Грыжи живота

1. Грыжи живота

Кафедра факультетской
хирургии СПбГПМУ
им. проф. А.А. Русанова
(зав. каф. проф. Н.Ю.
Коханенко)
Лектор: доцент О.Г. Вавилова

2. Грыжа (hernia). Около 4% всего населения являются грыженосителями, из них 70% страдают паховыми грыжами.

• Выхождение органов брюшной полости,
покрытых париетальной брюшиной,
через «слабые места» брюшной стенки в
подкожную клетчатку или другую
полость.

3. История:

- Первое письменное упоминание около 1552 г. до н.э.
- Сведения о грыжах встречаются в работах
Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. н.э.), Гелиодора
(IV в. н.э.). В частности, Цельс определил грыжу как
выпячивания внутренностей через приобретенные и
врожденные «ворота», назвав ее hernios.
- Название «грыжа» в русском языке произошло от
слова «грызть». В старых руководствах паховая грыжа
носит название «кила». Это название происходит от
греческого слова «kele» или «cele», что в буквальном
переводе означает «ветка», «сучок», «отросток»

4. Строение грыжи:

• Грыжевые ворота – врожденное или приобретенное
отверстие в мышечно-апоневротическом слое
брюшной стенки.
• Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины,
выпячивающаяся через грыжевые ворота.
• Грыжевое содержимое – может быть представлено
любым органом брюшной полости, но наиболее часто
– прядью большого сальника или петлей тонкой
кишки.
• Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие
грыжевой мешок извне – предбрюшинная и подкожная
жировая клетчатка, кожа.

5.

6. ! Не путать грыжу с:

• Эвентрация – выхождение внутренних органов под
кожу или наружу через дефект брюшной стенки,
образовавшийся в результате ее повреждения (при
травме или операции). В отличие от грыжи это
острая, одномоментная ситуация, при этом
грыжевой мешок отсутствует.
• Выпадение (пролапс) – выхождение органа или его
части, не покрытой брюшиной, через естественные
наружные отверстия. При этом орган частично или
полностью «выворачивается» наружу (выпадение прямой
кишки, матки).

7. Этиопатогенез грыж:

• Местные факторы:
анатомические
особенности строения, а
именно: наличие
«слабых мест» в
брюшной стенке область пахового и
бедренного каналов,
пупочного кольца и
белой линии живота, а
также дефекты
брюшной стенки после
операции или травмы.
• Общие факторы:
-предрасполагающие
(наследственность, возраст,
пол, истощение, ожирение,
беременность,
телосложение)
-производящие факторы,
вызывают повышение
внутрибрюшного давления
(тяжелый физический труд,
затрудненное
мочеиспускание, запоры,
упорный кашель , игра на
духовых инструментах и
т.д.)

8. Само по себе наличие тех или иных предрасполагающих и производящих факторов, не всегда приводит к образованию грыжи.

Грыжа формируется только в
случае
нарушения
равновесия
между внутрибрюшным давлением
и способностью брюшной стенки
ему противостоять!

9. Классификация грыж:

1) По анатомическому признаку:
• ПАХОВЫЕ
• ПУПОЧНЫЕ
• БЕЛОЙ ЛИНИИ
• БЕДРЕННЫЕ
• ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
К редким видам грыж относят: запирательные, поясничные,
седалищные, промежностные и грыжи спигелиевой линии.

10. 2)По этиологическому признаку:

- Врожденные
- Приобретенные:
- предуготованные (в типичных «слабых
местах» брюшной стенки);
- послеоперационные (в различных
отделах живота после лапаротомии);
- травматические (после травм живота
без нарушения целостности кожи);
- невропатические (вследствие нарушения
иннервации тех или иных мышц живота).

11. 3) По клиническому признаку:

- Неосложненные (вправимые)
- Осложненные :
- невправимые (грыжевое содержимое не вправляется в
брюшную полость или вправляется частично);
- ! ущемленные (грыжевое содержимое сдавлено в области
грыжевых ворот с острым нарушением кровообращения в нем и
реальной угрозой некроза ущемленных органов);
- копростаз в грыже (застой каловых масс в толстой кишке,
которая является грыжевым содержимым, как правило, является
осложнением невправимых грыж у пожилых больных);
- воспаление грыжи (возникает редко, в основном вследствие
проникновения инфекции со стороны грыжевого содержимого или
кожи);
- травмы грыжи (с возможным повреждением грыжевого
содержимого, например, при ушибе или насильственном вправлении
грыжи).

12. Общие принципы лечения грыж: Устранить грыжу можно только хирургическим путем. Факт наличия грыжи является показанием к

операции в плановом
порядке.
Абсолютные противопоказания к операции :
1) Заболевания сердца, легких, почек, печени в
стадии декомпенсации.
2) Онкологические заболевания IV стадии.
3) Беременность.
1

13. Основные этапы операции:

1. Оперативный доступ (разрез кожи при
«открытой» операции или через троакары при
лапароскопическом вмешательстве).
2. Выделение и обработка грыжевого мешка
(включает в себя вскрытие грыжевого мешка,
вправление грыжевого содержимого в брюшную
полость, прошивание и перевязка мешка в
области шейки и иссечение его избытка).
3. Пластика грыжевых ворот (собственными
тканями или с использованием синтетического
сетчатого протеза).

14. Основные принципы устранения грыжи:

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
УСТРАНЕНИЯ ГРЫЖИ:
1) Выбор наиболее рационального способа операции и
метода обезболивания для каждого конкретного
больного.
2) Прецизионная техника и бережное отношение к
тканям.
3) Сшивание одноименных тканей.
3) Сшивание тканей с соблюдением принципа
«ненатяжения», то есть без прорезывания швов.
4) Использование современного шовного материала
(монофиламентная полипропиленовая нить).
5) При необходимости- адекватное дренирование раны.

15. Показания к применению протезирующей пластики при наружных грыжах живота: - рецидивные грыжи; - грыжи на фоне выраженной

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ
ПЛАСТИКИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА:
- РЕЦИДИВНЫЕ ГРЫЖИ;
- ГРЫЖИ НА ФОНЕ ВЫРАЖЕННОЙ АТРОФИИ МЕСТНЫХ
ТКАНЕЙ (НЕПРИГОДНЫХ ДЛЯ ПЛАСТИКИ);
- НАЛИЧИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ;
- ОБШИРНЫЕ И ГИГАНТСКИЕ ГРЫЖИ;
- «СЛОЖНЫЕ» ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ТИПА IIIА-IIIБ, IVA (ПО
NYHUS)

16. Основные требования, предъявляемые к протезам:

- биологическая и химическая инертность;
- прочность;
- эластичность;
- отсутствие токсичности;
- отсутствие канцерогенности;
- легкость в стерилизации;
- доступность по стоимости.

17. Паховые грыжи:

• А)Врожденные и
приобретенные
• Б)Косые и прямые
• Паховый промежуток
-пространство от края
внутренней косой и
поперечной мышц до
пупартовой связки
(более выражен у
мужчин, у женщин же
имеет щелевидную
форму)

18. Топография передней брюшной стенки:

1 – боковая пупочная
складка;
2 – латеральная
паховая ямка;
3 –медиальная
пупочная складка;
4- медиальная
паховая ямка;
5 – срединная
пупочная складка;
6- надпузырная ямка;
7 – нижние
надчревные сосуды;
8 – семявыносящий
проток;
9 – мочевой пузырь.

19.

20. Отличительные признаки паховых грыж:

Косая грыжа: бывает
врожденной, чаще у молодых,
обычно односторонняя. Выходит
через внутреннее паховое кольцо
в составе семенного канатика,
поэтому имеет продолговатую
форму. Пульсация нижних
надчревных сосудов медиальнее
грыжи. Опускается в мошонку.
Прямая грыжа: не бывает
врожденной, чаще у пожилых,
чаще двусторонняя. Выходит через
медиальную паховую ямку.
Располагается кнутри от
семенного канатика. Имеет
округлую форму. Пульсация
нижних надчревных сосудов
латеральнее грыжи. Редко
опускается в мошонку.

21. Врожденная паховая грыжа формируется вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины (после опускания яичка), который

становится грыжевым мешком, а грыжевое
содержимое спускается в мошонку . В верхушке грыжевого мешка расположено
яичко, и от него невозможно отделить грыжевой мешок. При приобретенной
же паховой грыже влагалищный отросток облитерирован, а грыжевой мешок
легко отделяется от яичка.

22. Дифференциальная диагностика паховых грыж:

• бедренная грыжа;
• водянка яичка или семенного канатика (гидро- или
фуникулоцеле);
• варикозное расширение вен семенного канатика
(варикоцеле);
• доброкачественные опухоли (липома, фиброма) паховой
области;
• эктопия яичка;
• эндометриоз и кисты круглой связки у женщин;
• паховый лимфаденит
опухоль яичка
• метастазы злокачественных новообразований в паховые
лимфоузлы;
• натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника.

23.

24.

25. Бедренные грыжи выходят через бедренный канал. Встречаются нечасто, преимущественно у женщин после 40 лет. По сравнению с

паховыми грыжами сложнее распознаваемы, чаще ущемляются
и имеют более коварное течение.
• Наиболее "слабым"отделом
сосудистой лакуны
является внутреннее
бедренное кольцо. Оно
ограничено: медиально лакунарной связкой,
спереди - паховой связкой,
сзади - куперовской
связкой, латерально влагалищем бедренной
вены (диаметр бедренного
кольца у женщин достигает
1,8 см, у мужчин - 1,2 см).

26. Бедренный канал имеет треугольную форму и практически вертикальное направление. Длина его составляет 2-3 см. В норме он

заполнен жировой клетчаткой, лимфатическими
сосудами и узлами, в частности именно здесь залегает крупный лимфоузел Розенмюллера-Пирогова.
• спереди: задне-нижняя
поверхность паховой связки
и задняя поверхность
участка поверхностного
листка широкой фасции,
• сзади: глубокий листок
широкой фасции
• снаружи: медиальная
стенка бедренной вены.
Наружное отверстие
бедренного канала –
овальная ямка покрыта
решетчатой фасцией.

27.

28. Классификация паховых и бедренных грыж по Nyhus (1995):

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАХОВЫХ И
БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ ПО NYHUS (1995):
Тип I: косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового
кольца
Тип II: косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без
вовлечения прямого пространства.
Тип III: ослабление пахового дна.
Тип IIIа: прямая грыжа.
Тип IIIб: большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство:
- на уровне внутреннего пахового кольца;
- опускающаяся в паховый канал;
- достигающая наружного пахового кольца;
- достигающая мошонки.
Тип IIIв: бедренная грыжа.
Тип IV: любая рецидивная грыжа.
Тип IVa - рецидивные косые паховые грыжи.
Тип IVб - рецидивные бедренные грыжи.
Тип IVв - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных
грыж.

29.

30. Способы устранения паховых и бедренных грыж:

• Пластика местными тканями.
• Протезирующая пластика:
- «открытая»
- лапароскопическая

31. Операции устранения паховой грыжи занимают 1-ое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств!

разрез кожи на 2 см выше и
параллельно паховой связке
рассечение передней стенки пахового
канала и мобилизация паховой связки

32. Обработка грыжевого мешка:

33. Методы укрепления передней стенки пахового канала: наиболее известен способ Мартынова (Жирара, Жирара-Спасокукоцкого,

Кимбаровского и т.д.)
! Применяются лишь при косой паховой грыже типа I (по
Nyhus) у детей, юношей и женщин.

34. Методы укрепления задней стенки пахового канала: способы Бассини, Кукуджанова и Постемпски и т.д.

! Паховый промежуток надежно ликвидируется при условии
удовлетворительного состояния местных тканей. Поэтому эти методы
рекомендованы при грыжах типа II-IIIа-IIIб (по Nyhus).

35. Протезирующая пластика по Лихтенштейну (1989г.)- «золотой стандарт» паховой герниопластики.

Протезирующая пластика по Лихтенштейну (1989г.)«золотой стандарт» паховой герниопластики.
Сетку подшивают медиально к лонному бугорку, снизу- к паховой связке, сверхук внутренней косой мышце.
! Рекомендована при паховых грыжах типа IIIа-IIIб, IVa (по Nyhus), то есть при
«запущенных» формах грыж больших размеров, а также при рецидивных
грыжах.

36. Способ Бассини для бедренных грыж (бедренный способ)

• подшивают задний и
нижний край пупартовой
связки к куперовой 2-4
узловыми швами,
тщательно отводя вену
латерально. Вторым
рядом швов сшивают
серповидный край
широкой фасции бедра с
гребешковой фасцией,
тем самым закрывают
наружное отверстие
бедренного канала.

37. Способ Руджи-Парлавеччио для бедренных грыж (паховый доступ) Первый этап операции выполняют как при паховой грыже. Поперечную

фасцию
рассекают продольно на всем протяжении. В предбрюшинной клетчатке выделяют
шейку грыжевого мешка. Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на
грыжевое выпячивание. Грыжевой мешок переводят в паховый канал, превращая
бедренную грыжу в паховую. Затем грыжевой мешок прошивают у шейки,
перевязывают и отсекают.
Для закрытия грыжевых ворот по
Руджи пупартову связку подшивают к
лонной 3-4 швами, проводимыми со
стороны пахового канала
• В дополнение к этому
Парлавеччио предложил
подшивать к ранее
наложенному ряду швов края
внутренней косой и
поперечной мышц живота.
Операцию заканчивают
укреплением передней
стенки пахового канала
собственными тканями.

38. Способ Лихтенштейна для бедренных грыж (1987г.)

Бедренный канал обтурируется введенным в него сетчатым
протезом, скрученным по типу «рулона»

39. Лапароскопические операции при паховых и бедренных грыжах (трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика)

• «Роковой треугольник»
расположен между
семявыносящим
протоком и яичковыми
сосудами, в нем лежат
наружные подвздошные
артерия и вена.
• «Треугольник боли»
медиально граничит с
роковым треугольником,
а латеральная его граница
проходит вдоль паховой
связки. В нем проходят
половая и бедренная
ветви бедренно-полового
нерва, бедренный нерв и
латеральный кожный
нерв бедра.

40. Пупочные грыжи занимают 3-е место по частоте после паховых и послеоперационных. Возникают преимущественно у женщин после 30

лет, вследствие
растяжения брюшной стенки при беременности.

41. Операция Лексера (используется преимущественно у детей)

42. Дубликатурные способы: Сапежко и Мейо (используются у взрослых, годятся для небольших пупочных грыж)

Способ Сапежко- в
продольном направлении.
Способ Мейо- в поперечном
направлении.

43. Грыжи белой линии

выходят через отверстия белой линии живота. Часто наблюдаются
у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом, и у женщин после
повторных беременностей.
Преимущественно
эпигастральная
локализация, потому
что белая линия выше
пупка шире и тоньше.

44. Хирургическое лечение грыж белой линии:

1) дупликатурные методы
(вышеописанный способ
Сапежко)
2) с использованием
погружных швов (способ
Шампионьера; Вишневского
и др.)
3) с объединением влагалищ
прямых мышц живота
(способ Напалкова).
4) Протезирующая пластика
(см. послеоперационные
вентральные грыжи)

45. Послеоперационные вентральные грыжи возникают в области послеоперационного рубца на любом участке брюшной стенки , в основном

после срединной лапаротомии.
90% ПВГ возникают в течение первого года с момента операции !
Этиопатогенез:
• несовершенная хирургическая техника
• воспалительные изменения в тканях (перитонит, ОКН,
релапаротомии)
• формирование лапаростомы (например при
панкреонекрозе)
• постановка тампонов (например при аппендикулярном
абсцессе)
• неадекватная нагрузка на швы апоневроза, особенно в
раннем послеоперационном периоде (поднятие тяжестей,
сильный кашель, запоры, парез кишечника и т.д.)

46.

47. Классификация ПВГ : Chevrel (2000г.) дополнена Muysoms (2009г.)

По локализации:
• срединные - М и боковыеL (M- midline zone, Llateral zone).
По ширине грыжевых
ворот:
• W1 (до 4 см); W2 (4-10см);
W3 (более 10см).
• По частоте рецидивов:
R1, R2, R3, R4 и более.

48. Около 90% больных ПВГ нуждаются в применении протезирующей герниопластики! - Способы пластики собственными тканями не

зарекомендовали
себя и применяются лишь у (W1).
- Выраженные рубцовые изменения в апоневрозе делают его мало
пригодным для герниопластики.
- Подавляющее большинство ПВГ представлено грыжами с шириной
грыжевых ворот более 10 см (W3).
По типу расположения протеза относительно
апоневроза выделяют протезирующую
пластику:
• - onlay (над апоневрозом)
• - inlay (на уровне апоневроза)
• - sublay (под апоневрозом)

49. По принципу выполнения протезирующая пластика подразделяется на три группы методов : 1. «Натяжная» протезирующая пластика-

грыжевой
дефект полностью устраняется за счет местных тканей путем
сопоставления и послойной адаптации его краев, протез в данном случае
несет лишь функцию дополнительного укрепления

50. 2. Комбинированная протезирующая пластика- грыжевой дефект полностью устраняется: частично за счет протеза, частично за счет

2. Комбинированная протезирующая пластикагрыжевой дефект полностью устраняется: частично за счет протеза,
частично за счет местных тканей, но с дополнительной их
травматизацией (послабляющие разрезы, рассечение влагалищ
прямых мышц живота и т.д.)

51. 3. Ненатяжная протезирующая пластика –грыжевой дефект не устраняется, а полностью замещается протезом по типу «заплаты».

3. Ненатяжная протезирующая пластика –
грыжевой дефект не устраняется, а полностью замещается протезом по
типу «заплаты». Применяется как «операция отчаяния» (в основном при
гигантских грыжах), когда сблизить края грыжевых ворот технически
невозможно или опасно для состояния больного.

52.

53.

54.

55.

56. Ущемленные грыжи !

• грыжевое содержимое подвергается сдавлению
в области грыжевых ворот (ущемляющее
кольцо).
• В ущемленном органе развиваются
расстройства крово- и лимфообращения
некроз
перитонит
• ! Таким образом, ущемленная грыжа
рассматривается не как локальный процесс, а
как одна из форм острой кишечной
непроходимости, являясь причиной тяжелых
расстройств гомеостаза и летальности.

57. По механизму возникновения:

Эластическое- грыжа
ущемляется внезапно в момент
резкого повышения
внутрибрюшного давления (при
кашле, чихании, дефекации,
физической нагрузке и т.д.)
Странгуляционная ОКН
Каловое развивается менее
остро, чем эластическое. При этом
приводящая петля кишки
постепенно переполняется химусом
и в итоге сдавливает отводящую
петлю вместе с ее брыжейкой (в
основном у пожилых)
Обтурационная ОКН

58. Виды ущемлений:

Пристеночное (Рихтера)
Ретроградное (W-образное
ущемление) (Майдля)

59. Рихтеровское ущемление

60. Важно понимать, что некротические изменения в ущемленной кишке начинаются со стороны слизистой оболочки, причем приводящий

отдел
страдает больше в силу
переполнения химусом и
перерастяжения кишечной стенки!

61. Ущемленную грыжу необходимо отличать от мнимого (ложного) ущемления!

• При перитоните иной этиологии (о.
аппендицит, о. холецистит, о.панкреатит
и т.д.) воспалительный экссудат стекает
из свободной брюшной полости в
полость грыжевого мешка и вызывает
вторичные изменения в нем. Ранее
вправимая грыжа становится
невправимой, напряженной,
болезненной.

62. Лечение. На догоспитальном этапе:

• При ущемлении грыжи или подозрении на него, даже в
случае самопроизвольного вправления, больной
подлежит экстренной госпитализации в
хирургический стационар!
• Противопоказано применение анальгетиков,
спазмолитиков, местного тепла и холода.
• Опасны и недопустимы попытки насильственного
вправления грыжи, поскольку они могут привести к
гематоме стенки кишки и брыжейки, тромбозу сосудов,
перфорации кишки и отрыву ее брыжейки, а также из-за
возможности мнимого (ложного) вправления, когда
петля кишки погружается в брюшную полость за счет
отрыва грыжевых ворот

63. Мнимое вправление

64. В хирургическом стационаре:

• Если грыжа самопроизвольно вправилась, пациент
госпитализируется в любом случае - показана операция в
отсроченном порядке, поскольку риск повторного ущемления
достаточно высок.
При ущемленной грыже показана
операция в экстренном порядке !
(с момента госпитализации должно
пройти не более 2 часов)!
Противопоказаний к операции нет!

65.

66. Основные этапы операции:

• 1. Выделение и вскрытие грыжевого мешка.
• 2. Ревизия грыжевого содержимого. При
наличии в грыжевом мешке нескольких
кишечных петель следует обязательно
убедиться в отсутствии ретроградного
ущемления.
• 3.Рассечение ущемляющего кольца (при этом
ассистент должен удерживать грыжевое
содержимое, чтобы не допустить его
преждевременное погружение в брюшную
полость).

67. 4. Оценка жизнеспособности кишки. 

4. Оценка жизнеспособности кишки.
• Признаки
жизнеспособности
кишки:
- розовый цвет
- блестящая сероза
- наличие
перистальтики
- пульсация сосудов
брыжейки

68. 5. Погружение жизнеспособной кишки в брюшную полость.

• В случае некроза кишечной петли производится ее
резекция в пределах здоровых тканей с
формированием анастомоза по типу «бок в бок».
При определении границ резекции важно выполнять
отступ не от границы некроза, а от границы
видимых изменений в кишечной стенке!
Границы резекции кишки:
• 40 см проксимальнее границы видимых
изменений приводящего отдела
• 20 см дистальнее границы видимых изменений
отводящего отдела

69. 6. Пластика грыжевых ворот.

• Предпочтение следует отдавать наиболее
простым и быстро выполнимым
методикам.
• Выполнение протезирующей
герниопластики также допустимо
• Главным противопоказанием к
применению протеза является наличие
флегмоны грыжевого мешка.

70. После операции:

- адекватное обезболивание! Послеоперационная боль усиливает нагрузку
практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение
функций кровообращения и дыхания проявляются гипертензией, тахикардией,
аритмиями, повышением внутрибрюшного давления, учащением и
уменьшением глубины дыхания. Кроме того, снижается двигательная
активность, способность продуктивно откашливать мокроту и глубоко дышать
(в первые 2-3 суток- назначаются наркотические анальгетики; желательно
выполнение эпидуральной аналгезии перед операцией).
- профилактика инфекционных осложнений (назначается курс антибиотиков
широкого спектра действия).
- профилактика тромбоэмболических осложнений (назначаются прямые
антикоагулянты в течение 5-7 дней, по возможности осуществляется ранняя
активизация больных).
- профилактика пареза кишечника (по возможности выполняется эпидуральная
аналгезия, назначаются прокинетики, раннее энтеральное зондовое питание
со 2-3 суток).
- профилактика легочных осложнений (проводятся санации трахеобронхиального дерева, назначаются муколитики).
- инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

71. Вот и лекции конец! А кто слушал- молодец!

72. Лекционный тест - ГРЫЖИ

1) Нижней стенкой пахового канала является:
а) поперечная фасция;
б) нижний край наружной косой мышцы живота;
в) жимбернатова связка;
г) паховая связка;
д) край подвздошной кости.
2) Рихтеровским ущемлением называют:
а) пристеночное;
б) сигмовидной кишки в скользящей грыже;
в) желудка в диафрагмальной грыже;
г) меккелева дивертикула;
д) червеобразного отростка.
3) Наличие яичка в грыжевом мешке характерно
для грыжи:
а) скользящей;
б) ущемленной;
в) бедренной;
г) врожденной;
д) косой паховой.
4) Первоочередным мероприятием при
ущемленной паховой грыже является:
а) теплая ванна;
б) вправление грыжи;
в) экстренная операция;
г) спазмолитики для облегчения вправления
грыжи;
д) анальгетики пред вправлением грыжи.
5) Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи
образован:
а) париетальной брюшиной;
б) брыжейкой кишки;
в) влагалищным отростком брюшины;
г) висцеральной брюшиной;
д) поперечной фасцией.