Лечение больных туберкулезом

1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В. А. СТАХАНОВ
д.м.н., профессор
Кафедра фтизиатрии Российского Государственного
медицинского университета
STAKHANOV©2010

2.

Цит. по «ГОМЕОПАТИЯ. Практическое
руководство»
Адольф фон Гергардт, М. 1883
Arsenicum 6: «… при цветущем цвете лица, лихорадке по
вечерам, сопряженной с большой, неутолимой жаждой,
слабости пищеварения, катаррах кишок, исхудании и
т.д.»
Calc. carb.: «… полезно субъектам малокровным,
страдающим бледной немочью и золотушным, при
поражении левого легкого, в период извержения
гнойной мокроты…»
Jodium: «… подходит при нежном, но здоровом
сложении, пока еще нет признаков общего упадка
сил…»
Phosphorus: «… в особенности для худощавых, высоких
ростом блондинов, чувствующих сильное влечение к
совокуплению, а также для детей и в особенности для
молодых девушек нежного телосложения…»
STAKHANOV©2010

3.

Цит. по «Справочнику фтизиолога»
проф. О.И. Бронштейн. ГМИ. 1929.
Link. Серотерапия туберкулеза: сыворотка здоровых
собак, «относительно» невосприимчивых к туберкулезу
Passini u. Wittgenstein. Аутоспутотерапия: Подкожное
введение стерилизованной и гомогенизированной
мокроты для борьбы со смешанной инфекцией
Kuthy. Средство против туберкулеза (1925): Народное
противозолотушное средство Decoctum foliorum Juglandis
regiae (безбелковый экстракт из желудей); впрыскивается в
кровь и под кожу; четыре крепости: M – mite, F – forte, P –
praecipitatum, R – reactivum
Landerer. Лечение туберкулеза: Впрыскивание коричной
кислоты
Richet et Hericourt. Зомотерапия (1899): Лечение
туберкулеза свежевыжатым мясным соком: 1) 500 г мяса
измельчить; 2) налить половинное количество воды и
добавить немного соли; 3) мацерировать 2-3 часа при
встряхивании; 4) выжать прессом через марлю 200-300см3;
5) давать в два приема – утром и в 4 ч. дня
STAKHANOV©2010

4.

STAKHANOV©2010

5. 24 марта 1882 г.

STAKHANOV©2010

6. ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СРЕДСТВ

Тиосемикарбазоны (тибон) 40-е годы
Стрептомицин (1944г., Waksman)
Изониазид (1952) и его производные
Этионамид (1952), протионамид (1956)
Пиразинамид (50-е годы)
ПАСК (40-е годы)
Циклосерин (1952)
Канамицин, флоримицин, виомицин (50-е годы)
Капреомицин (1960)
Этамбутол (1961)
Рифампицин (1965)
Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин,
ломефлоксацин, спарфлоксацин,
левофлоксацин, моксифлоксацин,
гатифлоксацин)
STAKHANOV©2010

7. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

I ряда (высокой активности):
изониазид, рифампицин
II ряда (средней активности):
стрептомицин, канамицин,
флоримицин, виомицин, капреомицин,
этионамид, протионамид, циклосерин,
пиразинамид, этамбутол
III ряда (умеренной активности):
ПАСК, тибон (тиоацетазон)
STAKHANOV©2010

8. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

I линии (основные, жизненно необходимые):
изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид
(Z), этамбутол (E), стрептомицин (S)
II линии (резервные): амикацин (A),
канамицин (K), капреомицин (Cap),
циклосерин (CS), рифабутин (Rb), этионамид
(Et), протионамид (Pt), ПАСК (PAS),
фторхинолоны [Fq]:офлоксацин (O),
ципрофлоксацин (C), ломефлоксацин (L),
левофлоксацин (Lev), моксифлоксацин (Mox),
спарфлоксацин (Spf)
альтернативные: кларитромицин (Clr),
амоксиклав (AMX/CLV), клофазимин (Cfz),
метронидазол, линезолид (Lzd)
STAKHANOV©2010

9. Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий

Первичная (начальная) лекарственная
устойчивость
Вторичная лекарственная устойчивость
Монорезистентность
Полирезистентность
Множественная лекарственная
устойчивость (мультирезистентность)
[MDR]
Широкая лекарственная устойчивость
(XDR)
Тотальная лекарственная устойчивость
(XXDR)
STAKHANOV©2010

10.

Противотуберкулезные
препараты
химиопрепараты
антибиотики
1. бактерицидная/бактериостатическая активность
2. точки приложения в микобактериальной клетке
3. спектр воздействия на виды микобактерий
4. влияние на бысто- и медленно размножающиеся МБ
5. влияние на внеклеточно расположенные и фагоцитированные МБ
STAKHANOV©2010

11. ВИДЫ МИКОБАКТЕРИЙ И АКТИВНОСТЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СРЕДСТВ

На M. tuberculosis, M. bovis, атипичные
R, E, Pt, K, O, L
На M. tuberculosis, M. bovis
H, PAS
На M. tuberculosis
Z
На L-формы
???
На быстро- и медленно размножающиеся
H, R, Pt
На быстро размножающиеся
S, K, E, PAS, T
На медленно размножающиеся
Z
На вне- и внутриклеточно расположенные
H, R, Et, E, CS
Средняя внутриклеточная активность
аминогликозиды
Низкая внутриклеточная активность
PAS, T
На фагоцитированные
Z
STAKHANOV©2010

12. Действие противотуберкулезных препаратов на микобактерии

быстро размножающиеся,
внеклеточно расположенные
фагоцитированные
медленно
размножающиеся
STAKHANOV©2010

13. Факторы, определяющие клиническую эффективность лечения:

Чувствительность или устойчивость МБ к ПТП
Массивность микобактериальной популяции в организме больного
Способность отдельных особей к быстрому размножению
Уровень создаваемой бактериостатической концентрации ПТП в
крови
Степень проницаемости ПТП в очаг поражения
Взаимодействие ПТП между собой
Взаимодействие ПТП и других лекарственных средств
Возможность воздействия на внутриклеточно расположенные
(фагоцитированные) МБ
Свойство ПТП индуцировать лекарственную резистентность
возбудителя
Переносимость пациентом как каждого ПТП, так и их комбинаций
STAKHANOV©2010

14.

побочные эффекты
токсические
аллергические
дисбактериоз
токсико-аллергические
STAKHANOV©2010

15. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

STAKHANOV©2010

16. ПРЕПАРАТЫ ГИНК

ИЗОНИАЗИД – 5 мг/кг ; 10 мг/кг; 15 – 25 – 30 мг/кг
ФТИВАЗИД, МЕТАЗИД, САЛЮЗИД
ФЕНАЗИД: хелатный комплекс ГИНК с двухвалентным
железом. Меньшая токсичность по сравнению с
изониазидом за счет связывания хелатного узла ГИНК.
Метаболизм, в отличие от изониазида, идет путем
окисления, а не ацетилирования, что приводит к
исчезновению токсических метаболитов. Проявляется
действие препарата в отношении МБ, устойчивых к
изониазиду. Суточная доза – 0,5 г. Форма выпуска:
таблетки по 0,25г.
STAKHANOV©2010

17. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

РИФАМПИЦИН: 10-15 мг/кг;
РИФАБУТИН,
МИКОБУТИН: 5 мг/кг;
РИФАМПЕНТИН:
применяется 1 раз в неделю в
течение всего курса лечения
STAKHANOV©2010

18. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Стрептомицин: 15-20 мг/кг
Канамицин: 16 мг/кг
Амикацин: 16 мг/кг
Полипептидный антибиотик
– капреомицин: 16 мг/кг
STAKHANOV©2010

19. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ЭТАМБУТОЛ: 15 – 30 мг/кг
ПИРАЗИНАМИД: 25 - 30 мг/кг
ЭТИОНАМИД (ПРОТИОНАМИД): 12,5 мг/кг
ЦИКЛОСЕРИН: 12,5 мг/кг
ФТОРХИНОЛОНЫ (офлоксацин,
ципрофлоксацин, ломефлоксацин – 13,5 мг/кг;
левофлоксацин (ТАВАНИК); моксифлоксацин
(АВЕЛОКС); спарфлоксацин)
ПАСК, ТИБОН (тиоацетазон)
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ С
ФИКСИРОВАННЫМИ ДОЗАМИ
STAKHANOV©2010

20. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ПЕРОРАЛЬНЫЙ
ВНУТРИМЫШЕЧНЫЙ
ВНУТРИВЕННЫЙ (струйный и капельный)
ЛИМФОТРОПНЫЙ
АЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ
ИНТРАТРАХЕАЛЬНЫЕ ВЛИВАНИЯ
С ПОМОЩЬЮ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ (электрофорез, фонофорез)
РЕКТАЛЬНЫЙ
МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
STAKHANOV©2010

21. КРАТНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СРЕДСТВ

ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПРИЕМ (3-Х
КРАТНО, 2-Х КРАТНО, 1-КРАТНО)
ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ (ПРИЕМ ПТП 3
РАЗА В НЕДЕЛЮ)
STAKHANOV©2010

22.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!
Контактный
телефон:
8 (495) 1205110
STAKHANOV©2010