Процессуальные особенности рассмотрения данной категории дел

1.

Процессуальные особенности рассмотрения данной
категории дел
Подсудность
Споры о возмещении вреда жизни и здоровью
гражданина и компенсации морального вреда
согласно
ст.24
ГПК
РФ
подлежат
рассмотрению в районном суде. Подсудность
в силу п.6 ст.29 ГПК РФ определяется по
выбору истца: иск может быть предъявлен в
суд по месту нахождения (жительства)
ответчика, а также в суд по месту жительства
самого истца или месту причинения вреда

2.

Лица, участвующие в деле
Истец:
- потребитель медицинской услуги;
-в случае оказания медицинской помощи
несовершеннолетнему
–
законные
представители: родители или один из
родителей. При этом родители вправе
предъявлять
требования
о
возмещении
морального вреда.
(Апелляционное определение Свердловского
областного суда от 13 февраля 2018 г. по делу
N 33-2212/2018)

3.

- родственник(и) умершего(ей)
Основание: пункт 14 Постановление Пленума
Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 «О
практике
применения
судами
норм
о
компенсации
морального
вреда»:
«……Моральный вред, в частности, может
заключаться в нравственных переживаниях в связи
с утратой родственников». Круг родственников
определен СК РФ, это - супруг, супруга, родители,
дети, усыновители, усыновленные, родные братья
и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки.

4.

Ответчик:
- Медицинское учреждение
Основание: ст.98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» - медицинские организации, медицинские
работники и фармацевтические работники несут
ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны
здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при
оказании гражданам медицинской помощи. Вред,
причиненный жизни и (или) здоровью граждан при
оказании им медицинской помощи, возмещается
медицинскими организациями в объеме и порядке,
установленных законодательством Российской Федерации,
п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации
юридическое лицо либо гражданин возмещает вред,
причиненный его работником при исполнении трудовых
(служебных, должностных) обязанностей.

5.

Его работники (врачи, средний медицинский
персонал и пр.), непрофессиональными действиями
которых был нанесен вред жизни или здоровью
пациента, могут быть привлечены к участию в деле
в качестве третьих лиц без самостоятельных
требований на стороне ответчика, поскольку
решение по иску о возмещении вреда может
повлиять впоследствии на разрешение дела по
регрессному иску медицинского учреждения к
своему работнику (ст.43 ГПК РФ).
-Частнопрактикующий
врач,
осуществляющий
медицинскую
практику
в
качестве индивидуальной предпринимательской
деятельности.

6.

ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ
на
требования
о
компенсации
морального вреда, вытекающие из
нарушения личных неимущественных
прав и других нематериальных благ,
исковая давность не распространяется
(п.11
Постановления
Пленума
Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N
33 «О практике применения судами
норм о компенсации морального
вреда»)

7.

ОСОБЕННОСТИ ДОКАЗЫВАНИЯ:
В предмет доказывания по делам о компенсации
морального вреда входят следующие юридические
факты:
• имели ли место действия (бездействие) ответчика,
причинившие истцу нравственные или физические
страдания, в чем они выражались и когда были
совершены;
• какие личные неимущественные права истца
нарушены этими действиями (бездействием) и на
какие нематериальные блага они посягают;
• в чем выразились нравственные или физические
страдания истца;
• степень вины причинителя вреда;

8.

Бремя доказывания
1.Согласно пункту 2 статьи 401 Гражданского
кодекса Российской Федерации отсутствие вины
доказывается лицом, нарушившим обязательство.
2.В соответствии с пунктом 4 статьи 13 Закона
Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I
«О защите прав потребителей» изготовитель
(исполнитель, продавец, уполномоченная организация
или
уполномоченный
индивидуальный
предприниматель,
импортер)
освобождается
от
ответственности за неисполнение обязательств или за
ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет,
что неисполнение обязательств или их ненадлежащее
исполнение произошло вследствие непреодолимой
силы, а также по иным основаниям, предусмотренным
законом.

9.

3.В пункте 28 постановления Пленума Верховного Суда
Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 «О
рассмотрении судами гражданских дел по спорам о
защите прав потребителей» разъяснено, что при
разрешении требований потребителей необходимо
учитывать, что бремя доказывания обстоятельств,
освобождающих от ответственности за неисполнение
либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том
числе и за причинение вреда, лежит на продавце
(изготовителе,
исполнителе,
уполномоченной
организации или уполномоченном индивидуальном
предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт
5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28
Закона о защите прав потребителей, статья 1098
Гражданского кодекса Российской Федерации).

10.

4.Постановление Пленума ВС РФ от 15.11.2022 N 33 «О
практике применения судами норм о компенсации
морального вреда»
Медицинские
организации,
медицинские
и
фармацевтические работники государственной,
муниципальной и частной систем здравоохранения
несут ответственность за нарушение прав граждан
в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни
и (или) здоровью гражданина при оказании ему
медицинской помощи, при оказании ему
ненадлежащей медицинской помощи и обязаны
компенсировать моральный вред, причиненный
при некачественном оказании медицинской
помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи
98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации").

11.

Разрешая требования о компенсации морального
вреда, причиненного вследствие некачественного
оказания медицинской помощи, суду надлежит, в
частности, установить,
- были ли приняты при оказании медицинской
помощи пациенту все необходимые и возможные
меры
для
его
своевременного
и
квалифицированного обследования в целях
установления правильного диагноза,
- соответствовала ли организация обследования и
лечебного процесса установленным порядкам
оказания медицинской помощи, стандартам
оказания медицинской помощи, клиническим
рекомендациям (протоколам лечения),

12.

- повлияли ли выявленные дефекты
оказания медицинской помощи на
правильность проведения диагностики и
назначения соответствующего лечения,
повлияли ли выявленные нарушения на
течение заболевания пациента
(способствовали ухудшению состояния
здоровья, повлекли неблагоприятный
исход) и, как следствие, привели к
нарушению его прав в сфере охраны
здоровья.

13.

При
этом
на
ответчика
возлагается
обязанность доказать наличие оснований
для освобождения от ответственности за
ненадлежащее оказание медицинской помощи,
в частности отсутствие вины в оказании
медицинской
помощи,
не
отвечающей
установленным требованиям, отсутствие вины
в дефектах такой помощи, способствовавших
наступлению неблагоприятного исхода, а также
отсутствие возможности при надлежащей
квалификации врачей, правильной организации
лечебного
процесса
оказать
пациенту
необходимую и своевременную помощь,
избежать неблагоприятного исхода.

14.

На медицинскую организацию возлагается не
только бремя доказывания отсутствия своей
вины,
но
и
бремя
доказывания
правомерности тех или иных действий
(бездействия),
которые
повлекли
возникновение морального вреда.
Потерпевший представляет доказательства,
подтверждающие факт наличия вреда
(физических и нравственных страданий - если
это вред моральный), а также доказательства
того, что ответчик является причинителем
вреда или лицом, в силу закона обязанным
возместить вред.

15.

Для возникновения обязательства по
возмещению вреда необходима
совокупность условий (ст.1064 ГК РФ):
• - наличие вреда жизни или здоровью
гражданина,
• -противоправность действий (бездействия)
медицинского учреждения,
• -причинно-следственная связь между
противоправным поведением и
наступившим вредом,
• -вина причинителя вреда.

16.

ВРЕД ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ
В отношении повреждения здоровья пациента,
причиненного при оказании ему медицинской
помощи, следует отметить, что оно может быть как
прямым результатом медицинского воздействия,
так и заключаться в ухудшении уже имеющегося
заболевания в результате ненадлежащей или
несвоевременной медицинской помощи.
Причинение вреда здоровью может быть и не
сопряжено с утратой пациентом трудоспособности,
однако может вызвать у него физические и
глубокие нравственные страдания, связанные с
удлинением
сроков
лечения,
ухудшением
внешнего вида, необходимостью проведения
повторных операций и т.д.

17.

Противоправность действий медицинского учреждения
• Под
противоправностью
действий
(бездействия)
понимается
их
несоответствие
закону,
иным
установленным нормам и правилам. Применительно к
субъектам, оказывающим медицинскую помощь, признаки
противоправных действий заключаются в следующем:
совершение деяний, не отвечающих полностью или частично
официальным требованиям (закону, инструкциям и пр.);
несоответствие медицинской услуги стандарту, условиям
договора или обычно предъявляемым требованиям.
• Для оценки действий (бездействия) работников медицинского
учреждения как противоправных исходным моментом является
анализ
объема
и
содержания
их
обязанностей,
предусмотренных применительно к тому или иному
медицинскому случаю, конкретным обстоятельствам оказания
медицинской помощи. Министерством здравоохранения РФ
утверждены стандарты диагностики и лечения заболеваний.

18.

ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ
• Необходимым условием возникновения обязательства
по возмещению вреда является причинная связь между
противоправным
действием
(бездействием)
и
наступившим вредом. Установление причинной связи
идет в ретроспективном плане, то есть от следствия к
причине.
• Опыт медицинских судебных процессов, накопленный
в нашей стране за последние 5-8 лет, выявил острую
проблему
установления
причинно-следственных
связей между недостатками медицинской помощи и
наступлением вреда здоровью или смерти больного.
Как правило, установление такой связи ставится на
усмотрение экспертиз

19.

Решение ВС РФ, в составе и под
председательствующей Пчелинцевой Л.М.
(первое - Определение СК по гражданским
делам Верховного Суда РФ от 18 февраля
2019 г. N 71-КГ18-12.
Дело связано со взысканием компенсации
морального вреда в результате оказания
медицинской
помощи
с
дефектами,
приведшими к смерти пациентки – супруги
истца.

20.

Фабула дела: супруга истца 4 июля 2016 г. обратилась в
приемный покой Гусевской центральной районной больницы с
жалобами на высокое давление, головные боли. В период с 8
по 28 июля 2016 г. посещала врачей терапевта и окулиста,
получая назначенное лечение в соответствии с установленным
диагнозом: артериальная гипертензия впервые выявленная.
Наличие плохого самочувствия и отсутствие улучшения
состояния здоровья при получаемом амбулаторном лечении
подтвердили опрошенные в судебном заседании суда первой
инстанции свидетели, пояснившие, что она жаловалась на
головные боли и боль в глазу. В период амбулаторного лечения
врачом терапевтом и врачом хирургом ей не была назначена и
не проведена консультация врачом неврологом, не была
предложена госпитализация в Гусевскую центральную
районную больницу с целью обследования. 30 июля 2016 г. она,
находясь дома, умерла.

21.

В акте судебно-медицинского исследования
трупа супруги истца от 1 августа 2016 г.,
составленном
Гусевским
межрайонным
отделением Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения «Бюро судебномедицинской экспертизы Калининградской
области», указано, что смерть наступила в
результате цереброваскулярного заболевания
с разрывом аневризмы основной артерии
головного мозга, кровоизлиянием под мягкие
мозговые оболочки на основной поверхности
мозга, осложненного отеком головного мозга.

22.

• 12 августа 2016 г. в Черняховский
межрайонный следственный отдел
следственного управления Следственного
комитета Российской Федерации по
Калининградской области поступило
письменное заявление истца о неоказании
медицинской помощи его супруге, в связи с
чем была назначена проверка.

23.

• Экспертной комиссией выявлены дефекты оказания Гусевской
центральной районной больницей медицинской помощи супруге,
отраженные в заключении, в том числе следующие:
• - при первичном обращении пациента
• - нет полного сбора анамнеза,
• - нет полного осмотра пациента;
• - не все подписи врачей имеют расшифровку;
• - не назначена консультация врача-невролога;
• - в нарушение стандарта первичной медико-санитарной помощи при
гипертонической болезни, утвержденного приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 708н,
не назначены необходимые исследования (в частности, общие
анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭХОКГ - УЗИ
сердца);
• - неполное соответствие стандарту офтальмологического осмотра.

24.

• По результатам проведения с 16 февраля по 22
декабря 2017 г. экспертизы Государственным
бюджетным учреждением здравоохранения «Бюро
судебно-медицинской экспертизы Калининградской
области» в заключении № 25 сделан вывод о том,
что выявленные дефекты оказания медицинской
помощи супруге по стандартам оказания
медицинской помощи при гипертонической
болезни и офтальмологическом осмотре не могли
повлиять на развитие летального исхода от
разрыва сосудистой аневризмы головного мозга и
в прямой причинно-следственной связи с
наступлением ее смерти не состоят.

25.

• Постановлением следователя Черняховского
межрайонного следственного отдела
следственного управления Следственного комитета
Российской Федерации по Калининградской
области от 5 февраля 2018 г. Ф. по его заявлению
отказано в возбуждении уголовного дела по
признакам преступления, предусмотренного
статьей 109 Уголовного кодекса Российской
Федерации (причинение смерти по
неосторожности), в связи с отсутствием события
какого-либо преступления, в том числе
предусмотренного статьей 109 Уголовного кодекса
Российской Федерации.

26.

• Разрешая спор по существу, суд первой инстанции пришел к
выводу об отсутствии доказательств, подтверждающих наличие
причинной связи между дефектами оказания медицинской
помощи супруге истца, допущенными Гусевской центральной
районной больницей, и наступившей смертью, в связи с чем не
нашел оснований для признания больницы ответственной за
вред, причиненный Ф. в результате смерти супруги, и взыскания
в его пользу компенсации морального вреда.
• При этом суд первой инстанции указал на то, что наличие
дефектов оказания супруге истца медицинской помощи без
подтверждения того, что именно они привели к ее смерти,
могло свидетельствовать о причинении морального вреда
только самой пациентке, а не ее супругу.
Суд апелляционной инстанции согласился с такими выводами
суда первой инстанции и их правовым обоснованием.

27.

• ВС РФ не согласился с выводами судебных инстанций:
• могли ли выявленные дефекты оказания Гусевской
центральной районной больницей медицинской помощи
супруге повлиять на правильность постановки ей диагноза,
назначения соответствующего лечения и развитие летального
исхода от разрыва сосудистой аневризмы головного мозга, а
также определение степени нравственных и физических
страданий Ф. с учетом фактических обстоятельств причинения
ему морального вреда и других конкретных обстоятельств,
свидетельствующих о тяжести перенесенных им переживаний в
результате ненадлежащего оказания его супруге медицинской
помощи, наблюдения за ее страданиями от боли на
протяжении длительного времени (с 4 по 30 июля 2016 г.) и ее
последующей смерти.

28.

• От выяснения данных обстоятельств зависело правильное
разрешение судом спора по требованиям Ф. о взыскании
компенсации морального вреда, однако суд первой инстанции
эти юридически значимые обстоятельства не определил и не
установил. В своем решении суд первой инстанции сослался на
заключение по результатам проведения на основании
постановления следователя Государственным бюджетным
учреждением здравоохранения «Бюро судебно-медицинской
экспертизы Калининградской области» экспертизы, согласно
которому выявленные дефекты оказания медицинской помощи
супруге истца по стандартам оказания медицинской помощи
при гипертонической болезни и офтальмологическом осмотре
не могли повлиять на развитие летального исхода от разрыва
сосудистой аневризмы головного мозга и в прямой причинноследственной связи с наступлением ее смерти не состоят.

29.

• Верховный суд пришел к выводу об отсутствии качественного
оказания медицинской помощи супруге истца на амбулаторном
этапе со стороны ответчика, что является достаточным
основанием для взыскания в пользу истца компенсации
морального вреда.
• При этом, суд указал, что здоровье - это состояние полного
социального, психологического и физического благополучия
человека, которое может быть нарушено ненадлежащим
оказанием пациенту медицинской помощи, а при смерти
пациента нарушается и неимущественное право членов его
семьи на здоровье, родственные и семейные связи, на
семейную жизнь. В итоге решение отменено, исковые
требования частично удовлетворены.
• Таким образом, наличие косвенной ПСС между ДОМП и
смертью не освобождают от ГПО медучреждение от взыскания
компенсации морального вреда родственникам умершей.

30.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 22.03.2021 г. № 18-КГ20122-К4).
Фабула дела
В 2018 году жительница Краснодара обратилась в суд с требованием взыскать солидарно с
краевой клинической больницы и частной клиники компенсацию морального вреда в размере
3 млн рублей.
Свои требования она мотивировала следующим.
Мать истицы длительное время страдала мочекаменной болезнью. На протяжении
нескольких лет дважды в год она проходила медобследования, в том числе УЗИ почек. В марте
2018 года состоялось очередное плановое обследование в частной клинике – результаты были
аналогичны ранее полученным и не предполагали оперативного вмешательства.
В начале апреля 2018 года женщина, находясь в хорошем самочувствии, отправилась на
консультацию к урологу в ту же клинику. Врач не провел детальное обследование, не назначил
консервативное лечение, но настоял на срочной операции. 4 апреля он удалил пациентке
конкременты в левой почке.
После операции состояние здоровья матери истицы резко ухудшилось. Уже на следующий
день ее перевели в реанимацию краевой клинической больницы с диагнозом «мочекаменная
болезнь, состояние после перкутарной нефролитотрипсии коралловидного камня левой почки
(К4), установки СВД, нефростомии слева. Осложнения: бактериально-токсический шок,
анурия».
С 5 апреля по 9 мая 2018 года пациентка находилась на стационарном лечении в краевой
больнице. Здесь ей сделали несколько операций, в том числе 7 апреля провели экстренное
вмешательство: люмботомия слева, нефрэктомия слева, тампонирование забрюшинного
пространства. Послеоперационную рану в течение трех недель не зашивали, пациентка
находилась в тяжелом состоянии, у нее развилась пневмония и в скором времени она умерла.

31.

В ходе судебного разбирательства судом было установлено следующее.
Согласно заключению эксперта, непосредственной причиной смерти матери истицы стало
заболевание органов дыхания – двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочносердечной недостаточностью. Забор материала на судебно-химическое исследование от трупа
не проводился в связи с длительным нахождением больной на стационарном лечении и
проведением массивной медикаментозно-инфузионной терапии.
Случившееся стало предметом проверки частной клиники Росздравнадзором. В ходе
проверки не было выявлено нарушений обязательных требований: по оценке
Росздравнадзора пациентку лечили в соответствии с порядками оказания медпомощи на
основании стандартов, осуществлялся внутренний контроль качества и безопасности
меддеятельности.
В свою очередь, региональный Минздрав проверил работу краевой больницы и также не
выявил нарушений обязательных требований при лечении пациентки.
В больнице была проведена внутренняя экспертиза контроля качества оказанной медпомощи.
Выводы экспертизы:
диагноз установлен своевременно и правильно, сформулирован полно и точно;
диагностический алгоритм выполнен полностью, тактика и объем оказания медпомощи
соответствовали принятым стандартам на всех этапах лечения, включая хирургические
методы;
дефектов по избранной тактике ведения и лечения не выявлено;
лечение проведено квалифицированными специалистами в полном объеме, в соответствии с
порядками оказания медпомощи по профилю «Урология» и «Анестезиология и
реаниматология».

32.

Пациентка поступила в клинику в удовлетворительном состоянии; диагноз «Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки.
Болевой синдром. Гидронефроз слева 2 ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии» установлен правильно, но не в полном объеме, а
именно: в клиническом диагнозе не отражены кисты почек; стадия пиелонефрита – латентная, а не ремиссия; не определена стадия
хронической болезни почек.
В больницу пациентка поступила в крайне тяжелом состоянии с клинической картиной сепсиса, септического шока и полиорганной
недостаточности. Диагноз «МКБ. Резидуальные камни левой почки. Вторично-сморщенная левая почка, острый гнойный пиелонефрит.
Уросепсис. Септический шок. СПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, стадия требует уточнения).
Функционирующие стент внутреннего дренирования слева, нефростомический дренаж слева, уретральный кастер Фоллея» сформулирован
правильно и своевременно. Согласно обследованию и результатам внутривенной урографии контрастирование чашечно-лоханочной системы
левой почки имелось, что свидетельствовало о ее остаточной функции. Органосохраняющая операция была показана. Но однозначно
высказаться о необходимости выполнения нефрэктомии не представилось возможным, так как не была определена раздельная функция
почек.
Лечащим врачом-урологом допущены дефекты ведения медицинской документации: отсутствуют записи в графе «анамнез» о выполнении
пациенткой ранее назначенных рекомендаций – приеме антибактериальных препаратов.
Имелась недооценка стадии пиелонефрита.
Не назначалась и не выполнялась реносцинтиграфия (что напрямую влияет на выбор метода проведения операции). Это является нарушением
Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704.
Медпомощь пациентке в условиях больницы была оказана в полном объеме, упущений и недостатков при проведении лечебных
мероприятий не выявлено.
Из-за дефектов ведения медицинской документации высказаться о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между
действиями лечащего врача и наступлением смерти пациентки не представляется возможным.
В целях разъяснения и дополнения заключения суд вызвал экспертов. В ходе допроса они пояснили, что сделать однозначные выводы о
причинно-следственной связи не удалось из-за дефектов и противоречий в медицинской документации. Кроме того, эксперты отметили,
что не представляется возможным точно сказать, имелись ли противопоказания к хирургическому вмешательству.
Суд, тем не менее, пришел к выводу, что экспертиза выполнена в полном объеме, заключение в достаточной степени мотивировано и
сомнений не вызывает.
Пожалуй, ключевым в решении суда стало указание на то, что, согласно экспертному заключению, матери истицы было показано
проведение операции, а операция сама по себе несет риски ухудшения здоровья вплоть до наступления смерти. О чем пациентка была
уведомлена и взяла риски на себя, согласившись на хирургическое вмешательство.

33.

Суд пришел к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи
между действиями ответчиков и смертью пациентки, и соответственно –
причинением истице морального вреда. В удовлетворении иска было
отказано (Решение Прикубанского районного суда города Краснодара от
11.11.2019 г. по делу № 2-131/2019).
По итогам рассмотрения дела апелляционная коллегия отметила:
из заключения экспертов и их показаний следует, что проведение операции
было показано;
сама по себе операция несет риски ухудшения здоровья, о чем пациентка
была уведомлена, и взяла их на себя, согласившись на вмешательство;
наличие дефектов в диагностировании состояния пациентки не находится в
прямой причинно-следственной связи с ее смертью, и соответственно – с
причинением истице морального вреда.
На основании изложенного суд пришел к выводу, что решение первой
инстанции является законным и обоснованным (Апелляционное определение
Краснодарского краевого суда от 25.02.2020 г. по делу № 33-8189/2020, 2131/2019).

34.

• Кассационный суд
• Ключевым в аргументации суда снова стало то,
что наличие дефектов в диагностировании состояния
пациентки не находится в прямой причинноследственной связи с ее смертью и, соответственно, с
причинением истице морального вреда.
• В итоге кассационная коллегия согласилась с
решениями нижестоящих судов, не найдя оснований
для пересмотра судебных актов (Определение
Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от
09.07.2020 г. по делу № 88-15036/2020).

35.

ВС РФ
Нижестоящие суды неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие
компенсацию морального вреда, в их взаимосвязи с нормами, регламентирующими права граждан в сфере охраны здоровья.
В чем это выразилось?
1. Основной вывод судов сводился к следующему: раз не установлена прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания
медпомощи и смертью пациентки, то нет и оснований для возмещения морального вреда родственникам. ВС отметил, что такое суждение
противоречит нормам права, которыми возможность взыскания морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только
прямой причинной связи между наступившим вредом и противоправным поведением его причинителя.
Судебные инстанции не учли, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь,
если дефекты (недостатки) оказания медпомощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья матери истицы и привести к ее
смерти.
Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи (в том числе постановка неправильного
диагноза и, как следствие, неправильное лечение, непроведение всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий,
ненадлежащий уход и т.п.) причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, что само по себе уже является
достаточным основанием для компенсации морального вреда.
2. Суды не дали должной оценки доводам истицы о том, что пациентке не была проведена реносцинтиграфия. Это требование Стандарта
медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704, и в
экспертном заключении указывалось на несоблюдение данного нормативного документа. Если бы врачи следовали Стандарту, то был бы
правильно и своевременно установлен диагноз, выбрана верная тактика лечения и неблагоприятного исхода можно было избежать.
3. Сделав вывод об отсутствии вины ответчиков в ненадлежащем оказании медпомощи матери истицы, суды не применили к спорным
отношениям положения ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациенту. При рассмотрении дела суды не выяснили:
приняли ли врачи обеих медорганизаций все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования
пациентки по указанным ею жалобам в целях установления правильного диагноза;
правильно ли были организованы обследование и лечение пациентки;
способствовали ли выявленные по результатам судмедэкспертизы дефекты оказания медпомощи развитию неблагоприятных для жизни
пациентки последствий (двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью);
какие мероприятия по сохранению жизни пациентки проводились медработниками;
имелась ли у ответчиков возможность оказать пациентке всю необходимую и своевременную медицинскую помощь.

36.

Отказывая в удовлетворении иска, суды должны были не просто ограничиться
констатацией факта, что заключением судмедэкспертизы прямая причинноследственная связь между недостатками (дефектами) оказанной медпомощи
и смертью матери истицы не установлена. Следовало дать собственную
правовую оценку этому обстоятельству. Особого внимания заслуживало то,
что отказ дать однозначный ответ на вопрос о наличии или отсутствии прямой
причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и
наступлением смерти пациентки эксперты мотивировали тем, что им была
представлена дефектная меддокументация.
С учетом всего вышеизложенного ВС констатировал, что решения
нижестоящих судов нельзя признать законными, поскольку они приняты с
существенными правовыми нарушениями, которые непосредственно
повлияли на исход дела. В итоге он отменил все принятые судебные акты и
направил дело в первую инстанцию на новое рассмотрение в ином составе
суда (Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от
22.03.2021 г. № 18-КГ20-122-К4).

37.

Выводы
По искам родственников умерших пациентов к медорганизациям возможность взыскания
морального вреда не поставлена в исключительную зависимость от наличия прямой
причинно-следственной связи между наступившим вредом и противоправным поведением
медработников. Основанием для взыскания такого вреда является также косвенная
(опосредованная) связь, если дефекты оказания медпомощи могли способствовать
ухудшению состояния здоровья пациента и привести в конечном итоге к его смерти.
Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи
причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, и поэтому само
по себе является основанием для компенсации морального вреда.
Тот факт, что пациент уведомлен о рисках ухудшения состояния здоровья при проведении
оперативного вмешательства, равно как и его согласие на операцию, не влечет взятия
пациентом на себя ответственности за негативные последствия ненадлежащим образом
оказанной медпомощи.
Любые дефекты оказания медицинской помощи, в том числе при оформлении медицинской
документации, являются дополнительным основанием для принятия судом решения о
ненадлежащем лечении пациента и для выводов о виновности медорганизации в
наступлении летального исхода.
Именно на медицинской организации лежит обязанность доказывания своей невиновности в
причинении морального вреда родственникам умершего пациента.

38.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), которая проводится в порядке ст. 40
Федерального закона от 29.11.2010 No 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации».
Процедура ее проведения определена данным федеральным законом, а также порядком
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), утвержденным
Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 21.02.2022) "Об утверждении
Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным
лицам, а также ее финансового обеспечения" (вступ. в силу с 01.07.2022).
В п. 28 порядка указано, что ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества
медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 No 203н, что
роднит ее с судебно- медицинской экспертной оценкой медицинской помощи, также
базирующейся на этих критериях. Это новелла законодательства, призванная обеспечить
единообразие процедур и методик контроля качества и безопасности медицинской
деятельности. Ранее ЭКМП на данные критерии не опиралась. К проведению ЭКМП
допускаются врачи, соответствующие особым квалификационным требованиям:
— стаж работы по определенной врачебной специальности не менее 10 лет;
— специальная подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

39.

• Основной задачей эксперта качества медицинской помощи
является проведение экспертизы качества медицинской
помощи с целью выявления нарушений при оказании
медицинской помощи, включая оценку правильности выбора
медицинской организации, степени достижения
запланированного результата, установление риска
прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения
нового заболевания, оформление экспертного заключения и
рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи,
оказываемой по обязательному медицинскому страхованию
(пункт 99).
• По итогам ЭКМП составляется: экспертное заключение
(протокол) о результатах экспертизы качества медицинской
помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом

40.

Формой экспертного заключения предусмотрен раздел 3. Нарушения, выявляемые при проведении
экспертизы качества медицинской помощи Вполне очевидно, что такие формулировки отражают
суждение о причинно- следственной связи дефектов диагностики и лечения с неблагоприятным исходом,
причем суждения эти делаются лицом, формально отвечающим довольно высоким квалификационным
требованиям, т. е. априори считающимся компетентным.
Кроме того, при проведении ЭКМП используется перечень оснований для отказа в оплате медицинской
помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в котором имеются пункты следующего содержания:
3.1.3.
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;
3.1.4.
приведшее к инвалидизации;
3.1.5.
приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов);
3.2.2.
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за
исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных
законодательством Российской Федерации случаях);
Формулировка «приведшие к» также не оставляет сомнений в том, что применение данных пунктов по
итогам ЭКМП фактически означает установление причинной связи.

41.

• Фабула дела:
• Г. с 18 октября 2020 по 27 октября 2020 года находился на
стационарном лечении в ГБУЗ «Районная больница г. N» в
инфекционном отделении COVID-19. В ГБУЗ «Районная больница г. N»
поступил с температурой 38,5 С, при поступлении состояние
расценено как средней степени тяжести, был госпитализирован в
инфекционное отделение COVID-19. По данным КТ установлена
пневмония, назначены инъекции.
• На фоне проводимого лечения отмечена отрицательная динамика, с
24 октября 2020 по 27 октября 2020 года состояние Г. расценивается
как крайне тяжелое.
• 27 октября 2020 года Г. скончался в медицинском учреждении.
• Вскрытие трупа Г. не производилось на основании заявления его
дочери по религиозным убеждениям.

42.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № от 11.02.2021 года и экспертному заключению в инфекционном отделении оказания медицинской помощи в ГБУЗ
«Районная больница г.N» выявлены дефекты оказания медицинской помощи, а именно:
Экспертом-пульмонологом:
По коду дефекта 3.2.3. - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния
здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновение нового заболевания (за исключением
случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке), согласно Перечня оснований для отказа в медицинской помощи (приложение №8
к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному страхованию», далее – приказ № 230), а именно: «не осмотрен реаниматологом при ухудшении состояния 20-21.10.2020 года и в последующем, при
отрицательной динамике в течении заболевания. Не проводились диагностические мероприятия для выявления причины отрицательной динамики в течение заболевания
(нет динамики МСКТ ОГК – увеличение объема поражения легких?, нет контроля острофазовых показателей, рекомендуемое временными методическими рекомендациями)
(Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронаровирусной инфекции (COVID-19). Версия 8»). Не проводилось коррекции
лечения при ухудшении состояния больного. Не проводились реанимационные мероприятия 27.10.2020 года при выявлении пациента в агональном состоянии (В истории
болезни имеется информация о проведении легочно-сердечной реанимации, но нет ее описания, в листе выполненных врачебных назначений не указаны использованные
при этом препараты, таким образом можно сделать вывод, что данные мероприятия не проводились), что привело к ухудшению состояния пациента. Отсутствовала
реанимационная помощь в состоянии агонии. Нет времени первичного осмотра пациента. Нет информации о терапии, которую получал амбулаторно, не установлен диагноз.
В истории болезни имеется только заключительный клинический диагноз. Не проведены обязательные исследования – не определены ферритин, д-диметр,
прокальциотонин, фибриноген. Не проводился контроль ЭКГ на фоне лечения гидроксихлорохином и азитромицином в высокой дозировке (Временные методические
рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронаровирусной инфекции (COVID-19). Версия 8»).
По коду дефекта 3.10.- Необоснованное назначение препарата азитромицин в большой дозировке, чем рекомендуется для потенцирования эффекта гидроксихлорохина
(Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронаровирусной инфекции (COVID-19). Версия 8»), что создает риск развития
кардиотоксических осложнений.
По коду дефекта 3.11.- Не проведено обязательное вскрытие по вине медицинской организации согласно п.3 п.п.2 и 5 б) Приказа Министерства здравоохранения РФ от 06
июня 2013 г. №354н.
Экспертом-инфекционистом по коду дефекта 3.2.3. – Невыполнение необходимых диагностических (проведение обследований лабораторных и инструментальных
исследований) и лечебных мероприятий (отсутствие коррекции лечения при ухудшении состояния, адекватной респираторной поддержки при прогрессировании
дыхательной недостаточности) привело к ухудшению состояния.
Экспертом-анестезиологом по коду дефекта 4.2. – Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых
записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку
качества оказанной медицинской помощи.
По результатам ЭКМП СМО к ГБУЗ «Районная больница г.N» применены штрафные санкции.

43.

Согласно акту проверки МЗ по ЧО от 27.04.2021 года выявлено, что терапия, назначенная Г.
не соответствовала Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика
и лечение новой коронаровирусной инфекции (COVID-19), действующим на момент
госпитализации, а именно: доза гидроксихлорохина, и доза антикоагулянтов была назначена
недостаточная; не рассматривался вопрос упреждающей терапии, введения антиковидной
плазмы, не предоставлен на телемедицинскую конференцию; недостаточная вентиляционная
поддержка, не рассматривался вопрос о переводе в другой стационар для проведения
вентиляционной поддержки; недостаточное обследование – за весь период госпитализации
выполнен 1 анализ крови, 1 анализ мочи, 1 биохимический анализ; не проводились анализы:
рН, рО2, рСО2, лактаз, КЩС, К+, СРБ (количественный), д-димер, прокальциотонин,
фибриноген, ферритин, контроль коагулограммы (АЧТВ, МНО, ПТИ); не проводилась оценка
по шкале SOFA, NEWS; недооценка степени тяжести состояния пациента, пациент в крайне
тяжелом состоянии не осмотрен врачом-реаниматологом; дневники наблюдений в карте
стационарного больного 1 раз в день у пациента в крайне тяжелом состоянии, а за 25.10.2020
года дневник наблюдения отсутствует. Также имеются замечания по ведению медицинской
документации, а именно: в первичном осмотре врача отсутствует диагноз; отсутствует осмотр
заведующим отделением; отсутствует протокол сердечно-легочной реанимации.
По результатам проверки в отношении ГБУЗ «Районная больница г.N» составлено
предписание, согласно которому главному врачу больницы предписывалось принять меры
административного и управленческого реагирования.

44.

• По факту смерти пациента Г. в ГБУЗ «Районная
больница г. N» была проверена проверка
следственным отделом по г. N следственного
управления Следственного комитета Российской
Федерации, по результатам которой 12 мая 2021
года вынесено постановление об отказе в
возбуждении уголовного дела в связи с отсутствием
в действиях врача В. и другого медицинского
персонала ГБУЗ «Районная больница г.N» признаков
преступлений, предусмотренных ч.2 ст. 109, ч.2 ст.
293 Уголовного кодекса Российской Федерации

45.

по делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза. Производство экспертизы
поручено ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:
1.Имеются ли дефекты оказания медицинской помощи Г. на амбулаторном этапе в ГБУЗ
«Районная больница г. N»? Если да, то в чем они выразились? Могли ли дефекты привести к
ухудшению состояния здоровья Г., либо создать риск прогрессирования у Г. коронавирусной
инфекции и иных имеющихся хронических заболеваний?
2. Привело ли доставление Г. на госпитализацию в лечебное учреждение на
неспециализированном транспорте к ухудшению состояния здоровья?
3. Имели ли место при оказании медицинской помощи в Государственном бюджетном
учреждении здравоохранения «Районная больница г. N» гр. Г. нарушения порядков,
стандартов, клинических рекомендаций, действующих на момент оказания медицинской
помощи, если да – то указать какие именно (перечислить) и кем именно из медицинских
сотрудников допущены (перечислить поименно). В полном ли объеме, своевременно и
надлежащим ли образом была оказана медицинская помощь Г.?
4. Если дефекты оказания медицинской помощи Г. со стороны кого либо из медицинских
работников имеются, то причинен ли в следствии их действий какой либо вред здоровью Г. и
какова его тяжесть?
5. Находятся ли нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи в
Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Районная больница г. N» в
прямой причинно-следственной связи со смертью гр. Г. (определить по каждому
выявленному нарушению)?

46.

По вопросам №№1,3: отражено, что в вопросы выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценки своевременности ее оказания, правильности
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата относятся к компетенции экспертизы качества
медицинской помощи, предусмотренной статьей 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а также в
порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
По результатам собственного исследования, проведенного в рамках производства настоящей экспертизы, рассматривающего медицинскую помощь исключительно как
явление, при определенных условиях (наличие дефектов оказания медицинской помощи), имеющее потенциальную возможность причинения вреда здоровью человека, было
установлено, что обращение за медицинской помощью на амбулаторном этапе было своевременное, лечение назначено согласно действующим на тот момент «Временным
методическим рекомендациям по профилактике, лечению новой коронавирусной инфекции», версия 8. Своевременно назначено КТ легких. Сделать заключение о том, почему
компьютерная томография и госпитализация проведены через двое суток после рекомендации, не предоставляется возможным, в виду отсутствия записей в медицинской
документации, объясняющих данный факт. Госпитализация была обоснована, диагноз пневмония в стационаре был установлен своевременно, правильно.
Из допущенных дефектов следует отметить следующие:
-терапия новой коронавирусной инфекции не соответствует «Временным методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронаровирусной
инфекции (COVID-19), действующим на момент госпитализации;
-назначен гидроксихлорохин пациенту 81 года, доза СГКС недостаточная;
- доза антикоагулянтов назначена недостаточная;
- не рассматривался вопрос упреждающей терапии, введения антиковидной плазмы,
-не предоставлен на телемедицинскую конференцию;
- недостаточная вентиляционная поддержка;
- не рассматривался вопрос о переводе в другой стационар для проведения вентиляционной поддержки;
- недостаточное обследование – за весь период госпитализации выполнен 1 анализ крови, 1 анализ мочи, 1 биохимический анализ;
- не проводились анализы: рН, рО2, рСО2, лактаз, КЩС, К+, СРБ (количественный), д-димер, прокальциотонин, фибриноген, ферритин, контроль коагулограммы (АЧТВ, МНО,
ПТИ);
- не проводилась оценка по шкале SOFA, NEWS;
-недооценка степени тяжести состояния пациента, пациент в крайне тяжелом состоянии не осмотрен врачом-реаниматологом;
- дневники наблюдений в карте стационарного больного 1 раз в день у пациента в крайне тяжелом состоянии, а за 25.10.2020 года дневник наблюдения отсутствует;
-в первичном осмотре врача отсутствует диагноз;
-отсутствует осмотр заведующим отделением;
-отсутствует протокол сердечно-легочной реанимации;
- не осмотрен реаниматологом при ухудшении состояния 20-21.10.2020 года и в последующем, при отрицательной динамике в течении заболевания;
-не проводились диагностические мероприятия для выявления причины отрицательной динамики в течение заболевания (нет динамики МСКТ ОГК – увеличение объема
поражения легких?, нет контроля острофазовых показателей, рекомендуемое временными методическими рекомендациями);
-не проводилось коррекции лечения при ухудшении состояния больного;
-не проводились реанимационные мероприятия 27.10.2020 года при выявлении пациента в агональном состоянии;
- нет отметки времени первичного осмотра пациента.
- нет информации о терапии, которую получал амбулаторно, не установлен диагноз.
- не проведены обязательные исследования – не определены ферритин, д-диметр, прокальциотонин, фибриноген. Не проводился контроль ЭКГ на фоне лечения
гидроксихлорохином и азитромицином в высокой дозировке;
- необоснованное назначение препарата азитромицин в большой дозировке, чем рекомендуется для потенцирования эффекта гидроксихлорохина.
Кроме того, из допущенных дефектов следует отметить следующие. Терапия в стационаре назначена не в соответствии с требованиями, действовавших в момент
госпитализации Временных методических рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронаровирусной инфекции (COVID-19). Версия 8» (дозировка
азитромицина не соблюдена, доза антикоагулянтов недостаточная). При поступлении в стационар и в дальнейших дневниках нет оценки по шкале NEWS, что повлекло за собой
недооценку степени тяжести, и как следствие, поздний перевод больного на кислородную поддержку, не консультирован реаниматологом. Не соблюден лабораторный
мониторинг ( за весь период госпитализации выполнен 1 общий анализ крови, мочи и не полный биохимический анализ), не проведено исследование С реактивного белка. При
наличии показаний не проведена терапия ингибиторами янус-киназ или ИЛ-6. Случай не был предоставлен на ТМК. Также имеются дефекты ведения медицинской
документации: в первичном осмотре отсутствует диагноз, нет осмотра заведующим отделением, отсутствует протокол сердечно-легочной документации.

47.

Одновременно с этим следует отметить, что в случае, если смерть гр. Г. являлась следствием
развития в его организме патологического процесса инфекционной природы, то допущенные
при оказании ему медицинской помощи дефекты, снижали эффективность медицинской
помощи и косвенно способствовали развитию неблагоприятного исхода.
Тот факт, что истец 28 октября 2020 года подписал в ГБУЗ «Районная больница г. N» отказ от
патологоанатомического вскрытия умершего в больнице отца Г. и в данном отказе указано,
что у неё отсутствуют какие-либо претензии к ГБУЗ «Районная больница г.N» по поводу
обследования, диагностики и лечения, истцу было разъяснено, что если у кого-либо из членов
семьи, близких родственников впоследствии появятся сомнения в качестве медицинской
помощи, то разрешить их будет невозможно в связи с отсутствием патологоанатомического
вскрытия, также не исключает вину медицинского учреждения и возможность взыскания
компенсации морального вреда, поскольку в данном случае патологоанатомическое
вскрытие умершего Г. для ГБУЗ «Районная больница г.N» было обязательным, несмотря на
представленный отказ (нарушен пп. «б» п.5 ст. 3 Приказа Минздрава России от 06 июня 2013
года №354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий), что ответчиком не
оспаривалось и ничем не опровергалось. Более того, в силу п. 2 ст. 9 Гражданского кодекса
Российской Федерации отказ граждан и юридических лиц от осуществления принадлежащих
им прав не влечет прекращения этих прав, за исключением случаев, предусмотренных
законом; в силу ч.2 ст. 3 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации отказ
от права на обращение в суд недействителен.
Суд первой инстанции удовлетворил иск, взыскав сумму компенсации в размере 500000
рублей

48.

Что сказала апелляция?
Суд первой инстанции обоснованно исходил из установления дефектов оказания
медицинской помощи ответчиком, что причиняет страдания как самому пациенту, так и его
родственникам (в данном случае дочери), что является достаточным основанием для
компенсации такого вреда. Судом отмечено, что в данном случае юридическое значение
может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки)
оказания медицинским персоналом ГБУЗ «Районная больница г.N» медицинской
помощи Г. могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и ограничить его право
на получение отвечающего установленным стандартам лечения.
Судебная коллегия находит возможным согласиться с выводами суда первой инстанции о
взыскании компенсации морального вреда с ответчика в пользу истца, поскольку данные
выводы отвечают требованиям действующего законодательства, установленным судом
обстоятельствам дела.
Между тем, судебная коллегия полагает, что при определении размера компенсации
морального вреда суд первой инстанции не в полной мере учел конкретные обстоятельства
дела, требования разумности и справедливости, не привел мотивы относительно того, какие
конкретно обстоятельства дела повлияли на размер взысканной суммы компенсации
морального вреда и какие из этих обстоятельств послужили основанием для значительного
снижения суммы компенсации морального вреда по сравнению с заявленной истцом в иске.
Апелляционным определением сумма увеличена.

49.

На этом примере можно оценить важность ЭКМП.
Вместе с тем существует ряд серьезных проблем, связанных с проведением
ЭКМП:
— несмотря на формально высокие квалификационные требования к врачамэкспертам, на практике их подготовка оставляет желать лучшего, особенно в
части установления причинно- следственных связей и обоснования своих
заключений положениями ведомственных нормативных правовых актов;
— сущность ЭКМП заключается в том, что она представляет собой в первую
очередь финансовый инструмент, используемый для возврата части
денежных средств в территориальные фонды ОМС. Перед врачамиэкспертами ставится задача найти нарушения и основания для применения
штрафных санкций к ЛПУ, что может оказать негативное влияние на их
объективность;
— процедура обжалования результатов ЭКМП представляет собой сложный,
многоэтапный и далеко не всегда успешный процесс.

50.

• Экспертиза качества медицинской помощи в
рамках государственного и ведомственного
контроля качества и безопасности медицинской
деятельности.
• Правила и методы проведения такой экспертизы
установлены порядком осуществления экспертизы
качества медицинской помощи, за исключением
медицинской помощи, оказываемой в
соответствии с законодательством Российской
Федерации об обязательном медицинском
страховании, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения РФ от 16.05.2017
No 226н

51.

Согласно приказу Росздравнадзора от 25 ноября 2021 г. N 10958 «Об аттестации экспертов...», каждый эксперт должен соответствовать
ряду критериев:
— высшее образование и повышение квалификации в определенной области экспертизы;
— стаж работы в конкретной области экспертизы от 10 лет и более.
Согласно Приложению №2 Приказа - гражданин, претендующий на получение аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к
осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора), должен соответствовать следующим критериям:
1. Наличие высшего образования по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы в
соответствующей сфере деятельности (с учетом заявленных видов работ (услуг), продукции).
2. Наличие стажа работы по заявленной области экспертизы в соответствующей сфере деятельности (с учетом заявленных видов работ
(услуг), продукции) не менее 10 лет
3. Наличие знаний и навыков по заявленной области экспертизы в соответствующей сфере деятельности (с учетом заявленных видов работ
(услуг), продукции):
1) знание законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья, в сфере обращения лекарственных средств, лицензирования в
указанных сферах деятельности;
2) знание законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок организации и проведения контрольных (надзорных)
мероприятий в сфере охраны здоровья, обращения лекарственных средств, оценки соответствия лицензионным требованиям;
3) наличие навыков формулирования и обоснования выводов по соответствующему виду федерального государственного контроля
(надзора);
4) наличие навыков обследования территорий, зданий, строений, сооружений, оборудования, используемых при осуществлении
деятельности в сфере охраны здоровья граждан, обращения лекарственных средств, лицензируемых видов деятельности;
5) наличие навыков в подготовке экспертных заключений и иных документов по результатам участия в контрольном (надзорном)
мероприятии.

52.

Более того, ст. 3 Федерального закона от 26.12.2008 No 294-ФЗ «О защите прав юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля» гласит, что эксперты — это граждане, имеющие
специальные знания, опыт в соответствующей сфере науки, техники или хозяйственной
деятельности и аттестованные в установленном порядке, т. е. закон использует термин
«специальные знания», заимствованный из процессуального права.
При этом в п. 3 порядка указано, что экспертиза основывается на принципах независимости
эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, ответственности
экспертов за проведение и результаты экспертизы, в чем прослеживается явное сходство с
принципами, закрепленными ст. 7 и 8 Федерального закона от 31.05.2001 No 73-ФЗ «О
государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Все это в
совокупности ведет к тому, что заключения экспертов, сделанные по результатам
исследований в рамках контрольных мероприятий,
могут выглядеть не менее весомыми, а показания таких экспертов — не менее
авторитетными, чем выводы и показания членов судебно-медицинской экспертной комиссии.

53.

54.

Судебно-медицинская экспертиза по делу
Комиссионная СМЭ производится по сложным
вопросам, требующим участия врачей нескольких
специальностей.
Комплексная СМЭ назначается в особо сложных
случаях с участием специалистов различных областей
знаний.
Юридическая и судебно-медицинская квалификация
степени тяжести вреда здоровью определяется:
• Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 N
522 «Об утверждении Правил определения степени
тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;
• Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N
194н «Об утверждении Медицинских критериев
определения степени тяжести вреда, причиненного
здоровью человека».

55.

В гражданском процессе комиссионная судебно- медицинская экспертиза
призвана решить две важнейших задачи:
1.установить наличие либо отсутствие дефектов (недостатков) оказания
медицинской помощи и
2.их причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, а при
наличии таковой — раскрыть ее прямой или косвенный характер.
Понятие «дефекта оказания медицинской помощи», как и «врачебной
ошибки», до сих пор не закреплено ни в законе, ни в подзаконных актах, оно
лишь упоминается в п. 25 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от
24.04.2008 No 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения
степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Несмотря на это,
теоретическое и методологическое обоснование дефектов оказания
медицинской помощи, их классификация по этапам и профилям медицинской
помощи, а также методика выявления дефектов при проведении судебномедицинских экспертиз стали темой множества научных работ

56.

СМЭ одним из важных доказательств, является
проведение судебно-медицинской экспертизы.
• Фактически сегодня складывается ситуация
Де-Юро и Де-Факто:
• - Судебно-медицинская экспертиза является
одним из доказательств по делу, исследуется в
судебном заседании, оценивается судом наряду
с другими доказательствами и не имеет для
суда заранее установленной силы (ст.ст. 67, 88
ГПК РФ, ст.ст.17, 80, 88 УПК РФ)
• -Суды воспринимают судебно-медицинскую
экспертизу как абсолютное доказательство

57.

• Институт рецензирования заключений судебной экспертизы.
• В настоящее время заключение экспертизы подвергается не только
правовой оценке на предмет соответствия требованиям
процессуальных кодексов и федерального закона, а также правилам
формальной логики, но и все чаще проверяется независимыми
специалистами, т. е. судебно-медицинскими экспертами, причем
оценка последних может быть более тщательной и компетентной.
Судебные медики досконально разбираются в порядке и методике
проведения судебно-медицинской экспертизы, ее теоретических и
научных основах, что позволяет им высказывать обоснованную
критику экспертных заключений.
• На сегодняшний день уже можно с уверенностью говорить о
рецензировании, как о вполне сложившейся процессуальной форме
использования специальных знаний. Подтверждением тому является
определение Верховного Суда РФ от 25.01.2018 по делу No 305-ЭС1711486, согласно которому рецензия на заключение судебной
экспертизы является относимым и допустимым доказательством.

58.

• Определением Судебной коллегии по гражданским делам
Верховного Суда РФ от 16.12.2019 No 80-КГ19-19 были
отменены решение районного суда и апелляционное
определение областного суда, которыми было отказано в иске
о взыскании компенсации морального вреда, поданном к
больнице дочерью умершего пациента. При этом, отменяя
решения нижестоящих судов и направляя дело на новое
рассмотрение в суд первой инстанции, Верховный Суд РФ
указал, что суду необходимо проверять, на чем чем основаны
выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы,
представленные на экспертизу, и сделан ли им
соответствующий анализ.
• Компетенция экспертизы может и должна быть ограничена в
части вторжения в вопросы правового характера, такие как
вина, противоправность, ответственность и др., но не в объеме
исследования материалов, представленных на экспертизу.

59.

1.Необходимыми условиями для возложения обязанности по
компенсации морального вреда являются: наступление вреда,
противоправность поведения причинителя вреда, наличие
причинной связи между наступлением вреда и
противоправностью поведения причинителя вреда, вина
причинителя вреда.
При этом законом установлена презумпция вины причинителя
вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его
вины должен представить сам ответчик.
Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие
факт наличия вреда (физических и нравственных страданий если это вред моральный), а также доказательства того, что
ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона
обязанным возместить вред.
Следовательно, в медицинских гражданских делах ответчик
(медицинское учреждение) должна доказать отсутствие
своей вины в причинении морального вреда( истцу в связи
со смертью его супруги), медицинская помощь которой была
оказана ненадлежащим образом.

60.

2.Доказыванию подлежат следующие юридические
обстоятельства:
- предприняло ли медучреждение все необходимые и
возможные меры по спасению пациента из опасной
для ее жизни ситуации,
- способствовали ли выявленные дефекты оказания
медицинской помощи развитию неблагоприятного
исхода,
- имелась/не имелась возможности оказать больной
необходимую и своевременную помощь при
надлежащей квалификации врачей, правильной
организации лечебного процесса,
- какие права истца нарушены дефектами оказания
медицинской помощи и последующим исходом
оказания МП или какие права истца нарушены
дефектами оказания медицинской помощи и его
родственнику и его/ее последующей смертью.

61.

КОМПЕНСАЦИЯ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА
При определении размера компенсации морального вреда, причиненного
ненадлежащим лечением, суд принимает во внимание:
- характер и степень причиненных пациенту физических и нравственных
страданий,
-степень вины лечебного учреждения (обычная или грубая неосторожность в
действиях медицинского персонала) в случаях, когда вина является
основанием возмещения вреда, требования разумности и справедливости
(п.2 ст.1101 ГК РФ).
Характер и степень физических и нравственных страданий (тяжесть
физического увечья, инвалидность, неизлечимость заболевания или
неустранимость дефектов внешнего вида, продолжительность лечения и пр.)
оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был
причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего
(возраст, род занятий, состояние беременности и пр.). Размер компенсации
морального вреда не может быть поставлен в зависимость от суммы
подлежащего возмещению вреда здоровью.

62.

Судебная практика:
1.Апелляционное определение Челябинского областного суда № 11-11575/2021
Фабула дела:
В 2019 году у Г. диагностировано злокачественное новообразование прямой кишки - Рак верхнеампульного отдела прямой кишки Т4N2МО,
III ст. После обструктивной резекции прямой кишки получала противоопухолевое лечение - назначена химиотерапия, которая проводилась
курсами. Для ее получения Г. регулярно поступала в онкологическое отделение Городской больницы №2 г.N. Последняя госпитализация
была с 18.11.2019 года по 27.11.2019 года. При поступлении в отделение Г. назначена химиотерапия 5 цикл по схеме HELOX препаратами –
оксалиплатинт 219 мг 1 день, Капецитабин 3380 мг 1-9 дни.
В день поступления 18.11.2019 года ей начали проводить терапию оксалиплатинтом. Медицинская сестра внутривенно установила
капельницу с препаратом на левую руку и ушла. Через небольшой промежуток времени у Г. почувствовала распирание в области левого
локтевого сгиба левой руки, жжение, боль и увидела, что появился отек тканей в этой области.
На следующий день Г. приехала в отделение и обратилась к заведующему отделению, который смотрев руку, пояснил, что необходимо
прервать начатую химиотерапию, а по поводу возникшего отека пояснил, что все рассосется, назначил местно димексид и внутримышечно
раствор супрастина. Назначенное лечение Г. выполняла, но ей становилось хуже – нарастал отек, усиливалась боль, повысилась
температура. Резкое ухудшение у нее произошло 26.11.2019 года – состояние стало невыносимым: усилилась боль, рука стала
напряженная, горячая, температура не спадала и держалась на высоких цифрах. Г. обратилась к дежурному хирургу, который сказал , что
срочно необходимо лечение у гнойного хирурга и направил Г. на госпитализацию в гнойное отделение больницы.
27.11.2019 года ее госпитализировали в гнойное хирургическое отделение ГБУЗ «Городская больница №2» г.N, где находилась в период
времени с 27.11.2019 года по 08.12.2019 года с Диагнозом: Постинъекционная флегмона левого локтевого сустава. При поступлении
состояние Г. было тяжелое, у нее была высокая температура, выраженный отек тканей левой руки, который был напряженным, резко
болезненным, я не могла двигать рукой из-за болей. В день поступления 27.11.2019 года Г. вскрыли и дренировали флегмону, назначили
лечение, 30.11.2019 года повторно провели вскрытие и дренирование флегмоны. Но от проведенного лечения улучшения не наступало, а
наоборот очаги некроза увеличивались, стали обширными, ткань во многих местах стала черного цвета. В связи с отсутствием эффекта Г.
08.12.2019 года выписалась из больницы. И по договоренности в этот же день поступила в гнойное отделение больницы г.Челябинска, где
получала лечение, которое ей помогло, и выписалась с улучшением. В дальнейшем появился дефект тканей в области локтевого сгиба и ей
провели операцию по пересадке кожи (кожу пересадили с бедер), затем проходила реабилитацию в г.Челябинске.

63.

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) ООО СК «АстраМеталл» от 25 декабря 2019 года в период лечения истца в отделении ГБУЗ «Городская больница № 2 г. N»
с 18 ноября 2019 года по 27 ноября 2019 года выявлены дефекты: оказания медицинской помощи – дефект
внутривенного введения химиопрепарата;
преемственности - не оформлен активный вызов хирурга на дом после возникших в связи с
введением препарата осложнений. Выявленные дефекты повлияли на состояние больной, привели к его
ухудшению. В период лечения в отделении ГБУЗ «Городская больница № 2 г. N» с 27 ноября 2019 года по 08
декабря 2019 года выявлен дефект оказания медицинской помощи в виде не проведения некрэктомии
сформировавшихся некрозов в/конечности (код 3.2.1.). Выявленный дефект не повлиял на состояние
больной.
Из заключения судебно-медицинской экспертизы № 51/20-Г от 18 марта 2021 года, проведенной ГБУЗ
«ЧОБСМЭ» на основании определения Центрального районного суда г. Челябинска от 23 декабря 220 года,
следует, что медицинская помощь была оказана не в полном объеме – она не была осмотрена лечащим
или дежурным врачом при первых признаках экстравазации, не назначен осмотр хирурга сразу после
экстравазации, не удалены остатки препарата через катетер в зоне инфильтрации, не очерчена зона
инфильтрации и не выполнено УЗИ мягких тканей в зоне поражения, не иммобилизирована верхняя
конечность, не проведено подкожное обкалывание тиосульфатом или другим антидотом, не назначены
препараты НПВС. Эксперты пришли к выводу о том, что соблюдение или несоблюдение порядка
пребывании истицы в стационаре как таковое не могло повлиять на исход в дальнейшем заболевания,
поскольку медицинскими работниками не были предприняты экстренные меры по возникновению
осложнений в момент экстравазации. И суд правильно пришел к выводу о том, что возможное нарушение
истицы режима пребывания в медицинском учреждении не могли исключить наступления негативных
последствий для здоровья истицы.