Острый и хронический панкреатит

1.

Балтийский федеральный
университет имени
И. Канта
Медицинский институт
Кафедра хирургических
дисциплин
Острый и хронический
панкреатиты
Калининград -2023

2.

Анатомия поджелудочной железы
Головка
Тело
Хвост

3.

Синтопия
поджелудочной железы
ПРИВРАТНИК
ЖЕЛУДКА
ЖЕЛУДОК
12-ПЕРСТНАЯ КИШКА
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ
ЖЕЛЕЗА

4.

Кровообращение
Анатомия поджелудочной железы

5.

Абдоминальные артерии
1. Брюшная аорта
2. Чревный ствол
3. Селезёночная артерия
4. Общая печёночная
артерия
5. Собственная печёночная
артерия
6. Левая печёночная артерия
7. Правая печёночная артерия
8. Артерия желчного пузыря
9. Гастродуоденальная артерия
10. Поперечная поджелудочная артерия
11. Верхнебрыжеечная артерия
12. Левая почечная артерия
13. Нижнебрыжеечная артерия
Анатомия поджелудочной железы

6.

Воротная вена и
поджелудочная железа
1. Воротная вена
2. Общий желчный проток
3. Панкреатический проток
4. Доп. панкреатический проток
5. Малый дуоденальный сосочек
6. Большой дуоденальный сосочек
7. Проток желчного пузыря
Анатомия поджелудочной железы

7.

Вирсунгов проток
Анатомия поджелудочной железы

8.

Функции поджелудочной железы
Внутрисекреторная
Горморны
Инсулин
Глюкагон
Калликреин
Липокаин
Гастрин
Внешнесекреторная
Панкреатический сок

9.

Ферменты,
содержащиеся в соке поджелудочной железы
протеазы
бе
л
ки
аминокислоты
амилаза
мальтаза
уг ле во ды
(крахмал)
простые
сахара
(глюкоза)
липаза
ж
и
р
глицерин и
жирные
кислоты
ы

10.

Острый панкреатит
Острое заболевание поджелудочной
железы, в основе которого лежат
дегенеративно – воспалительные
процессы, вызванные аутолизом тканей
железы собственными ее ферментами.

11.

Распространенность острого панкреатита среди
острых хирургических заболеваний
40%
29,2%
18,7%
20%
0%
14,8%
Острый
аппендицит
Острый
холецистит
Острый
панкреатит

12.

Этиология острого
панкреатита
- билиарно- и дигестивно-панкреатический рефлюкс,
- непроходимость и гипертония панкреатических
протоков,
- нарушение кровоснабжения поджелудочной железы,
- аллергические процессы,
- инфекционные процессы,
- повреждение ацинозных клеток (травмы, операции на
поджелудочной железе, алиментарные нарушения),
- гиперсекреция поджелудочной железы (алкоголь, жирная
пища).

13.

Патогенез острого панкреатита
Экзогенные причины ОП
Эндогенные причины ОП
I. Биохимический компонент
1. Стимуляция гормонов ЖКТ
2. Нарушения баланса между ферментами
3. Скопления промежуточных метаболитов
4. Продукция медиаторов воспаления
5. Активация калликреин - кининовой и тромбиновой системы
Острый отёчный панкреатит
II. Иммунологический компонент
1. Снижение гуморального и клеточного иммунитета
2. Аутоаллергические процессы
Ишемия органа
Нарушения биохимического состава клеток pancreas и нарушение их
целостности, выделение цитокиназы, активация трипсиногена, липазы.
Жировой ПНЗ
Дальнейшая активация протеолитических ферментов (продолжающееся
выделение цитокиназы, активация эластазы и нарушение целостности
стенок сосудов)
Гемморрагический ПНЗ
III. Микробный компонент
Гнойный ПНЗ

14.

Патологическая анатомия
Острый жировой панкреатит

15.

Патологическая анатомия
Острый геморрагический панкреатит

16.

Патологическая анатомия
Острый гнойный панкреатит

17.

Классификация острого панкреатита (Филин В.И., 1994)
Фазы острого панкреатита
Клинические формы острого панкреатита
Мелкоочаговый ПНЗ
Отечный ОП
Ферментативная
фаза (5 суток)
Крупноочаговый ПНЗ
Тотально-субтот. ПНЗ
Некротический ОП
Реактивная
фаза (2 неделя)
Фаза
секвестрации
(3 неделя- 1-3
месяца)
Фаза
исходов
Инфильтративно-некротический панкреатит и перипанкреатит
Асептическая форма
Ферментативный оментобурсит
Септическая форма
Гнойно-некротический панкреатит и
парапанкреатит
Рассасывание
Образование постнекротических кист
Развитие панкреатических свищей
Хронический панкреатит

18.

Клиническая картина острого панкреатита
• Боль при остром панкреатите по своей интенсивности бывает умеренной и
очень сильной при отечной форме панкреатита. Она чаще всего возникает
после погрешностей в диете, локализуется справа от средней линии,
эпигастральной области, левой верхней половине. Боль занимает всю
верхнюю половину живота, нередко принимая опоясывающий характер при
тотальном поражении (симптом Воскресенского-Лобачева).
• Боль при остром панкреатите может иррадиировать в поясничную область
(симптом Мейо-Робсона), правую лопатку (симптом Боаса), правое плечо, в
правую надключичную область (симптом Мюсси), левую половину грудной
клетки.
• Рвота является характерным симптомом острого панкреатита, бывает
повторной и мучительной, иногда принимает неукротимый характер.
• Некоторые больные острым панкреатитом отмечают ощущение распирания
живота, задержку отхождения газов.
• При тяжелой степени больные возбуждены, мечутся, кричат от болей.
• Температура тела больных с острым панкреатитом либо нормальная, либо
субфебрильная, при гнойных осложнениях — 38 и выше.
• Живот больного может быть вздут. Перистальтика кишечника бывает либо
усилена, либо совсем не прослушивается. Выявляется значительное
регионарное напряжение в эпигастральной области, в проекции
поджелудочной железы (симптом Кёрте).
• Симптом Воскресенского (пальпация, аускультация).

19.

Кожные симптомы, характерные для
острого панкреатита
• - симптом Мондора - фиолетовые пятна
на коже туловища и лица, чередующиеся
с участками бледной кожи;
• - симптом Холстеда - цианоз кожи
живота;
• - симптом Турнера - цианоз кожи
боковых поверхностей живота и
поясничной области;
• - симптом Грюнвальда - петехиальные
высыпания на коже в области пупка.

20.

Дифференциальная диагностика острого
панкреатита
Прободная язва
желудка и 12 п.к.
Острый аппендицит
Острая кишечная
непроходимость
Острый холецистит
Тромбоз или эмболия
брыжеечных сосудов

21.

Лабораторная диагностика
• Большое значение для диагностики острого панкреатита имеет
исследование крови. Отмечается гипохромная анемия,
лейкоцитоз сочетается с нейтрофильным сдвигом влево,
увеличением СОЭ.
• Из ферментов поджелудочной железы практическое значение
имеет определение амилазы (диастазы) мочи. Повышение ее
активности (более 128 ед. по Вольгемуту) отмечается у
большинства больных. При тяжелом течении острого
панкреатита следует определять амилазу в сыворотке крови,
содержание которой бывает повышено.
• Определение в крови концентрации ионов калия, натрия и
особенно кальция, а также сахара, общего белка и белковых
фракций позволяет установить степень тяжести общего
состояния больного с острым панкреатитом. Почти всегда
отмечаются гиперфибриногенемия и повышение содержания
С-реактивного белка.
• При панкреонекрозе нередко отмечается снижение суточного
диуреза, вплоть до анурии. В анализе мочи выявляются
протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

22.

Специальные методы исследования
Из специальных методов
исследования для диагностики
острого панкреатита применяют:
рентгенологическое
исследование, компьютерную
томографию, ультразвуковую
томографию, эндоскопическое
исследование
(эзофагогастродуоденофиброскоп
ию и лапароскопию),
ангиографию.

23.

Специальные методы
исследования
Лапароскопия
Лапароцентез

24.

УЗИ картина
острого панкреатита

25.

Вирсунгография

26.

Компьютерная томография

27.

Ядерно-магнитная томография

28.

Современные принципы ведения
больных с острым панкреатитом
1.
Максимально
консервативное
обоснованное лечение.
патогенетически
2. Дифференцированная консервативная
зависимости от фазы и формы заболевания.
терапия
в
3. Постоянный неинвазивный (УЗИ, КТ) и инвазивный
(по показаниям – лапароскопия, чрескожная пункция)
контроль за состоянием поджелудочной железы и
окружающих ее тканей.
4. Выполнение оперативного лечения при наличии
осложнений острого панкреатита, при билиогенном
панкреатите, механической желтухе, холангите.
5. Минимальная травматизация поджелудочной железы.

29.

Компоненты консервативного лечения острого
панкреатита
Базисная терапия:
1. Голод;
2. Холод на живот;
3. Назогастральная аспирация;
4. Новокаиновая блокада;
5. Введение спазмо- и холинолитиков парентерально;
6. Инфузия 3-5 литров в/а и в/в с форсированным диурезом;
7. Цитокиновая блокада (введение антиферментов).
Интенсивный терапевтический комплекс:
1. Нормализация системной и органной микроциркуляции;
2. Экстракорпоральная детоксикация;
3. Профилактика и лечение гнойных осложнений, в т. ч. селективная деконтаминация
кишечника для профилактики интестинальной транслокации бактерий;
4. Антисекреторная терапия (цитостатики, октреотид, сандостатин);
5. Восполнение водно-электролитных, метаболических и белковых потерь;
6. Купирование синдрома «окислительного стресса» (антигипоксическая и
антиоксидантная терапия);
7. Коррекция иммунных нарушений (ронколейкин, тимоген, циклоферон);
8. Эпидуральная анестезия;
9. Нутритивная поддержка при ПОН (глутамин, пектин для укрепления и защиты
кишечного барьера).

30.

ДВАКТ

31.

Экстракорпоральные методы
детоксикации
Детоксикация с использованием
ксеноселезенки
Гемосорбция

32.

Показания к хирургическому лечению
острого панкреатита
1. При сочетании острого панкреатита с деструктивными
формами острого холецистита;
2. При безуспешном консервативном лечении в течение 3648 ч;
3. При панкреатогенном перитоните;
4. При осложнениях острого панкреатита: абсцессе
сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки ;
5. ОССН со снижением артериального давления ниже 80
мм.рт.ст ;
6. ОПН со снижением диуреза ниже 600 мл в сутки.

33.

Хирургическое лечение
Заключается в выполнении различных дренирующих
операций, которые обеспечивают условия для адекватного
дренирования забрюшинного пространства и брюшной
полости.
Методы дренирующих операций:
- закрытые под контролем УЗИ, КТ, эндоскопические,
- полуоткрытые при лапаротомии,
- открытые (комбинированная, динамическая
оментопанкреатобурсостомия и лапаростомия).
Обязательные операции при билиогенном панкреатите.

34.

Дренирование сальниковой
сумки

35.

Хронический панкреатит
(pancreatitis chronica)
Понятие «хронический
панкреатит» (ХП), по
современным
представлениям, обозначает
хронический
полиэтиологический
воспалительно–
дегенеративный процесс в
поджелудочной железе,
характеризующийся
достаточно длительным
течением.

36.

Классификация хронического панкреатита
1. Рецидивирующий панкреатит. Эта форма встречается у
большинства больных, перенесших острое воспаление
поджелудочной железы. Суть ее заключается в
периодически повторяющихся атаках острого панкреатита.
2. Болевой панкреатит. Для этой формы панкреатита
характерным является наличие постоянных, различной силы
болей, локализующихся в эпигастрии и иррадиирующих в
поясничную область и в левое подреберье.
3. Псевдотуморозная форма хронического панкреатита
характеризуется развитием значительного уплотнения ткани
головки поджелудочной железы, что приводит к сдавлению
желчного протока и возникновению механической желтухи.
Основными признаками этой формы панкреатита являются
небольшие болевые ощущения в области правого
подреберья и эпигастральной области, похудание,
диспепсические расстройства, медленно нарастающая
желтушность кожи и склер.

37.

Классификация хронического панкреатита
4. Индуративная форма хронического панкреатита
развивается при желчнокаменной болезни, заболеваниях
большого дуоденального сосочка, хроническом
алкоголизме и протекает с нарушением внешней и
внутренней секреторной функции поджелудочной железы.
5. Калькулезная форма характеризуется образованием
конкрементов в паренхиме поджелудочной железы или в
ее протоковой системе. Проявления калькулезного
панкреатита похожи на клиническую картину
рецидивирующего панкреатита.
6. Кистозная форма. При этой форме панкреатита в ткани
поджелудочной железы образуются кисты. Принято
различать истинные и ложные кисты поджелудочной
железы.

38.

Этиология хронического панкреатита
1) хронический алкоголизм,
2) желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз,
3) посттравматическая обструкция протоков поджелудочной
железы,
4) воздействие химических веществ, включая лекарственные
препараты,
5) гиперлипидемия,
6) недостаточное белковое питание (недоедание),
7) наследственная предрасположенность (недостаточность L–
антитрипсина и другие генетические факторы),
8) идиопатические факторы.

39.

Клиническая картина хронического панкреатита
Основными признаками ХП являются:
болевой синдром;
нарушения пищеварения (различные диспептические расстройства,
панкреатогенные поносы);
мальабсорбция (синдром недостаточности кишечного всасывания), связанная с
развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
потеря массы тела;
нарушения функции инсулярного аппарата и различные проявления вторично
присоединившегося сахарного диабета;
симптомы, обусловленные возникновением осложнений ХП – билиарной
гипертензии, панкреатических кист, сегментарной портальной гипертензии,
дуоденального стеноза. При осложненных формах ХП наблюдаются
желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные как эрозивноязвенными поражениями слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, так и портальной гипертензией, редко –
эритематозные узлы (преимущественно на нижних конечностях),
плевральные и перитонеальные выпоты, очаговые поражения костей по
типу жировых некрозов.

40.

Диагностика хронического
панкреатита
• 1 этап – выявление этиологических
факторов;
• 2 этап – обнаружение панкреатической
недостаточности;
• 3 этап – установление морфологических
изменений в поджелудочной железе.

41.

42.

43.

44.

УЗИ
Истинная киста поджелудочной железы.

45.

УЗИ

46.

Диагностика хронического панкреатита
Компьютерная томограмма: кальцификаты поджелудочной железы

47.

48.

Компьютерная томография
Компьютерная томография поджелудочной железы:
киста выглядит как гомогенное образование.

49.

Лечение хронического панкреатита
• Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита
является консервативный. В межприступном периоде лечение состоит из
специальной диеты, исключающей жареную, острую, соленую, жирную
пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета должна быть
высококалорийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых
белков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30-40 г жира,
350-400 г углеводов.
• Основными моментами при лечении хронического панкреатита в фазе
обострения являются: устранение болей и спазма сфинктера Одди с
помощью анальгетиков и спазмолитиков; обеспечение функционального
покоя поджелудочной железе за счет диеты, холода.
• Коррекция функциональной недостаточности зависит от характера
нарушений, внешне- или инкреторной недостаточности.
• Общеукрепляющая терапия.

50.

Хирургическое лечение.
Показания.
• Постоянные или частые боли, не поддающиеся
консервативному лечению;
• Патологические процессы с нарушением оттока по
протоковой системе;
• Псевдокисты;
• Патологические процессы в железе с нарушением
функции прилежащих органов;
• Патологический процесс, вызывающий развитие
хронического панкреатита;
• При подозрении на развитие рака pancreas.

51.

Оперативное лечение
• Дистальная или каудальная резекция;
• Резекция среднего отдела;
• ПДР;
• Субтотальная резекция;
• Тотальная панкреатэктомия;
• Цистогастро- (под УЗИ) или
цистоэнтероанастомоза;
• БДА;
• ГЭА.

52.

Оперативное лечение
Панкреатикоеюностомия: а - по Cattell; б - по Catlell в модифи-кации
А.А.Шалимова; в - по Puestow-I; г - по Puestow-II