Черепно-мозговая травма у детей

1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ

2. В структуре травматизма ЧМТ составляет 25-30%

3. Данные статистики

4.

При ДТП
7000000
6000000
5000000
4000000
3000000
2000000
1000000
0
При ДТП
Погибоют
250000
Получают увечья
7000000

5.

Производствен
ная
Спортивная
Бытовая
Криминальная
Причины
травм

6.

динамика основных видов
нейрохирургической патологии
количество больных
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
опухоли
сосуды
ПНС
травма
1980
2003

7.

структура нейротравмы
количество больных
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
СГМ
УГМ
сдавления
сочетанная ПСМТ последствия
1980
2003

8. Патофизиология черепно-мозговой травмы

1.Аксональное повреждение
2.Цереброваскулярные нарушения
3.Ишемия
4.Ишемические реперфузионные поражения
5.Отек мозга (вазогенный, цитотоксический)
6.Внутричерепная гипертензия
7.Дислокационные поражения
8.Нейрохимические изменения
9.Вторичные повреждающие факторы

9. Механизм патологических процессов

Развитие в коре
запредельного торможения
Дисциркуляция
Повышение внутричерепного
давления
Появление гипертензионного синдрома зависит от
венозного застоя и отёка мозгового вещества с последующим
его набуханием и скоплением жидкости в мозговых желудочках
и субарахноидальном пространстве.

10. Патоморфологически для ЧМТ характерны многочисленные мелкие геморрагии. Они обычно располагаются в:

Белом
веществе
семиовльного
центра
Варолиевом
мосту
Сером
веществе
стенок III и IV
желудочков

11. Контузионные очаги

12.

Среди разных теорий развития противоударных
повреждений наибольшее признание получила
теория градиента давления, разработанная
Гроссом (A. G. Gross, 1958).
В момент ушиба при возникновении сил ускорения
(или замедления) в полости черепа возникает
давление, действующее в течение долей секунды.
При этом в месте удара возникает повышение
давления, а в противоположным полюсе отрицательное (область вакуума).
В области отрицательного давления в веществе
мозга образуются полости, спадающиеся после
прекращения действия ускоряющей силы, с
кровоизлияниями и разрывами мозговой ткани и
формированием ушиба по механизму
противоудара.

13.

Контузионные очаги имеют вид ограниченных
участков геморрагического размягчения мозговой
ткани.
Нередко контузионные очаги имеют клиновидную
форму: их верхушка уходит в глубь мозга на 1 — 2
сантиметров.
Микроскопически они состоят из повреждённых
нервных клеток и геморрагий с перифокальной
зоной отёка.
Исходом контузионного очага при ЗЧМТ является
образование глиального мозгового рубца или
оболочечно-мозгового сращения.

14.

15. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ (современная классификация)

1. ЧМТ легкой
степени тяжести
•Сотрясение
головного
мозга
2. ЧМТ средней
степени тяжести
•Ушиб мозга
(легкая и
средняя
степени)
•Эпидуральноподнадкостничн
ая гематома
(без сдавления
мозга)
•Поднадкостнич
ная гигрома
3. ЧМТ тяжелой
степени
•Ушиб мозга тяжелой
степени (очаговые
размножения)
•Внутричерепные
гематомы со
сдавлением мозга:
а) эпидуральная;
б) субдуральная;
в) внутримозговая
•Внутричерепные
гигромы со
сдавлением мозга
•Диффузное
аксональное
повреждение мозга

16.

Изолированная
Комбинированная
Сочетанная

17. В течении ЧМТ выделяют периоды:

Острый (2-10 недель)
Промежуточный (2-6 мес.)
Отдаленный (до 2-х лет)

18. Шкала ком Глазго

Балльная
оценка
Открывание
глаз
Словесный
ответ
Двигательный
ответ
По команде
Развернутый
Локализация
боли
6
5
4
Спонтанное
Фразы
Отдергивание
3
На звук
Слова
Патологическое
сгибание
2
На боль
Бормотание
1
Нет
Нет
Патологическое
разгибание
Нет

19. Соотношение глубины комы (по ШКГ) и тяжести ЧМТ

Легкая ЧМТ
Средняя ЧМТ
Тяжелая ЧМТ
Сознание
ясное
Глубокое
оглушение
Кома 1,2,3
Умеренное
оглушение
Сопор
ШКГ = 4-7
ШКГ =15-13
ШКГ = 8-13

20.

Легкая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного
мозга легкой степени)
Является следствием тупого удара с внезапным
ускорением, торможением или ротацией головы,
обуславливающим кратковременную потерю
сознания и амнезию, а к моменту поступления в
стационар уровень сознания 13-15 баллов ШКГ.

21. Сотрясение головного мозга

Это состояние, возникающее вследствие воздействия
небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 6070% пострадавших с ЧМТ.
Сотрясение г/м характеризуется:
кратковременной утратой сознания (от 1-2 до 10-15 мин)
головная боль
тошнота, реже рвота
головокружение
слабость
болезненность при движении глазных яблок
ретроградная амнезия кратковременна

22. Сотрясение головного мозга (у детей грудного и раннего возраста)

В момент травмы
Резкая бледность
кожных покровов
(прежде всего лица)
Тахикардия
Вялость, сонливость

23. Ушиб мозга легкой степени

24. Симптомы

Кратковременная
потеря сознания
Бледность кожных
покровов
Частые
срыгивания, рвота

25.

26. Категории больных с легкой ЧМТ

0) ШКГ=15, не было потери сознания, нет амнезии, нет
риск-факторов - травма головы без повреждения ГМ.
1) ШКГ =15, выключение сознания < 30 мин., амнезия < 1
часа, нет риск-факторов. КТ рекоменду-ется, лечение
амбулаторное.
2) ШКГ =15, риск-факторы присутствуют, КТ
обязательно, госпитализация
3) ШКГ =13-14, выключение сознания < 30 мин, амнезия
< 1 часа с отсутствием или присутствием рискфакторов, КТ обязательно, госпитализация.

27. Риск- факторы для развития интракраниальной патологии после легкой ЧМТ

неясный анамнез
травма головы и шеи
переломы черепа
сильная головная боль
рвота
фокальный неврологический дефицит
судороги
возраст менее 2 и более 60
Интоксикация алкоголем, наркотиками, лекарствами

28.

Легкая ЧМТ может сопровождаться
оболочечными гематомами, САК,
переломами черепа у 3 - 13%
больных с 15 баллами ШКГ и до
25 - 37% - с 13 баллами ШКГ
КТ – «золотой стандарт»

29. Диффдиагностика сотрясения головного мозга и ушиба легкой степени

Симптомы сотрясения головного мозга
имеют тенденцию к быстрому исчезновению
Симптомы ушиба ГМ остаются
стационарными или имеют тенденцию к
прогрессированию со 2—3-го дня после
травмы, а регресс их намечается не ранее,
чем со 2-й недель после травмы.

30. Наличие перелома свода черепа свидетельствует об ушибе головного мозга

31. Ушиб головного мозга

Повреждение в виде макроструктурной деструкции
вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом,
встречается у 30-40% пострадавших
По клиническому течению и выраженности повреждения
мозговой ткани ушибы могут быть лёгкой, средней и
тяжёлой степени.
При ушибах лёгкой степени в ходе гистологических
исследований обнаруживается отёчная мозговая ткань,
возможны разрывы мелких сосудов, точечные диапедезные
кровоизлияния.
При более тяжелых ушибах выявляются субпиальные
кровоизлияния, очаги некроза коры и подлежащего белого
вещества мозга на ограниченном участке.

32.

Тяжелой черепно-мозговой травмой
принято считать травматическое
повреждение мозга ,
обуславливающее нарушение уровня
сознания пациента в 3 – 8 баллов по
ШКГ при оценке его не менее чем
через 6 часов с момента травмы, в
условиях коррекции артериальной
гипотензии, гипоксии и отсутствия
какой – либо интоксикации и
гипотермии

33. Черепно-мозговая травма тяжелой степени

34. Преобладают множественные крупноочаговые, чаще двусторонние повреждения коры и прилежащих отделов белого вещества

35. Ушибы головного мозга тяжелой степени наиболее типично проявляются у пострадавших дошкольного и школьного возраста

Утрата сознания от нескольких часов, суток, месяцев с
переходом в вегетативное состояние
Психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией
Выражены стволовые симптомы - плавающие движения
глазных яблок, фиксация взора, анизокория, реакция
зрачков на свет угнетена
Бульбарный синдром
Горметония
патологические стопные рефлексы
гемипарез
судорожные припадки
нарушение витальных функций.

36. Ушиб головного мозга тяжелой степени

37. Характерна кома (от нескольких часов до нескольких дней)

Снижение корнеальных
рефлексов
Диссоциация по оси
тела сухожильных
рефлексов
Спонтанный
горизонтальный
нистагм
Двусторонние патологические
рефлексы

38.

Плавающее движение
глазных яблок
Преобладание
разгибательных
пароксизм
Парез взора
вверх
Повышение
тонуса
Дивергенция глаз по вертикальной или
горизонтальной оси

39.

40. У пострадавших в коме, резвившейся в момент травмы или позднее, при углублении тяжести состояния выявляются дислокационные стволовые симп

Переломы свода
и основания
черепа
Вдавленные
переломы
Вдавленный
перелом
основания черепа

41. Очаговые полушарные симптомы, достигнув максимальной выраженностью к 2-5 суткам, далее постепенно регрессируют

42. Ушибы головного мозга в 2/3 наблюдений сопровождаются повреждением костей черепа

43. При люмбальной пункции обнаруживается массивное субарахноидальное кровоизлияние, давление ликвора обычно повышено

Субдуральные
гематомы
На 1-2 году жизни
Пострадавшие школьного возраста
Эпидуральные
гематомы

44. Сдавление мозга

45.

«Светлый
промежуток»
Гомолатераль
ный мидриаз
Контрлатерал
ьный
гемипарез

46.

47. Классическая последовательность развития компрессионного синдрома

Лоб
Внутримозговые
гематомы у
пострадавших
школьного
возраста
Висок
Темя

48. Среди гематом «атипичной» локализации наиболее часты гематомы ЗЧЯ

49.

50. Внутримозговые гематомы на КТ выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного повышения плотности

89мозга.

51. Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП)

52.

53. Особенной выраженности и частоты достигают стволовые симптомы, а именно

Исходы ЧМТ
Исходы ЧМТ
Взрослые
Хорошее восстановление +
умеренная инвалидизация
Глубокая инвалидизация +
вегетативное состояние
72%
Смерть
9%
18%

54.

Исходы ЧМТ у пострадавших с угнетением
сознания до комы
Исходы ЧМТ
Взрослые
Хорошее восстановление
33%
Умеренная инвалидизация
21%
Глубокая инвалидизация
26%
Вегетативное состояние
4%
Смерть
16%

55. Исходы ЧМТ

Анамнез
Неврологический осмотр
ЭХО-ЭГ
Краниография
КТ головного мозга
МРТ при процессах в ЗЧЯ

56. Исходы ЧМТ у пострадавших с угнетением сознания до комы

57. Диагностика ЧМТ

58. ЭХО-ЭГ

Эпидуральная гематома

59. Краниография

60. КТ головного мозга

Внутримозговая гематома

61. КТ головного мозга

62. КТ головного мозга

63. ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

64.

65.

66. Лечение тяжелой ЧМТ

Дегидратация мозга
1. Маннитол, снижает ВЧД в течение 15-30 мин., действует в
течение 4-6 часов.
2. Глицерол применяется в/венно в виде 10-20% р-ра из расчёта
0,8-1 г/кг в течение 2 часов 2 раза в сутки, или вводится через
назогастральный зонд из расчёта 1 г/кг массы тела. Действует
до 10 часов, обладает минимальной токсичностью в отношении
печени
и
почек,
улучшает
мозговой
метаболизм,
метаболизируется до воды и углекислоты, не вызывает
феномена отдачи.
3. Белковые препараты (альбумин 1 г/кг/сут) способствует
перемещению жидкости из мозговой ткани за счёт разности
онкотических давлений в крови и ткани мозга при целостном
гематоэнцефалическом барьере.
4. Фуросемид в дозе 1 мг/кг снижает ВЧД у больных, которым
ранее вводили
маннитол и кортикостероиды, за счёт
пролонгирования эффекта последних и снижения продукции
спинномозговой жидкости.

67. I. Повышение ВЧД

68. Дегидратация мозга

69.

70.

71.

72. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

73. Благодарю за внимание

Легкая ЧМТ (ШКГ = 13 -15)
Категория 0
Категория 1
Категория2
Травма головы
ШКГ=15+факторы
ШКГ=15
ШКГ=15
Риска
Утрата сознания < 30 мин
Нет эпизода утраты сознания
Категория 3
Посттравматическая амнезия < 60 мин
Нет посттравматической амнезии
ШКГ=13+14±факторы
Нет факторов риска
Нет факторов риска
риска
Выписка из стационара
КТ рекомендации
КТ обязательно
Патология на КТ
Выписка из стационара
Перелом костей черепа
Эпидуральная гематома
нет
Субдуральная гематома
нет
Зоны ушиба
Отек мозга
САК
Пневмоцефалия
Госпитализация
да
Наблюдение в течение
24 часов
Возможна консультация
Госпитализация в нейроТравматологический центр
Нейротравматолога
И повторные КТ/МРТ