумина, протромбиновое время
– признаки поражения печени
Повышение амилазы – признаки панкреатита
Специальные биохимические исследования
1. Определение концентрации гастрина в сыворотке крови
(Необходимым условием для определения уровня гастрина в
сыворотке крови является полная отмена приема блокаторов Н2рецепторов и омепразола за 2 недели до исследования).
2. Определение активности пищеварительных ферментов в
кишечном соке и слизистой оболочке кишки
3. Изучение всасывательной функции кишки:
Тест с Д-ксилозой

35.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
1. Серологические маркеры
опухолевых заболеваний
(диагностика рака желудка,
рака поджелудочной железы,
др.)
2. Серологические маркеры
инфекционных заболеваний
(диагностика вирусных
гепатитов, кишечных
инфекций, паразитарных
заболеваний, др.)
3. Маркеры аутоиммунных
заболеваний (диагностика
аутоиммунного гепатита,
первичного билиарного
цирроза, первичного
склерозирующего холангита,
др.)

36.

Метод диагностики ЗНО с помощью
онкомаркеров в сыворотке крови
• РЭА (раковый эмбриональный антиген)
• СА-72-4 – скрининг новообразований желудка
• СА-19-9 – скрининг новообразований
поджелудочной железы
• Альфа-фетопротеин (АФП, AFP) - скрининг
новообразований печени
• СА-242 - скрининг новообразований
кишечника

37.

Серологические маркеры инфекционных
заболеваний
Маркеры вирусного
гепатита
Диагностика глистных
инвазий
Аскаридоз (IgM, IgG)
Лямблиоз (IgM, IgG)
Токсокароз (IgM, IgG)
Описторхоз (IgM, IgG)
Эхинококкоз (IgM, IgG)
Трихинеллез (IgM, IgG)

38.

Методы выявления Helicobacter pylori
• Цитологический метод исследования
• Уреазный тест («кампи-тест») относится к
числу экспресс-методов выявления НР.
• Гистологические методы
• Иммунологические методы
Неинвазивная диагностика H. pylori:
- 13С-уреазный дыхательный тест
- определение антигена H. pylori в кале.
- определение антител к H. pylori класса IgG
в крови.

39.

Уреазный тест
• Фенол-рот используется в качестве индикатора рН, который при сдвиге
рН среды в щелочную сторону меняет свой цвет от желтого к малиновому.
Сдвиг рН происходит в том случае, если под действием хеликобактерной
уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака. В
качестве возможного источника хеликобактерной уреазы используют
биоптаты слизистой оболочки, которые помещают в луночку
специальной плашки из синтетического материала, заполненную готовой
стерильной средой.

40.

Исследование кала
1. Копрограмма
2. Кал на яйца глистов и
цисты простейших
3. Исследование кала на
скрытую кровь
4. Бактериологическое
исследование кала
5. Кальпротектин в кале,
гемоглобин в кале и
трансферрин в кале
6. Исследование
панкреатической эластазы-1 в
кале

41.

Исследование кала на копрограмму
Исследование физических
свойств:
суточное количество кала,
консистенция,
форма,
цвет,
запах,
примеси в кале,
определение реакции кала
Микроскопическое
исследование свойств
позволяет составить представление о:
1) процессе переваривания различных
компонентов пищи;
2) характере отделяемого стенкой
кишечника секрета
3) наличии яиц гельминтов и
паразитирующих в кишечнике простейших.
4) патологические элементы:
• Мышечные волокна
• Соединительнотканные волокна
• Крахмал
• Жир и продукты его расщепления
• Клеточные элементы (эпителий
кишечника, лейкоциты и эритроциты,
макрофаги, клетки опухолей)
• Кристаллические образования

42.

Исследование кала
• Для проведения клинического анализа кала
используют свежевыделенные каловые массы,
полученные за одну дефекацию непосредственно
после ночного сна и собранные в чистую сухую
стеклянную посуду.
• Исследование кала на скрытую кровь
Для исключения ложноположительной реакции за 3
дня до исследования из рациона больного
исключают мясо, рыбу, помидоры и медикаменты,
содержащие железо и медь, и просят пациента не
чистить зубы.
Наличие крови в кале определяют реакцией
Грегерсена, где окислителем является перекись
водорода или бария, восстановителем - бензидин.

43.

Гистологические методы
исследования
Гистологическое исследование — это исследование тканей под
микроскопом. Ткани на исследование получают путем биопсии.
Биопсия (от Греческого «βίος» — жизнь и «όψη» — смотрю/внешний
вид) — это метод исследования, при котором проводится
прижизненный забор клеток или тканей из организма и последующее
их микроскопическое исследование.
Выполнение биопсии требуется при подозрении на заболевание,
диагноз которого не может быть установлен достоверно или
полноценно с помощью других методов исследования. Традиционно
такими заболеваниями являются онкологические (опухолевые).
Однако, сегодня биопсия широко применяется в диагностике
неопухолевых заболеваний. Прежде всего, в гастроэнтерологии
(выявление микроскопических особенностей воспалительных и
предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой
кишки, что в значительной степени определяет дальнейшую тактику и
терапию).

44.

Пальпация живота
Поверхностная
(ориентировочная)
Глубокая методическая
скользящая по методу
Образцова- Стражеско

45.

Правила пальпации
• Больной лежит на спине,
на постели с низким
изголовьем. Руки
вытянуты вдоль
туловища.
• Фельдшер располагается
справа от больного
• Руки фельдшера должны
быть теплыми.
• При отсутствии жалоб
пальпацию начинают с
левой подвздошной
области.

46.

Последовательность поверхностной
пальпации
• Левая подвздошная
область
• Правая подвздошная
область
• Левый фланк
• Правый фланк
• Левое подреберье
• Правое подреберье
• Эпигастральная область
• Пупочная область
• Надлобковая область

47.

Определение расхождения прямых
мышц живота
• Пальпация проводится во
время приподнимания
головы пациента и
напряжения прямых
мышц живота
Выявление грыж
При подъеме головы заметно
выбухание в области белой
линии живота - грыжа

48.

Глубокая пальпация
Цели:
1. Определение локализации
2. Определение размеров
3. Определение формы
4. Определение консистенции
5. Определение болезненности и др.
свойств органов брюшной полости.

49.

Правила глубокой пальпации
• Необходимо научить больного дышать
животом, чтобы максимально исключить
напряжение мышц брюшного пресса
• Установка рук перпендикулярно
пальпируемому органу
• Образование кожной складки по
направлению к пупку
• Постепенное погружение рук в брюшную
полость во время выдоха
• Скольжение пальцев в направлении,
поперечном оси исследуемого органа

50.

Последовательность глубокой
пальпации
• Сигмовидная кишка
• Слепая кишка
• Восходящий отдел ободочной кишки
• Нисходящий отдел ободочной кишки
• Определение нижней границы желудка
• Поперечный отдел ободочной кишки
• Печень
• Поджелудочная железа
• Селезенка

51.

Что выявляет глубокая пальпация?
• Консистенцию кишки:
- плотная – при наличии плотного
содержимого кишки, при спастическом
сокращении кишки
- мягкая – при скоплении газов
• Урчание (при скоплении газов)
• Болезненность
• Бугристость (наличие опухоли)
• Неподвижность (наличие спаечного
процесса)

52.

Перкуссия
• Определение свободной
жидкости в брюшной полости
(асцит):
- методом перкуссии:
Выявление притупления во
фланках – это жидкость,
асцитическая или
воспалительная
(в норме над всей поверхностью
живота определяется тимпанит)
- методом флюктуации
• Перкуссия печени
• Перкуссия селезенки

53.

Границы по Курлову (норма)
1. точка (верхняя граница печеночной тупости) — нижний край V
ребра;
2. точка (нижняя граница печеночной тупости) — на уровне или на
1см выше края реберной дуги по срединно-ключичной линии.
3. точка — на уровне I точки на передней срединной линии.
4. точка (нижняя граница печени) — на границе верхней и средней
трети между мечевидным отростком и пупком.
5. Левая реберная дуга – парастернальная линия

54.

Для взрослых нормальные размеры
по Курлову:
Размеры по точкам
Измерение в
сантиметрах
Первый (расстояние между I и
II точками)
9-11 см
Второй (между III и IV
точками)
8-9 см
Третий (косой) (между III и V
точками)
7-8 см

55.

Перкуссия селезенки
• Селезенка располагается в
брюшной полости, в области
левого подреберья. Имеет
овальную форму, ее ось
совпадает с ходом X ребра.

56.

Аусукультация живота
• В норме над всей поверхностью живота
выслушиваются перистальтические шумы
• ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ:
• Усиленные перистальтические шумы – бурная
перистальтика
• Отсутствие перистальтических шумов – перитонит
и парез кишечника

57.

Вопросы для самоконтроля:
• Назовите основные жалобы при болезнях
пищеварительной системы.
• Какие основные жалобы при болезнях ЖКТ?
• Какие лабораторные методы обследования
при болезнях ЖКТ вы знаете?
• Что такое копрограмма?
• Какие исследования проводятся для
выявления хеликобактерной инфекции?
57

58.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
58

59.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Инструментальные методы исследования
больных с патологией органов пищеварения»
Источники информации:
Основные источники:
Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.- М.:ГЭОТАР –
Медиа, 2018.- 288 с.
2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.-метод. пособие /
С.И.
Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб. пособие / А.В.
Дергунов
и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

60.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !