Сальмонеллез у детей

1. Сальмонеллез у детей

Доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ДПО
Морозова Ольга Петровна

2. Определение

Инфекционные заболевания, вызываемые бактериями рода
Сальмонелл, с фекально-оральным механизмом передачи,
протекающие с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта, реже – с генерализацией процесса.

3. Этиология

Мелкие грамотрицательные палочки, подвижные, спор и капсул
не образуют, относятся к факультативным анаэробам.
Антигены:
О - антиген соматический термостабильный, обладает
цитопатическим действием; одним из компонентов О-Ag
является термолабильный Vi-Ag, который есть только у
салмонелл брюшного тифа, паратифа С и салмонеллы Дублин
Н - антиген жгутиковый, термолабильный
К -, М - и Т - антигены
эндотоксин
ТСТ, ТЛТ, ШПТ.
Согласно схемы Кауфмана и Уайта
по О-Ag сальмонеллы подразделяются на 14 серогрупп,
каждая серогруппа по H-Ag подразделяется на серотипы.

4. Этиология

Сальмонеллы длительно сохраняются во внешней среде. В
воде – 120 дней, в пиве – 2 недели, в молочных продуктах,
мясе и мясных продуктах – 6-9 месяцев, яйцах – 6 месяцев,
на замороженных овощах и фруктах – от 2 недель до 2,5
месяцев.
При температуре -4С – до 4 месяцев.
Инфицирование мяса может произойти при:
- болезни животного,
- неправильной разделке туши,
- приготовление фарша увеличивает обсемененность мяса
(инфицирующая доза накапливается в течение 6-12 часов).
Большинство штаммов сальмонелл размножаются в пищевых
продуктах с накоплением токсических субстанций (липид А).
Губительно действуют – УФЛ, кипячение, хлорсодержащие
дезинфектанты.

5. Эпидемиология Зооантропоноз

Источник инфекции – животные, птицы, грызуны, представители
диких животных; человек.
Механизм передачи – фекально-оральный. Минимальная
инфицирующая доза 1000 бактерий в 1 грамме инфицирующего
материала.
Пути передачи:
алиментарный (у детей старшего возраста – 66-99%).
контактно-бытовой – у новорожденных детей, детей раннего
возраста и ослабленных; при контакте с больными животными;
водный путь;
пылевой путь.
Восприимчивый организм – преимущественно дети дошкольного и
школьного возраста
Сезонность. Летнее-осенняя.
Внутрибольничные вспышки вызываются сальмонеллами
обладающими лекарственной устойчивостью и отсутствием
чувствительности к специфическим бактериофагам.

6. Иммунитет

Типоспецифический,
Непродолжительный (3-6 месяцев),
Гуморальный – sIgA, и слабо выраженный клеточный.

7. Патогенез

Развитие заболевания зависит от:
возраста больного,
состояния ЖКТ на момент инфицирования,
иммунитета,
дозы возбудителя и его свойств:
способность проникать в эпителий,
размножаться внутри макрофагов,
противостоять действию дефенсивов – эндогенных
полипептидных антибиотиков,
наличия липида А,
наличия эндотоксина, ШПТ, ТСТ, ТЛТ.
Патогенность сальмонелл кодируют хромосомные гены, которые
образуют пять “островков патогенности”: SРI-1, SРI-2, SРI-3, SРI-4, SРI-5).
Продукты секреции плазмидных генов способствуют внекишечному
диссеминированию сальмонелл

8. Патогенез

Фаза токсинемии
– поступление сальмонелл в желудок и проксимальный отдел
тонкого кишечника сопровождается высвобождением большого
количества токсинов
с развитием токсического синдрома,
который определяет начальный период болезни.
Если интенсивность бактериолиза недостаточная, а
факторы неспецифической защиты ЖКТ несовершенны
(новорожденные, дети раннего возраста, ослабленные) сальмонеллы
поступают в тонкий, а затем в толстый кишечник, где происходит
первичная
локализация
патологического
процесса
(энтеральная фаза).

9. Патогенез

За счет имеющихся жгутиков сальмонеллы преодолевают слой слизи и
колонизируют слизистую. Хромосомные гены (SРI-1, SРI-2, SРI-4)
способствуют инвазии.
Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку кишечника через Мклетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии
проникают в собственную пластинку и лимфоидные образования
кишечника, далее они проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной
лимфатический проток и попадают кровоток.
Вещества, продуцирующиеся под влиянием SРI-1, обуславливают
инвазию сальмонелл в нефагоцитирующие клетки, SРI-2 и SРI-4 –
проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов. В результате чего
фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может явиться
фактором генерализации инфекции.

10. Патогенез

При всех формах сальмонеллеза имеет место бактериемия.
Бактериемия встречается часто, но обычно бывает кратковременной.
В эксперименте показано, что бактериемия носит перемежающий характер, что связано с
чередованием размножения сальмонелл в макрофагах и последующим их выходом в кровь.
В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не
вызывает клиники бактериемии (погибают под воздействием
бактерицидных факторов сыворотки). Часть сальмонелл, избежавших
гибели, фиксируется в макрофагально-гистиоцитарной системе, где
при наличии иммунодефицита могут формироваться очаги
пролиферативного или гнойного воспаления (печень, селезенку,
костный мозг, почки, мягкие мозговые оболочки и вещество головного
мозга, легкие, надпочечники, суставы).
Эндотоксин обусловливает: лихорадку, рвоту, боли в животе,
неспецифическую активацию клеток иммунной системы в виде синтеза
цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови и т.д.

11. Патогенез

В развитии «инвазивной» диареи важную роль играют продукты генов
-SРI-5. Под их действием секретируются цитотоксины, ингибирующие
секрецию ионов хлора, что приводит к избыточному выходу жидкости
из клеток и развитию диареи.
Меньшее значение в развитии диареи играет способность к
образованию термостабильного энтеротоксина (ТСТ), поражающая
способность которого реализуется через повышение уровня цАМФ с
нарушением секреции ионов натрия и хлора.
Но, если салмонеллы продуцируют ТЛТ и ТСТ, то у больных может
развиться эксикоз вплоть до возникновения гиповолемического шока с
развитием функциональной ОПН и ССН.
В развитии воспалительной реакции существенное значение имеет
липополисахарид (ЛПС), высвобождающийся после гибели бактерий.

12. Патогенез Патоморфология

Тонкий кишечник – отек слизистой, гиперемия, мелкие
кровоизлияния,
может
быть
гиперплазия
единичных
лимфатических фолликулов.
Толстый кишечник – воспалительный процесс доходит до
подслизистого слоя - отек, клеточная инфильтрация с
выраженной пролиферацией макрофагов и гиперплазией
лимфоидной ткани.
При генерализованных формах в пораженных органах
диагностируют
лимфогистиоцитарные
и
эпителиоидные
гранулемы (тифоподобная форма), либо септические очаги
(септическая форма).

13. Клиника Классификация

МКБ-10.
А02.Другие сальмонеллезые инфекции.
А02.0.Сальмонеллезный энтерит.
А02.1.Сальмонеллезная септицемия.
А02.2.Локализованная сальмонеллезная инфекция.
А02.8.Другая уточненная сальмонеллезная инфекция.
А02.9.Сальмонеллезная инфекция неуточненная

14. Клиника Классификация

Тип
1.Типичные формы.
1.1.Локализованные:
- гастрит,
- энтерит,
- колит,
- энтероколит,
- гастроэнтероколит.
1.2.Генерализованные:
- тифоподобная,
- септическая
Тяжесть
Легкая.
Среднетяжелая.
Тяжелая.
Атипичные формы:
- стертая;
- бессимптомная;
- транзиторное бактерионосительство
Течение
А. По характеру:
1.Гладкое.
2.Негладкое:
-с обострениями
-с осложнениями
-с наслоением вторичной инфекции
- с обострениями хронических
заболеваний
Б. По длительности:
1.Острое (до 1 месяца).
2.Затяжное (до 3 месяцев).
3.Хроническое (свыше 3 месяцев):
- непрерывное
- рецидивирующее
- бактерионосительство.

15. Клиника Критерии тяжести

выраженность синдрома интоксикации,
выраженность местных проявлений,
наличие синдрома неотложного состояния (нейротоксикоза,
ИТШ, ДВС, ОПН, токсикоза и эксикоза, гиповолемического
шока),
наличие осложнений.

16. Клиника Инкубационный период от нескольких часов (алиментарный путь) – 36 часов

Локализованная форма - диагностируется в 84-97% случаях.
ПТИ – начальные симптомы болезни обусловлены токсинами и
липидом А, а дальнейшее развитие болезни - репликацией
возбудителей в верхних отделах пищеварительного тракта.

17. Клиника Локализованная форма

Гастрит и гастроэнтерит
встречается преимущественно у детей старшего возраста при
алиментарном пути инфицирования. Инкубационный период – до
суток.
Гастритическая форма.
Начало острое, боли в эпигастральной области, тошнота, повторная
рвота, повышение температуры, слабость. Умеренное вздутие живота.
Выздоровление наступает на 2-3 сутки без появления диареи. В ряде
случаев может развиться гиповолемический или ИТШ.
Гастроэнтерит
– чаще всего вслед за гастритом появляется диарея. Стул обильный,
непереваренный, кашицеобразный или водянистый, с примесью
небольшого количества прозрачной слизи и зелени. В различной
степени выражен синдром интоксикации. При своевременной и
адекватной терапии состояние больного улучшается на 2-4 сутки от
начала заболевания. При тяжелых формах болезни может развиться
токсикоз и эксикоз, нейротоксикоз или эндотоксиновый шок.

18. Клиника Локализованная форма

Энтерит
Контактный путь инфицирования у детей раннего возраста.
Начало острое, субфебрильная температура. Тошнота, 1-2кратная рвота, боли в животе, метеоризм, шум «плеска». Стул –
кашицеобразный или водянистый, обильный, пенистый, желтого
цвета, с небольшой примесью прозрачной слизи, зелени, резким
запахом. Возможно развитие токсикоза и эксикоза. Диарейный
синдром может сохраняться до 2-3 недель, сопровождаясь
длительным бактериовыделением.
Колит (1-2%)
В отличие от шигеллеза – более продолжительный синдром
интоксикации, отсутствуют симптомы дистального колита и стул
не теряет калового характера.

19. Клиника Локализованная форма

Гастроэнтероколит и энтероколит
встречается во всех возрастных группах и составляет более половины
(67%) всех клинических вариантов салмонеллеза.
Начало острое, но с постепенным нарастанием выраженности всех
клинических симптомов к 3-5 дню болезни.
Температура сохраняется 5-7 – 10-14 дней.
Синдром интоксикации: вялость, снижение аппетита.
При гастроэнтероколитической форме «немотивированная» рвота весь
период интоксикации.
Живот вздут.
К 4-6 дню увеличивается печень и селезенка. Могут быть эквиваленты
тенезмов.
Стул зловонный, энтероколитный, обильный, темно-зеленого цвета или
цвета «болотной тины», с резким запахом.
Выздоровление на 2-4 неделе от начала заболевания и, также, может
сопровождаться длительным бактериовыделением.

20. Клиника Генерализованная форма

Тифоподобная форма – встречается в 1-2% случаев у детей старшего
возраста. Напоминает клинику брюшного тифа и паратифа.
Начало острое.
Лихорадка в течение 10 – 14 дней - постоянного или ремитирующего
типа, с нормализацией, чаще всего, по типу укороченного лизиса.
Заторможенность. Бледность кожных покровов. Утолщенный язык.
С 6—7-го дня - розеолезная сыпь с преимущественной локализацией
на коже живота.
ССС - относительная брадикардия, снижение АД, приглушение тонов
сердца. В легких - рассеянные сухие хрипы.
Живот вздут.
К концу 1-й недели болезни диагностируется гепатолиенальный
синдром.
Стул 2-6 раз/сутки энтероколитный, но, иногда дисфункция кишечника
может отсутствовать.
В отдельных случаях возможны рецидивы болезни.

21. Клиника Генерализованная форма

Септичекая форма – встречается у новорожденных,
недоношенных и грудных детей на искусственном
вскармливании, часто болеющих, у ВИЧ-инфицированных в
стадии СПИДа.
Септическая форма может развиваться как:
1. первичный салмонеллезный сепсис
2. на 2-5 день на фоне локализованной формы.
Гипертермия (3-4 недели) ремиттрирующего типа, озноб, рвота
гепатолиенальный синдром
гнойные очаги в различных органах, которые определяют
ведущий
клинический
синдром
(остеомиелит,
артрит,
пневмония, плеврит, отит, мастоидит, эндокардит, аортит с
последующим развитием аневризмы аорты, холецистохолангит, абсцесс печени, гепатит, пиелонефрит, менингит,
менингоэнцефалит).

22. Клиника Особенности клиники

У новорожденных детей
на фоне нормальной или субфебрильной температуры;
преобладают симптомы интоксикации (отказ от еды,
беспокойство);
кожа бледная, конечности холодные;
живот вздут;
стул энтеритный или энтероколитный.

23. Клиника Особенности клиники

У детей раннего возраста
преобладает контактно-бытовой путь передачи.
Максимальное развитие всех признаков заболевания отмечается к
3—7 дню.
Синдром интоксикации: вялость, снижение аппетита, субфебрильная
температура, рвота;
энтеритный или энтероколитный стул.
К 3-7 дню - температура повышается до фебрильных цифр,
учащается стул, становится водянистым, зеленого цвета. К 4-7 дню в стуле появляется слизь, иногда - прожилки крови.
При отсутствии адекватной терапии развивается эксикоз.
Заболевание чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой формах.
У детей с иммунодефицитом отмечается склонность к длительному
бактериовыделению (до 3-4 месяцев) и развитию генерализованных
форм.

24. Клиника Особенности клиники

У детей дошкольного и школьного возраста заболевание чаще
протекает по типу ПТИ.
Длительность инкубационного периода - от нескольких часов до 2-3
дней.
Острое начало, тошнота, повторная рвота, повышение температуры,
головная боль, головокружение, снижение аппетита.
Через несколько часов присоединяются боли в животе и обильный
энтеритный или энтероколитный стул.
При тяжелых формах - может развиться токсикоз и эксикоз, ОПН,
ИТШ.
Продолжительность заболевания 1-3 недели.

25. Клиника

После перенесенного сальмонеллеза не менее 3 месяцев
могут сохраняться функциональные нарушения
пищеварения:
реактивный панкреатит;
дисахаридазная недостаточность;
дисбактериоз;
усиление проявлений пищевой аллергии (особенно на белки
молока).
В ряде случаев развивается хроническая патология ЖКТ,
(хронический колит, хронический панкреатит).
Эти явления могут протекать незаметно, или сопровождаться
"неустойчивым" стулом, вздутием и болями в животе,
срыгиваниями, усиливающимися при употреблении молочной
пищи.

26. Клиника

Бактерионосительство - может быть:
1) острым - от 15 дней - 3 месяцев;
2) хроническим - более 3-х месяцев (при повторных
положительных бак. исследованиях кала, мочи, дуоденального
содержимого, с выделением одного и того же серотипа
салмонеллы);
3) транзиторным (при отсутствии клиники в момент
обследования и 2-х отрицательных бак.анализах кала, взятых с
интервалом в 1 день, и отрицательном серологическом
исследовании).

27. Клиника Течение

Острое течение – наблюдается в 90-95% случаев. Клиниколабораторное выздоровление наступает на 3-4 неделе.
Затяжное и хроническое течение – возникает у детей с
иммунодефицитом (отсутствует завершенный фагоцитоз).
Длительно сохраняется дисфункция кишечника. Развивается
ферментопатия, дисбактериоз, анемия, гипотрофия.
При бактериологическом обследовании - выделение одного и
того же серотипа сальмонелл.

28. Клиника Диагностика

Опорно-диагностические
признаки локализованной
формы
-эпиданамнез,
-возраст,
-синдром интоксикации,
-длительная волнообразная
лихорадка,
-частая, нередко упорная
рвота,
-метеоризм,
-гепатолиенальный синдром,
-энтеритный стул,
-энтероколитный стул темнозеленого цвета или цвета
«болотной тины», с
прожилками крови.
Опорно-диагностические
признаки тифоподобной
формы
Опорно-диагностические
признаки септической
формы
-длительная гипертермия,
-розеолезная сыпь
сохраняющаяся 2-3 дня и
исчезающая без последующей
пигментации,
-метеоризм,
-гепатолиенальный синдром,
-болезненность и урчание в
правой подвздошной области,
-диарея, либо запор.
-длительная, волнообразная
температурная кривая,
-метеоризм,
-гепатолиенальный синдром,
-стул энтероколитный (2-6 раз
в сутки), либо может
отсутствовать,
-наличие септического очага
(отит, остеомиелит, артрит,
пневмония, пиелонефрит,
менингит, энцефалит).

29. Лабораторные методы диагностики

Общий (клинического) развернутый анализ крови с определением
гематокрита.
Общий анализ мочи.
Копрологическое исследование.
Микроскопическое исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.
При дегидратации I-II и II-III степени определение электролитов крови:
натрия, калия, хлоридов.
Биохимический анализ крови (исследование уровня глюкозы, Среактивного белка, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы).
Молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы
рода сальмонелл.
Микробиологическое (культуральное) исследование кала, промывных
вод желудка, крови, мочи, ликвора и из вторичных очагов инфекции на
сальмонеллы.

30. Лабораторные методы диагностики

молекулярно-биологическое исследование фекалий на
микроорганизмы рода шигелл.
Микробиологическое (культуральное) исследование кала на шигеллы.
Микробиологическое (культуральное) исследование кала эшерихии.
У всех пациентов проведение этиологической диагностики,
направленной на исключение вирусной или сочетанной этиологии
заболевания: определение антигенов вирусов.
УЗИ органов брюшной полости при необходимости проведения
дифференциальной диагностики с другими инфекционными и
неинфекционными заболеваниями.
ЭКГ у пациентов при средней и тяжелой степени тяжести для
выявления осложнений.

31. Дифференциальная диагностика

Амебная дизентерия – постепенное начало, боли в животе,
гепатомегалия, стул «малиновое желе». Копрограмма – эозинофилы,
кристаллы Шарко-Лейдена, макрофаги, плазматические клетки;
просветные, вегетативные формы и цисты амеб.
Инвагинация – внезапное начало, рвота, приступообразные боли в
животе, беспокойство и диарея (слизь и кровь), на фоне нормальной
температуры. В дальнейшем уменьшение и исчезновение каловых
масс. Усиление перистальтики выше инвагината, обнаружение
мягкоэластичной подвижной опухоли в животе.
Эшерихиоз.
Аппендицит.
Аскаридоз – раздражительность, снижение аппетита, тошнота,
неустойчивый стул, слюнотечение; ОАК - снижение гемоглобина,
эозинофилия, ускорение СОЭ.

32. Лечение

Изоляция или госпитализация.
Режим.
Диета.
Этиотропная терапия.
Патогенетическая терапия.
Симптоматическая терапия.

33. Лечение - рекомендуется назначение

оральной регидратации с целью восстановления водно-электролитного
баланса (с учетом возраста детей и массы тела). Показано назначение
растворов со сниженной осмолярностью (225-245 мосмоль/л) до
момента полного купирования синдрома дегидратации;
при неэффективности оральной регидратациии рекомендуется с целью
регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного
баланса использование растворов для внутривенного введения: (с
учетом возраста детей и показаний);
назначение энтеросорбентов на основе смектита диоктаэдрического**
(Смекта, Неосмектит, Диосмектит) в возрастных дозировках до
купирования диареи;
назначение пробиотиков с целью проведения патогенетической
терапии (с учетом возраста детей и показаний). Пробиотики
рекомендуется назначать как в острую фазу болезни, так и фазу
реконвалесценции;

34. Лечение - рекомендуется назначение

при генерализованных формах сальмонеллеза
назначение
антибактериальных препаратов группы «резерва», в соответствии с
чувствительность выделенных штаммов;
при инвазивной диарее средней и тяжелой степени тяжести
назначение «стартовой» антимикробной терапии в острую фазу
болезни; в соответствии с чувствительностью выделенных штаммов;
при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении
сальмонелл использование сальмонеллезного бактериофага
или
интести-бактериофага при наличии чувствительности выделенных
штаммов.
Антимикробная
терапия
при
транзиторном
или
реконвалесцентном бактериовыделении сальмонелл не показана;

35. Лечение - рекомендуется назначение

при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении
сальмонелл могут использоваться препараты:
иммуноглобулин человека нормальный (IGG+IGA+IGM),
глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид - детям старше 3 лет) 1
мг/сутки 10 дней, при необходимости проводятся повторные курсы с
интервалом 20 дней
при тяжелой степени тяжести сальмонеллеза или при наличии
сопутствующих заболеваний, или при сочетанных инфекционных
заболеваниях
возможно
назначение
иммуностимуляторов
с
иммунокорригирующей целью для оптимизации терапии.

36. Правила выписки

лица из числа декретированной группы населения после клинического
выздоровления (отсутствии лихорадки, нормализации стула, прекращения
рвоты) и однократного лабораторного обследования с отрицательным
результатом, проведенного через 1 - 2 дня после окончания лечения в
стационаре или на дому, выписываются из стационара;
лица, перенесшие сальмонеллез и не относящиеся к декретированной
группе населения, выписываются после клинического выздоровления.
Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской
определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического
течения болезни и процесса выздоровления.

37. Диспансерное наблюдение

переболевшие сальмонеллезами дети и подростки, посещающие
образовательные организации, находящиеся в организациях отдыха
детей и их оздоровления, организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей и в других типах закрытых
учреждений с круглосуточным пребыванием, подлежат диспансерному
наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным
медицинским осмотром. Лабораторное обследование назначается по
показаниям (наличие дисфункций кишечника в период проведения
диспансерного наблюдения, снижение массы тела, неудовлетворительное
общее состояние);
остальным
категориям
лиц,
переболевших
сальмонеллезом,
диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача
медицинской организации;
снятие с диспансерного наблюдения проводится при наличии
отрицательного результата лабораторного обследования.