Неврозология и психосоматическая медицина

1. Неврозология и психосоматическая медицина

проф. В.Д. Менделевич
Казанский государственный
медицинский университет

2. Темы

-
Место невротических, соматоформных и
психосоматических расстройств в психологии и
медицине
-
Функциональный больной
-
Клинические проявления невротических и
соматоформных расстройств
-
Психологические механизмы неврозогенеза
-
Антиципационная концепция неврозогенеза

3. В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева «Неврозология и психосоматическая медицина» М., «МЕДПРЕСС-информ», 2002, 608 с.; М., «Городец»,

2016, 576 с.

4.

Неврозология мультидисциплинарная проблема
психиатрия
клиническая
психология
неврозология
неврология

5.

Дефиниции
-
Невротические расстройства - психопатологические
синдромы непсихотического уровня, сочетающиеся с
вегетативной дисфункцией, возникающие вследствие
воздействия на личность актуальной психической травмы и
несовершенства механизмов антиципации и психологической
компенсации
-
Соматоформные расстройства - психогенные
функциональные расстройства, проявляющиеся
соматовегетативными симптомами
-
Психосоматические расстройства - соматические
заболевания, в происхождении которых существенна роль
внутриличностного конфликта

6. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48)

F40. Тревожно-фобические расстройства
F41. Другие тревожные расстройства
F41.0 паническое расстройство
F41.1 генерализованное тревожное расстройство
F41.2 смешанное тревожное и депрессивное рас-во
F42. Обсессивно-компульсивное расстройство
F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F45. Соматоформные расстройства.
F45.0 соматизированное расстройство
F45.2 ипохондрическое расстройство
F45.3 соматоформная дисфункция вегетативной нервной
системы
F48. Другие невротические расстройства
F48.0 неврастения

7.

«Профессиональная деформация»
Заболел COVID-19
Это всё психосоматика!

8.

Психосоматические заболевания
«Holy seven»
Язвенная
болезнь
Бронхиальная
астма
Язвенный
колит
Нейродермиты
Эссециальная
гипертензия
Сахарный
диабет
Ревматоидный
артрит
Ф. Александер

9. Классификация психосоматических заболеваний (по А.Б. Смулевичу)

• Классические психосоматозы (гипертоническая
болезнь, язвенный колит, нейродермит, бронхиальная
астма, язвенная болезнь желудка и 12-п.к.,
ревматоидный артрит и др.)
• Нозогении – реакции на болезнь
• Соматогении – психические нарушения вследствие
соматической вредности
• Соматоформные расстройства – невротические
психические расстройства без соматической патологии

10.

Клинический случай.
Пациентка О. 48 лет
Жалобы при обращении:
- «очень эмоциональное реагирование на любую
волнительную ситуации»
- жжение языка
- «нестабильность, мозги болтаются – странное ощущение»
- «чувство опустошения после волнений, слабость, апатия»
-периодические приливы жара к голове и лицу
Анамнез: 4-летней внучке врачи ставят диагноз
«Системной красной волчанки». Московская клиника
подтверждает диагноз и назначает активную терапию.
Через несколько месяцев исследование за границей,
длившееся 2 месяца диагноз не подтверждается.

11.

Клинический случай.
Пациентка О. 48 лет
С момента постановки диагноза внучке в течение 4 месяцев
О. Была крайне тревожной, снизилось настроение,
нарушился сон и пищеварение. В связи с болями в желудке
начала пить соду (1 чайная ложка на стакан теплой воды).
Через 10 дней почувствовала соленый привкус во рту. Пить
соду прекратила. Но привкус сохранился и «стал невыносим»
– губы сухие, жажда, соль во рту – «как привкус от
батарейки».
Прошла обследования и анализы. Диагноз: глоссит в стадии
ремиссии, лечения не требуется. Гастрит с повышенной
кислотностью. Рекомендация обратиться к психотерапевту.
Психиатр, пытался убедить пациенту, что ощущения (жжение
языка) «только кажутся» и провел три сеанса психотерапии.

12.

Клинический случай.
Пациентка О. 48 лет
За месяц до настоящего обращения на фоне приёма
больших доз витаминов группы В чувствовала «укачивание,
кружение в голове, как-будто пружины закручиваются в
голове, и вот-вот лопнут, вызвав психоз». После отказа от
витаминов – «пружины прошли». Отмечала колебания АД,
бессилье и слабость. Через короткое время появилось жжение
не только во рту и языке, но и на спине и груди.
В связи с этим лечилась в неврологическом отделении
(глиатилин, цитофлавин, сульпирид). Жжение на спине и
груди на время «затихло», жжение языка осталось только на
кончике. Однако, через 3 недели все симптомы «вернулись».

13.

Клинический случай.
Пациентка О. 48 лет
Диагноз:
Соматоформное расстройство,
психогенный зуд (F45.8)

14.

Клинический случай.
Пациентка О. 48 лет
Психическая травма
(неожиданная, хроническая)
Ухудшение самочувствия (сомато-вегетативная
симптоматика, исключение соматической патологии)
Невротическая симптоматика

15.

F45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизованное расстройство
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
F45.3 Автономные соматоформные расстройства (дисфункции)
.30 Сердечно-сосудистой системы
.31 Верхних отделов желудочно-кишечного тракта
.32 Нижних отделов желудочно-кишечного тракта
.33 Дыхательной системы
.34 Моче-половой системы
F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство

16.

Синдром гипервентиляции (СГВ)
Признаки «поведенческой одышки»:
• чувство неполноты вдоха
• «невозможность полностью расправить легкие»
• ощущение нехватки воздуха
• приступообразная зевота
Сухой навязчивый
кашель
Явления аэрофагии (с
отрыжкой воздухом)

17.

Кардионевроз (синдром Да Коста, СДК)
Соматоформные
(функциональные)
расстройства
Невротическая
ипохондрия
Панические
атаки
Аффективные
(депрессивные)
расстройства

18.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Соматоформные
(функциональные)
расстройства
Сверхценная
ипохондрия
Панические
атаки
Аффективные
(депрессивные)
расстройства

19. Клинический контекст соматизации

нарушения в рамках психосоматического заболевания
соматизация
вегетативная дисфункция
соматоформная боль
соматизация в рамках соматического заболевания
соматические проявления в рамках психического расстройства

20.

- Функциональные расстройства
(соматические, неврологические, психические)
- «Необъяснимые с точки зрения
медицины симптомы»
(medically unexplained symptoms)
- «Мнимые расстройства»
(ложная беременность, псевдоциез, синдром
Мюнхгаузена)

21.

F44 Диссоциативные (конверсионные)
расстройства
F44.0 Диссоциативная амнезия
F44.1 Диссоциативная фуга
F44.2 Диссоциативный ступор
F 44.3 Транс и состояние одержимости
F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства
F44.5 Диссоциативные судороги
F44.6 Диссоциативная анестезия
.80 Синдром Ганзера
.81 Множественное расстройство личности

22.

Функциональный больной
симуляция
«истерия»
ипохондрия
(небредовая)
соматоформ.
расстройство

23.

F45.2 Ипохондрическое расстройство
Важнейшей чертой является устойчивая озабоченность
пациента возможностью иметь у себя тяжелое,
прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний.
Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или
проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения.
Нормальные, обычные ощущения и признаки часто
воспринимаются больным как ненормальные, беспокоящие;
он сосредоточивает свое внимание обычно только на одномдвух органах или системах организма. Часто присутствуют
выраженная депрессия и тревога, что может объяснить
дополнительные диагнозы. Расстройство, выражающееся в
озабоченности собственным здоровьем Дисморфофобия (небредовая)
Ипохондрический невроз Ипохондрия Нозофобия Исключены:
бредовая дисморфофобия (F22.8) бред, фиксированный на
функционировании или внешнем виде собственного тела (F22.-)

24. Пациентка Наталья, 29 лет, психолог

«Что мне делать с этими тревожными мыслями, которые в голову
пришли до таблеток, после такого, как я от вас ушла. Они крутятся,
пугают меня. Пройдёт ли это?
Вышла от Вас, шла по улице и мой взгляд зацепился за плакат
«Жажда смерти». Показалось, что я могу стать буйной и не смогу себя
контролировать? Подумалось даже, что могу убить или себя, или
людей. Такие мысли, конечно, не крутятся постоянно и не вызывают в
теле такого сумасшествия, как другие мысли. Но в тот момент я
почувствовала, что как будто не могу собой управлять. Моя психика
управляет мной.
Ох...простите, пожалуйста, я вроде нормальный человек, а внутри
такое… Я никогда таблеток - не пила, не знаю, чего от себя ожидать.
Но психоза нет, спокойно внутри. Надеюсь, что так будет и дальше
улучшаться».

25.

Клинический случай.
Пациентка Н. 29 лет
Перегрузки на работе
Психопатологическая симптоматика
(тревога)

26.

F40 Тревожно-фобические расстройства
F40.0 Агорафобия
.00 Без панического расстройства
.01 С паническим расстройством
F 40.1 Социальные фобии
F 40.2 Специфические (изолированные фобии)
F41.0 Паническое расстройство
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

27. Многообразие теорий и концепций неврозогенеза

нейрофизиологические
«Невротические симптомы
можно понять в связи
с патофизиологическими
лабораторными фактами»
(И.П. Павлов)
психологические
социологические
«Невроз - это плохая
привычка
неадаптивного поведения
(Дж. Вольпе)

28. Психологические концепции неврозогенеза

-
Психоаналитическая (З. Фрейд)
Экзистенциальная, ноогенная (В. Франкл)
-
Невроз характер (К. Хорни)
-
-
…
Связанная с системой отношений личности
(В.Н. Мясищев)

29.

30.

Значение невротического симптома
для пациента
• «дает разрешение» клиенту уйти от неприятной ситуации
или от решения сложной проблемы;
• предоставляет ему возможность получить заботу, любовь,
внимание окружающих, не прося напрямую их об этом;
• «дарит» ему условия для того, чтобы переориентировать
необходимую для разрешения проблемы психическую
энергию или пересмотреть свое понимание ситуации;
• «убирает» необходимость соответствовать тем требованиям,
которые предъявляют к клиенту окружающие и он сам.
Г. Малейчук (2017)

31.

Психическая травматизация, личность
неврозо- и психосоматогенез
психическая травма
личность
совладание
здоровье
несовладание
невроз
психосоматоз

32.

33.

Психотравма (характеристики)
интенсивность, смысл, актуальность, неожиданность,
продолжительность, повторяемость
- объективно-значимые
- условно-патогенные
«феномен последней капли»

34. Шкала Холмса-Рея

35.

F43 Реакция на тяжелый стресс и
расстройства приспособления
F43.0 Острая реакция на стресс
.00 Незначительная
.01 Умеренная
.02 Значительная
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
F43.2 Расстройства адаптации
.20 Кратковременная депрессивная реакция
.21 Затяжная депрессивная реакция

36. Психотравма, личность и неврозогенез

37. Психотравма: значимость и спрогнозированность

Помимо этиопатогенетической актуальности факта
субъективной значимости психотравмы (по
В.Н. Мясищеву) для возникновения невротических
расстройств
принципиально
важна
роль
механизмов антиципации (предвосхищения,
прогностики) жизненных событий.
Прогностическая компетентность (антиципационная
состоятельность) и копинг-поведение являются
компонентами единой системы стабилизации
личности, выполняя в ней различные функции.

38. - для 62,7% больных невротическими расстройствами события, вызвавшие рас-во, оказались неожиданными (неспрогнозированными) -

Клинические факты
- для 62,7% больных невротическими расстройствами
события, вызвавшие рас-во, оказались неожиданными
(неспрогнозированными)
- 12,0% пациентов предполагали, что «подобное могло
произойти», но «не придавали значения своим
размышлениям о будущем»
- 25,3%, ретроспективно оценивая неожиданность
ситуации, указывали на тот факт, что «всегда думали,
что самое тяжелое (к чему относилось и
психотравмирующее событие) обязательно
произойдет» с ними.
В.Д.Менделевич (1991)

39.

Клинические факты
Антиципационно опосредованные эмоциональные
феномены в инициальном периоде:
• Обида – 82,7%
• Разочарование – 52,0%
• Аффект недоумения – 54,7% (у детей – 71,4%)

40. АНТИЦИПАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ НЕВРОЗОГЕНЕЗА

г. Санкт-Петербург, 3 февраля 2011 года

41. Антиципационные механизмы неврозогенеза

42. Прогностические способности (прогностическая компетентность, «антиципационная состоятельность»)

способность предвосхищать
ход событий, поведение
окружающих, а также
собственные поступки и
переживания.

43.

Антиципационная состоятельность
Личностноситуативная
Пространственная
Временная
(хроноритмологическая)
В.Д. Менделевич (1994)

44. Стратегии прогнозирования

«Неврозоустойчивая личность» знает, что
будет делать в случае проигрыша,
но не говорит об этом
«Потенциальный невротик» не знает, что
будет делать в случае проигрыша, но говорит
о том, что будет делать в случае выигрыша.

45. Антиципация и копинг

У лиц, страдающих
невротическими расстройствами,
отмечается сочетание низкой
способности к прогнозированию
стрессовых ситуаций
(антиципационная
несостоятельность) со слабой
выраженностью копингмеханизмов.
В связи с этим акцент в
совладающем поведении
смещается на психологические
защиты.

46. Антиципация, копинг и система стабилизации личности

Прогностическая компетентность и копингповедение являются компонентами единой
системы стабилизации личности, выполняя
в ней различные функции.

47. Механизмы антиципации в норме и патологии:

Социально-психологические?
Психологические (личностные)?
Психофизиологические?
Лобные доли мозга, гиппокамп или личность?

48.

49.

Предикторы хронификации (патогенеза)
и выздоровления (саногенеза)
- Характерологические
(«невроз характера» по К. Хорни)
- Нейрофизиологические

50.

Невротическое (-) развитие личности
(F62) Стойкие изменения личности,
не связанные с повреждением
или болезнью головного мозга
- истерическое
- обсессивное
- эксплозивное

51.

«Спонтанный саногенез»
невротических расстройств (680 чел.)
У двух третей пациентов выздоровление носит
характер спонтанного саногенеза
Механизмы вторичной адаптации:
- Когнитивная депрессия (26,6%)
- Эзотеричность (18,7%)
- Эргомания (13,5%)
- Социальный аутизм (3,5%)
Г.Г. Носков (1999)

52.

Постневротическое развитие личности
Креативный вариант: формирование нового отношения к
эстетике, ценности искусства и творчества жизни.
Сверхценная креативность.
Мировоззренческий вариант: ориентация на
эмпатическое отношение к окружающим, выработка качеств
милосердия, участия, жалости, сочувствия. Сверхценное
увлечение релиогиозными, философскими и
психотерапевтическими практиками.
Оздоровительный вариант: формирование
сбалансированной «паранойи здоровья»
В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева (2002)

53.

54.

ОКР – самое
загадочное расстройство

55.

F42 Обсессивно-компульсивные
расстройства
F42.0 Расстройство с преобладанием обсессивных
мыслей («умственная жвачка»)
F42.1 Расстройство с преобладанием
компулльсивных действий (ритуалов)

56.

Загадка ОКР
Несоответствие между формальным пониманием
человеком абсурдности собственных идей,
ритуалов, страхов и невозможностью
от них избавиться

57.

Абсурдная абсурдность

58. ОКР по МКБ-10

59.

ОКР –
невротическое или личностное расстройство?

60.

Ананказмы (навязчивости)
фобии
обсессии
компульсии

61.

Единство ананказмов
(на примере COVID-19)
Фобии –
навязчивый
страх
заразиться
COVID-19
Обсессии –
навязчивые
мысли о
негативных
последствиях
Компульсии
– навязчивые
ритуалы
(мытьё рук)

62.

Фобия - навязчивое состояние в виде
непреодолимой боязни некоторых предметов,
движений, действий, поступков, ситуаций;
содержанием фобии может быть любое
явление обыденной жизни.
Описано более 400 разновидностей.
Страх vs фобия

63. Страх укуса собаки - симптом (кинофобия), если он навязчиво появляется вне ситуации реальной опасности быть укушенным или лишь

Страхи vs фобии
Страх укуса собаки - симптом (кинофобия), если он навязчиво
появляется вне ситуации реальной опасности быть
укушенным или лишь при воспоминании о собаке или чтении
литературы о собаках и не корригируется самостоятельно.
Сопровождается ограничительным поведением, невозможностью
отвлечься от мыслей о предмете страха.
Фобия характеризуется изменением иерархия ценностей. К
примеру, вследствие боязни попадания в еду волос, человек
отказывается от питания, несмотря на голод; или из-за страха
подскользнуться в гололёд человек отказывается от
принципиально важной деловой встречи, желанного свидания.

64.

«Трещины в асфальте»
(навязчивости vs суеверия)
•Навязчивости – это суеверия
для одного.
Суевериями можно пренебречь в
случае жизнеугрожающей ситуаций

65. Фобический спектр (от тревожных опасений до клинической фобии) Обсессивный спектр (от «назойливостей» до контрастных

Ананкастные спектры
Фобический спектр
(от тревожных опасений до клинической фобии)
Обсессивный спектр
(от «назойливостей» до контрастных навязчивостей)
Компульсивный спектр
(от привычных действий до автоматизмов)
Ананкастный личностный спектр
(от педантизма до ритуалов)

66. Обсессивно-компульсивный спектр расстройств (DSM-5)

67.

Компульсии – навязчивые действия, ритуалы,
которые человек вынужден выполнять.
Невыполнение этих действий повышает
тревожность до тех пор, пока он не отказывается от
сопротивления позыву.

68.

Тики vs компульсии
Тик - внезапное, отрывистое, стереотипное,
напоминающее произвольное, сокращение различных мышц
Тик
ОКР
Неожиданный, короткий
Ритуализированный
Фрагментарно-двигательный
Целенаправленный поведенческий
акт
Сенсомоторный
Когнитивно и эмоционально
обусловленный
Эго-синтонический
Эго-дистонический
В раннем школьном возрасте
После раннего школьного возраста
Изменчивый
Малоизменчивый
Сохраняющийся во сне
Несохраняющийся во сне
Усиливающийся в период стресса
Усиливающийся в период стресса

69. Пациентка А., 27 лет

Это началось без каких бы то ни было причин несколько лет
назад. Я всё начала перепроверять. перед работой стояла у
двери по полчаса, не могла отойти. Мне казалось, что дверь я
не закрыла. Тогда я не понимала, что со мной происходит и
никому об этом не говорила. Потом я начала опаздывать на
работу из-за проверок двери. Дергала ручку много раз. Но
дверь – это не единственное, что меня тревожит.

70. Пациентка А., 27 лет

Многие мысли в голове не дают сосредоточиться. Например,
я постоянно проверяю электрическую плиту - трогаю руками,
чувствую, что холодная, и глазами смотрю, что красный
фонарик не горит. Умом я понимаю, что выключила плиту, но
для успокоения стала фотографировать плиту и отправлять
фото сестре. Но всё равно не верю себе, своим глазам, своим
рукам. По 100 раз сообщаю маме по телефону, что плиту
выключила. Когда смотрю на кран и вижу, что он перекрыт и
что вода не течет, всё равно ручку крана много раз трогаю для
проверки. Духовку и утюг вообще перестала включать.
Это реально тяжело, страшно. Я очень устала от этого.

71.

72.

навязчивости
обыденные
причудливые

73.

74. Пациент А., 32 года

Однажды в детстве я прочитал стих Успенского “Что едят дети” со словами:
“А у нас такое было! / Наш ребенок скушал мыло. / Испугался мальчуган /
Взял и спрятался в чулан: / За закрытыми дверями / Час плевался
пузырями”. У меня возникла мысль, что когда-нибудь в будущем, когда я
стану взрослым нужно будет провести эксперимент и съесть мыло. Почти
сразу же я об этом забыл. Но через какое-то время у меня возник некий
странный страх смерти. Я стал бояться смерти, думать о том, что будет после
смерти. И стал бояться того, что я могу умереть в любой момент. Я не знал,
что будет после смерти: ничего или некая вечная жизнь, но оба варианта
меня пугали. И у меня возникла странная мысль: мыло нужно съесть сейчас.
Не то потому, что его нужно успеть съесть до того, как я умру. Не то потому,
что его нужно просто съесть, чтобы побыстрее избавиться от этой мысли и
считать дело сделанным. Не то для того, чтобы эта мысль не терзала меня
всю оставшуюся жизнь, а может даже и посмертную вечную жизнь. И я
начал предпринимать попытки есть мыло. Мне не хотелось этого делать,
просто хотелось, чтобы мысль от меня отстала. Я съел маленький кусочек
мыла, но мне этого показалось мало. Через некоторое время я опять съел
маленький кусочек. В общем, на протяжении долгого времени эта мысль
вновь и вновь приходила мне в голову.

75. Пациент А., 32 года

И ещё. У меня было правило, по которому если я развернулся на 360
градусов сколько-то раз в одну сторону, то нужно обязательно
развернуться столько же раз в противоположную. Я объяснял себе
это так: ко мне прикреплены невидимые ниточки, и мне нужно
раскручиваться, чтобы они не запутались. При этом я не верил в
реальность этих ниточек, и тем более я их не видел. Просто это было
ещё одним отклонением.
На протяжении какого-то периода жизни я каждый вечер, ложась
спать, говорил своим родным один и тот же длинный набор фраз.
Помню, что он включал в себя странную фразу “Какая мягкая
постель, вечно бы на ней спал”. Говорить эти фразы мне не хотелось,
но, опять-таки, была странная мысль, что сказать это надо, иначе
мысль о том, что эти фразы нужно сказать, будет преследовать меня
вечно.

76. Контрастные навязчивости (субпсихотический уровень)

77.

Контрастные навязчивости (формы)
- Неприемлемая сексуальная активность
(гомосексуальность, инцест, педофилии, растление)
- Неприемлемые аморальные поступки
(богохульство, религиозные ритуалы)
- Неприемлемое противоправное поведение
(убийство, кража, ДТП, причинение вреда ребёнку)

78.

Дифференциация контрастных навязчивостей
с парафилиями

79.

Невротические расстройства
(возрастной аспект)
До 3 лет
Невропатия
Младенческие
колики
Срыгивания
Аэрофагия
Констипация
Дошкольный и
младший
школьный
возраст
Страхи
Синдром
патологического
фантазирования
Подростковый
возраст
Поведенческие
реакции

80. Этапы формирования невротических расстройств

когнитивный
аффективно-мотивационный
антиципационный
поведенческий

81. Неврозология и психосоматическая медицина

проф. В.Д. Менделевич
Казанский государственный
медицинский университет