Стабильная стенокардия напряжения

1. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Зав. кафедрой факультетской
терапии и кардиологии с курсом
ФПК и ПК, доктор мед. наук,
профессор В.И.Козловский

2. Первые проявления ИБС у мужчин:

Инфаркт миокарда - 52 %
Стенокардия напряжения - 40,7%
Внезапная смерть - 5,8%
Острая коронарная недостаточность - 1,3%

3. Определение

Клинический синдром,
характеризующийся комплексом
жалоб, обусловленных повышенной
потребностью миокарда в кислороде
и недостаточной его доставкой.
(Stenokardia в переводе означает
сжатие сердца).

4. Причины стенокардии

Стеноз коронарных сосудов в связи с
атеросклерозом
Спазм коронарных артерий
Коронариты - воспалительные поражениях
коронарных артерий
Сифилитический мезоартериит
Эмболии коронарных артерий
Аномалии коронарных артерий
Аортальные пороки
Кардиомиопатии
Тиреотоксикоз.
Нарушения микроциркуляции

5. Частота стенокардии

Мужчины:
– 20-24 % в возрасте 60-69 лет
– 27-30% в возрасте 70-79 лет
Женщины:
– 14 % в возрасте 60-69 лет
– 25 % в возрасте 70-79 лет
В США 6 млн 750 тыс. больных
стенокардией.
Ежегодно появляется 350 000 новых
больных со стенокардией.

6. Стенозированные коронарные сосуды

7. Патогенез стенокардии

8. Стенокардия. Классификация

1. Стенокардия напряжения
1.1. Впервые возникшая стенокардия
напряжения
1.2. Стабильная стенокардия напряжения
1.3. Прогрессирующая стенокардия
напряжения
2. Стенокардия спонтанная (вариантная
стенокардия, стенокардия Принцметала).
Микроциркуляторная форма стенокардии

9. Далее на лекции обсуждается стабильная стенокардия напряжения Ее критерии:

Одинаковы:
нагрузка вызывает одинаковые проявления (боль и др.)
выраженность симптомов
длительность
иррадиация
Артмии, нарушения проводимости, проявления ЛЖН
Одинаково купируются:
проходят в покое
купируются нитроглицерином (одинаковые дозы,
кратность приема, длительность эффекта)

10. Нестабильная стенокардия

Впервые возникшая
Прогрессирующая стенокардия
напряжения
Прогрессирующая стенокардия
Принцметала
Будет рассмотрена в разделе
«Острый коронарный синдром»

11. Тяжесть стабильной стенокардии

1 Функциональный класс (ФК). Стенокардия
только при необычной, тяжелой физической
нагрузке.
2 ФК. Небольшое ограничение физической нагрузки.
Ходьба на расстояние более 500 м, подъем по
лестнице более чем на 1 этаж.
3 ФК. Выраженное ограничение физической
активности. Стенокардия возникает при ходьбе на
расстояние 100-500 м, подъеме до 1-го этажа.
4 ФК. Резкое ограничение физической активности.
Стенокардия при ходьбе на расстояние до 100 м, при
минимальных бытовых и эмоциональных нагрузках.
Характерно возникновение стенокардии в покое.

12. Тяжесть приступа стенокардии

0 - отсутствие ангинозной боли;
1 - слабая, но четко ощущаемая боль, не
требующая снижения темпа нагрузки;
2 - умеренная боль, требующая, как
правило, прекращения нагрузки или
снижения ее темпа;
3 - выраженная боль, требующая приема
нитроглицерина.

13. Клиническая симптоматика типичного приступа стенокардии

Боли режущего, давящего, жгучего
характера.
Ощущения тяжести, сжатия,
стеснения, трудноописуемого
дискомфорта в грудной клетке,
нехватки воздуха, дурноты,
обморок.

14. Типичная иррадиация боли

15. Основные критерии стенокардии:

1) приступообразность;
2) кратковременность;
3) быстрое прекращение болей
после прекращения физической
нагрузки или приема
нитроглицерина.

16. Атипичные проявления стенокардии

Боль локализуется только в зонах иррадиации:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
горле,
челюсти,
предплечье,
области плечевого сустава,
пальцах рук,
кисти,
запястье,
эпигастрии,
спине,
правой половине грудной клетки,
правой руке.
–
–
–
–
–
–
–
тошнота,
изжога,
жжение,
трудноописываемый дискомфорт,
чувство тяжести,
давления.
Могут быть эпизоды слабости, одышки, головокружения.
Ощущения носят иную характеристику (не боль):

17. Атипичные проявления стенокардии

По времени возникновения:
– не на высоте нагрузки,
– после ее выполнения,
– иногда через несколько часов, в покое.
По длительности стенокардии могут быть от нескольких
секунд до 15-20 минут.
По эффективности медикаментозных средств. В редких
случаях нитроглицерин неэффективен.
Вегетативные проявления во время приступа
стенокардии являются ведущими в клинике:
– потливость,
– ощущения страха,
– жара в области сердца и др.

18. Ситуации, когда чаще атипичные проявления

Сахарный диабет
Длительная и выраженная ДЛП
Алкоголизм
Пожилые
Поражения ЦНС:
– Боковой амиотрофический склероз
– Субкортикальные поражения головного
мозга различной этиологии

19. Синдромы, осложняющие течение ишемии миокарда

Левожелудочковая недостаточность
– Острая ЛЖН
– Гибернирующий миокард («зимняя
спячка»)
– Оглушенный миокард
Нарушения ритма сердца
Нарушения проводимости
Развитие дисфункции папиллярных мышц
с возникновением митральной
регургитации

20. Классический вид пациента со стенокардией

21. Последовательность проявлений ишемии миокарда во время коронарной окклюзии

Изменения ЭКГ
Стенокардия
Подъем давления
наполнения ЛЖ
Нарушение
сократимости
Нарушение
расслабления
Окклюзия коронарной
артерии
30 с

22. Диагностика стабильной стенокардии

Оценка клинических данных. Прежде всего
переносимости физической нагрузки
ЭКГ – признаки ишемии миокарда
Велоэргометрия
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Фармакологические пробы
–
–
–
–
курантил,
ксантиноланикотинат
изопреналин
эрготамин
Чреспищеводная стимуляция сердца
Сцинтиграфия миокарда с 201Tl
Стресс эхокардиография
Коронарография

23. ЭКГ в период приступа

Изменения
сохраняются от
не изменена
нескольких секунд до
изменения сегмента ST: 10-15 минут, после
– опущение
чего ЭКГ
– подъем
возвращается к
исходному
увеличение зубца Т:
состоянию.
– уплощение
– инвертированность
– двухфазность
нарушения ритма сердца и проводимости.

24. ЭКГ в период приступа стенокардии

Увеличение зубца Т
Исходная ЭКГ
Уплощение зубца Т
Двухфазность зубца Т
10-20 минут
Инверсия зубца Т
Снижение сегмента
SТ
Нет изменений
Подъем сегмента SТ

25. Изменения ЭКГ при ВЭМ у больного стабильной стенокардией напряжения

На высоте нагрузки
отмечается подъем сегмента
ST в грудных отведениях

26.

Изотопные исследования
коронарной перфузии чаще
проводятся с использованием
таллия 201 или технеция 99.
A thallium scan showing
reversible anterior myocardial
Ischaеmia. A thnllium scan
showing reversible anterior
myocardial ischaemia. The
images are cross-sectlonal
tomograma of the left ventricle.
The resting scans (right) show
even uptake of thallium and
look like doughnuts; during
stress (in this case a
dobutamine infusion) there is
reduced uptake ol thallium,
particularly along the anterior
wall arrows), and the scans
look like crescents (left).

27. Изотопная кардиография

Исходно
После нитроглицерина

28. ПЭТ исследования

Выявление зоны ишемии

29. Цифровая ангиография в диагностике коронарных стенозов

30. Оценка состояния поверзности атеросклеротической бляшки

Optical coherence tomography showing detailed
three layer resolution of a coronary vessel.

31.

(A) Optical coherence tomography
showing thin cap fibrous atheroma and
(B and C) intramuscular capillary.

32.

Impact of Optical Coherence Tomography on Visualizing Atherosclerotic
Plaques in Patients with Acute Coronary Syndrome: Comparison with
Intravascular Ultrasound
Yoshihiro Takeda et al., 2005 JACC February 1,
2005

33. Saccular aneurysm

Coronary angiograms of patients
demonstrating fusiform (A),
saccular (B), and segmental (C)
aneurysms and an ecstatic
coronary artery (D). (Courtesy of
Kathryn A. Taubert and Adnan S.
Dajani.)
Mukerjee A, Kandarpa K. Atlas of Cardiac Imaging. Edited
by Richard Lee, Richard T. Lee, Eugene Braunwald. ©1998
Current Medicine LLC.

34. Врожденные аномалии сердца

35. Стенокардия типа Принцметал (M.Prinzmetal, 1959)

Отмечается у 8 % больных стенокардией.
Клинические проявления:
– боли в грудной клетке, возникающие, как
правило, в одно и то же время суток, чаще
ночью, после переохлаждения, выходе из
теплого помещения.
Диагноситка – холтер монитор ЭКГ,
препараты, вызывающие спазм
коронарных сосудов.

36.

ЭКГ больного М.
А — в покое;
Б — после введения внутривенно
эргометрина;
В — после приема
нитроглицерина.
Коронарограмма правой
коронарной артерии в левой косой
проекции.
А — до введения эргометрина,
локальный стеноз на 80% в
проксимальном отделе
артерии;
Б — после введения эргометрина,
полное исчезновение просвета сосуда
ниже места стеноза.
Б. А. Сидоренко, О. П. Шевченко, В. П. Мазаев, Р. М. Хафизов
СЛУЧАЙ СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА С ДОКУМЕНТИРОВАННЫМ СПАЗМОМ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ//Кардиология. – 1980. - №
9. – С. 103-106.

37. Спазм коронарного сосуда после введения эргоновина и изменение после интракоронарного введения 0,6 мг нитроглицерина

Эргометрин (эргобазин, эргоновин) — алкалоид
спорыньи. Стимулирует альфа-адренергические,
дофаминергические и серотониновые рецепторы
(рецептор 5-ht2) гладких мышц

38. Холте-ровское ЭКГ – монито-рирование

Холтеровское
ЭКГ –
мониторирование

39. Мобильный беспроводной электрокардиограф "Кардиан-ПМ"

Мобильный беспроводной
электрокардиограф
"Кардиан-ПМ"
"Кардиан-ПМ" предназначен для
оперативного контроля ЭКГ по 12-ти
стандартным отведениям.
"Кардиан-ПМ" это:
оперативная диагностика в
«полевых» условиях;
Проведение обследований в
кардиологических стационарах;
Обследования спортсменов во
время тренировок;
Профилактический контроль работы
сердца в спортивно-оздоровительных
учреждениях (сауны, бассейны,
фитнесс-центры);
Проведение обследований в
кардиологических стационарах;
Домашний кардиограф для людей
заботящихся о своем здоровье;
Проведение экстренных консультаций
для принятия неотложных мер через
сеть Internet;

40.

41. Тесты с нагрузкой

Градуированная физическая
нагрузка используется для
диагностики стабильной
стенокардии у пациентов с болью в
груди.
При доказанном диагнозе тест
используется для прогнозирования и
оценки эффективности лечения.

42.

Тредмилл
эллиптический
эргометр-тренажер

43.

44. Стресс ЭХОКГ

Используется для выявления
гипо- и акинезий различных
сегментов миокарда во время
физических нагрузок.

45. Coronary artery disease and wall motion abnormalities

Reimold S, Lee R. Atlas of Cardiac Imaging. Edited by Richard Lee, Richard T. Lee, Eugene
Braunwald. ©1998 Current Medicine LLC.

46. Микроциркуляторная форма стенокардии

Болевой синдром при физической
нагрузке.
Признаки ишемии миокарда во время
нагрузочных тестов (ВЭМ, тредмил).
Коронарография – нет выраженных
стенозов коронарных сосудов
Замедление кровотока в коронарных
сосудах.

47. Особенности болевого синдрома при микроциркуляторной стенокардии

Менее интенсивная боль (мимптоматика)
Более длительная
Не столь отчетливо связана с физической
нагрузкой, часто в покое.
Эффективность нитроглицерина
существенно меньше, чем при
традиционной стенокардии.

48. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Патология
сердца
Добавочная
хорда

49. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Миксома левого предсердия

50. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Аномалия строения
ребер
Пациент И., 18 лет. Проявления
– боли в грудной клетке при
движении.

51. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Аневризма аорты
Больной А., 76 лет.

52.

53. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Коарктация аорты

54. Патология пищевода

55. Патология пищевода

56. Патология пищевода

Кардиоспазм

57. Патология пищевода

58. Патология пищевода

59. Патология пищевода

Рак пищевода

60. Патология желудка

Язва желудка

61. Патология желудка

Язва желудка

62. Патология желчного пузыря

Камень
желчного
протока

63. Патология диафрагмы

64. Патология диафрагмы

Врожденная грыжа
диафрагмы.
В левом легочном
поле выявляется
типичная картина
просветлений и
тяжей,
обусловленных
петлями кишки;
часть петель
заполнена
бариевой взвесью.
И.Тагер, 1980

65. Патология диафрагмы

Типичная
рентгенологическая картина
грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы
.
Кардиальная часть желудка
находится над диафрагмой.

66. Патология диафрагмы

Грыжа диафрагмы

67. Патология диафрагмы

Грыжа щели
Ларрея
На рентгенограмме после заполнения
толстой кишки контрастной массой
видно, что ободочная кишка
проникает через диафрагму в грудную
полость, образуя петлю.
И.Тагер, 1980
Тот же случай, на боковой
рентгенограмме типичное
ретростернальное расположение
петли толстой шпики, служит
доказательством проникновения
ее именно через щель Ларрея.

68. Патология диафрагмы

Травматическая
диафрагмальная грыжа.
И.Тагер, 1980
На рентгенограмме
грудной клетки вместо
левого купола
диафрагмы виден
желудочный пузырь с
горизонтальным уровнем
содержимого желудка
дифференциальную
диагностику необходимо
проводить с релаксацией
Диафрагмы.

69. Патология диафрагмы

Обзорная рентгенограмма
грудной клетки больного с
левосторонней
травматической
диафрагмальной грыжей:
характерно отсутствие
четкого контура диафрагмы
слева, горизонтальный
уровень жидкости в желудке
(указан стрелкой),
перемещенном в грудную
полость. Двумя стрелками
указан правый купол
диафрагмы.

70. Патология диафрагмы

Обзорная рентгенограмма
грудной клетки больного с
полной релаксацией
(истончением) левого купола
диафрагмы:
1 - декстрапозиция сердца;
2 - левый купол диафрагмы;
3 - газовый пузырь желудка;
4 - газовый пузырь толстой
кишки.

71. Патология диафрагмы

Релаксация купола
диафрагмы

72. Патология диафрагмы

Рентгенограмма грудной
клетки боковой проекции
больного с левосторонней
диафрагмальной грыжей:
сдавление петли толстой
кишки (1) на уровне
грыжевых ворот в
диафрагме (2).

73. Патология ребер

Обизвествление
хрящей

74. Патология ребер

75. Патология ребер

76. Патология ребер

Шейное ребро
D.Sutton et al., 1998.
Cervical ribs. Note the downward direction of
the transverse process of C7 (arrow).

77. Патология ребер

78. Синдром Титце (костно-хондральный синдром)

Синдром Титце (костнохондральный синдром)
Остро возникающая или постепенно
нарастающая боль в зоне поражения.
Через несколько дней или часов
возникает плотная болезненная
припухлость, возвышающаяся над
грудной стенкой.
Боль усиливается при чихании,
движении руками, повороте
туловища, чихании.
Боль может иррадиировать в шею,
руку, лопатку.
На снимке стрелкой указан неоартроз
в зонев зоне патологической
перестройки ткани I ребра.

79. Патология плевры

Левосторонний плеврит

80. Патология плевры

Пневмоторакс

81. Патология легких

ТЭЛА

82. Патология легких

Пневмония

83.

Следует помнить, что стенокардия
напряжения может быть при любой
сопутствующей патологии,
провоцироваться или усугубляться
ей.

84. Лечение пациентов со стабильной стенокардией напряжения

Цели лечения
– устранение причин, способствующих
возникновению и прогрессированию ИБС
(факторы риска)
– лечение сопутствующих заболеваний
(сахарный диабет, артериальная гипертензия
и др.)
– купирование приступа стенокардии и
медикаментозное предупреждение приступов
и осложнений.
– обучение пациента:
Купированию и предотвращению приступов
стенокардии,
принципы индивидуального выбора физических
нагрузок,
самоконтроль

85. Медикаментозное лечение

Цели:
купирование и предупреждение
приступов стенокардии,
достижение наименьшего
функционального класса стенокардии,
снижение темпа прогрессирования
заболевания и риска развития инфаркта
миокарда и внезапной смерти

86.

Коррекция факторов риска.
Лечение сопутствующих
заболеваний, ассоциированных с
возможной ишемией миокарда.
Адекватная физическая нагрузка.

87. Купирование приступа стенокардии

прекратить или уменьшить
физическую нагрузку
1-2 таблетки нитроглицерина под
язык.
Нитроглицерин в форме «sprey»,
для орошения слизистой полости
рта
Валидол

88. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии напряжения

Антиангинальные препараты
– Нитраты, молсидомин
– Бета-адреноблокаторы
– Антагонисты кальция
Дезагреганты
Коррекция факторов риска
– Артериальная гипертензия
– Сахарный диабет
– Нарушения липидного обмена и др.

89. Нитраты и молсидомин

Снижение преднагрузки
Снижение постнагрузки
Уменьшение агрегации тромбоцитов
Снижение тонуса коронарных сосудов
(мелких)
Снижение работы миокарда
– уменьшение потребности
миокарда в кислороде

90. Бета-адреноблокаторы

Уменьшают ЧСС
Снижают напряжение миокарда во время систолы
Удлиняют диастолу
Уменьшают агрегацию тромбоцитов
Снижение АД
Уменьшение продукции ренина
Снижение активности СНС
Снижение работы миокарда –
уменьшение потребности миокарда
в кислороде

91. Антагонисты кальция

Снижение постнагрузки
Снижение преднагрузки (малый эффект)
Снижение агрегации тромбоцитов
Снижение работы миокарда
– уменьшение потребности
миокарда в кислороде

92. Неблагоприятные эффекты антагонистов кальция короткого действия

Нифедипин – выраженная
вазодилатация и активация СНС с
последующей тахикардией,
повышением потребности в
кислороде.
При длительном лечении –
задержка натрия и жидкости

93. Особенности лечения вазоспастической стенокардии

нитраты пролонгированного
действия
молсидомин
Антагонисты кальция
иАПФ
празозин

94. Препараты, влияющие на метаболизм миокарда

Триметазидин (предуктал)
Тиотриазолин
Милдронат

95. Дезагреганты

Аспирин
Клопидогрел

96. Особенности лечения больных стабильной стенокардией напряжения в зависимости от ФК

1 ФК стенокардии
– Один из антиангинальных препаратов
2 ФК стенокардии
– Обычно 1-2 антиангинальных препарата
3-4 ФК стенокардии
– 2-3 антиангинальных препарата +
триметазидин + хирургические методы

97. Немедикаментозное лечение больных стенокардией

физические тренировки
психологические воздействия
(модификация поведения, аутотренинг,
гипноз и др.)
физиотерапевтические методы
– Электросон
– Электрофорез
– Низкочастотное переменное магнитное поле
– Электромагнитные поля в дециметровом
диапазоне волн
– Лазерное излучение

98. НЕИНВАЗИВНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Дистанционное воздействие
сфокусированной акустической волны
вызывает образование новых
кровеносных сосудов
Эффективный метод лечения пациентов
с «рефрактерной» стенокардией при
ишемической болезни сердца, когда
традиционные лечебные подходы
неэффективны
Результаты:
• улучшение региональной перфузии ишемизированных зон миокарда
• восстановление показателей сократимости
• увеличение толерантности к физическим нагрузкам
• отсутствие аритмогенного эффекта, изменений ЭКГ и кардиальных
ферментов
• отсутствие осложнений и побочных эффектов

99. Хирургические методы лечения

Аортокоронарное шунтирование,
ангиопластика.
Баллонная дилатация сосудов
Транскутанная
реваскуляризация
сердца

100. Морфологические показания к операции при ИБС

Стеноз ствола левой венечной
артерии 50% и более;
Стеноз одной из основных ветвей
левой венечной артерии или правой
венечной артерии 75% и более;
Сочетание двух и более стенозов
(50% и более) ветвей левой и (или)
правой венечных артерий.

101. Стенты для коронарных артерий

102.

103. Absorbable metal stent in human coronary arteries: imaging with intravascular ultrasound

he angiographic result three weeks
after stent implantation without
restenosis in the treated segment.
Left panel shows the angiographic result after stent implantation in
the proximal part of the right coronary artery without residual
stenosis (the position of the stent is indicated by the arrows). The
intravascular ultrasound (IVUS) cross sectional image in the right
upper panel shows a circular stent expansion with complete
apposition of the stent struts to the vessel wall (asterisk indicates the
site of the IVUS cross sectional image). The right lower panel shows a
longitudinal reconstruction of the IVUS images in the stented
segment with complete covering of the stenosis. The well apposed
stent struts can be clearly identified in the longitudinal reconstruction.
Heart 2006;92:892;
doi:10.1136/hrt.2005.076
562

104. Коронарограмма до и после стентирования аневризмы и стеноза коронарных сосудов

105. Аортокоронарное шунтирование

106. Выживаемость больных после АКШ

107. Транскутанная реваскуляризация сердца

108. Прогноз при стенокардии

Относительно благоприятный при
непораженных магистральных
коронарных артериях
Неблагоприятный при:
– сопутствующей артериальной гипертензии,
– сахарном диабете,
– дилатации и гипертрофии миокарда левого
желудочка,
– нарушениях ритма сердца и проводимости,
– левожелудочковой недостаточности,
– эпизоде остановки сердечной деятельности.