Ротавирусная инфекция. Этиология

1.

Ротавирусная инфекция (кр)
Доцент кафедры инфекционных болезней с
курсом ДПО
Морозова Ольга Петровна

2.

Этиология
Ротавирусная инфекция(МКБ-10: А 08.0) —
антропонозное, высококонтагиозное инфекционное
заболевание.
Характеризуется преимущественным поражением ЖКТ
с развитием гастроэнтерита, синдромом интоксикации,
дегидратацией и нередко наличием катарального
синдрома в начале болезни.
Ротавирусы являются важнейшей причиной ОКИ с
развитием синдрома дегидратации у детей (до 60-75%
всех диарей) в странах, где не осуществляется
вакцинопрофилактика РВИ.

3.

Этиология
Семейство – Reoviridae, род – Riovirida.
Вирион состоит из ядра, включающего в себя геном, представленный
двухнитчатой РНК, состоящей из 11 сегментов, окруженный двумя слоями
белковых оболочек.
Наружная оболочка образована структурными белками VP4 и VP7,
которые определяют, соответственно, Р1-Р8 и G1-G14 серотипы
ротавирусов.
Во внутреннем капсиде - имеется структурный белок VP6,
определяющий серогруппу. На основании строения группового антигена
ротавирусы разделяются на 7 серогрупп A, B, C, D, E, F, G и у каждого
имеется несколько подтипов.
Структурные белки определяют процессы адсорбции вирусов и его
проникновение в эпителиальные клетки, участвуют в последующей
транскрипции вирусной РНК, инициируют иммунный ответ.
Ротавирусы содержат также и неструктурные белки. Неструктурный
NSP4-пептид обладает свойствами энтеротоксина и принимает
непосредственное участие в развитии диареи по секреторному типу

4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - РОТАВИРУСЫ ВЫЗЫВАЮТ ЗАБОЛЕВАНИЕ У ЧЕЛОВЕКА
Источник инфекции – больной (инфицирующая доза – 104 в 1
грамме кала) и носитель.
Больной заразен с последних двух дней инкубационного периода и
первые 3-6 дней болезни (до 109 -1011).
В 70% случаев вирус может выделяться до 20-го дня,
на фоне иммунодефицита – свыше 30 дней,
у детей с затяжной диареей - 66-450 дней.
Механизм передачи – фекально-оральный; аэрогенный (с 1-10 день
заболевания из слюны больных методом ПЦР выделяли РНК).
Пути передачи – водный, алиментарный, контактно-бытовой, через
третье лицо.
Передача вируса не зависит от уровня санитарного благополучия
в семьях и коллективах!

5.

Эпидемиология
Возраст – от 6 месяцев до 4 лет.
Противоротавирусный
IgG
новорожденные
получают
трансплацентарно, но в защите имеют значение также sIgA и
ингибитор трипсина грудного молока.
Индекс контагиозности – 8 – 80%.
Сезонность – холодное время года. Летом – спорадические случаи
(чаще во время похолодания).
Внутрибольничному распространению способствуют:
выделение вируса в высоких титрах в фекалиях больного;
устойчивость к хлорсодержащим дезинфектантам;
скученность и длительное пребывание больного в
стационаре;
у 20% сотрудников диагностируются Ag в кале и антитела
IgM к ротавирусу при отсутствии кишечных расстройств.

6.

Эпидемиология
Вирус высокоустойчив во внешней среде, при замораживании
сохраняет жизнеспособность в течение нескольких месяцев, при
кипячении быстро погибает.
Гуморальный иммунитет играет ключевую роль в защите от
последующих заражений, а клеточно-опосредованный ответ
уменьшает длительность клинических проявлений инфекции.
Групповая и типовая гетерогенность вирусов приводит к
развитию повторных заболеваний данной инфекцией.
Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет
30%, а к двум годам фактически 70% детей переносят РВИ уже дважды.
Постинфекционный иммунитет - сероспецифический, при этом
максимальный уровень защиты достигается только после 3-х
последовательно перенесенных с короткими интервалами
эпизодов заболевания, поскольку в таких случаях у 91% больных
они обусловлены различными серотипами ротавирусов.

7.

Патогенез
Заражение зависит от:
pH желудочного сока,
наличия ингибитора трипсина в грудном молоке и в
секретах
двенадцатиперстной
кишки
(подавляет
репродукцию вируса),
уровня sIgA,
количества функционально незрелых энтероцитов.

8.

Патогенез
Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических
ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и
внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок.
Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета
эпителиоцитов и их отторжение с последующим замещением
незрелыми клетками. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки
тонкой кишки.
В результате этого нарушаются ферментативные системы
энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу,
что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности.

9.

Патогенез
Накопление
избыточного
количества
негидролизованных
углеводов приводит к повышению осмотического давления в
толстой кишке, нарушению реабсорбции воды и электролитов.
А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов
кишечной микрофлорой образуется большое количество
органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет
к повышению газообразования в кишечнике и снижению pH
кишечного содержимого.
Возникает осмотическая (водянистая) диарея.

10.

Патогенез
Помимо этого, в механизме развития диареи играет роль
неструктурный белок NSP4 (энтеротоксин) с развитием
секреторной диареи.
Воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не
играют роли в развитии диареи, так как она возникает уже при
низком уровне вирусной нагрузки до развития цитопатологических
изменений. Отмечено также, что уровень цАМФ и цГМФ в эпителиоцитах
не изменяется, а показатели щелочной фосфатазы снижаются.
Наряду с ферментопатией в патогенезе РВИ, как и при других
ОКИ, важное значение имеет развивающийся дисбиоз кишечника.
Несовершенство ферментативных и барьерных систем ЖКТ в
детском возрасте способствует нарушению метаболизма
нормальной микрофлоры, что сопровождается колонизацией
слизистой оболочки кишечника УПФ.

11.

Иммунопатогенез
В острый период и в период реконвалесценции
наблюдается угнетение выработки sIgA и системы
фагоцитоза (в результате — дефицит клеточного звена
иммунитета, а также снижение контроля над УПФ).
При этом и выработки IgG практически не происходит.
Кроме
этого
наблюдается
интерфероногенеза.
низкая
активность

12.

Патогенез
При ротавирусной инфекции возможны виремия
и антигенемия!
Ротавирусные антиген и РНК обнаруживаются при виремии
в
ликворе, крови, сердце, печени, почках, пневмоцитах
и эндотелиальных клетках респираторного тракта.
Ротавирус может быть причиной развития гепатита, нефрита,
пневмонии,
ДВС-синдрома,
различных
неврологических
осложнений (судорожный синдром, атаксия, энцефалопатии).

13.

Кишечная микрофлора при вирусных диареях
При вирусных диареях нарушается
нормальной микрофлоры в результате:
жизнедеятельность
изменения структуры гликокаликса (биопленки), являющегося
местом прикрепления лакто- и бифидобактерий;
снижения рН кишечника из-за нарушения гидролиза углеводов;
токсического действия продуктов метаболизма на слизистую
тонкой кишки;
повышение проницаемости стенки кишечника для УПФ, что
повышает риск генерализации процесса.

14.

КЛИНИКА - ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД – 12 ЧАСОВ – 7 ДНЕЙ
Начало болезни
острое (около 90% больных) – все основные симптомы появляются
в первые сутки болезни
подострое, когда к 1-2-м симптомам (чаще боли в животе и
синдром интоксикации) на 2-3 день болезни присоединяются диарея,
рвота, лихорадка.
Синдром интоксикации (3-4 дня).
Катаральный синдром (3-5 дней) – инъекция сосудов склер,
гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, отёчность язычка,
заложенность носа, подкашливание.
Рвота - может возникать одновременно с диареей или
предшествовать ей, носить повторный или многократный характер на
протяжении 1-2 дней.
Ацетонемическая рвота.
Внезапные позывы к дефикации.
Болевой
синдром
(слабый
постоянный
или
сильный
схваткообразный).
Урчание кишечника.

15.

Клиника
Стул – обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без
видимых патологических примесей, или с небольшим количеством
прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах
испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4-7 раз в
сутки, но может достигать и 15-25 раз.
Продолжительность диареи от 3 до 7 дней, но может сохраняться
до 10-14 дней, чаще у детей раннего возраста.
Для РВИ характерно сочетание диареи с явлениями метеоризма,
которые наиболее выражены у детей первого года жизни.
Усиление диареи – после приема молочных продуктов и сладких
фруктовых соков.
Все вышеперечисленные симптомы в 90% случаев отмечаются
почти одновременно, что позволило охарактеризовать
ротавирусную инфекцию как
DFV-синдром («диарея-лихорадка-рвота»).

16.

Клиника
В острый период РВИ на фоне фебрильной температуры
возможно развитие судорожного синдрома.
Судороги чаще тонико-клонические, носят генерализованный
характер, сопровождаются потерей сознания и обусловлены
развитием энцефалитической реакции.
Немаловажная роль в генезе судорожного синдрома
принадлежит метаболическим и электролитным нарушениям,
развивающимся при тяжелом обезвоживании.

17.

Осложнения
Эксикоз - чаще I-II, реже II-III степени. Степень эксикоза зависит
не только от выраженности патологических потерь жидкости и
электролитов,
но
и
от
адекватности
проводимой
регидратационной терапии;
бактериальные суперинфекции;
инвагинация кишечника;
острая почечная недостаточность;
поражение ЦНС (менингоэнцефалит, церебеллит);
острая сердечная недостаточность;
отек легких;
ДВС-синдром.
Возможен летальный исход при несвоевременном оказании
медицинской помощи или оказании ее в неполном объеме.

18.

Особенности течения у детей до 1 года
чаще развиваются тяжелые формы;
высок риск фульминантного течения с развитием в первые дни
эксикоза 1−2 степени;
выраженные дисбиотические изменения с реактивацией УПФ,
приводящие к развитию бактериальной инфекции.

19.

Лабораторные методы диагностики
Анализ крови развернутый с определением гематокрита.
Общий анализ мочи.
Копрограмма - выявление кислой pH (рН<5,5),
ферментативных нарушений и прозрачной слизи.
признаков
Микроскопическое исследование кала на яйца гельминтов и
простейшие.
При дегидратации I-II и II-III степени определение электролитов
крови: натрия, калия, хлоридов.
Биохимический анализ крови при среднетяжелой и тяжелой
формах болезни для выявления осложнений (исследование уровня
глюкозы, С-реактивного белка, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ,
амилазы).
Определение
антигенов
вирусов
в
образцах
фекалий,
молекулярно-биологическое исследование фекалий на вирусы,
определение РНК в образцах фекалий методом ПЦР,
иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на
вирусы.

20.

Лабораторные методы диагностики
Микробиологическое (культуральное) исследование кала на
патогенную флору и УПФ.
Молекулярно-биологическое
патогенную флору и УПФ.
исследование
фекалий
на
УЗИ органов брюшной полости при необходимости проведения
дифференциальной диагностики с другими инфекционными и
неинфекционными заболеваниями.
ЭКГ у пациентов при средней и тяжелой степени тяжести для
выявления осложнений.

21.

Госпитализация
Требования к комплексу мероприятий, проводимых с целью
предупреждения возникновения и распространения заболевания РВИ
установлены Санитарными правилами СанПиН 3.3686-21 "Санитарноэпидемиологические требования по профилактике инфекционных
болезней».
Госпитализация осуществляется по клиническим и
эпидемиологическим показаниям:
больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ у детей в
возрасте до 2 лет и у детей с отягощенным преморбидным фоном;
больные всех возрастов с наличием тяжелых сопутствующих
заболеваний;
больные затяжными формами болезни;
больные ОКИ различными формами по эпидемиологическим
показаниям;
больные ОКИ из числа декретированного контингента;
больные ОКИ различных возрастов, находящиеся в учреждениях
закрытого типа.

22.

Лечение
Изоляция или госпитализация.
Режим.
Диета.
Патогенетическая терапия.
Симптоматическая терапия.

23.

Диетотерапия
Диетотерапия
способствует
ускорению
репаративных
процессов в пораженных органах пищеварительной системы у
больных РВИ.
У детей раннего возраста
естественного вскармливания,
рекомендовано
сохранение
у детей на искусственном вскармливании при средней степени
тяжести
болезни
рекомендовано
использование
безлактозных/низколактозных заменителей грудного молока,
при тяжелой степени тяжести и выраженном синдроме
мальабсорбции - смесей на основе гидролиза белка, не
содержащих лактозу.
У детей старше 2-х лет рекомендовано назначение диеты с
механическим
и
химическим
щажением.

24.

Лечение - рекомендуется назначение
оральной регидратации с целью восстановления водноэлектролитного баланса (с учетом возраста детей и массы тела).
Показано назначение растворов со сниженной осмолярностью
(225-245 мосмоль/л) до момента полного купирования синдрома
дегидратации;
при неэффективности оральной регидратациии рекомендуется с
целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водноэлектролитного
баланса
использование
растворов
для
внутривенного введения (с учетом возраста детей и показаний);
назначение
энтеросорбентов
на
основе
смектита
диоктаэдрического** (Смекта, Неосмектит, Диосмектит) в
возрастных дозировках до купирования диареи;
назначение пробиотиков с целью проведения патогенетической
терапии (с учетом возраста детей и показаний). Пробиотики
рекомендуется назначать как в острую фазу болезни, так и фазу
реконвалесценции;

25.

Лечение
При тяжелой степени тяжести РВГЭ или при наличии
сопутствующих
заболеваний
рекомендовано
назначение
противовирусных средств:
Интерферон альфа-2b (по одному суппозиторию дважды в
сутки, (в возрасте до 7 лет по 150 000 МЕ, старше 7 лет – по 500
000 МЕ). Курс не менее 5 дней.

26.

Правила выписки
Показания к выписке пациента : купирование синдрома
дегидратации, нормализация температуры и характера стула.
Диспансерное наблюдение
составляет 1 месяц.
за
детьми
перенесшими
РВИ

27.

Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и
активную диагностику, изоляцию пациентов из организованных
коллективов. Требования к комплексу мероприятий, проводимых с
целью
предупреждения
возникновения
и
распространения
заболевания РВИ установлены Санитарными правилами и нормами
СП 3.3686-21.
За контактными лицами, относящимися к декретированному
контингенту, детьми, посещающими детские дошкольные организации
и летние оздоровительные организации, медицинское наблюдение
осуществляется не только по месту жительства, но и по месту работы
(учебы, отдыха).
Карантин - 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за
характером стула, термометрию.

28.

Специфическая профилактика
РотаТек - пентавалентная , живая (ПВРВВ) для перорального
применения с интервалом между введениями от 4 до 10
недель
Схема вакцинации
1-я доза — в возрасте 2 мес одновременно с
пневмококковой вакциной;
2-я и 3- я дозы — в 3 и 4,5 мес (или в 4,5 и 6 мес),
соответственно, и одномоментно с вакцинами
национального календаря.
2) при схеме 3–4,5–6 мес ПВРВВ может вводиться
одновременно с другими плановыми вакцинами.

29.

Вакцина РотаТек - пентавалентная , живая (ПВРВВ) для
перорального применения с интервалом между введениями от 4
до 10 недель
Активная иммунизация детей в возрасте от 6 до 32 недель.
Курс вакцинации состоит из трех доз препарата РотаТек®.
Схема вакцинации
1 вариант) 1-я доза — в возрасте 2 мес одновременно с
пневмококковой вакциной;
2-я и 3- я дозы — в 3 и 4,5 мес (или в 4,5 и 6 мес),
соответственно, и одномоментно с вакцинами национального
календаря.
2 вариант) при схеме 3–4,5–6 мес ПВРВВ может вводиться
одновременно с другими плановыми вакцинами.
Недоношенные дети
Вакцину РотаТек® можно применять у недоношенных детей,
родившихся при сроке беременности не менее 25 недель. Вакцину
следует вводить таким детям не ранее чем через 6 недель после
рождения.