Рак пищевода

1.

2. Эпидемиология

в структуре онкологической
заболеваемости 12 место;
• частота в России 2%;
средний возраст больных среди
мужчин равен 63,7 года, среди женщин
—73 года.
возникает в 3 раза чаще у мужчин, чем
у женщин

3. Эпидемиология

В России наиболее высок уровень
заболеваемости в Республике Саха (Якутии),
Туве, Калмыкии, Бурятии и Башкортостане,
северных заполярных районах и на
океанском побережье.

4. Эпидемиология

5 летняя выживаемость 10%.
Летальность в течение года среди впервые
выявленных больных раком пищевода в
России составляет 62,3%.

5. Факторы риска

курение,
• злоупотребление алкоголем,
• химические повреждения,
• профессиональные вредности,
• регулярный прием горячей и грубой пищи,
• употребление сырой или копченой рыбы,
• старческий возраст

6. Предраковые состояния

рубцовые изменения после химических
ожогов;
хронический эзофагит (облигатный
предрак);
пищевод Баррета (плоский
эпителий замещается цилиндрическим);

7. Предраковые состояния

• ахалазия кардии (отсутствие или
недостаточное рефлекторное расслабление
нижнего пищеводного сфинктера)
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• лейкоплакия слизистой оболочки (облигатный
предрак);
• синдром Пламмера – Винсона (дисфагия,
железодефицитная анемия и стриктура
пищевода) .

8. Гистологическая классификация

Аденокарцинома;
• Плоскоклеточный рак – 99%.

9. Анатомические области

Шейный отдел берет начало от уровня
нижней границы щитовидного хряща и
заканчивается у яремной вырезки.
(10%);

10. Анатомические области

Грудной отдел пищевода
I. Верхнегрудная часть берет начало у
яремной вырезки и заканчивается на
уровне бифуркации трахеи

11. Анатомические области

Грудной отдел пищевода
II. Среднегрудная часть занимает область
между бифуркацией трахеи и плоскостью,
расположенной чуть выше пищеводножелудочного перехода

12. Анатомические области

III. Нижнегрудная часть и брюшной отдел
пищевода занимают в длину около 8 см и
включает пищеводно-желудочный
переход, (30%).

13. Формы рака пищевода

язвенный (блюдцеобразный,
кратерообразный) - растет экзофитно в
просвет пищевода преимущественно по
длине;

14. Формы рака пищевода

узловой (грибовидный, папилломатозный)
- имеет вид цветной капусты, обтурирует
просвет пищевода, при распаде может
напоминать язвенный рак;

15. Формы рака пищевода

инфильтрирующий (скирр,
стенозирующий) - развивается в
подслизистом слое, циркулярно
охватывает пищевод, проявляется в виде
белесоватой плотной слизистой, на фоне
которой могут возникать изъязвления;
стенозирующий циркулярный рост
преобладает над ростом по длине органа.

16. Метастазирование

внутристеночное распространение
опухолевых метастазов по
лимфатическим путям на расстоянии 4-5,
а иногда и 10 см от видимого края
опухоли. Нередко наблюдаются так
называемые пылевые метастазы на
слизистой оболочке гораздо дальше
(обычно выше)

17. Метастазирование

распространение опухоли в
лимфатические узлы. Каждый отдел
пищевода имеет свои пути лимфооттока.

18. Метастазирование

шейный
отдел - в глубокие шейные
лимфатические узлы;
верхнегрудной и среднегрудной отдел - в
параэзофагеальные, трахеобронхиальные
и задние средостенные;

19. Метастазирование

нижнегрудной и брюшной отдел - в
лимфатические узлы, находящиеся под
диафрагмой (параэзофагеальные,
паракардиальные), и узлы,
расположенные вдоль малой кривизны
желудка и левой желудочной артерии.

20. Классификация

I стадия - небольшая опухоль, поражающая
слизистую оболочку и подслизистую
основу стенки пищевода, без прорастания
его
мышечной
оболочки.
Сужения
просвета пищевода нет. Метастазов нет.

21. Классификация

II стадия - опухоль поражает и мышечную
оболочку пищевода, но не выходит за
пределы стенки органа. Имеется сужение
просвета пищевода. Обнаруживаются
единичные метастазы в регионарных
лимфатических узлах.

22. Классификация

III стадия - опухоль прорастает все слои
стенки
пищевода,
переходит
на
околопищеводную клетчатку или серозную
оболочку. Прорастания в соседние органы
нет. Сужение пищевода. Множественные
метастазы в регионарных лимфатических
узлах.

23. Классификация

IV стадия - опухоль прорастает все слои
стенки пищевода, околопищеводную
клетчатку, распространяется на
прилежащие органы. Могут иметься
пищеводно-трахеальный или пищеводнобронхиальный свищ, множественные
метастазы в регионарные и отдаленные
лимфатические узлы

24. Клиническая картина

3 группы симптомов:
общие, развивающиеся вследствие
воздействия опухоли на организм больного.
местные, связанные с распространением
опухоли.
обусловленные регионарным или
отдалённым метастазированием

25. Клиническая картина

Общие симптомы:
• слабость, утомляемость, снижение
работоспособности, раздражительность,
ухудшение или потерю аппетита, похудание,
анемию, повышение температуры тела.

26. Клиническая картина

Местные симптомы: дисфагия.
I степень —затруднения прохождения твёрдой пищи
по пищеводу (хлеб, мясо).
II степень —затруднения, возникающие при приёме
кашицеобразной и полужидкой пищи (каши. пюре).
III степень —затруднения при глотании жидкостей.
IV степень —полная непроходимость пищевода.

27. Клиническая картина

Второй по частоте симптом —снижение
веса — обнаруживают приблизительно у
60% пациентов;
Боли возникают у 20% больных;
Гиперсаливация обусловлена
скоплением слюны над стенозированным
участком пищевода или вовлечением в
опухолевый процесс блуждающих нервов.

28. Дифференциальная диагностика

1. Аномалии пищевода (врожденное
сужение пищевода).
2. Дивертикулы (дивертикулиты) пищевода.
3. Функциональные расстройства пищевода
(гиперкинезия и гипокинезия).
4. Ахалазия кардии.
5. Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.

29. Дифференциальная диагностика

6. Эзофагиты и язвы пищевода.
7. Аллергические и специфические
поражения пищевода.
8. Травмы (ожоги) пищевода и их
последствия.
9. Болезни оперированного пищевода.

30. Диагностика

• ЭГДС с биопсией;
• Рентгеноскопия;
• КТ ОГК
• УЗИ

31. Лечение

Стандартной операцией является
субтотальная резекция пищевода из
раздельных лапаротомного и
правостороннего трансторакального
доступов с одномоментной пластикой
широким изоперистальтическим
желудочным стеблем и формированием
пищеводного соустья в куполе правого
гемиторакса (по Льюису)

32. Лучевая терапия

неоадъювантная и адъювантная в
комбинированном лечении;
в комбинации с химиотерапией;
в монорежиме (глотание
восстанавливается в 60- 80%, медиана
выживаемости составляет 6 мес).

33. Химиотерапия

Комбинация цисплатина и 5-фторурацила.
Частота объективных эффектов при
использовании
этой
комбинации
составила
23-65
%
при
медиане
продолжительности жизни 6- 8 -11 мес.

34. Химиотерапия

Таксаны в комбинации с цисплатином или
цисплатином и 5-фторурацилом.
Частота объективного эффекта составила
40 % при медиане продолжительности
жизни 7-11 мес,

35. Лечение

Стандартные варианты лечения:
1 стадия- операция + ХТ + АЛТ 40 Гр;
2 стадия – 1) операция + АЛТ 40 Гр + ХТ;
2) НАЛТ 40 Гр + ХТ + операция;
3 стадия – 1) ХЛЛ 50 – 70 Гр;
2) операция + АЛТ 40 Гр + ХТ;
4 стадия – 1) симптоматическая терапия;
2) ПХЛЛ 40 Гр.

36. Лечение

Стадия IV
Стандартные варианты лечения:
эндоскопическая установка стентов для
лечения дисфагии;
внутрипросветная брахитерапия для
уменьшения дисфагии;

37. Лечение

Стадия IV
Стандартные варианты лечения:
наложение гастростомы;
лазерная деструкция или
электрокоагуляция для реканализации
просвета пищевода.

38. Прогноз

После радикального лечения
• при I стадии рака пищевода 5-летняя
выживаемость составляет более 90%,
• при II стадии —50%,
• при III стадии —около 10%.
При поражении регионарных
лимфатических узлов прогноз
значительно ухудшается.

39. Прогноз

При III стадии процесса комбинированное
лечение (предоперационная лучевая
терапия и операция) позволяет увеличить
5-летнюю выживаемость с 10,5 до 25,4 %