Лечение ран

1. Лечение ран.

Лекция по общей хирургии.
Иванов М.А.
1

2. ЛЕЧЕНИЕ РАН

«Отсроченные швы являются тем
компромиссом, который отличает опытного
хирурга от восторженного дилетанта».
Нужно создать условия для заживления; в
плановой ситуации – подготовка заранее
нутриционный статус –опасно истощение и
ожирение – риск эвентраций, выраженность
дисбиоза, учет иммунного статуса –
цитостатики, антибиотики, кортикостероиды и
пр., влияние различных заболеваний на
состояние организма
2

3. Что влияет на репаративные процессы

бронхит и ХОБЛ увеличивают внутрибрюшное
давление при кашле,
опасность почечной и печеночной
недостаточности, влияния сахарного диабета,
учет промежутка времени от госпитализации
до операции,
учет предыдущих операций (резекция желудка
в анамнезе).
учет состояния кожи (экзема), анемии,
гиповолемии, использование антикоагулянтов
по какому-то поводу, учет нарушения
3
кровообращения и пр.

4. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Первичное натяжение. I стадия раневого
процесса:
Антибиотикопрофилактика по показаниям (схема;
беспорядочное применение антибиотиков – без
учета госпитальных микроорганизмов – может даже
увеличить риск инфекционных осложнений),
Ведущая роль в предупреждении инфекции – у
хирурга (бережно с тканями, гемостаз, сокращение
времени операции, ликвидация полостей,
инородных тел, некрозов – после коагуляции).
4

5. Лечение ран, заживающих первичным натяжением. «Отсроченные швы являются тем компромиссом, который отличает опытного хирурга от

восторженного дилетанта».
Учет контаминации на операции – кишка –
Enterobacteriaceae и анаэробы; желчевыводящие
пути и пищевод (Note)– энтерококки и
анаэробы; мочевыводящие пути – протей и пр.
Учет госпитальной флоры. Накладывать ли
швы в конце операции? – см. начало лекции.
Профилактика болевого и геморрагич. шока
(Note) во время операции (в т.ч. ДЭБ - пищевод);
роль анестезиолога – адекватное
кровоснабжение тканей. Добутамин –
периферическая вазодилятация, может улучшить
5
оксигенацию на периферии.

6. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Ингибиторы протеаз (цель).
Нож хирурга – цитолиз – медиаторный
взрыв, эндотоксикоз, колонизация
кишечника – поражение эндотелия - ССВР
– ПОН.
Профилактика поражения эндотелия –
гранулоцитарный колонистимулирующий
фактор – нейпоген (коррекция выброса
медиаторов воспаления).
6

7. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

ДЭБ – не только аналгезия, но и улучшение
спланхнического кровотока – профилактика
пареза кишечника и тромбоза глубоких вен.
На фоне пареза – риск эвентрации,
несостоятельности анастомозов, пневмонии,
тромбогеморрагических осложнений и пр.
Инфузионная терапия на операции – коррекция
ОЦК и реологии, опережение ожидаемой
кровопотери, коллоиды к кристаллоидам
(перелить еще опасней!)
7

8. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

После операции – продолжать ли введение
антибиотиков? В большинстве случаев это
бессмысленно.
Ингибиторы протеаз – 2 – 3 дня.
Учет относительной гиповолемии - п\о
(профилактика). Попытка поднять
осмотическое давление плазмы и
восстановить проницаемость эндотелия
(ГЭК).
8

9. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Донорские эритроциты – по строжайшим
показаниям.
Аутогемотрансфузия
Вспомогательная вентиляция – при
наличии дыхательной недостаточности.
Энергетическое обеспечение и
парентеральное питание в ранние сроки
(30 % энергии – за счет жиров).
9

10. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Декомпрессия кишечника по показаниям
(профилактика несостоятельности и
эвентрации).
ГБО (особенно при нарушении оксигенации
тканей, вероятность контаминации
анаэробами). Есть негативный компонент.
Мониторинг ЦВД, А\Д, диуреза, ЭКГ,
пульсоксиметрия и пр.
Положение в постели (в т.ч. при парезе).
10
Раннее энтеральное питание (энтеростома?)

11. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Стадия биологической очистки
Как и ранее – определенный покой для раны.
Прекратить местную гипотермию, коррекция
КЩС.
Средства, стимулирующие лимфотток
(реополиглюкин – осторожно при сердечной и
почечной недостаточности).
Полноценное по калорийности энтеральное
питание > 4 тыс ккал - в случае отсутствия
признаков пареза. Ликвидация дисбиоза.
11

12. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Стадия репаративных реакций.
Противоречие – нужно энтер.
питание, а миним. прочность швов –
на YII сутки.
Восполнение дополнительных
белковых потерь на фоне катаболич.
фазы п\о периода.
12

13. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Оптимальные условия
функционирования ЖКТ – пищ.
волокна.
Дифференц. подход к снятию швов –
зоб – IY сутки; голень – до 21-х суток.
Контроль лимфорреи (мастэктомия)
Note!
13

14. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Местное лечение гнойных ран. Акцент на
хирург. обработку: первичная (сразу),
вторичная (повторно). Полная и частичная
обработка. Ранняя , отсроченная (через 1 – 2
дня после травмы), поздняя (цели – как у
вторичной – лечение осложнений).
Общая цель обработки – устранить условия
для развития патогенной микрофлоры
(ишемизированные, мертвые ткани-Note). Это
же ликвидирует эндотоксикоз (профилактика
резорбции продуктов некролиза);
14

15. Цель ПХО

уменьшается количество микробов в ране, хотя
это не самое главное – «с ножом за инфекцией
гоняться не стоит».
Сроки: Фридрих в 1898 г. в эксперименте
показал, что признаки инфекционного процесса
могут появиться в ране уже через 6 - 8 часов, но
при огнестрельном перитоните судьба больного
решается за 1 – 2 часа (пример – Афганистан,
Беслан).
Крайняя тяжесть состояния – тактика «damage
control» - двухэтапная тактика, чтобы сохранить
жизнь.
15

16.

Некрэктомия
Поверхность
раны
приготовлена для
пластики
16

17. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Противопоказания для хирург. обработки:
вероятность повреждения сосудов и нервов
(тогда – химическая некрэктомия или частичная
обработка);
обширные очаги некроза – трудно определить
границы,
вероятность разрушения барьеров – этапная
некрэктомия до границы живого и мертвого;
крайняя тяжесть состояния – подготовка и
«damage control».
Анестезия – общее обезболивание.
17

18. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Этапы хир. обработки (по пунктам): на этапе
обработки раны антисептиком добавляется
пульсирующая струя антисептика и ультразвук (Note);
этот способ обработки эффективен при условии
предварительного хирургического удаления
нежизнеспособных тканей.
критерий жизнеспособности тканей на этапе
иссечения – раны кровоточат, мышцы сокращаются,
ткани алого цвета (не напоминают тусклые).
Сосуды, нервы, сухожилия следует закрыть кожей
после ПХО. Капсулу сустава восстанавливают.
18

19. Обработка ран пульсирующей струей антисептика и вакуумаспирация

19

20. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Не иссекают ткани (за исключением
некрозов): на лице, голове, кистях, стопах.
Особенности обработки огнестрельной раны
– на этапе иссечения – убирать только
нежизнеспособные ткани; промывание
перекисью играет решающую роль – до 10 л
раствора; никаких первичных швов! (до 30 %
летальности).
Не подлежат хирургической обработке:
точечные пулевые ранения мягких тканей без
признаков повреждения сосудов, нервов,
костей.
20

21. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Хирургическую обработку лучше начинать
с выходного отверстия, поскольку там
больше дефект.
Рассечение на фасции – Z- образно (велика
роль фасциотомии для профилактики
туннельного синдрома). Следует иссекать
не только мертвые мышцы, но и
имбибированные кровью волокна.
21

22. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Совершенствование обработки:
пульсирующая струя антисептика уменьшает
кол-во микробов в 7 раз эффективнее, чем
обычное промывание (давление при обработке 5 кг/см2
и частота импульсов – 800/мин); улучшается
микроциркуляция. До хирургической обработки этот
метод дает незначительный эффект.
Вакуумная обработка – удаление мертвых
тканей; лучше сочетать ее с обработкой
пульсирующей струей.
22

23. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Ультразвуковая обработка раны – механическая
очистка раны, улучшается кровоток. Усиливается
проникновение лекарств в ткани.
Условия обработки:
Зона эффективного воздействия – напротив
торцевой части волновода.
Возможно повреждающее воздействие при
контакте с волноводом.
Не обработать узкие длинные свищевые ходы.
23

24. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Высокоэнергетические лазеры – гемостаз;
стерильный струп на поверхности – но он
несколько нарушает заживление; через 2 – 3 дня –
количество микробов прежнее. Нарушается
кровообращение в прилежащих тканях. Могут
образовываться фокусы вторичного некроза.
Несколько более перспективно использование
плазменных потоков.
Криовоздействие – уменьшение отека (при
умеренно низких температурах). Сверхнизкие
температуры – нарушение репаративных
24
процессов.

25. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Подготовка раны к закрытию:
ультрафиолетовый лазер (низкоинтенсивное
воздействие) способствует контракции раны,
улучшается кровоток, есть усиление
пролиферации грануляционной ткани и
эпителизации, есть также и фототоксические
эффекты.
Магнитное поле (постоянный магнит) –
улучшение микроциркуляции, стимуляция
25
отторжения микронекрозов

26. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

26

27. Лечение ран во влажной среде

Использование
мази офломелид
– на начальном
этапе лечения
На
заключительно
м этапе –
использование
повязок
Гидроколл и
Гидротак
27

28. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Основной метод лечения гнойных ран –
хирургический. Иногда – консервативная
тактика: гипертонические растворы (соль,
сахар, мочевина) малоэффективны (Note!).
Тот же результат при использовании мазей на
бальзамической основе. Поэтому в I фазе –
мази на водорастворимой основе (осмотич.
эффект – до 18 часов, антибактериальная
активность).
28

29. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Помимо левосина, левомеколя, диоксиколя есть
мафенид (10%), особенно при ГР «-», но есть местно
раздражающий эффект 0,5 – 3 часа (ожоги). 0,5 %
мазь хинифурила; фурагель (две последние мази – на
основе нитрофуранов (возможно длительное
использование, действует и на ГР «+», и на Гр «-»).
Есть 1% йодопироновая мазь и йодметриксилен –
препараты йода на водораств. основе. Эффективность
до 95 %. Обсеменение раны ниже критического
уровня наблюдается уже к 3-5-м суткам. Возможно
использование первично-отсроченных швов.
29

30. Эффективность мазей на основе ПЭГ (1) и гипертонических растворов (в т.ч. NaCl)

30

31. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Нитазол – входит в состав мазей на
водорастворимой основе, эффективен при
анаэробной инфекции, есть
противовоспалительный эффект (мази с
этим препаратом – стрептонитол и
нитацид
последний осмотически более эффективен).
Эти же средства – при палочке синезеленого гноя.
31

32. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Растворы антисептиков – 1% йодопирон (ПЭГ
+ йод) для промывания ран; сульйодопирон
(сильнее йодопирона),
промывают сильнозагрязненные и
инфицированные раны и лечат раны под
повязкой (при незначительном кол-ве гнойного
отделяемого), очистка раны за 1 – 4 минуты при
промывании.
Диоксидин 1% - не повреждает ткани, высокая
степень чувствительности микроорганизмов,
32
можно в/в, в/а, интратрахеально и т.д.

33. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

0,1% фурагин (солафур) – больше
действует на Гр+, можно использовать
в\в.
0,01 % мирамистин (из группы ПАВ) –
действует на грибы, Гр+, Гр -,
анаэробы, в т.ч. для лечения ожогов.
Можно промывать раны и лечить раны
под повязкой (при незначительном
кол-ве гнойного отделяемого)
33

34. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Общий итог: растворы антисептиков не стоит
использовать в виде тампонов (быстро
высыхают, раневой экссудат инактивирует
раствор антисептика или фермента), в крайнем
случае в центр тампона ставится дренажная
трубка, через которую периодически вводится
антисептик.
Ферменты. Лучше – в перевязочных средствах,
в т.ч. волокнистые средства – дальцекс-трипсин
34
(трипсин с целлюлозой)

35. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Ферменты (продолжение).
Порошки – профезим (субтилизин и
целлюлоза),
сипралин, лизосорб (с гелевином, иногда с
диоксидином в составе),
коллавин (с гелевином в составе),
диоксивин (с гелевином в составе),
хлоргексивин.
35

36. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Пленочные покрытия. Коллафилм,
коллагентафилм.
В последних препаратах входит фермент
«коллагеназа краба» - успешно для
некролиза.
Есть противовоспалительное действие,
антимикробный эффект.
36

37. Ферменты

Общее – у всех ферментов низки дренирующие
свойства носителей (целлюлоза, альгинат и пр.),
нет необходимой осмотической активности.
Ферменты входят в состав комплексного
препарата – протогентин (фермент, антисептик,
мазь на водорастворимой основе, хорошо
проникает под струп, эффективен при P.
аeruginosa, хорошие некролитические свойства и
не повреждает грануляции).
Сорбенты. Гелевин, целесорб, иммосгент
(остеомиелит, инфекции сосуд. протезов; сложно
37
использовать в глубоких ранах).

38. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Комплекс сорбентов и мазей на
водорастворимой основе. Мазь
лавендула, мазь ликапантин, пантестин,
мазь мирамистина 0,5%
Аэрозоли. Нитазол, диоксизоль
(осмотически активен, эффективен при P.
аeruginosa),
гентазоль – в I и II стадии раневого
процесса (удобно, нет «парникового»
эффекта),
диоксипласт – не иссушает грануляции.
38

39. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Стадия репаративных процессов: нужно
защитить грануляции, предупредить
вторичную инфекцию, стимулировать рост
грануляций.
Препараты – метилдиксилин (стимулирует
регенерацию лучше солкосерила),
стрептонитол (оба препарата - на
регулируемой осмотической основе – не
«пересушивают» грануляционную ткань,
защищают ее)
39

40. СТАДИЯ репаративных процессов:

репаративных процессов:
сульйодовизоль (комбустиология,
проктология, гинекология),
гипозоль (аэрозоли – удобно в
карманы, затеки)
цимизоль (аэрозоль) – антисептик
циминаль + анестетик; проникает в
раны за счет димексида, есть
осмотический эффект.
СТАДИЯ
40

41. СТАДИЯ репаративных процессов:

В целом: аэрозоли – лишь при
отсутствии выраженного гнойного
отделяемого, перед закрытием раны
пластическими способами.
Гидроколлоиды – относятся к раневым
покрытиям (галагран –эффективен при
P. аeruginosa, но сорбционная
способность небольшая, галактон).
Улучшают регенерацию.
41

42. Вторичное натяжение

Альгимаф (в составе – мафенид – воздействие
на стафилококк, протей)
Активные (в т.ч. пористые раневые покрытия):
дигиспон, альгиокол, анишиспон (стимулируют
эпителизацию и рост грануляций).
Эбермин!
Воскопран – мази на полиамидной основе (сетка
не прилипает к ране). 2 варианта – в зависимости
от стадии раневого процесса
42

43. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Коллагеновые раневые покрытия –
комбутек, коласпон, супрасорб и пр.
Быстро теряют абсорбирующие свойства при
значительном количестве экссудата
Эффективны при комбинации с
полисахаридами – альгинатами, хитозаном,
целлюлозой. В итоге получены покрытия –
альгикол, коллахит, промогран – стимулируют
регенерацию
Отличаются значительной стоимостью
43

44. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Гидроцеллюлярные покрытия – состоят из губки
синтетического происхождения, поры которой
заполнены гидроцеллюлярным покрытием с хорошей
абсорбционной способностью. Пример – сиспурдерм,
супрасорб, колопласт, целлосорб.
В ране создается оптимум влажности
В некоторые подобные покрытия включены антимикробные
составы, например - серебро (целлосорб)
Не следует использовать в ранах со слабой
секрецией (могут пересушивать)
44

45. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Гентацикол – биодеградирующая коллагеновая
губка с гентамицином (при остеомиелите).
Антимикробный и регенерационный эффект
(подготовка к кожной пластике!).
Может применять и в 1-ой и во 2-й фазах раневого
процесса, а также для остановки кровотечений.
Масла. Облепиховое масло, шиповника, просяное
(милиацил – более активен в антимикробном
отношении, чем другие масла). Есть анаболический
эффект, защита мембран от токсинов.
45

46. Дренажи и швы

Дренирование ран. Пассивное дренирование –
при небольших ранах – полоски, дренажи. Важен
материал дренажа. При лечении гнойных ран
неэффективен (Note). Реже осложнения, если
дренаж – через здоровые ткани.
Аспирационное дренирование. Гармошки,
груши. Для очистки ран. Отверстия в дренаже
легко могут закрыться.
Проточное дренирование и аспирационнопроточное дренирование. Через 5 – 7 дней колво микрофлоры меньше критического уровня.
46
Есть плюсы и минусы (подробно).

47. Дренажи и швы

Закрытие раны. Первичный шов на случайные раны–
при скальпированных ранах головы и лица (хороший
региональный кровоток), ранениях пальцев и кисти с
дефектом кожи, открытых повреждений в области
суставов, открытом пневматораксе (кроме кожи).
Условия для наложения первичного шва–
адекватность обработки (выраженность микробного
загрязнения), отсутствие воспаления, хорошее
кровоснабжение и удовлетворительное состояние
пациента! (по данным Американского Общества
Анестезиологов).
47

48. Традиционное дренирование в лечении гнойных ран неэффективно (в отличии от проточного)

48

49. Закрытие раны

Первично-отсроченный шов – через 5 – 6 дней
после хирургической обработки (до появления
грануляций).
Ранний вторичный шов – на грануляции до
развития рубцовой ткани – в течение 2-й
недели.
Поздний вторичный шов – развитие рубцовой
ткани – нужно иссечь рубец, в т.ч. спустя 2 – 3
недели после операции (не является
биологически оправданным).
49

50. Закрытие раны

Правила наложения швов – нельзя оставлять
полостей (Note), следует избегать сдавления краев и
формирования ишемии, возможно вместо швов
сближать края пластырем.
При тусклых, вялых грануляциях – эксцизия раны.
Если рану не закрыть швами – то кожная пластика
(местными тканями – встречные лоскуты и пр., кожным
лоскутом на ножке - по Филатову, свободная пластика
расщепленным лоскутом – см. ниже).
Отдельный вопрос - УАС
50

51. Правила наложения швов и методика УАС

51

52. Вид раны до некрэктомии, после нее, в процессе использования УАС и через месяц после лечения.

52

53. Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)

Свободный расщепленный кожный
лоскут – при обширных скальпированных
ранах, при значительных дефектах тканей
по итогам лечения анаэробной инфекции,
осложненных форм рожи, краш-синдрома,
трофических язв на фоне ХВН;
донорские раны больших размеров.
Недостатки – риск контрактур,
изъязвлений и пр.
53

54. Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)

Пластика местными тканями (при
незначительных дефектах). Предполагает
мобилизацию кожно-фасциальных или кожножировых краев раны.
Пластика несвободными кровоснабжаемыми
тканевыми комплексами – при обширных
дефектах в функционально активных областях
(суставы), при глубоких пролежнях (Note).
Используются кожно-жировые, кожнофасциальные, кожно-мышечные лоскуты.
54

55. Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)

55

56. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

56

57.

57

58.

58

59.

59

60.

60

61.

Доступ к ретрофарингеальному пространству и остановка
кровотечения из позвоночной артерии зондом Фогарти
61