Объективное сестринское обследование пациента. Схема сестринского обследования

1. Объективное сестринское обследование пациента

2. 1 этап. Обследование СХЕМА СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Расспрос пациента направлен на выявление нарушенных
универсальных потребностей.
Методики расспроса: 1.беседа
2.анкетирование
3.тестирование
4.интервьюирование.
Анализ информации, получаемой из меддокументации.
Физиологическое обследование пациента. Выявленные
проблемы отражают нарушение функций и систем организма.
Психологическое обследование. Психологические проблемы
отражают реакцию психики пациента на изменяющееся влияние
окружающей среды.
Социальное обследование. Социальные проблемы отражают
уровень воспитания, образования, овладения профессией,
формирование интересов, формирование семейных отношений.
Духовное обследование. Духовные проблемы отражают
уровень ценностей пациента.

3. Методы исследования:

1. Субъективные (жалобы, история болезни, история жизни).
2.Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД,
определения пульса, ЧД Д и т. д.).
3.Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку
пациента к дополнительным методам).
Источниками информации являются:
данные из беседы с пациентом;
данные из беседы с родственниками, сопровождаемого
пациента;
из истории болезни (амбулаторной и стационарной
карты);
медицинской литературы;
объективного исследования пациента.

4. Сбор анамнеза

Анамнез (истории) болезни
Необходимо выяснить:
факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;
связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;
когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;
как часты обострения, чем лечился, как помогало лечение;
знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;
знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать
самопомощь;
каков настрой пациента на выздоровление;
регулярность диспансерных осмотров(при хронически заболеваниях).
Из анамнеза (истории) жизни пациента важным моментом является:
перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем;
семейное положение;
материально-бытовые условия;
аллергоанамнез;
характер питания и питьевого режима;
характер работы и профессиональные вредности, режим труда;
вредные привычки.
При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена
информацией и способности пациента к обучению.

5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Оценка сознания. Характеристика ясного сознания:
пациент ориентирован в себе, окружающей обстановке,
его поведение адекватно окружающей обстановке.
o Спутанное сознание - пациент с трудом отвечает на
вопросы.
o Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвечает
на громкий крик, но не осмысленно.
o Сопор - пациент не отвечает на вопросы, находится в
глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены.
o Кома - пациент без сознания.

6.

2. Положение, поза пациента.
o Активное положение - положение, при котором пациент
самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели,
садиться.
o Пассивное положение - положение, при котором пациент,
в силу своего состояния, не может самостоятельно
двигаться, не может поменять позу.
o Вынужденное положение - положение, при котором
пациент, выбирает удобное положение, для облегчения
своего состояния.

7.

3.Температура тела.
4.Особенности анатомического телосложения - астеник,
нормостеник, гиперстеник, наличие видимых деформаций
или отсутствие каких-либо частей тела.
Антропометрия: измерение роста, объема грудной клетки,
талии и живота. Взвесить пациента и определить индекс
массы тела (ИМТ= вес в кг: (рост в см)2 норма 18,5-24,9).

8.

5.Осмотр кожных покровов и видимых слизистых: окраска, наличие
высыпаний, характеристика элементов высыпания(локализация,
наклонность к слиянию, на бледном или гиперемированном фоне,
обратное развитие элементов).
o бледные, бледно-желтушные, с землистым оттенком, субиктеричные,
иктеричные, цианотичные, гиперемированные и т. д.);
o наличие на коже геморрагий, расчесов, папул, пятен;
o тургор кожи;
o влажность или сухость
Отеки - один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой
системы и почек.
o локализация отеков - на лице, на конечностях, на пояснице, увеличение
живота - асцит; анасарка - тотальные отеки;
o консистенция отеков- мягкие- при заболеваниях почек; плотные - при
сердечной патологии;
o время возникновения отеков - по утрам - при заболевании почек; к
вечеру - при сердечной недостаточности.
6.Пальпация периферических лимфатических узлов.

9. Петехиально-пятнистая сыпь

10. Асцит

11. “Барабанные палочки”

12. Полосы растяжения (стрии) при болезни Иценко-Кушинга

13. Зоб

14. Пальпация периферических лимфатических узлов

Их ощупывание производится в следующей последовательности:
– затылочные;
– околоушные;
– шейные;
– подчелюстные;
– надключичные;
– подмышечные;
– локтевые;
– паховые;
– подколенные.
У здорового человека прощупываются мягкие (до 1 см),
безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и
окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы.

15.

Осмотр проводится по определенному плану:
общий осмотр
осмотр определенных систем
Методы обследования:
основные
дополнительные
К основным методам обследования относятся:
общий осмотр
пальпация
перкуссия
аускультация

16.

Аускультация (лат. auscultatio, выслушивание) –
выслушивание звуковых явлений, связанных
с деятельностью внутренних органов;
является методом объективного
обследования.
Непосредственная аускультация
(производится путем прикладывания уха к
больному).
Посредственная аускультация (производится
при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

17.

Пальпация (лат palpatio,
ощупывание) — физический метод
диагностики проводимый путём
ощупывания тела пациента
Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем
при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей
руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и
органов: их положение, величину, форму, консистенцию,
подвижность, топографические соотношения, а также
болезненность исследуемого органа.

18.

Перкуссия – физический метод
диагностики , заключающийся в
простукивании отдельных участков тела
и анализе звуковых явлений,
возникающих при этом.
Плессиметр
Молоточек
После этого медсестра готовит пациента
к другим назначенным обследованиям.

19.

При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
крайне тяжелое
средней тяжести
удовлетворительное
2. положение пациента в постели:
активное
пассивное
вынужденное
3. состояние сознания (различают пять видов):
ясное
помрачненное
ступор
сопор
кома
4. данные антропометрии:
рост
вес
5. дыхание;
самостоятельное
затрудненное
свободное
кашель
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
экспираторная
инспираторная
смешанная
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД)
9. пульс (Ps)
10. данные термометрии и т. д.

20. Дыхание – жизненно важная потребность человека, процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и

Дыхание – жизненно важная потребность человека,
процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в
организм кислорода и выведение наружу углекислого
газа и водяных паров
Виды дыхания:
внешнее – легочное – доставка кислорода в кровь;
внутреннее – перенос кислорода из крови к органам
и тканям.
Повышение содержания углекислого газа в крови
вызывает возбуждение дыхательного центра, а
понижение – угнетает его деятельность.
Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха, за одно
дыхание принимают 1 вдох и 1 выдох.

21.

При оценке дыхания учитываю
Частоту, ритм, глубину, тип дыхания
Частота дыхательных движений(ЧДД) в
одну минуту 16-20 в мин, в среднем у
взрослых, у женщин она на 2-4 дыхания
больше, чем у мужчин.
>20 – тахипноэ;
<16 – брадипноэ;
диспноэ – расстройство дыхания
апноэ – остановка дыхания

22.

Зависит ЧДД не только от пола, но и от
положения тела, состояния нервной
системы, возраста, температуры тела и
- от положения тела: лежа – ЧДД 14-16,
сидя – 16-18, стоя 18-20 в одну минуту;
- от физической активности: 12-14 – во
время сна, учащение – при физической
нагрузке.
У тренированных людей и спортсменов
ЧДД может достигать 6-8 в минуту.
. При повышении температуры тела на
1 0С дыхание учащается в среднем на 4

23.

Ритм дыхательных движений – это
дыхательные движения через
определенные промежутки времени.
Если эти промежутки одинаковые –
дыхание ритмичное, если нет –
аритмичное.
Цикличные нервные импульсы
определяют базовый ритм дыхания от
продолговатого мозга к главным
«дыхательным» мышцам – диафрагме
и наружным межреберным мышцам.

24.

Различают дыхание.
поверхностное и глубокое
Поверхностное дыхание может быть
неслышным на расстоянии или слегка
слышным. Оно часто сочетается с
патологическим учащением дыхания.
Глубокое дыхание, слышимое на
расстоянии, чаще всего связано с
патологическим урежением дыхания.

25. Пульс (Рs)–колебания (удары) стенки артерии обусловленного выбросом крови из сердца при его сокращении

Частота сердечных сокращений (ЧСС)60 – 80 в мин
>80 – тахикардия;
<60 – брадикардия;
дефицит пульса – разница между ЧСС и частотой
пульса

26. Артериальное давление (АД)– давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы сердца.

Существует средняя норма
артериального давления:
систолическое в пределах 110 – 139 мм
рт. ст.;
диастолическое – от 60 до 90 мм рт. ст.
пульсовое– 40-50 мм рт. ст.
Идеальным показателем считается АД
120/80 мм рт. ст. На возможную
патологию указывает показатель выше
140/90 мм рт. ст.,

27. Определение водного баланса.

Диурез – это выделение мочи за известный
промежуток времени.
Суточный диурез – общее количество мочи,
выделенной пациентом в течение суток.
Суточный диурез у взрослых 800 - 2000 мл и зависит
от возраста, температуры и влажности окружающей
среды, условий питания, физических нагрузок и
других факторов и должен составлять
75-80% от количества выпитой жидкости;
20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и
стулом.

28. Определение водного баланса.

Суточный водный баланс — это
соотношение между количеством введенной
в организм жидкости и количеством
выделенной жидкости из организма в течение
суток.
Учитывается жидкость, содержащаяся во
фруктах, супах, овощах и т. д., а также объем
парентерально вводимых растворов.

29. Учет и определение водного баланса

Цель: диагностика скрытых отеков
Оснащение: медицинские весы,
мерная стеклянная градуированная емкость для сбора
мочи, лист учета водного баланса
Выполнение процедуры:
Объяснить, что в 6.00 часов необходимо помочиться
в унитаз.
Собирать мочу после каждого мочеиспускания в
градуированную емкость, измерять диурез.
Фиксировать количество выделенной жидкости в
листе учета.
Фиксировать количество поступившей в организм
жидкости в листе учета.
В 8.00 следующего дня сдать лист учета
медицинской сестре.

30. Например

Введенная жидкость
Итого: 1350мл
Выведенная жидкость
00мл
100мл
150мл
500мл
250мл
150мл
50мл
100мл
300мл
-
150мл
300мл
250мл
100мл
1250мл

31. Окончание процедуры:

Сравнить количество выделенной жидкости с
количеством рассчитанной жидкости (80% нормальное количество выведения жидкости).
Водный баланс отрицательный, если
выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в
норме.
Водный баланс положительный, если выделено
больше жидкости, чем рассчитано в норме.
Сделать записи в температурном листе учета
водного баланса.
Например: 1350 – 100%, х – 80%
Х = 1350 · 80 / 100 = 1080 - N

32. Инструментальные и лабора­торные методы исследования

Инструментальные и лабораторные методы исследования
o К лабораторным методам относят:
клинические, иммунологические и биохимические
исследования крови, исследование мочи, кала,
спинномозговой и плевральной жидкостей.
o К инструментальным методам относят:
рентгенологические, электрокардиографические,
эндоскопические, ультразвуковые,
радиоизотопные, компьютерную томографию,
магнитно-резонансную томографию, позитронноэмиссионную томографию.

33. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка личности, характера, «темперамента» пациента.
Отношение к проблеме (заболеванию): -адекватное;
-неадекватное;
-с недооценкой.
Внутренняя картина болезни:
-болезнь подавляет личность пациента;
-пациент находится в постоянном противоречии с
болезнью;
-мирное сосуществование с болезнью
В результате психологического обследования
выявляются психологические проблемы пациента,
связанные с реакцией психики пациента на
изменяющиеся условия окружающей среды.

34. СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Финансовое положение.
Характер, темперамент.
Образование, профессия.
Бытовые условия по месту жительства, работы, месту
лечения.
Изменение трудоспособности и профориентация в
результате заболевания.
В результате социального обследования выявляются
социальные проблемы пациента, отражающие
уровень образования, воспитания, овладения
профессией, финансовое положение, сложившиеся
семейные отношения.

35. ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Духовность - стремление к высшему идеалу.
Духовное обследование направлено на выявление уровня
духовных ценностей пациента, и, прежде всего, духовных
ценностей здоровья, болезни и смерти.
Духовные проблемы могут отражать проблемы пациента при
выполнении религиозных обрядов и таинств.

36.

Спасибо за внимания